PROTOKÓŁZDAWCZO-ODBIORCZY DLA DOMU PODPIS

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA DOMU
POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI
CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wskazania licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
d d
m m
r
r
r
r
imię i nazwisko
numer fabryczny licznika
Strefa I
Strefa II
Energia czynna (kWh)
Pobór mocy (kW)
Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej
ZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL
C
Klient 1
miejscowość
miejscowość
PESEL
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
e-mail1
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
PESEL
albo NIP*
telefon1
kod pocztowy
telefon1
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
e-mail1
Klient 2
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
Klient 2
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
kod pocztowy
ZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL
C
Wypełnia osoba, która chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733,
NIP 525- 00- 00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży
Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji.
Klient 1
miejscowość
PESEL
lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
telefon1
e-mail1
Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii elektrycznej¹
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2:
kod pocztowy
miejscowość
**a) PESEL
albo NIP*
telefon1
e-mail1
Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres:
adres: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)
1
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy1
W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej
Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem
przekazania lokalu. Dane podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania
rozliczenia końcowego. Zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania.
c)
nazwa produktu1
Regulamin produktu będzie stanowić integralną część Umowy. Zawarcie
Umowy na warunkach produktu uzależnione jest od pozytywnej weryfikacji
wniosku przez Sprzedawcę.
Planowane miesięczne zużycie***:
(I strefa) kWh /
Umowa będzie zawarta na czas2:
(II strefa) kWh
nieokreślony
określony do dnia
Wnioskuję o rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu
uprawniającego do odstąpienia od Umowy zawartej poza Lokalem Sprzedawcy lub na
odległość, tj. przed upływem 14 dni od daty jej zawarcia. Jednocześnie oświadczam, że
zostałam/em poinformowana/y, iż rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed
upływem terminu do odstąpienia od umowy skutkować będzie w przypadku odstąpienia
od tej umowy obowiązkiem zapłaty kwoty proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformuję Sprzedawcę o odstąpieniu od niniejszej Umowy.
Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen Operator
sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A.
PODPIS ZDAJĄCEGO
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko
Wersja z dnia 20161124
Najprostsza dla Ciebie G 11;
Najprostsza dzień i noc G 12
Taniej po godzinach G 12w /
1 miesięczny
6 miesięczny
12 miesięczny
C 11 budowlana
C 12a budowlana
C 12b budowlana /
b)
1 miesięczny
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. ** W przypadku gdy Zdający Lokal był zakwalifikowany do grupy taryfowej C Budowlana
Klient (Przejmujący Lokal) zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G, nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli jest to wymagane). ***Jeżeli Klient nie zadeklaruje we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca
przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w
zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa).
Wersja z dnia 20161124