Zasady farmakoterapii w Geriatrii

Transkrypt

SENIOR I TABLETKI
EMC Silesia sp. z o.o.
Szpital Geriatryczny
im. Jana Pawła II
w Katowicach
www.katowice.emc-sa.pl | Prezentacja stanowi własność autora. Dalsze rozpowszechniane niedozwolone bez jego zgody.
Chory w podeszłym wieku i jego tabletki
- co utrzymać ?
- co zmodyfikować ?
- co odstawić ?
Jarosław Derejczyk
EMC Silesia Sp. z. o.o.
Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach
Wrzesień 2014
• KTO JEST CHORYM GERIATRYCZNYM ? - NIE WIEK LECZ ILOŚĆ CHORÓB I
STAN FUNKCJONALNY DEFINIUJĄ CHORYCH, KTÓRYMI ZAJMUJE SIĘ GERIATRIA
• NAJCZĘŚCIEJ – CHORY PO 80 r.ż. Z MINIMUM 6 CHOROBAMI, W TYM 5
PRZEWLEKŁYMI OGRANICZAJĄCYMI SPRAWNOŚĆ MIERZONĄ W ADL
• CAŁOŚCIOWA OCENA GERIATRYCZNA – COG :
1. TESTY OCENY FUNKCJI : MINI COG / TRZ / AMTS / MMSE / MoCA /
Fluencja
2. SKALE ADL i IADL
3. TUG
4. SIŁA MIĘŚNI
5. TEST BERGA
6. PRĘDKOŚĆ CHODU
7. MNA
• ZNAJOMOŚĆ NEUROFIZJOLOGII
MÓZGU I LEKÓW
WPŁYWAJĄCYCH NA PRACĘ MÓZGU ODRÓŻNIA NAJBARDZIEJ
INTERNISTĘ OD INTERNISTY - GERIATRY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FIZJOLOGICZNE HORMONOPAUZY ; SPADEK SPRAWNOŚCI
NEUROTRANSMISJI • Smutek / użalanie się nad sobą
Uderzenia - fale gorąca
•
•
•
•
Poty zlewne
Zaburzenia snu
Większa nerwowość
Przygnębienie;lęki
Zawroty głowy
Ogólne osłabienie
Bóle stawów
Bóle głowy
Bicia serca
Drętwienia kończyn
•
•
•
Męczliwość, znużenie
Apatia, wycofanie
Melancholia, wspomnieniowość
Utrata odczuwania przyjemności,
spłycenie emocji
Utrata motywacji,
Utrata zainteresowań, spłycenie
afektu
Utrata plastyczności
ruchów i kontroli równowagi
KW. GLUTAMINOWY ⇔ KW. γ AMINOMASŁOWY
Receptory:
NMDA, AMPK
GABA
Dopamina
Noradrenalina
Acetylocholina - ChEIs
Serotonina - SSRI
Zespół wielofunkcyjnej niewydolność mózgu
Derejczyk J i wsp. Geriatria. 2011.5, 281-291
W zespole wielofunkcyjnej niewydolności mózgu ( zwnm )
ma miejsce współwystępowanie u tej samej osoby zespołu
otępiennego, zespołu parkinsonowskiego i zespołu
depresyjnego.
ŁAGODNE OBJAWY
PARKINSONOWSKIE;
ZESPÓŁ
PARKINSONOWSKI
ZESPÓŁ
MAJACZENIOWY
ŁAGODNE
ZABURZENIA
POZNAWCZE; ZESPÓŁ
OTĘPIENNY
ANHEDONIA; ZESPÓŁ
DEPRESYJNY
SPLĄTANIE
ZABURZENIA ZACHOWANIA
BPSD - behavioral and psychological symptoms
PRZEWLEKŁE ZESPOŁY
PSYCHIATRYCZNE
of dementia
Przydatne badania w planowaniu terapii
geriatrycznych
Na, K, GFR, Albuminy < 3,7 g/dL, Limfopenia < 1200 , TSH, B12, CRP.
Testy funkcji i pomiary, ocena hipotensji, siła mięśni.
Doppler tt z oceną I/M.
QT w EKG, Holter RR, Holter EKG, UKG czynnościowe.
Glikemia nocna, poposiłkowa.
Posiewy materiału biologicznego ; BK
OGÓLNE i SZCZEGÓŁOWE ZASADY GERIATRYCZNE :
Prowadzenie zespołowo Całościowej Oceny Geriatrycznej ; praca w Zespole ;
unikanie środowiska i leków niewłaściwych dla chorego; indywidualny
dobór leków ”ad personam”; szkolenie personelu
•
•
•
•
•
•
•
•
DIAGNOZA - CZEGO NIE ZDIAGNOZOWANO ?
CO ZREALIZUJE z ZALECEŃ PACJENT ?
JAKI JEST AKTUALNY STAN ZASOBÓW NARZĄDOWYCH ?
LECZENIE : CO USUWAMY, a CO PODAJEMY Z NAJMNIEJSZYM
POTENCJAŁEM SZKODLIWOŚCI ?
START LOW GO SLOW - leki w mniejszych dawkach
DOSTOSOWUJ DAWKI LEKÓW ZMIENIAJĄCYCH FUNKCJE OUN do
ETAPÓW CHORÓB PRZEWLEKŁYCH ?
STOSUJ REHABILITACJĘ z DZIAŁANIAMI AKTYWIZUJĄCYMI i
BEHAWIORALNYMI dla CHORYCH oraz WSPARCIE i EDUKACJĘ
OPIEKUNÓW.
PAMIĘTAJ O SWOIM ZDROWIU – BURN SYNDROM.
Farmakokinetyka
w geriatrii
• Wydłużenie czasu działania leków lipofilnych ( BDZ,
Haloperidol, Amitryptilina, Isoptin, Amiodaron )
• Skrócenie czasu działania leków hydrofilnych (
MF,Digoksyna, Sotalol, aminoglikozydy, Teofilina,
Hydrochlorotiazyd )
• Silniejszy efekt u chorych z hipoalbuminemią ( BDZ, kw.
walproinowy, , neuroleptyki, warfaryna, pochodne
sulfonylomocznika, NLPZ )
• Zmieniony metabolizm leków w wątrobie podczas
równoległego podawania ich z lekami angażującymi
reakcje utleniania i redukcji w CYT P450 ( SSRI, Diltiazem,
Isoptin, Omeprazol, Tiklopidyna, Flukonazol, sok
grejpfrutowy )
• Zmienione wydalanie leków przez nerki monitorowane
klirensem kreatyniny ( aminoglikozydy, digoksyna,
furosemid, amilorid, kwetiapina, risperidon, olanzapina )
Specyfika terapii geriatrycznych
KOLEKCJONOWANIE SPECJALISTÓW / WIELOLEKOWOŚĆ
POLIPRAGMAZJA
LECZENIE OBJAWÓW POLEKOWYCH – KASKADA LECZENIA
BRAK PRZEPŁYWU INFORMACJI P- L; L- L
ZASADA ” 8/100%” - NDL* są OBECNE na 100% przy 8 LEKACH
NADUŻYWANIE LEKÓW OTC
STATUS SOCJALNO SPOŁECZNY a LECZENIE
SAMOTNOŚĆ
ROZPISY LEKÓW
LETNIE POGORSZENIA STANU
* Niepożądane Działania Leków
FARMAKOTERAPIA MAJACZENIA
Fong T. G., Samir R., Tulebaev, S.R., Sharon K. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol. 2009 April ; 5(4): 210–220.
•
LECZENIE OSTREGO
STANU
LEKI ANTYPSYCHOTYCZNE
- Haloperidol 0,5 – 1 mg po lub i powtarzany co 4 h po lub co 60min. Im. Tbl 1 mg, Płyn
2 mg /1 ml Amp 5 mg/1ml
- Risperidon 0,5 mg co 12 h. ( tbl i płyn)
- Olanzapina 2,5 – 5 mg /dobę ( tbl powlekane, tbl szybko rozpuszczalne )
- Quetiapina 25 mg do 100 mg /dobę ( tbl powlekane )
BENZODIAZEPINY
- Lorafen - 0,5 - 1 mg ; dawka co 4 h ( tbl drażowane 1, 2,5 mg )
- INHIBITOR CHOLINESTERAZY – Donepezil do 5 mg. ( Tbl 5 mg )
• PROFILAKTYKA
Haloperidol 0,5 – 1 mg po lub i powtarzany co 4 h po lub co 60min. Im
Donepezil do 5 mg.
Działania UBOCZNE : pozapiramidowe; wydłużenie QT, przy Lorafenie - paradoksalne pobudzenie ,
depresja oddechowa.
LISTA Beers’a
[ PIM : POTENCJALNIE NIEWŁAŚCIWE LEKI ]
( Konsensus ekspertów 1991; rozwijany do 2012 ).
AGS Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults (2012)
CEL: Poprawić opiekę nad osobami starszymi poprzez redukcję
ekspozycji na PIM
ŹRÓDŁO: przegląd literatury (2001 – 2011) odnośnie 6.505 pozycji
NIEUWZGLĘDNIENIE KRYTERIÓW NIE JEST KARALNE: klinicysta musi
rozważać wiele czynników.
Jakoś i siła dowodów na podstawie literatury pozwoliła sformułować:
silne, słabe i niewystarczające rekomendacje.
53 leki na indeksie podzielone na: klasy terapeutyczne; choroby / układy.
Niepożądane działania leków NDL =
Potential Inapropirate Medication PIM
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. JAGS. 2012. No 4.
Vol. 60. 616 – 631
-Poważne lub śmiertelne NDL zdarzają się u 18,5 % osób w wieku 55 – 64 i w 41,9 %
u osób > 85 lat.
- Umieralność zależna od leku jest 9 - tą przyczyną śmierci u osób 65 +.
- Uważa się, że ~ 30 % NDL jest możliwa do uniknięcia.
- W Polsce 75% osób po 80 r. ż. zażywa > 5 leków.
- W tej grupie 10 % zażywa > 10 leków.
Kaskady Leczenia
- Nadmierne dawki ChEIs → pobudzenie → neuroleptyk
- ACEI + ARB + AA → hiperkalemia, NN → leczenie hiperkalemii; NN; zgon
- β bloker w MZKD → bóle kk dd → NLPZ → wrost RR
- Bóle osteoporotyczne → NLPZ → złamanie
-SSRI + Wenlafaksyna → pobudzenie → neuroleptyk
-SSRI + Tramadol → pobudzenie → neuroleptyk
LISTA Beers’a [ PIM ]
•Antycholinergiczne ( antyhistaminiki l g., p-parkinsonowskie,
rozkurczowe )
• NLPZ !!!
•Doxazosin [Cardura]
• Miorelaksanty ( Tolperyzon włącznie z ditropanem
•Benzodwuazepiny i sedativa: flurazepam, meprobamate,
chlordiazepoxide, diazepam, barbiturany
•Amitriptylina, doxepin, thioridazine,
• Disopyramide [Rytmodan]
• Ticlopidina [Ticlid]
• Methyldopa, Reserpine;
• Amiodaron
• Nitrofurantoina
Agoniście receptora GABA - BDZ
leki antygeriatryczne
Wpływ :
potęgują działanie GABA na receptory w neuronach
syntetyzujących monoaminy, nasilając hamujące działanie
słabnącej neurotransmisji na mózg : Ach, NA, SR, DA,
Efekt :
upośledzenie funkcji poznawczych, osłabienie siły mięśni –
upadki, depresja – anhedonia, uzależnienie psychosomatyczne
Co odstawić ?
Nokaut mózgu - cholinolityki i dopaminolityki
Neuroleptyki : Haloperidol, Fenactil, Thiorydazyna, Promazyna,
Clozapina
Antydepresyjne : Amitryptylina, Imipramina
Przeciwpadaczkowe : Kwas walproinowy, Fenytoina,
Karbamizepina
Przeciwnadciśnieniowe : Dopegyt, Klonidyna, Normatens
H2 i H1 blokery : Cymetydyna, Ranitydyna, Clemastyna
Antyarytmiczne i krążeniowe : Disopyramid, Polfenon, Teofilina
Innne :
Atropina, Pridinol- Polmesilat, Scopolan
Metoclopramid
Divascan, Ditropan, Cystrin
OBJAWY PONEUROLEPTYCZNE
Sedacja ; parkinsonizm ( zaburzenia posturalne, drżenie, spowolnienie
ruchowe, sztywność, niepewny chód, upadki ); ślinotok /
hiperprolaktynemia; reakcje dystoniczne, późne dyskinezy; spadek RR,
wydłużenie QT; akatyzja, napady EPI, złośliwy zespół neuroleptyczny,
zaparcia, zatrzymanie moczu; depresja polekowa, uszkodzenie szpiku,
nagłe zgony.
Znane interakcje
Borzym A,. Zasady farkamoterapii w wieku podeszłym. Post. Nauk Med,. 2011. 24. 8. 671 - 675
Lek - Lek
• Fluwoksamina i Teofilina – zatrucie teofiliną
• Paroksetyna i Metoprolol – zatrucie Metoprololem
• Tramadol ( Zaldiar ) – SSRI – zespół serotoninowy
Lek – Choroba
HA i NLPZ wzrost RR
Noradrenergiczne antydepresanty – wzrost glikemii
Neuroleptyki – upadki ( spadek RR i ob. pozapiramidowe)
Blokery DA – parkinsonizm; upadki
SSRI – wzrost ryzyka krwawienia - niedobór serotoniny w
płytkach, ułatwiają odwapnienia kości.
• ChEIs – SSS-bradykardie
•
•
•
•
•
Co zmodyfikować ?
Statyny :
1. Komu i kiedy: ASCVD > 75 r. ż. / LDL – C > 190 mg /dL /
Browne R. Prescribing Statins for Older Adults. . Arizona Geriatrics Society Vol. 15 No.1. 2010 .
DM + LDL – C > 70 mg/dL.
2. Jak i jakie :
CPK , ALAT, HbA 1 – wyjściowo. Co 3 mieś. kontrola CPK i
ALAT. Uwaga na P450 3A4. Obniżenie LDL o 30 - 50%.
Terapie o : małej ( simva, prava, lova - statyna 10 -20 mg ) , średniej
(simva, prava, lova 20 - 40 mg ; atorva 10-20 mg, rosuva –statyna 5-10 mg ),
dużej intensywności
( atorva 40 - 80 mg, rosuva – statyna 20 - 40 mg ).
Co zmodyfikować ?
Terapia nadciśnienia www ptnt.pl;
James P. A. et al.: 2014 . http://www.measureuppressuredown.com/
Burns A. Taylor & Francis. 2006. Geriatric Medicine for Old Age Psychiatrics
www.jamanetwork .com
Komu i kiedy : Pomiar na leżąco i stojąco.
• Docelowe RR < 150/90 mm Hg;
• W DM < 140/ 90 mm Hg.
• W PChN z białkomoczem < 130 / 80 mm Hg.
• W nadciśnieniu skurczowym ( RR sk. < 140 rozk. < 90 mm Hg. - nie obniżać
poniżej 120/60 mm Hg. )
Jak i jakie leki: Tiazyd, ACEI, ARB, CCB, β bloker, AA )
Uznane sytuacje kliniczne:
• Otępienie częstsze w przebiegu nadciśnienia.
• Otępienie hipoperfuzyjne z hiperintensywnymi sygnałami w NMR.
• Po 80 r.ż mniejsze ograniczenia Na.
Chory w podeszłym wieku – złote rady - 1
American Geriatrics Society Identifies Another Five Things
That Healthcare Providers and Patients Should Question
AGS Choosing Wisely Workgroup. JAGS 62:950–960, 2014
1. Nie poleca się przez skórnego żywienia ( PEG ) u chorych z zaawansowanym
otępieniem. Poleca się doustne odżywianie wspomagane.
2. Nie należy stosować leków neuroleptycznych jako pierwszego wyboru w
leczeniu zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu.
3. W leczeniu cukrzycy należy unikać leków i terapii obniżających poziom
HbA1 < 7,5% u większości osób starszych. Lepsze efekty przynosi średni
poziom wyrównania.
4. Nie należy stosować benzodiazepin i innych sedatywno –nasennych leków
u osób starszych jako pierwszego wyboru w leczeniu bezsenności,
pobudzenia oraz majaczenia.
5. Nie należy stosować leczenia przeciwbakteryjnego u osób starszych z
bakteriurią bezobjawową.
Chory w podeszłym wieku – złote rady - 2
American Geriatrics Society Identifies Another Five Things
That Healthcare Providers and Patients Should Question
AGS Choosing Wisely Workgroup. JAGS 62:950–960, 2014
6.Nie należy przepisywać inhibitorów cholinesterazy dla chorych z otępieniem bez
możliwości oceny ich efektów i korzyści oraz obecności ubocznych efektów
żołądkowo jelitowych.
7. Nie polecana jest diagnostyka scriningowa dla raka piersi, raka jelita grubego,
oraz raka prostaty ( w oparciu o oznaczanie antygenu PSA ) bez uwzględnienia
oczekiwanej długości życia i ryzyk towarzyszących badaniu szczególnie
nadmiernemu diagnozowaniu i nadmiernej terapii.
8. Należy unikać środków wpływających na poprawę apetytu i wysoko kalorycznych
suplementów w leczeniu anoreksji i wyniszczenia u osób starszych; w to miejsce
polecana jest opieka socjalna, dostarczenie pomocy żywieniowej z określeniem
celów i oczekiwań pacjentów.
9. Nie należy stosować leczenia farmakologicznego osób starszych bez możliwości
okresowych przeglądów terapii.
10.Należy unikać ograniczeń fizycznych w postępowaniu z osobami starszymi z
majaczeniem w celu hamowania zaburzeń zachowania .
Terapie standardowe w geriatrii
•
ChEIs – inhibitory acetyloholinesterazy ( Donepezil, Riwastygmina, Reminyl )
•
LEKI ANTYDEPRESYJNE: SSRI- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, NRI,
ATYPOWE
•
ANTAGONIŚCI i MODULATORY rec. NMDA ( Memantyna )
•
DA – MIMETYKI ( Madopar, Nakom Sinemet, Bromokryptyna, Ropinirol )
•
INHIBITORY MAO A / B ( Moklobemid, Selegilina )
•
NEUROLEPTYKI NOWEGO TYPU ( Quetiapina, Olanzapina, Risperidon)
•
NEUROTYMIKI ( Depakina, Amizepin )
•
ACEI, ARB
•
CCB ( Nimotop, Nitrendypina )
•
STATYNY
•
Heparyny Dcz, ASA
•
Witamina B1, B2, B12, Ac. folicum.
Medycyna 85 + przydatne rady
Patofizjologia :
1.
Szybka dekompensacja funkcji mózgu / obniżona tolerancja stresu - splątanie,
majaczenie.
2. Sarcopenia / Zespół słabości - upadki.
3. Inflammaging CRP ⇒ CRP.
4. Niewydolność podwz. – przysadkowa w stresie – hipotensja , Na ↓.
Postępowanie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Unikanie hospitalizacji ; udomowione środowisko szpitalne; wywiad
przedchorobowy; profilaktyka bólu .
Próba substytucji hormonalnej u osób > 90 r. ż. z zespołem opornej hipotensji i
hiponatremii ( hydrokortyzon ; tyroksyna ).
Podtrzymanie słabnącej neurotransmisji ( DA↑; NMDA↓; ACh ↑; SSRI ↑; NA ↑).
Alert diagnostyczny w „ wirażu CRP ”- infekcja, reinfekcja, autoagresja,
nowotwór.
Weryfikuj indywidualnie terapię ZWNM współistniejącą z BPSD.
Rezygnacja z terapii standardowych dla młodszych grup wiekowych.
Farmakoterapii bólu okołooperacyjnego u osób starszych .
Kosson D i wsp. Chirurgia po Dyplomie1 .1. 2014. 34-42.
Analgetyki nieopioidowe :
•
•
Paracetamol do 4 g / 24 h. U: hepatotoksyczność u wyniszczonych( mniejsza dawka ), zaparcia.
Metamizol - dodatkowo spazmolitycznie. U: agranulocytoza i niedokrwistość.
NLPZ:
•
•
Po 70 r. ż. dawki mniejsze o 50%
U: nasilone ryzyko krwawień, nefrotoksyczność, wzrost RR i zatrzymanie wody, hamowanie syntezy
wit. D 3, działanie wrzodotwórcze i diabetogenne, wzrost ryzyka udaru i zawału.
Opioidy :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tapentadol nie zarejestrowany w Polsce.
Oksykodon. Pierwsze podanie - 50 % dawki ; można z Naloksonem w okr. okołooperacyjnym.
Dihydrokodeina. U: zaparcia.
Tramadol. U: metabolizm do silniejszego O - demetylotramadolu o długim T1/2 . Zespół serotoninowy,
napady drgawkowe, uzależnienie. Leczenie ostrożne 50 % dawki.
Buprenorfina. Podanie pozajelitowe. Małe ryzyko depresji oddechowej.
Morfina. U: kumulacja - bezdech. Niedotlenienie
Fentanyl. U: lipofilność - kumulacja
Sufentanyl. Lepsza blokada nocyceptorów. Mniejsza blokada oddechowa.
Petydyna. U: długi T1/2, liczne interakcje, obniżony próg drgawkowy.
Pentazocyna. U: zaburzenia równowagi, majaczenie.
Pani Maria 87 letnia chora . MMSE 15 - pkt. po 8 miesiącach leczenia :
ChEIs : 10 mg/24h; Memantyna : 10 mg/24 h MMSE - 19 pkt.
Rozhamowanie glutaminergiczne towarzyszy metabolicznym stanom uszkadzającym
substancję białą :
TERAPIA ŁĄCZONA ChEIs + MEMANTYNĄ dla osób chorych na otępienie w
zaawansowanej starości jest leczeniem z wyboru.
O czym rozmawia anestezjolog i geriatra ?
Wołowicka L. Trijanowska I. Anestezja Geriatryczna. PZWL.2010
Troska o ukrwienie mózgu i skrócenie czasu zabiegu:
•
•
•
Przesunięcie granicy CBF w prawo. Norma 50 - 150 mm Hg ⇒ 90 - 160 mm Hg.
Przy anestetykach wziewnych podawanych dłuższy czas ( sewofluran, izofluran )
autoregulacja staje się liniowa i obniżenie średniego ciśnienia tętniczego poniżej 120
mm Hg powoduje niedokrwienie.
Jeśli podczas zabiegu spada diureza i pojawiają sie zmiany niedokrwienne to zapewne
doszło do niedokrwienia OUN gdyż granica autoregulacji niedokrwienia " skurczowego"
jest ustawiona wyżej ustawiona niż mózgu.
Interakcje leków "geriatrycznych" z anestetykami:
•
•
•
•
ChEIs zwiększają zapotrzebowanie na anestetyki.
I Mono B ( Segan; Jumex) : nadwrażliwość na barbiturany i do 14 dni od odst.
ograniczenia stos. Ketaminy.
BDZ: zespoły majaczenie z odstawienia.
Rec. NMDA - Memantyna: zmniejszenie wr. na barbiturany i neuroleptyki - ograniczenia
stos. Ketaminy.
LEKSYKON POJĘĆ I SKRÓTÓW ( poznawanych w
trakcie specjalizacji z geriatrii ) NIEZBĘDNYCH DO
BEZPIECZNYCH TERAPII OSÓB STARSZYCH
MCI
MMSE
GDS
MoCA
VES -13
ADL / IADL
TUG
CHARLSON INDEX
MNA
DUPLIKACJE LEKOWE
KASKADY LECZENIA
NOKAUT MÓZGU
MECHANIZM KONIA TROJAŃSKIEGO
EFEKT FLIPPERA
GABA / BDZ
NMDA / MEMANTYNA
ChEIs
SSRI
NEUROTYMIKI
DOPAMINOMIMETYKI
EMC Silesia sp. z o.o.
Szpital Geriatryczny
im. Jana Pawła II
w Katowicach
... wiedza, wyobraźnia i wrażliwość obecne w jakości pracy
zespołu geriatrycznego to warunki skutecznego leczenia
i opieki osób starszych ...

Zasady farmakoterapii w Geriatrii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Optimum katalog świadczeń - emc-sa.

OFERTA PRACY Stanowisko Trener, instruktor Firma RONDO

Serwis Leica Katowice, Naprawa Leica Katowice

Avery ulotkaA4 herbata 2016 a.cdr

Informujemy, że można nabyć pamiątki związane z VII Ogólnopolską

Grafika : drukuj / nie drukuj ul. Reymonta 24/203, 40

Sposób opisywania płyt CD lub DVD, zawierających pracę