OŚWIADCZENIE PRZED BADANIEM RTG
Transkrypt
OŚWIADCZENIE PRZED BADANIEM RTG
OŚWIADCZENIE PRZED BADANIEM RTG Szanowna Pani! Badanie rentgenowskie ciężarnej kobiety może być szkodliwe dla płodu. Jeżeli nie ma Pani pewności, czy nie jest Pani w ciąży, to planowane badanie powinno się odłożyć. Bezpieczny czas jego wykonania to 10 dni od rozpoczęcia miesiączki. W naszych pracowniach rentgenowskich stosujemy wiele zabezpieczeń technicznych i osłon zmniejszających szkodliwość do minimum, jednak niektóre z badań, obejmujące brzuch (np. urografia, zdjęcie kręgosłupa, stawów biodrowych, kości krzyżowej) mogą stanowić zagrożenie dla płodu. Jeżeli po przeczytaniu powyższych informacji zdecydowała się Pani na badanie rentgenowskie, prosimy o wypełnienie oraz podpisanie dołączonego formularza i pozostawienie go technikowi radiologii. Dziękujemy. Oświadczam ,że zapoznałam się z informacjami dotyczącymi ochrony radiologicznej kobiet w czasie prokreacji. ………………………………………………………….. ……….. Czytelny podpis pacjentki ………………………………………………………….. ……….. Data, miejsce i podpis ………………………………………………………….. ……….. (W przypadku pacjenta niepełnoletniego między 16-18 r.ż. zgoda równoległa opiekuna prawnego) ………………………………………………………….. …………. Data, miejsce i podpis