zgłoszenie indywidualne

ozme
Z G ŁO S Z E NI E I N DY W I D UA L N E
Ogólnopolski Zjazd Młodzieży Ewangelickiej
Ostróda, 23-25 września 2016 roku
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)
Telefon
E-mail
Diecezja / Parafia
Wyznanie (informac
(informacja zbierana w celach statystycznych)
POSIŁKI
PIĄTEK

KOLACJA

BEZ POSIŁKÓW
SOBOTA

ŚNIADANIE

OBIAD

KOLACJA

BEZ POSIŁKÓW
NIEDZIELA

ŚNIADANIE

OBIAD

BEZ POSIŁKÓW
NOCLEGI

Korzystam z noclegów

Nie korzystam z noclegów
PRZYJADĘ

w piątek

indywidualnie

w sobotę

z grupą* ......................................................................................................................................
*podać z jakiej parafii, placówki
Dotyczy osób niepełnoletnich
Wyraż
yra am zgodę na pobyt mojego syna/córki na OZME.
yraż
podpis rodzica/opiekuna
miejscowość, data
Dane opiekuna osoby niepełnoletniej: imię i nazwisko oraz numer telefonu
WYPEŁNIA DUSZPASTERZ
 Jest członkiem naszej parafii
 Jest sympatykiem naszej parafii
 Inne
miejscowość, data
pieczęć parafii i podpis duszpasterza
UWAGI
ZGODA
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w adresowej bazie danych ODM oraz ich przetwarzanie zgodnie z treścią Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 13, poz. 883), zastrzegając sobie prawo wglądu, aktualizacji i możliwości ich usunięcia.

AKCEPTUJĘ REGULAMIN OZME 2016
miejscowość, data
podpis