Zasady wykonywania prob wysilkowych

Zasady wykonywania prób wysiłkowych
Stanowisko American Heart Association
wg Exercise standards for testing and training
A statement for healthcare professionals from the American Heart Association
G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam, B. Chaitman, R. Eckel, J. Fleg, V.F. Froelicher, A.S. Leon, I.L. Pia, R. Rodney,
D.G. Simons-Morton, M.A. Williams, T. Bazzarre
Circulation, 2001; 104: 1694–1740
Zasady
(Od Redakcji:
wykonywania
poniżej
próbprzedstawiamy
wysiłkowych obszerne
fragmenty dokumentu, który w całości ukazał sie˛
w przekładzie w „Circulation – wydanie polskie” nr
1/2002. Skrót rozdziału poświe˛conego treningowi
fizycznemu zostanie opublikowany w naste˛pnym
numerze „Medycyny Praktycznej”.)
Celem tego raportu jest przedstawienie uaktualnionych standardów i wytycznych wykonywania
prób wysiłkowych i prowadzenia treningu zarówno
u osób bez objawów klinicznych chorób sercowonaczyniowych, jak i z rozpoznana˛ choroba˛ układu
sercowo-naczyniowego. Wytyczne te sa˛ skierowane
do lekarzy, piele˛gniarek, fizykoterapeutów, specjalistów, techników oraz innych pracowników służby
zdrowia zaangażowanych w wykonywanie prób
wysiłkowych i prowadzenie treningu w tych populacjach. (...) Stanowia˛ one uaktualnienie wytycznych American Heart Association (AHA) z 1995 roku (p. także Med. Prakt. 12/97, s. 113–141 i 1/98,
s. 97–104 – przyp. red.). (…)
Zasady wykonywania próby
wysiłkowej
Przygotowanie pacjenta
■
Przygotowania do próby wysiłkowej obejmuja˛:
Poinformowanie pacjenta, by nie spoz˙ywał posiłku i nie palił papierosów przez 3 godziny
przed próba˛. W razie potrzeby w dowolnym momencie moz˙e sie˛ napić wody. Waz˙ne jest odpowiednie ubranie, a zwłaszcza obuwie. Nie powi-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
■
■
nien podejmować z˙adnych szczególnych wysiłków fizycznych w cia˛gu przynajmniej 12 godzin
przed planowana˛ próba˛.
Jez˙eli próbe˛ wysiłkowa˛ wykonuje sie˛ w celach
diagnostycznych, moz˙na rozwaz˙yć odstawienie
leków, poniewaz˙niektóre z nich (zwłaszcza β-blokery) osłabiaja˛ reakcje na wysiłek i utrudniaja˛
interpretacje˛ wyników. Nie ma formalnych wytycznych dotycza˛cych odstawiania leków, lecz
nagłe zaprzestanie podawania β-blokerów chorym z niedawno przebytym ostrym incydentem
wieńcowym moz˙e wywołać zjawisko odbicia.
Jednak wie˛kszość pacjentów poddaje sie˛ próbie
podczas stosowania dotychczasowego leczenia.
Waz˙ne jest, by na podstawie wywiadu określić,
jakie leki chory przyjmuje, aby lekarz miał świadomość moz˙liwego istnienia zaburzeń elektrolitowych i skutków hemodynamicznych zwia˛zanych z lekami nasercowymi.
Nalez˙y zebrać krótki wywiad i przeprowadzić
badanie przedmiotowe, by wykluczyć istnienie
przeciwwskazań do wykonania próby (tab. 1)
lub wykryć istotne klinicznie objawy, takie jak
szmer sercowy, rytmy cwałowe i świsty lub rze˛z˙enia nad polami płucnymi. Chorych z nasilaja˛ca˛ sie˛ niestabilna˛ dławica˛ piersiowa˛ lub niewyrównana˛ niewydolnościa˛ serca w wywiadach
nie nalez˙y poddawać próbie wysiłkowej do czasu, az˙ich stan kliniczny sie˛ ustabilizuje. Badanie przedmiotowe serca powinno wskazać chorych z zastawkowa˛ lub wrodzona˛ wada˛ serca.
Poniewaz˙odpowiedź hemodynamiczna na wysiłek moz˙e być u tych chorych nieprawidłowa,
wymagaja˛ oni zawsze dokładnego monitorowania i niekiedy wcześniejszego zakończenia próby. Szczególna˛ ostroz˙ność nalez˙y zachować
21
Tabela 1. Bezwzgle
˛dne i wzgle
˛dne przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej
bezwzgle
˛dne
■
świeży zawał serca (pierwsze 2 doby)
■
niestabilna dławica piersiowa dużego ryzyka
■
■
czynne zapalenie wsierdzia
■
objawowe cie˛żkie zwe˛żenie ujścia aortalnego
■
niewyrównana objawowa niewydolność serca
■
ostry zator te˛tnicy płucnej lub zawał płuca
■
■
■
■
ostra choroba niezwia˛zana z sercem, która może mieć
wpływ na wykonanie próby wysiłkowej lub pogorszyć
sie˛ w czasie wysiłku (np. zakażenie, niewydolność
nerek, nadczynność tarczycy)
ostre zapalenie mie˛śnia sercowego lub osierdzia
niesprawność fizyczna, która może uniemożliwić
bezpieczne i właściwe wykonanie próby
brak zgody na badanie
wzgle
˛dne*
■
■
zwe˛żenie pnia lewej te˛tnicy wieńcowej lub jego
odpowiednik
umiarkowane zwe˛żenie ujścia w wadzie zastawkowej
serca
■
zaburzenia elektrolitowe
■
tachyarytmie lub bradyarytmie
■
migotanie przedsionków z niekontrolowana˛ czynnościa˛
komór
■
kardiomiopatia przerostowa
■
upośledzenie umysłowe uniemożliwiaja˛ce współprace˛
■
zaawansowany blok AV
* Próbe˛ wysiłkowa˛ można wykonać, pomijaja˛c przeciwwskazania
wzgle˛dne, gdy korzyści przewyższaja˛ ryzyko zwia˛zane z wysiłkiem.
■
■
22
■
nieopanowane zaburzenia rytmu serca, wywołuja˛ce
dolegliwości lub zaburzenia hemodynamiczne
w przypadku podwyz˙szonego cis´
nienia te˛tniczego i stenozy aortalnej.
Jesĺi wskazanie do wykonania próby nie jest jasne, nalez˙y spytac´o to chorego oraz skontaktowac´sie˛ z lekarzem kieruja˛cym go na badanie.
Nalez˙y wykonac´ spoczynkowy standardowy,
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG),
poniewaz˙moz˙e sie˛ on róz˙nic´od spoczynkowego
EKG wykonanego bezpos´
rednio przed próba˛.
EKG z elektrodami na tułowiu zniekształca
■
standardowy obraz EKG poprzez przesunie˛cie
osi serca w prawo i zwie˛kszenie amplitudy załamków w odprowadzeniach znad s´
ciany dolnej. To moz˙e spowodowac´zniknie˛cie załamka Q
u pacjenta z udokumentowanym, przebytym
zawałem s´
ciany dolnej z załamkiem Q.
Nalez˙y wykonac´EKG i zmierzyc´cis´
nienie te˛tnicze w pozycji stoja˛cej (siedza˛cej w przypadku próby na cykloergometrze rowerowym), aby
stwierdzic´nieprawidłowos´
ci w zakresie regulacji naczyniowej oraz zmiany pozycyjne, a zwłaszcza obniz˙enie odcinka ST.
Nalez˙y szczegółowo wyjas´
nic´procedure˛ badania, zwracaja˛c uwage˛ na zagroz˙enia i moz˙liwe
powikłania. Nalez˙y pouczyc´pacjenta, jak ma wykonac´próbe˛; pouczenie powinno obejmowac´demonstracje˛ praktyczna˛. Jez˙eli nieprawidłowos´
ci w zakresie układu mie˛s´
niowo-szkieletowego
lub pewne ograniczenia ortopedyczne stanowia˛
problem, nalez˙y zmodyfikowac´protokół badania.
Rejestracja elektrokardiogramu
Przygotowanie skóry
Najwaz˙niejszym punktem układu rejestruja˛cego z elektroda˛ i wzmacniaczem jest miejsce kontaktu elektrody ze skóra˛. Usunie˛cie powierzchownej
warstwy skóry znacznie obniz˙a jej opornos´
c,́
zmniejszaja˛c w ten sposób stosunek sygnału do zakłócen´
. Miejsca przyłoz˙enia elektrod nalez˙y najpierw ogolic,́ a naste˛pnie przetrzec´gazikiem nasa˛czonym alkoholem. Po wysuszeniu skóry miejsca
te nalez˙y zaznaczyc´mazakiem i przetrzec´delikatnym papierem s´
ciernym lub szorstkim materiałem. Po tych zabiegach opornos´
c´skóry powinna sie˛
zmniejszyc´do ≤5000 omów.
Elektrody i przewody
Doste˛pnych jest wiele elektrod uz˙ywanych do
prób wysiłkowych. Najlepsze sa˛ zbudowane z płytek srebrnych lub kuleczek kryształów chlorku
srebra, poniewaz˙ maja˛ najmniejsze napie˛cie wyjs´
cia. Nalez˙y sie˛ upewnic,́ czy z˙el do elektrod jest
wilgotny.
Przewody ła˛cza˛ce elektrody z rejestratorem powinny byc´lekkie, gie˛tkie i dobrze chronione. Wie˛kszos´
c´doste˛pnych w sprzedaz˙y przewodów do prób
wysiłkowych jest tak skonstruowana, by zmniejszyc´artefakty zwia˛zane z poruszaniem sie˛. Przewody sa˛ na ogół przydatne do uz˙ycia przez około
rok. (...)
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Rys. 1. Rozmieszczenie elektrod 12-odprowadzeniowego EKG. RA – prawe ramie˛;
LA – lewe ramie˛; RL – prawa
kończyna dolna; LL – lewa
kończyna dolna
Mnogie odprowadzenia
dokrwienie, które pojawia sie˛ równie cze˛sto w odprowadzeniu V2 i aVF, jak i w V5.
Poniewaz˙ podczas wysiłku nie moz˙na uzyskac´
wysokiej jakos´
ci standardowego 12-odprowadzeniowego EKG z elektrodami umieszczonymi na
kon´czynach, wybiera sie˛ inne miejsca przyłoz˙enia
elektrod. Sposób rozmieszczenia elektrod ma
wpływ na nachylenie odcinka ST i jego amplitude˛.
Umieszczanie elektrod za kaz˙dym razem w innych
miejscach uniemoz˙liwia analize˛ porównawcza˛ załamków. W celu porównania nalez˙y w standardowym, spoczynkowym 12-odprowadzeniowym EKG
przesuna˛c´elektrody kon´czynowe w kierunku nadgarstków i kostek, a pacjent powinien sie˛ znajdowac´w pozycji lez˙a˛cej na plecach. Róz˙nice moz˙na
zminimalizowac,́ umieszczaja˛c elektrody ramieniowe jak najbliz˙ej barków, a te z kon´czyn dolnych
– poniz˙ej pe˛pka oraz rejestruja˛c spoczynkowy EKG
w pozycji lez˙a˛cej (rys. 1). Wszelkie zmiany ułoz˙enia elektrod nalez˙y odnotowac´na rysunku.
Istnieje wiele dobrych urza˛dzen´
, których celem
jest rejestracja wysokiej jakos´
ci danych EKG podczas wysiłku. W wielu aparatach znajduja˛ sie˛ mikroprocesory do generowania us´
rednionych krzywych oraz wykonywania pomiarów elektrokardiograficznych. Lekarz musi porównac´rzeczywisty
zapis analogowy z danymi opracowanymi przez
komputer, aby ocenic´ich wiarygodnos´
c.́ Na przetwarzaniu danych przez komputer nie moz˙na w pełni polegac,́ poniewaz˙oprogramowanie nie eliminuje wszystkich zakłócen´, a doste˛pne algorytmy nie
odpowiadaja˛ potrzebom.
Wzgle˛dna czułość odprowadzeń
(...) Biez˙nia ruchoma oraz cykloergometr rowerowy to obecnie najcze˛s´
ciej stosowane urza˛dzenia
słuz˙a˛ce do wykonywania dynamicznych prób wysiłkowych.
Boczne odprowadzenia przedsercowe (V4–V6) pozwalaja˛ na wykrycie 90% wszystkich przypadków
obniz˙enia odcinka ST, obserwowanych w układach
wieloodprowadzeniowych. Uniesienie odcinka ST
(w obszarach bez załamka Q) jest rzadka˛, ale waz˙na˛ zmiana˛, spowodowana˛ przez pełnos´
cienne nie-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
Rejestratory
Aparatura i protokoły
Rower
Rowery z hamulcami elektrycznymi zmieniaja˛
opór stawiany obracaja˛cym sie˛ pedałom (ergome-
23
try niezalez˙ne od szybkos´
ci), umoz˙liwiaja˛c lepsza˛
kontrole˛ obcia˛z˙enia, co jest istotne, gdyz˙cze˛sto pacjenci, którzy sa˛ zme˛czeni lub nie potrafia˛ współpracowac´w trakcie badania, zmniejszaja˛ szybkos´
c´
⋅
pedałowania. Najwie˛ksze wartos´
ci VO i cze˛stotli2
wos´
ci rytmu serca uzyskuje sie˛ przy pre˛dkos´
ci pedałowania wynosza˛cej 50–80 obrotów na minute˛.
Rowery sa˛ wyskalowane w kilopondach (kp) lub
w watach (W); 1 W równa sie˛ około 6 kilopondometrom na minute˛ (kpm/min). Poniewaz˙ wysiłek na
cykloergometrze rowerowym nie ma zwia˛zku
z masa˛ ciała, kilopondy lub waty moz˙na przeliczac´
na zuz˙ycie tlenu w mililitrach na minute˛. MET-y
(MET – równowaz˙nik metaboliczny [metabolic
equivalent] jest jednostka˛ spoczynkowego poboru
tlenu [ok. 3,5 ml O2 na kilogram masy ciała na mi⋅
nute˛]) uzyskuje sie˛, dziela˛c VO (w ml/min) przez ilo2
czyn masy ciała (w kg) x 3,5. Liczbe˛ 3,5 przyjmuje
sie˛ jako wartos´
c´ odpowiadaja˛ca˛ zuz˙yciu tlenu
w spoczynku i wyraz˙a w mililitrach O2 na kilogram masy ciała na minute˛. (...)
W porównaniu z biez˙nia˛ ruchoma˛ cykloergometr rowerowy jest zwykle tan´
szy, zajmuje mniej
miejsca i pracuje ciszej. Ruchy górnej połowy ciała
sa˛ zwykle ograniczone, dzie˛ki czemu łatwiej jest
uzyskac´pomiary cis´
nienia te˛tniczego oraz rejestrowac´EKG. Nalez˙y zwrócic´uwage˛, by nie dopus´
cic´do izometrycznego lub oporowego wysiłku kon´
czyn górnych podczas trzymania uchwytów.
Głównym ograniczeniem prób wysiłkowych na
cykloergometrze rowerowym jest dyskomfort i zme˛czenie mie˛s´
ni czworogłowych. Zme˛czenie kon´
czyn
dolnych u nieprzyzwyczajonego do jazdy na rowerze pacjenta moz˙e go skłonic´do zakon´
czenia próby
przed osia˛gnie˛ciem prawdziwego maksymalnego
⋅
⋅
zuz˙ycia tlenu (VO max ). Dlatego VO max u osób nie2
2
przyzwyczajonych do jazdy na rowerze jest o 10–
15% mniejsze w czasie próby na cykloergometrze
niz˙na biez˙ni ruchomej.
Bieżnia ruchoma
Biez˙nia powinna byc´wyposaz˙ona w pore˛cze
z przodu i(lub) z boków, ułatwiaja˛ce badanemu
utrzymanie równowagi. Nalez˙y jednak przestrzegac´przed silnym trzymaniem sie˛ pore˛czy z przodu
lub z boków, poniewaz˙ ta czynnos´
c´podtrzymuje
mase˛ ciała i przez to zmniejsza obcia˛z˙enie na kaz˙dym z etapów. Gdy pacjenci przyzwyczaja˛ sie˛ do
chodzenia po biez˙ni, pomocne moz˙e sie˛okazac´zdje˛cie ra˛k z pore˛czy, zacis´
nie˛cie ich w pie˛s´
c´i połoz˙enie
po jednym palcu obu ra˛k na pore˛czach dla utrzymania równowagi. Biez˙nia powinna miec´moz˙liwos´
c´zmiany zarówno pre˛dkos´
ci przesuwu, jak
24
i stopnia nachylenia, oraz musi byc´dokładnie
wykalibrowana.
Protokoły
Protokoły klinicznych prób wysiłkowych obejmuja˛ wste˛pna˛ rozgrzewke˛ (małe obcia˛z˙enie), zwie˛kszaja˛cy sie˛, nieprzerwany wysiłek, z rosna˛cym obcia˛z˙eniem i odpowiednim przedziałem czasu jego
trwania na kaz˙dym etapie oraz okres odpoczynku
po wysiłku. W przypadku cykloergometru rowerowego pocza˛tkowe obcia˛z˙enie wynosi zwykle 10 lub
25 W (150 kpm/min), i zwie˛ksza sie˛ o 25 W co 2 lub
3 minuty, az˙do osia˛gnie˛cia kon´
cowych celów badania. Jesĺi zamiast wysiłku na ergometrze wykonuje
sie˛ próbe˛ wysiłkowa˛ polegaja˛ca˛ na pracy kon´czyn
górnych, moz˙na wykorzystac´podobny protokół, poza tym z˙e obcia˛z˙enie pocza˛tkowe jest mniejsze, podobnie jak kolejne wzrosty obcia˛z˙enia. Najcze˛s´
ciej
stosuje sie˛ w takim badaniu zwie˛kszanie obcia˛z˙enia etapami trwaja˛cymi po 2 minuty.
W uz˙yciu jest kilka róz˙nych protokołów próby
na biez˙ni ruchomej (...). Do zalet protokołu Bruce’a
nalez˙y jego stosowanie w wielu opublikowanych
badaniach oraz przydatnos´
c´3-minutowych etapów
dla zdobycia danych dotycza˛cych submaksymalnego
wysiłku. Wadami tego protokołu sa˛ duz˙e przyrosty
obcia˛z˙enia pomie˛dzy poszczególnymi etapami, któ⋅
re moga˛ zmniejszyc´dokładnosć´szacowania VO max
2
oraz moz˙liwosć´zarówno biegu, jak i chodu w czwartym etapie próby, co prowadzi do róz˙nych kosztów
tlenowych. Niektóre osoby sa˛ zmuszone przedwczes´
nie zakon´czyc´wysiłek z powodu dolegliwos´
ci
ze strony układu mie˛s´
niowo-szkieletowego lub niemoz˙nos´
ci sprostania duz˙ym przyrostom obcia˛z˙enia. U osób z ograniczona˛ wydolnos´
cia˛ wysiłkowa˛
moz˙na pocza˛tkowo stosowac´etap zerowy lub połówkowy (1 km/h przy stopniach nachylenia 0%
i 5%). Optymalny protokół dla kaz˙dej próby powinien trwac´6–12 minut i byc´dostosowany do moz˙liwos´
ci pacjenta.
Protokoły nachylenia zaczynaja˛ sie˛ od stosunkowo małego przesuwu biez˙ni, który stopniowo narasta do momentu, az˙pacjent idzie duz˙ymi krokami. Ka˛t nachylenia zwie˛ksza sie˛ stopniowo w stałych odste˛pach czasu (tzn. 10–60 s), poczynaja˛c od
stopnia 0, ze wzrostem obcia˛z˙enia obliczonym według szacunkowej wydolnos´
ci wysiłkowej pacjenta,
tak by próba zakon´czyła sie˛ w cia˛gu 6–12 minut.
W tym typie protokołu obcia˛z˙enie ros´
nie w sposób
cia˛gły i nie osia˛ga sie˛ etapu stałego obcia˛z˙enia.
Ograniczeniem protokołów nachylenia jest koniecznos´
c´ okresĺania wydolnos´
ci czynnos´
ciowej na
podstawie skali aktywnos´
ci i odpowiedniego dosto-
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
sowania nachylenia biez˙ni. Niedocenienie lub przecenienie wydolnos´
ci wysiłkowej powoduje niekiedy, z˙e próba staje sie˛ testem wytrzymałos´
ciowym
lub musi zostac´przedwczes´
nie zakon´
czona. Protokoły prób wysiłkowych powinny byc´dobierane
indywidualnie dla kaz˙dego pacjenta. Dziewie˛ciominutowy protokół nachylenia o małych stopniach wzrostu ma wiele zalet, mie˛dzy innymi dokładniej oszacowuje wartos´
ci MET.
Próba polegaja˛ca na 6-minutowym spacerze
jest dobrym testem czynnos´
ciowym, który moz˙na
zastosowac´do oceny wydolnos´
ci wysiłkowej u chorych ze znacznym upos´
ledzeniem czynnos´
ci lewej
komory lub z choroba˛ zarostowa˛ te˛tnic obwodowych, jesĺi nie sa˛ oni w stanie wykonac´próby na
cykloergometrze rowerowym ani na biez˙ni ruchomej. Chorym poleca sie˛ spacer wzdłuz˙ korytarza
długos´
ci około 30 m swoim własnym tempem, tak
aby przeszli jak najdłuz˙szy dystans w cia˛gu 6 minut. Pod koniec tego 6-minutowego okresu rejestruje sie˛ cały pokonany dystans oraz objawy odczuwane przez pacjenta. W tym protokole wykorzystuje sie˛ obcia˛z˙enie submaksymalne i dlatego
⋅
jego wynik słabo koreluje z VO max. Monitorowania
2
EKG nie prowadzi sie˛ rutynowo, co ogranicza jego
dokładnos´
c´diagnostyczna˛.
Nadzorowanie próby wysiłkowej i jej
interpretacja
Próby wysiłkowe powinien przeprowadzac´jedynie dobrze wyszkolony personel z wystarczaja˛ca˛
znajomos´
cia˛ fizjologii wysiłku. Tylko technicy, fizjolodzy, piele˛gniarki i lekarze znaja˛cy prawidłowe
i nieprawidłowe reakcje w czasie wysiłku moga˛
rozpoznac´niepoz˙a˛dane skutki lub im zapobiec.
Niezbe˛dny jest łatwy doste˛p do sprze˛tu, leków oraz
personelu wyszkolonego w zakresie resuscytacji
kra˛z˙eniowo-oddechowej. (...)
Chociaz˙sie˛ uwaz˙a, z˙e próba wysiłkowa jest bezpieczna, to istnieja˛ doniesienia o zawałach serca
oraz zgonach. Liczne zestawienia potwierdzaja˛, z˙e
u pacjentów z choroba˛ wien´
cowa˛ na kaz˙de 10 000
prób wysiłkowych moz˙na oczekiwac´wysta˛pienia
az˙10 zawałów serca, zgonów lub obu tych zdarzen´
ła˛cznie. Ryzyko jest wie˛ksze u chorych po przebytym zawale serca oraz u poddanych diagnostyce
z powodu złosĺiwych arytmii komorowych. Przegla˛d podsumowuja˛cy wyniki 8 badan´pos´
wie˛conych
ocenie cze˛stos´
ci wyste˛powania nagłej s´
mierci sercowej w trakcie próby wysiłkowej ujawnił wskaz-́
niki od 0,0 (w 4 badaniach) do 5 na 100 000 badan´.
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
Tabela 2. Powikłania próby wysiłkowej
ze strony serca
■
bradyarytmie
■
tachyarytmie
■
ostre zespoły wieńcowe
■
niewydolność serca
■
hipotonia, omdlenie i wstrza˛s
■
zgon
pozasercowe
■
uraz układu mie˛śniowo-szkieletowego
■
uszkodzenie tkanek mie˛kkich
inne
■
duże zme˛czenie (złe samopoczucie), niekiedy
utrzymuja˛ce sie˛ przez wiele dni; zawroty głowy;
zasłabnie˛cie; ból w różnych cze˛ściach ciała; opóźnione
poczucie choroby
W tabeli 2. wymieniono 3 klasy powikłan´be˛da˛cych
skutkiem prób wysiłkowych.
Dobra ocena kliniczna odgrywa najwaz˙niejsza˛
role˛w ustalaniu wskazan´i przeciwwskazan´do wykonania próby wysiłkowej. Choc´ bezwzgle˛dne
przeciwwskazania nie podlegaja˛ dyskusji, to w wybranych przypadkach ze wzgle˛dnymi przeciwwskazaniami nawet submaksymalna próba wysiłkowa moz˙e dostarczyc´cennych informacji. W tabeli 1. wymieniono bezwzgle˛dne i wzgle˛dne przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej. Przy
kaz˙dej procedurze, w której istnieje ryzyko wysta˛pienia powikłan´,lekarz powinien byc´pewny, z˙e badany rozumie zagroz˙enia i korzys´
ci wynikaja˛ce
z badania, oraz uzyskac´s´
wiadoma˛ pisemna˛ zgode˛
pacjenta na jej wykonanie.
Próba wysiłkowa powinna byc´wykonana pod
nadzorem odpowiednio przeszkolonego lekarza.
Lekarz ten powinien odpowiadac´za włas´
ciwe wyposaz˙enie pracowni prób wysiłkowych oraz fachowos´
c´personelu zajmuja˛cego sie˛ ich wykonywaniem. Stopien´koniecznego podczas próby nadzoru
nad pacjentem moz˙e byc´uwarunkowany jego stanem klinicznym; okresĺa go lekarz lub wyznaczony
przez niego członek zespołu na podstawie danych
z wywiadu, krótkiego badania fizycznego oraz
standardowego 12-odprowadzeniowego EKG wykonanego bezpos´
rednio przed próba˛. Lekarz powinien dokonac´interpretacji danych otrzymanych
podczas próby oraz zaproponowac´dalsza˛ diagnostyke˛ lub leczenie. Osoba przeprowadzaja˛ca próbe˛
25
Tabela 3. Skala Borga do oszacowania
odczuwanego wysiłku
Skala 20stopniowa
Opis
Stopień
1
minimalny
pocza˛tek bólu, niewielkiego, ale odczuwanego jak zwykły dławicowy ból wysiłkowy
lub dyskomfort wysiłkowy, który jest znany
pacjentowi
bardzo lekki
taki sam ból umiarkowanie silny i zdecydowanie nieprzyjemny, lecz jeszcze tolerowany
przez chorego
2
dość lekki
silny ból dławicowy, którego nate˛żenie jest
tak duże, że chory życzy sobie przerwania
wysiłku
3
dość cie˛żki
ból nie do zniesienia, najsilniejszy, jaki pacjent odczuwał
4
cie˛żki
* Próbe˛ wysiłkowa˛ ograniczona˛ objawami przerywa sie˛ przy
stopniu 2., gdy poziom odczuwania bólu zbliża sie˛ do stopnia 3.
Dane w tabeli pochodza˛ z: Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman
B.R., et al.: Effects of carbon monoxide on myocardial ischemia.
Environ Health Perspect, 1991; 91: 89–132 oraz Allred E.N.,
Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Short-term effects of carbon
monoxide exposure on the exercise performance of subjects with
coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 1426–1432.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
bardzo cie˛żki
18
19
Tabela 4. Czterostopniowa skala nasilenia dławicy
piersiowej do oceny tolerancji wysiłku
w czasie próby*
maksymalny
20
Przedrukowano za zgoda˛ z: Borg G.A.: Psychophysical bases of
perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc., 1982; 14: 377–381
musi byc´przeszkolona w zakresie resuscytacji
kra˛z˙eniowo-oddechowej. Defibrylator i odpowiednie leki powinny byc´niezwłocznie doste˛pne.
W przypadku na pozór zdrowych młodych osób
(w wieku <40 lat) oraz osób ze stabilnymi zespołami
bólowymi w klatce piersiowej obowia˛zek nadzoru
w czasie próby moz˙na powierzyc´włas´
ciwie wyszkolonej osobie niebe˛da˛cej lekarzem (tzn. piele˛gniarce lub technikowi). Lekarz musi byc´jednak niezwłocznie doste˛pny w czasie wykonywania wszystkich prób wysiłkowych.
nia w poszczególnych próbach oraz w wia˛zaniu
stopnia zme˛czenia w czasie próby ze zme˛czeniem
odczuwanym podczas wykonywania codziennych
czynnos´
ci. Ogólnie wynik >18 w skali Borga wskazuje, z˙e pacjent wykonał maksymalny wysiłek,
a wartos´
ci >15–16 s´
wiadcza˛, z˙e został przekroczony próg anaerobowy.
Skala bólu dławicowego
Znakomitym subiektywnym punktem kon´cowym u chorych z rozpoznana˛ lub podejrzewana˛
choroba˛ wien´cowa˛ jest równiez˙ nasilenie dyskomfortu typu dławicy. Zalecana˛4-stopniowa˛skale˛przedstawiono w tabeli 4.
Odczuwanie wysiłku
Subiektywna ocena intensywnos´
ci wysiłku odczuwanego przez pacjenta jest na ogół wiarygodnym wskaz´
nikiem wzgle˛dnego zme˛czenia. W klinicznej ocenie nate˛z˙enia wysiłku bardziej uz˙yteczna
od cze˛stotliwos´
ci rytmu serca jest skala Borga odczuwania wysiłku (stopnie od 6 do 20; tab. 3). (...)
Choc´istnieja˛pewne róz˙nice w biez˙a˛cej ocenie zme˛czenia przez ludzi, to wydaje sie˛, z˙e ocena ta w kolejnych próbach jest stała. W ten sposób skala Borga moz˙e pomóc lekarzowi w ocenie stopnia zme˛cze-
26
Wskazania do przerwania próby
wysiłkowej
Wskazania bezwzgle˛dne
– uniesienie odcinka ST (>1 mm) w odprowadzeniach bez załamka Q (poza V1 lub aVR)
– spadek skurczowego cis´
nienia te˛tniczego o >10
mm Hg (utrzymuja˛cy sie˛ stale poniz˙ej wartos´
ci
wyjs´
ciowej) pomimo wzrostu obcia˛z˙enia, jez˙eli
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
towarzysza˛mu jakiekolwiek inne objawy niedokrwienia
umiarkowany lub silny ból dławicowy (stopien´
3–4; p. tab. 4)
objawy ze strony os´
rodkowego układu nerwowego (np. ataksja, zawroty głowy, stan przedomdleniowy)
objawy upos´
ledzonej perfuzji (sinica lub blados´
c´
)
trwały cze˛stoskurcz komorowy
trudnos´
ci techniczne w monitorowaniu EKG
lub skurczowego cis´
nienia te˛tniczego
pros´
ba pacjenta o zakon´
czenie próby
Wskazania wzgle˛dne
zmiany ST lub QRS takie jak znaczne przemieszczenie odcinka ST (poziome lub skos´
ne w dół
>2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznej
serca
spadek cis´
nienia skurczowego >10 mm Hg (utrzymuja˛cy sie˛ stale poniz˙ej wartos´
ci wyjs´
ciowej)
pomimo wzrostu obcia˛z˙enia, przy braku innych
objawów niedokrwienia
narastaja˛cy ból w klatce piersiowej
zme˛czenie, dusznos´
c,́ s´
wisty nad płucami, kurcze mie˛s´
ni kon´
czyn dolnych lub chromanie
przestankowe
zaburzenia rytmu inne niz˙trwały cze˛stoskurcz
komorowy, w tym pobudzenia ektopowe wieloogniskowe, serie złoz˙one z trzech pobudzen´
komorowych, cze˛stoskurcz nadkomorowy, blok
serca lub bradyarytmie
ogólny stan chorego (p. niz˙ej)
nadmierny wzrost cis´
nienia te˛tniczego (cis´
nienie skurczowe >250 mm Hg i[lub] cis´
nienie rozkurczowe >115 mm Hg)
wysta˛pienie bloku odnogi pe˛czka Hisa, którego nie
moz˙na odróz˙nic´od cze˛stoskurczu komorowego
w trakcie wysiłku lub w cia˛gu 5–6 minut po jego
zakon´
czeniu. Nierzadko nieprawidłowos´
ci EKG
stwierdza sie˛ dopiero w okresie powysiłkowym.
Uposĺedzenie czynnos´
ci mechanicznej i zaburzenia
elektrofizjologiczne w niedokrwionej komorze moga˛
sie˛ utrzymywac´przez minuty lub godziny po wysiłku. W okresie powysiłkowym nalez˙y nadal monitorowac´cis´
nienie krwi, poniewaz˙moga˛wysta˛pic´nieprawidłowe reakcje, a zwłaszcza hipotonia.
Interpretacja
Odpowiedzi kliniczne
Objawy podmiotowe
Typowe objawy dławicy wywołane przez próbe˛
wysiłkowa˛przemawiaja˛za istnieniem choroby wien´
cowej, zwłaszcza gdy towarzyszy im obniz˙enie odcinka ST. Waz˙ne jest, by uzyskac´od chorego dokładny
opis dyskomfortu, pozwalaja˛cy ustalic,́ czy ma on
charakter dławicowy, czy tez˙raczej jest to niezwia˛zany z niedokrwieniem ból w klatce piersiowej.
Stan ogólny pacjenta
Ogólny wygla˛d pacjenta jest pomocny w ocenie
klinicznej. Obniz˙enie temperatury skóry, zimny
pot oraz sinica obwodowa w trakcie wysiłku moga˛
wskazywac´na uposĺedzona˛ perfuzje˛ tkanek w wyniku niewystarczaja˛cej pojemnos´
ci minutowej serca
z wtórnym skurczem naczyn´
. Osób takich nie nalez˙y
zache˛cac´do wykonywania wie˛kszych wysiłków.
Okres powysiłkowy
Badanie przedmiotowe
Niektóre nieprawidłowe reakcje ujawniaja˛ sie˛
tylko w okresie odpoczynku po wysiłku. Aby zapewnic´maksymalna˛ czułos´
c´próby wysiłkowej, pacjent po zakon´
czeniu wysiłku powinien przyja˛c´pozycje˛lez˙a˛ca˛, jednak ze wzgle˛du na jego wygode˛cze˛sto preferuje sie˛ pozycje˛ siedza˛ca˛. Spokojne spacerowanie po próbie moz˙e opóz´
nic´lub wyeliminowac´
wysta˛pienie obniz˙enia odcinka ST; u niektórych
osób moz˙e byc´jednak wskazane. Monitorowanie
nalez˙y prowadzic´przez 6–8 minut po zakon´
czeniu
wysiłku lub do czasu powrotu cis´
nienia te˛tniczego,
cze˛stotliwos´
ci rytmu serca i odcinka ST do stanu
zbliz˙onego do wyjs´
ciowego. U około 85% badanych
z nieprawidłowymi reakcjami ujawniaja˛ sie˛ one
Osłuchiwanie serca bezpos´
rednio po wysiłku
moz˙e dostarczyc´informacji o spowodowanej niedokrwieniem dysfunkcji lewej komory. Jej skutkiem
bywa rytm cwałowy lub nieprawidłowe te˛tnienie
w okolicy przedsercowej. Nowo powstały szmer
niedomykalnos´
ci mitralnej sugeruje dysfunkcje˛
mie˛s´
nia brodawkowatego, co moz˙e byc´zwia˛zane
z przejs´
ciowym niedokrwieniem mie˛s´
nia sercowego. Zaleca sie˛, aby po zakon´
czeniu próby wysiłkowej badani sie˛ kładli, a ci, u których wysta˛piła dusznos´
c´typu orthopnoë – siedzieli. Ponadto silny ból
dławicowy lub groz´
ne zaburzenia rytmu wyste˛puja˛ce po wysiłku moga˛ sie˛ zmniejszyc,́ jesĺi pozwoli
sie˛ badanemu usia˛s´
c,́ poniewaz˙ dzie˛ki obniz˙eniu
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
27
28
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
napie˛cia s´
cian lewej komory moz˙e sie˛ zmniejszyc´
niedokrwienie.
Wydolność wysiłkowa
Na maksymalna˛wydolnos´
c´wysiłkowa˛osób zdrowych wpływa stopien´ich zaznajomienia z urza˛dzeniem do próby wysiłkowej, poziom wytrenowania
oraz warunki otoczenia w czasie wykonywania
próby. W szacowaniu wydolnos´
ci wysiłkowej miernikiem powinna byc´wartos´
c´wykonanej pracy wyraz˙ona w MET-ach (lub osia˛gnie˛ty etap), a nie liczba minut wysiłku. Aby wykryc´u chorego istotna˛
zmiane˛ wydolnos´
ci wysiłkowej w okresie mie˛dzy
kolejnymi próbami, niezbe˛dna jest szczegółowa
analiza protokołu uz˙ywanego w obu próbach, stosowanych leków nasercowych, cis´
nienia krwi oraz
innych czynników, które mogłyby wpłyna˛c´na wynik badania. Nalez˙y rozwaz˙yc´kaz˙dy z tych czynników, zanim zmiany wydolnosći czynnos´
ciowej przypisze sie˛ poste˛powi choroby wien´cowej lub pogorszeniu czynnos´
ci lewej komory.
Prawidłowa wydolnos´
c´wysiłkowa nie wyklucza
cie˛z˙kiego upos´
ledzenia czynnos´
ci skurczowej lewej
komory. Przyjmuje sie˛, z˙e do mechanizmów wyjas-́
niaja˛cych przyczyne˛prawidłowej wydolnos´
ci wysiłkowej w takich przypadkach nalez˙a˛: zwie˛kszony
wychwyt tlenu przez tkanki, zachowanie niezmienionej obje˛tos´
ci wyrzutowej i rezerwy chronotropowej, tolerowanie podwyz˙szonego cis´
nienia zaklinowania w te˛tnicach płucnych bez dusznos´
ci, rozstrzen´komór oraz zwie˛kszone ste˛z˙enie noradrenaliny w osoczu w czasie spoczynku i podczas wysiłku.
Wielu chorych ze zmniejszona˛ frakcja˛ wyrzutowa˛
w spoczynku moz˙e wykonac´wzgle˛dnie normalne
wysiłki, niektórzy bez objawów niepoz˙a˛danych,
podczas gdy inni skarz˙a˛ sie˛ na wie˛ksze zme˛czenie
przez pewien czas po próbie.
Reakcje hemodynamiczne
Ciśnienie krwi podczas wysiłku
Cis´
nienie krwi zalez˙y od pojemnos´
ci minutowej
serca i oporu obwodowego. Podczas wysiłku moz˙e
dojs´
c´do niewystarczaja˛cego wzrostu lub spadku
cis´
nienia skurczowego. Niedostateczny wzrost cis-́
nienia skurczowego (<20–30 mm Hg) lub jego spadek moz˙e byc´skutkiem zawe˛z˙enia drogi odpływu
do aorty, cie˛z˙kiego uposĺedzenia czynnos´
ci lewej
komory, niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego lub
przyjmowania niektórych leków (tzn. β-blokerów).
U niektórych chorych na chorobe˛ wien´
cowa˛ stwier-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
dza sie˛ w fazie odpoczynku po próbie wyz˙sze cis-́
nienie skurczowe, przekraczaja˛ce wartos´
ci obserwowane na szczycie wysiłku. W wie˛kszos´
ci badan´
spadek cis´
nienia wywołany wysiłkiem, w poła˛czeniu z innymi wskazńikami niedokrwienia, jest zwiastunem złego rokowania, z wartos´
cia˛ predykcji dodatniej choroby pnia lewej te˛tnicy wien´
cowej lub
choroby trójnaczyniowej wynosza˛ca˛ 50%. Hipotonia wywołana wysiłkiem wia˛z˙e sie˛ równiez˙z powikłaniami sercowymi w trakcie próby wysiłkowej (np.
cie˛z˙kimi zaburzeniami rytmu), wydaje sie˛ mniejsza po wszczepieniu pomostów aortalno-wien´cowych (coronary artery bypass graft – CABG) i zdarza sie˛ u osób z choroba˛ wien´cowa˛, zastawkowa˛
wada˛ serca lub kardiomiopatia˛. Niekiedy do hipotonii wywołanej wysiłkiem dochodzi u osób bez klinicznie istotnej choroby serca, ale odwodnionych,
przyjmuja˛cych leki hipotensyjne lub wykonuja˛cych
długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny.
Cze˛stotliwość rytmu serca podczas wysiłku
Stosunkowo szybka czynnos´
c´serca podczas wysiłku submaksymalnego lub w fazie odpoczynku
moz˙e byc´zwia˛zana ze złym stanem ogólnym, długim lez˙eniem w łóz˙ku, niedokrwistos´
cia˛, zaburzeniami metabolicznymi czy tez˙ innymi stanami
zmniejszaja˛cymi obje˛tos´
c´ łoz˙yska naczyniowego
lub opór obwodowy. Zjawisko to wyste˛puje stosunkowo cze˛sto wkrótce po zawale serca lub CABG.
Stosunkowo wolna czynnos´
c´serca podczas wysiłku
submaksymalnego moz˙e byc´spowodowana treningiem fizycznym, zwie˛kszona˛ obje˛tos´
cia˛ wyrzutowa˛
lub lekami. Powszechne stosowanie β-blokerów,
które zwalniaja˛ czynnos´
c´serca, utrudnia interpretacje˛ reakcji cze˛stotliwos´
ci rytmu na wysiłek. Warunki wpływaja˛ce na czynnos´
c´we˛zła zatokowego
moga˛ osłabic´odpowiedz´na wysiłek. Niewydolnos´
c´
chronotropowa, oznaczaja˛ca niezdolnos´
c´do osia˛gnie˛cia 85% nalez˙nej dla wieku maksymalnej cze˛stotliwos´
ci rytmu serca lub niski wskaz´
nik chronotropowy (cze˛stotliwos´
c´rytmu serca dostosowana
do wartos´
ci MET), wia˛z˙e sie˛ ze zwie˛kszonym ryzykiem zgonu u chorych z rozpoznana˛ choroba˛ układu sercowo-naczyniowego.
Reakcje u osób z prawidłowym EKG
spoczynkowym
Załamek P
Podczas wysiłku amplituda załamka P zwie˛ksza sie˛ znacznie w odprowadzeniach znad s´
ciany
29
30
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
dolnej serca. Nie powinno byc´istotnych zmian czasu trwania załamka P.
Odcinek PR
Podczas wysiłku odcinek PR skraca sie˛ i obniz˙a
skos´
nie w dół w odprowadzeniach znad s´
ciany dolnej serca. To skos´
ne obniz˙enie przypisuje sie˛ repolaryzacji przedsionków (załamek Ta) i moz˙e powodowac´fałszywie dodatnie obniz˙enie odcinka ST
w odprowadzeniach znad s´
ciany dolnej.
Zespół QRS
Załamek Q zmienia sie˛ nieznacznie w porównaniu z zapisem spoczynkowym, aczkolwiek w trakcie maksymalnego wysiłku staje sie˛ on nieco bardziej ujemny. Podczas maksymalnego wysiłku
stwierdza sie˛ równiez˙ niewielkie zmiany mediany
amplitudy załamka R. Nagłe zmniejszenie amplitudy załamka R obserwuje sie˛ w odprowadzeniach
znad s´
ciany bocznej (V5) podczas maksymalnego
wysiłku oraz w cia˛gu pierwszej minuty po jego zakon´czeniu. W odprowadzeniach bocznym i pionowym (V5 i aVF) załamek S sie˛ pogłe˛bia (staje sie˛
bardziej ujemny), wykazuja˛c wie˛ksze zmiany w czasie maksymalnego wysiłku, a naste˛pnie w fazie odpoczynku stopniowo wraca do wartos´
ci spoczynkowej. Gdy amplituda załamka R maleje, załamek S
staje sie˛ głe˛bszy.
Obniżenie punktu ła˛cza˛cego J
Punkt ła˛cza˛cy J (mie˛dzy kon´
cem QRS i pocza˛tkiem ST) obniz˙a sie˛ w odprowadzeniach bocznych
az˙do najniz˙szego poziomu w trakcie maksymalnego wysiłku, a naste˛pnie stopniowo powraca do połoz˙enia wyjs´
ciowego podczas odpoczynku. Obniz˙enie punktu J jest cze˛stsze u osób starszych. U osób
ze spoczynkowym uniesieniem punktu J (wczesna
repolaryzacja) punkt ten moz˙e sie˛ przesuna˛c´na linie˛ izoelektryczna˛ w czasie wysiłku, co jest normalnym zjawiskiem. Prawidłowa˛ reakcja˛ wektora
odcinka ST w odpowiedzi zarówno na tachykardie˛,
jak i wysiłek jest jego przesunie˛cie w prawo i do
góry.
Załamek T
We wczesnym okresie wysiłku ma miejsce stopniowe zmniejszanie sie˛ amplitudy załamka T we
wszystkich odprowadzeniach. Podczas maksymalnego wysiłku amplituda załamka T zaczyna ros-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
na˛c,́ a w pierwszej minucie odpoczynku wraca do
wartos´
ci spoczynkowych w odprowadzeniach znad
s´
ciany bocznej serca.
Załamek U
Podczas wysiłku nie stwierdza sie˛ istotnych
zmian załamka U, aczkolwiek przy cze˛stotliwos´
ci
rytmu komór >130/min moz˙e on byc´trudny do
zidentyfikowania z powodu bliskiego sa˛siedztwa
załamków T i P przy przys´
pieszonej czynnos´
ci serca w czasie wysiłku.
Reakcje nieprawidłowe
Zmiany odcinka ST
Połoz˙enie odcinka ST mierzy sie˛ wzgle˛dem ła˛cza P-Q, poniewaz˙ odcinek U-P moz˙e byc´w czasie
wysiłku trudny do oceny. Najlepiej, gdy uda sie˛
znalezć´3 kolejne ewolucje w jednym odprowadzeniu ze stabilna˛ linia˛ podstawna˛ i wtedy okresĺic´
s´
rednie przemieszczenie. Trzy najwaz˙niejsze punkty pomiarowe, które nalez˙y zidentyfikowac,́ to ła˛cze P-Q (linia izoelektryczna), punkt J (czyli koniec
QRS, pocza˛tek odcinka ST) oraz punkt w odste˛pie
60 lub 80 ms za punktem J. Przy czynnos´
ci komór
>130/min stopien´ przemieszczenia odcinka ST
przebiegaja˛cego skos´
nie do góry najlepiej oceniac´
w odste˛pie 60 ms za punktem J. Gdy punkt J jest
wyjs´
ciowo obniz˙ony wzgle˛dem ła˛cza P-Q, wielkos´
c´
wywołanego wysiłkiem przemieszczenia mierzy sie˛
jako róz˙nice˛od punktu J. Jez˙eli punkt J jest w spoczynku uniesiony (zespół wczesnej repolaryzacji)
i obniz˙a sie˛ stopniowo w czasie wysiłku, wielkos´
c´
przemieszczenia odcinka ST wyznacza sie˛ w stosunku do ła˛cza P-Q, a nie w stosunku do uniesionego w spoczynku punktu J. Na skutek wywołanego wysiłkiem niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego
moz˙e dojs´
c´do wysta˛pienia jednej z 3 naste˛puja˛cych zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powierzchni ciała: obniz˙enia, uniesienia lub normalizacji
(rys. 2).
Obniżenie odcinka ST
Obniz˙enie odcinka ST jest najcze˛stszym objawem niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego wywołanego wysiłkiem. Obniz˙enie odcinka ST odzwierciedla
gradienty elektryczne, których zŕódłem sa˛ obszary
niedokrwionego mie˛s´
nia sercowego, rozległos´
c´
strefy niedokrwienia, istnieja˛ce uprzednio obszary
martwicy mie˛s´
nia sercowego oraz połoz˙enie ele-
31
32
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Rys. 2. Ocena zmian odcinka ST
ktrod rejestruja˛cych (rys. 2). Standardowym kryterium tej nieprawidłowej reakcji jest poziome lub
skos´
ne w dół obniz˙enie odcinka ST ≥0,10 mV
(1 mm) przez 80 ms. Jednak, jak przedstawiono na
rysunku 2., bierze sie˛ pod uwage˛ równiez˙inne kryteria. Obniz˙enie odcinka ST skos´
ne w dół jest
zmiana˛ bardziej swoista˛ niz˙ jego obniz˙enie poziome lub skos´
ne do góry. W przypadku istnienia znacznych wyjs´
ciowych nieprawidłowos´
ci, wywołane
wysiłkiem obniz˙enie odcinka ST jest mniej swoiste
dla niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego. Inne czynniki pomocne w okresĺaniu prawdopodobien´
stwa i na-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
silenia choroby wien´cowej to stopien´obniz˙enia odcinka ST, czas wysta˛pienia tej zmiany oraz liczba
odprowadzen´
, w których ona wyste˛puje.
Nasilenie choroby wien´
cowej wia˛z˙e sie˛ równiez˙
z czasem wysta˛pienia niedokrwiennego przemieszczenia odcinka ST. Im mniejsze sa˛ obcia˛z˙enie
i podwójny iloczyn (iloczyn cze˛stotliwos´
ci rytmu
serca i skurczowego cis´
nienia te˛tniczego – przyp.
red.) w momencie pojawienia sie˛obniz˙enia odcinka
ST, tym gorsze jest rokowanie i wie˛ksze prawdopodobien´
stwo istnienia choroby wielonaczyniowej.
Czas trwania obniz˙enia odcinka ST w fazie odpo-
33
czynku równiez˙ jest zwia˛zany z nasileniem choroby wien´
cowej.
Uniesienie odcinka ST
Wywołane wysiłkiem uniesienie odcinka ST
moz˙e wysta˛pic´w obszarze zawału, gdzie jest obecny załamek Q, lub w innym miejscu. Pojawienie sie˛
uniesienia punktu J >0,10 mV, które utrzymuje sie˛
przez 60 ms od punktu J w 3 kolejnych ewolucjach
przy stabilnej linii izoelektrycznej, uwaz˙a sie˛za reakcje˛ nieprawidłowa˛.
Uniesienie odcinka ST u chorych po zawale
serca z załamkiem Q
Przebyty zawał serca jest najcze˛stsza˛ przyczyna˛ uniesienia odcinka ST w czasie wysiłku, co wydaje sie˛ zwia˛zane z obecnos´
cia˛ znacznej odcinkowej hipokinezy lub akinezy s´
ciany lewej komory.
W próbach wykonywanych wczes´
nie po zawale
serca do wywołanego wysiłkiem uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q dochodzi u około 30% osób z zawałem s´
ciany przedniej
i u 15% osób z zawałem s´
ciany dolnej. Zmiany te
moga˛ prowadzic´do lustrzanego obniz˙enia odcinka
ST, które symuluje niedokrwienie mie˛s´
nia sercowego w innych odprowadzeniach. Jednak wyste˛powanie zarówno uniesienia, jak i obniz˙enia odcinka
ST w trakcie jednej próby wysiłkowej moz˙e wskazywac´ na obecnos´
c´ wielonaczyniowej choroby
wien´
cowej. Techniki obrazowania mie˛s´
nia sercowego pomagaja˛ odróz˙nic´równoczesna˛obecnos´
c´nowej strefy niedokrwienia serca od zmian be˛da˛cych
lustrzanym odbiciem uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q.
Uniesienie odcinka ST u osób bez zawału
serca w wywiadzie
U osób, które nie przebyły zawału serca (nie
maja˛ załamka Q w EKG spoczynkowym), uniesienie odcinka ST w czasie wysiłku cze˛sto wskazuje
lokalizacje˛ cie˛z˙kiego przemijaja˛cego niedokrwienia, spowodowanego istotnym zwe˛z˙eniem lub
skurczem proksymalnego odcinka te˛tnicy wien´
cowej. U chorych z czynna˛ dławica˛ piersiowa˛ typu
Prinzmetala (>2 samoistne incydenty na tydzien´
),
uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem, a spowodowane przez skurcz te˛tnicy wien´
cowej stwierdzano w około 30% przypadków. Odwracalne uposĺedzenie perfuzji w badaniu z uz˙yciem talu 201
zwykle odpowiada obszarowi, w którym w trakcie
34
wysiłku wyste˛puje uniesienie odcinka ST. U chorych z uniesieniem odcinka ST cze˛s´
ciej wyste˛puja˛
komorowe zaburzenia rytmu podczas próby wysiłkowej.
Normalizacja odcinka ST lub brak zmian
Innym objawem niedokrwienia moz˙e byc´normalizacja lub brak zmian odcinka ST, zwia˛zane
z efektem znoszenia sie˛ zmian, lecz nie sa˛ to objawy swoiste. Nieprawidłowos´
ci w EKG spoczynkowym, w tym odwrócenie załamka T i obniz˙enie odcinka ST, ulegaja˛ niekiedy normalizacji podczas
napadów dławicy piersiowej oraz w czasie wysiłku
u niektórych osób z choroba˛ niedokrwienna˛ serca,
lecz takie zmiany moz˙na takz˙e zaobserwowac´
u osób z przetrwałymi cechami młodzien´
czymi
w spoczynkowym EKG. Efekt znoszenia sie˛ zmian
jest rzadki, lecz nalez˙y go brac´pod uwage˛ jako
przyczyne˛ „normalizacji” odcinka ST pod wpływem
wysiłku.
Wartość diagnostyczna zmian załamka R
Dokonano wielu oszacowan´ wskazuja˛cych na
róz˙norodnos´
c´zmian amplitudy załamka R zachodza˛cych w czasie wysiłku u zdrowych osób. Jednak
przecie˛tna˛ odpowiedzia˛ u zdrowych ludzi jest
wzrost amplitudy załamka R podczas wysiłku submaksymalnego, a naste˛pnie jej spadek przy wysiłku maksymalnym. Zmiany amplitudy załamka R
wywołane wysiłkiem nie poprawiaja˛ trafnos´
ci
diagnostycznej, mimo stosowania kilku układów
odprowadzen´
, wyodre˛bniania podgrup klinicznych
i stosowania róz˙nych kryteriów rozpoznawania
nieprawidłowych reakcji.
Zmiany załamka T
Na kształt załamka T wpływaja˛: pozycja ciała,
oddychanie, hiperwentylacja, leczenie farmakologiczne oraz niedokrwienie lub martwica mie˛s´
nia
sercowego. W populacjach chorych z niewielkim
rozpowszechnieniem choroby wien´
cowej normalizacja odwróconego załamka T w czasie wysiłku nie
ma znaczenia diagnostycznego.
Zmiany załamka U
Odwrócenie załamka U wia˛z˙e sie˛ z przerostem
lewej komory, choroba˛ wien´cowa˛ oraz niedomykalnos´
cia˛ zastawki aortalnej i mitralnej. Tym stanom
towarzyszy nieprawidłowe rozszerzanie sie˛ lewej
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
komory. Odwrócenie załamka U pod wpływem wysiłku u osób z prawidłowym spoczynkowym EKG
wskazuje na niedokrwienie mie˛s´
nia sercowego
i zwe˛z˙enie gałe˛zi mie˛dzykomorowej przedniej lewej te˛tnicy wien´
cowej.
ST/cze˛stotliwość rytmu – wskaźnik
i nachylenie
Korekcja obniz˙enia odcinka ST wzgle˛dem cze˛stotliwos´
ci rytmu serca wydaje sie˛ zwie˛kszac´czułos´
c´próby wysiłkowej, zwłaszcza w odniesieniu do
przewidywania wielonaczyniowej choroby wien´
cowej, jednak zdania na ten temat nie sa˛zgodne. Obliczenie nachylenia stosunku maksymalnego przemieszczenia ST do cze˛stotliwos´
ci rytmu, wyraz˙onego w miliwoltach na liczbe˛ uderzen´na minute˛,
polega na analizie regresji liniowej wia˛z˙a˛cej zmierzona˛ sume˛ obniz˙enia odcinków ST w poszczególnych odprowadzeniach z cze˛stotliwos´
cia˛ rytmu
serca na kon´
cu kaz˙dego z etapów próby wysiłkowej, poczynaja˛c od ostatniego. Nachylenie ST/cze˛stotliwos´
c´rytmu wynosza˛ce >2,4 mV/liczba uderzen´/min jest nieprawidłowe, a wartos´
c´>6 mV/ liczba uderzen´
/min wskazuje na trójnaczyniowa˛ chorobe˛ wien´
cowa˛. W celu dokonania tego pomiaru
konieczna jest modyfikacja protokołu próby wysiłkowej w ten sposób, aby wzrost cze˛stotliwos´
ci rytmu był stopniowy, w przeciwien´stwie do bardziej
gwałtownych przyspieszen´rytmu mie˛dzy etapami,
ograniczaja˛cych moz˙liwos´
c´ statystycznie wiarygodnych pomiarów nachylenia ST/cze˛stotliwos´
c´
rytmu. Pomiar ten nie jest dokładny we wczesnej
fazie zawału. Jego modyfikacja˛ jest obliczanie
wskaz´
nika odcinek ST/cze˛stotliwos´
c´rytmu serca,
który odzwierciedla s´
rednie zmiany obniz˙enia odcinków ST wzgle˛dem cze˛stotliwosći rytmu serca
w miare˛ przebiegu próby wysiłkowej. Wartos´
ci
wskaz´
nika ST/cze˛stotliwos´
c´rytmu sa˛ mniejsze niz˙
wartosći nachylenia ST/cze˛stotliwosć´rytmu, a wskaz´
nik ST/cze˛stotliwos´
c´rytmu wynosza˛cy 1,6 uznaje
sie˛ za nieprawidłowy.
Próba obcia˛żeniowa w poła˛czeniu
z badaniami obrazowymi
Doła˛czenie róz˙nych technik obrazowania do
próby wysiłkowej jest szczególnie przydatne, jesĺi
w spoczynkowym EKG stwierdza sie˛ nieprawidłowos´
ci (np. blok lewej odnogi pe˛czka Hisa lub obniz˙enie ST >1 mm), które utrudniaja˛włas´
ciwa˛ interpretacje˛ EKG wysiłkowego. Obrazowanie dostarcza równiez˙informacji o lokalizacji obszaru niedo-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
krwienia mie˛s´
nia sercowego oraz wielkos´
ci zagroz˙onego obszaru. Wysiłkowe lub farmakologiczne
próby obcia˛z˙eniowe z uz˙yciem badan´obrazowych
charakteryzuja˛sie˛wie˛ksza˛trafnos´
cia˛diagnostyczna˛ niz˙sama wysiłkowa próba EKG i sa˛ one szczególnie pomocne, gdy wyniki EKG wysiłkowego sa˛
dwuznaczne lub wa˛tpliwe. Szczegóły dotycza˛ce wykonywania prób obcia˛z˙eniowych z uz˙yciem badan´
obrazowych moz˙na znalezć´w „Wytycznych ACC/
AHA dotycza˛cych klinicznego zastosowania echokardiografii” (p. Med. Prakt. 6/97, s. 11–38 – przyp.
red.) oraz „Wytycznych ACC/AHA dotycza˛cych klinicznego zastosowania badan´izotopowych w kardiologii” (p. Med. Prakt. 12/95, s. 75–83 – przyp.
red.).
Echokardiografia wysiłkowa
Obrazy echokardiograficzne w spoczynku porównuje sie˛ z wykonanymi podczas jazdy chorego
na stacjonarnym rowerze lub bezpos´
rednio po wysiłku na biez˙ni ruchomej. Obrazy trzeba uzyskac´
w cia˛gu 1–2 minut (najlepiej <1 min) od zakon´czenia wysiłku, poniewaz˙ zaburzenia ruchu s´
cian zaczynaja˛ uste˛powac´po tym czasie. Obrazy uzyskane w spoczynku lub w trakcie obcia˛z˙enia porównuje sie˛, umieszczaja˛c je obok siebie w projektorze,
z bramkowaniem (tzn. synchronizacja˛) zespołami
QRS. Prawidłowo kurczliwos´
c´mie˛s´
nia sercowego
w czasie wysiłku sie˛ zwie˛ksza, podczas gdy niedokrwienie powoduje hipokineze˛, akineze˛ lub dyskineze˛ zaje˛tych segmentów s´
ciany. Wynik próby
uwaz˙a sie˛ za dodatni, gdy w czasie wysiłku zaburzenia ruchomos´
ci s´
cian pojawiaja˛ sie˛ w obszarze
uprzednio prawidłowym lub nasilaja˛ sie˛ w obre˛bie
segmentu o juz˙istnieja˛cych zaburzeniach. Ogólna
czułos´
c´ echokardiograficznej próby wysiłkowej
w wykrywaniu choroby wien´
cowej miesći sie˛ w granicach 71–97%, przy czym wie˛ksza˛ czułos´
c´stwierdza sie˛ w przypadku choroby wielonaczyniowej.
Swoistos´
c´waha sie˛ w przedziale od 64% do 100%.
Chorzy z prawidłowym echokardiogramem wysiłkowym maja˛ małe ryzyko wysta˛pienia incydentów
sercowych w przyszłos´
ci, w tym zabiegów rewaskularyzacyjnych, zawału serca lub s´
mierci sercowej. Powikłania w czasie echokardiografii wysiłkowej nie róz˙nia˛ sie˛ od stwierdzanych w czasie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, poniewaz˙
badanie echokardiograficzne samo w sobie nie jest
obcia˛z˙one z˙adnym znanym ryzykiem.
37
38
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Obrazowa próba wysiłkowa metoda˛
scyntygraficzna˛
Do prób wysiłkowych z obrazowaniem izotopowym wykorzystuje sie˛ znaczniki ukazuja˛ce perfuzje˛ mie˛s´
nia sercowego, takie jak tal 201, sestamibi
lub pirofosforan znakowane technetem 99m, wstrzykiwane na 1 minute˛ przed zakon´
czeniem wysiłku. W przypadku talu 201 obrazy uzyskuje sie˛ po
15 minutach, a uz˙ywaja˛c sestamibi znakowane technetem 99m – w cia˛gu 15–60 minut. Zwia˛zki znakowane technetem moz˙na stosowac´w protokole
zakładaja˛cym najpierw badanie spoczynkowe,
a naste˛pnie po obcia˛z˙eniu, jak i w protokole o odwrotnej kolejnos´
ci. Sestamibi znakowane technetem 99m ma kilka zalet w porównaniu z talem.
Okres półtrwania sestamibi wynosi 6 godzin (talu
– 73 godziny), a poza tym zwia˛zek ten ma wie˛ksza˛
energie˛ fotonów. Jego krótszy okres półtrwania pozwala na wstrzyknie˛cie wie˛kszej dawki izotopu, co
prowadzi do poprawy jakos´
ci obrazu dzie˛ki wie˛kszej rozdzielczos´
ci i mniejszemu osłabieniu. Inna˛
wyja˛tkowa˛ włas´
ciwos´
cia˛ zwia˛zków znakowanych
technetem jest brak redystrybucji, sta˛d obrazy
moz˙na uzyskac´w cia˛gu 4 godzin od wstrzyknie˛cia.
Obrazy serca uzyskuje sie˛ zazwyczaj w postaci
przekrojów tomograficznych w 3 róz˙nych osiach:
krótkiej, długiej pionowej i długiej poziomej. Pozwala to na trójwymiarowa˛ wizualizacje˛ serca, tak
z˙e liczne segmenty mie˛s´
nia sercowego moz˙na ogla˛dac´pojedynczo, bez efektu ich nakładania, który
wyste˛puje w projekcjach dwuwymiarowych. Zaburzenia perfuzji obecne podczas wysiłku, a niewyste˛puja˛ce w spoczynku, s´
wiadcza˛ o niedokrwieniu
mie˛s´
nia sercowego. Ubytki perfuzji obecne w czasie wysiłku i utrzymuja˛ce sie˛ w spoczynku wskazuja˛ na przebyty zawał serca.
Próba wysiłkowa z badaniem obrazowym przy
uz˙yciu sestamibi znakowanego technetem 99m
wykazuje dokładnos´
c´w wykrywaniu niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego podobna˛ do stwierdzanej
przy zastosowaniu talu 201. W przypadku projekcji dwuwymiarowych czułos´
c´i swoistos´
c´sestamibi
znakowanego technetem 99m wynosza˛ odpowiednio 84% i 83%, w porównaniu z 83% i 88% dla talu; dla obrazów uzyskanych za pomoca˛ tomografii
komputerowej pojedynczego fotonu (single photon
emission computerized tomography – SPECT)
wskaz´
niki te wyniosły dla sestamibi 90% i 93%,
a dla talu 89% i 76%. Wie˛ksza swoistos´
c´obrazowania perfuzji z uz˙yciem technetu 99m jest zwia˛zana
przede wszystkim z mniejszym osłabieniem przez
tkanki mie˛kkie i przepone˛. Ogólna zgodnos´
c´w wykrywaniu zaburzen´ odcinkowych dla sestamibi
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
znakowanego technetem 99m i talem 201 wynosi
88% w obrazach dwuwymiarowych i 92% w obrazowaniu metoda˛ SPECT.
Farmakologiczne próby obcia˛żeniowe
Zamiast wysiłku moz˙na stosowac´s´
rodki farmakologiczne, by zwie˛kszyc´prace˛ serca lub wywołac´rozszerzenie naczyn´w celu zwie˛kszenia przepływu krwi przez mie˛sien´sercowy. Chorzy, którzy
nie sa˛ w stanie wykonac´próby wysiłkowej z takich
przyczyn, jak słaba wydolnos´
c´fizyczna, choroba
naczyn´obwodowych, uposĺedzenie sprawnosći z powodów ortopedycznych, choroby neurologiczne oraz
inne współistnieja˛ce zaburzenia, cze˛sto odnosza˛
korzys´
ci z farmakologicznych prób obcia˛z˙eniowych
poła˛czonych z badaniem obrazowym. Wskazania
do tych prób obejmuja˛ ustalenie rozpoznania choroby wien´
cowej, ocene˛ z˙ywotnos´
ci mie˛s´
nia sercowego przed zabiegiem rewaskularyzacyjnym, okresĺenie rokowania po zawale serca lub w przewlekłej
dławicy piersiowej oraz ocene˛ ryzyka sercowego
przed zabiegiem chirurgicznym niedotycza˛cym serca.
Leki adrenergiczne, takie jak dobutamina,
zwie˛kszaja˛ kurczliwos´
c´mie˛s´
nia sercowego, cze˛stotliwos´
c´rytmu serca i cis´
nienie te˛tnicze. Dobutamine˛ podaje sie˛ doz˙ylnie, pocza˛tkowo w dawce
5 µg/kg/min, zwie˛kszaja˛c dawke˛ do 10 µg/kg/min,
a gdy dawke˛ te˛ pacjent dobrze znosi, zwie˛ksza sie˛
ja˛ o 10 µg/kg/min co 3 minuty, az˙do dawki maksymalnej 40–50 µg/kg/min lub do osia˛gnie˛cia punktu
kon´
cowego badania. Docelowa cze˛stotliwos´
c´rytmu
serca wynosi 85% maksymalnej wartos´
ci nalez˙nej
dla wieku albo 70% w przypadku obcia˛z˙enia submaksymalnego. W celu obrazowania perfuzji mie˛s-́
nia sercowego radioizotop wstrzykuje sie˛ przy maksymalnej dawce dobutaminy. Jej wlew kontynuuje sie˛ naste˛pnie przez 1 minute˛ po wstrzyknie˛ciu.
Punktami kon´
cowymi sa˛nowe lub pogarszaja˛ce sie˛
zaburzenia ruchomos´
ci s´
cian, włas´
ciwa reakcja
cze˛stotliwos´
ci rytmu serca, nasilaja˛ce sie˛ zaburzenia rytmu, dławica piersiowa o umiarkowanym
nasileniu, powaz˙ne objawy uboczne oraz istotny
wzrost lub spadek cis´
nienia te˛tniczego. W przypadku gdy nie dochodzi do odpowiedniego wzrostu
cze˛stotliwos´
ci rytmu lub osia˛gnie˛cia innych punktów kon´cowych podczas stosowania dobutaminy,
moz˙na podac´doz˙ylnie do 1 mg atropiny. Podczas
kaz˙dego z etapów monitoruje sie˛ EKG, cze˛stotliwos´
c´rytmu serca oraz cis´
nienie te˛tnicze. Obrazy
echokardiograficzne bramkowane EKG uzyskane
w trakcie próby wys´
wietlane sa˛naste˛pnie na ekranie o czterokrotnym formacie, umoz˙liwiaja˛cym ich
39
jednoczesne porównywanie w fazie wyjs´
ciowej, po
małej dawce dobutaminy, po najwie˛kszej dawce dobutaminy oraz w fazie powrotu do stanu wyjs´
ciowego. Nowe lub nasilaja˛ce sie˛ zaburzenie ruchu
s´
cian oznacza dodatni wynik próby. Czułos´
c´echokardiograficznej próby obcia˛z˙eniowej z dobutamina˛ w rozpoznawaniu choroby wien´
cowej mies´
ci sie˛
w przedziale 67–97% (s´
r. 80%), a swoistos´
c´–
w przedziale 65–100% (s´
r. 84%). Powikłania w czasie wlewu dobutaminy obejmuja˛ nudnos´
ci, ból głowy, drz˙enia mie˛s´
niowe, niepokój, dławice˛ piersiowa˛ i nietypowy ból w klatce piersiowej, arytmie
przedsionkowe i komorowe oraz wzrost lub spadek
cis´
nienia te˛tniczego.
Leki rozszerzaja˛ce naczynia, takie jak adenozyna lub dipirydamol, równiez˙moga˛ słuz˙yc´do oceny
perfuzji wien´
cowej w czasie obrazowania z uz˙yciem izotopów lub, rzadziej, w trakcie echokardiografii. Powoduja˛ one maksymalne rozszerzenie
prawidłowych te˛tnic nasierdziowych. Wskutek
autoregulacji te˛tnice ze zwe˛z˙eniami wykorzystuja˛
rezerwe˛ wazodylatacyjna˛, aby utrzymac´przepływ
krwi w spoczynku i moga˛ byc´wtedy nawet maksymalnie rozszerzone; dlatego słabo reaguja˛ one na
podanie leków rozszerzaja˛cych naczynia. Radioizotop wstrzykuje sie˛ przy maksymalnej dawce leku,
a obrazy uzyskuje sie˛ 15 minut póz´
niej w przypadku talu 201 lub 1 godzine˛ póz´
niej, gdy znacznikiem
jest technet 99m. Do objawów niepoz˙a˛danych nalez˙a˛: uderzenia gora˛ca, ból w klatce piersiowej, ból
głowy, nudnos´
ci, dusznos´
c´oraz blok przedsionkowo-komorowy (AV), który moz˙na odwrócic´za pomoca˛ aminofiliny. W zwia˛zku z krótkim okresem
półtrwania adenozyny skutki uboczne zwykle uste˛puja˛ po przerwaniu wlewu. Leków rozszerzaja˛cych
naczynia nie nalez˙y stosowac´u chorych z blokiem
AV II˚ lub III˚ (bez wszczepionego na stałe rozrusznika serca) oraz u chorych na astme˛ oskrzelowa˛
lub cie˛z˙ka˛ przewlekła˛ obturacyjna˛ chorobe˛ płuc.
Na podkresĺenie zasługuje to, z˙e izotopowe obrazowe badanie perfuzji z podaniem leku rozszerzaja˛cego naczynia ma przewage˛ nad obrazowaniem
perfuzji wysiłkowej w diagnostyce choroby wien´
cowej u chorych z blokiem lewej odnogi pe˛czka Hisa
w EKG spoczynkowym, poniewaz˙u chorych z prawidłowymi te˛tnicami wien´
cowymi i blokiem lewej
odnogi pe˛czka Hisa moga˛ wysta˛pic´ubytki perfuzji
przegrody.
40
Wartość diagnostyczna próby
wysiłkowej
Czułość i swoistość
Czułos´
c´i swoistos´
c´okresĺaja˛, jak skutecznie
test oddziela osoby chore od zdrowych (tzn. jak dobrze test rozpoznaje chorobe˛). Czułos´
c´to odsetek
osób chorych, u których wynik próby jest nieprawidłowy. Zalez˙y ona od nasilenia choroby, stopnia
intensywnos´
ci wysiłku oraz stosowania leków
zapobiegaja˛cych niedokrwieniu. Swoistos´
c´to odsetek osób bez choroby, u których wynik próby jest
prawidłowy; moga˛ na nia˛ wpływac´leki, takie jak
digoksyna, cechy spoczynkowego EKG oraz przerost lewej komory. Czułos´
c´i swoistos´
c´sa˛ odwrotnie proporcjonalne; gdy czułos´
c´jest najwie˛ksza,
swoistos´
c´jest najmniejsza i na odwrót. Wszystkie
testy maja˛ strefe˛ odwrotnie proporcjonalnych wartos´
ci czułos´
ci i swoistos´
ci, która˛ moz˙na ustalic´poprzez okresĺenie dyskryminuja˛cego lub diagnostycznego punktu odcie˛cia.
Wybór wartos´
ci dyskryminuja˛cej jest dodatkowo utrudniony przez fakt, z˙e dla niektórych reakcji
na próbe˛ wysiłkowa˛ nie ma ustalonych wartos´
ci
oddzielaja˛cych osoby zdrowe od chorych. Kiedy juz˙
sie˛ wybierze wartos´
c´dyskryminuja˛ca˛, która wyznacza czułos´
c´i swoistos´
c´testu, nalez˙y sie˛ zastanowic´nad charakterystyka˛ badanej populacji. Jez˙eli w populacji przewaz˙aja˛ osoby z bardziej nasilona˛ choroba˛, to test be˛dzie miał wie˛ksza˛ czułos´
c.́
Na przykład czułos´
c´próby wysiłkowej jest wie˛ksza
u osób z choroba˛ trójnaczyniowa˛ niz˙ u osób z choroba˛jednego naczynia. Próba moz˙e tez˙miec´mniejsza˛ swoistos´
c,́ gdy wykonuje sie˛ ja˛ u osób z wie˛kszym prawdopodobien´stwem uzyskania wyniku
fałszywie dodatniego. Czułos´
c´i swoistos´
c´wywołanego wysiłkiem obniz˙enia odcinka ST moz˙na okresĺic,́ porównuja˛c wynik próby wysiłkowej i badania
koronarograficznego. Z badan´tych wynika, z˙e jez˙eli za punkt odcie˛cia przyjmie sie˛ poziome lub
skos´
ne w dół obniz˙enie odcinka ST o 0,1 mV (1 mm),
to swoistos´
c´próby wysiłkowej w rozpoznawaniu
istotnej angiograficznie choroby wien´
cowej wynosi
około 84%; oznacza to, z˙e 84% spos´
ród chorych bez
istotnych zmian w badaniu angiograficznym miało
prawidłowy wynik próby wysiłkowej. W badaniach
tych s´
rednia czułos´
c´próby wysiłkowej w rozpoznawaniu istotnej angiograficznie choroby wien´
cowej
wynosiła 66%, w zakresie od 40% w przypadku
choroby jednonaczyniowej do 90% w przypadku choroby trójnaczyniowej.
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Ryzyko wzgle˛dne i wartość predykcyjna
Ryzyko wzgle˛dne oraz wartos´
c´predykcyjna pomagaja˛ okresĺic´wartos´
c´diagnostyczna˛ testu (wyjas´
nienie terminów – p. s. 174). Na wartos´
c´predykcyjna˛ ma wpływ cze˛stos´
c´wyste˛powania choroby
w grupie (lub u danej osoby) poddawanej próbie.
Według teorii Bayesa prawdopodobien´
stwo choroby u danej osoby po wykonaniu testu jest iloczynem prawdopodobien´
stwa wyste˛powania choroby
przed testem oraz prawdopodobien´stwa, z˙e wynik
testu jest prawdziwy. Na przykład stwierdzenie
w EKG wysiłkowym obniz˙enia odcinka ST u młodej, bezobjawowej osoby bez czynników ryzyka sercowego jest najpewniej wynikiem fałszywie dodatnim. Przeciwnie, wywołane wysiłkiem obniz˙enie
odcinka ST u osoby w podeszłym wieku, z typowymi objawami dławicy jest najprawdopodobniej wynikiem prawdziwie dodatnim.
Kobiety
Wartos´
c´próby wysiłkowej u kobiet z pos´
rednim
prawdopodobien´
stwem choroby wien´cowej jest podobna jak u me˛z˙czyzn. Kobiety osia˛gaja˛ zwykle
umiarkowane prawdopodobien´
stwo choroby wien´
cowej, obliczone na podstawie wieku oraz objawów,
10 lat póz´
niej niz˙ me˛z˙czyz´
ni. (...) U kobiet z potwierdzona˛choroba˛wien´
cowa˛próba wysiłkowa dostarcza informacji diagnostycznych i rokowniczych, zwłaszcza gdy stosuje sie˛ skale˛ punktowa˛.
Bloki przewodzenia wewna˛trzsercowego
Bloki śródkomorowe
Bloki przewodzenia wewna˛trzsercowego moga˛
istniec´przed wysiłkiem albo pojawic´sie˛ czy tez˙
usta˛pic´w trakcie jego trwania. Zalez˙ne od cze˛stotliwos´
ci rytmu bloki s´
ródkomorowe, które pojawiaja˛
sie˛ w czasie wysiłku, cze˛sto poprzedzaja˛ wysta˛pienie utrwalonych bloków, rozwijaja˛cych sie˛ póz´
niej
w spoczynku. Rozpoznanie niedokrwienia mie˛s´
nia
sercowego na podstawie EKG wysiłkowego jest
zwykle niemoz˙liwe w obecnos´
ci bloku lewej odnogi
pe˛czka Hisa. U zdrowych osób z blokiem lewej odnogi w czasie wysiłku moz˙e dojs´
c´do znacznego obniz˙enia odcinka ST, które stwierdzano juz˙ w spoczynku. Nie ma róz˙nicy w reakcji odcinka ST pod
wpływem wysiłku mie˛dzy osobami z niedokrwieniem i osobami bez niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego. Blok lewej odnogi pojawiaja˛cy sie˛ przy cze˛stotliwos´
ci rytmu <125/min u osób z typowa˛dławi-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
ca˛ cze˛sto s´
wiadczy o chorobie wien´
cowej, podczas
gdy blok taki wyste˛puja˛cy przy cze˛stotliwos´
ci rytmu ≥125/min wyste˛puje cze˛s´
ciej u osób z prawidłowymi te˛tnicami wien´
cowymi. Obecnos´
c´ bloków
s´
ródkomorowych w spoczynku, uste˛puja˛cych podczas wysiłku, jest rzadkos´
cia˛. Obserwowano osoby
z blokiem lewej odnogi, u których dochodziło do
normalizacji kształtu QRS w czasie wysiłku. Blok
prawej odnogi pe˛czka Hisa istnieja˛cy przed próba˛
nie wpływa na interpretacje˛ próby wysiłkowej, poza odprowadzeniami przedsercowymi z przedniej
ciowo cze˛sto
s´
ciany (V1, V2 i V3), w których wyjs´
stwierdza sie˛ obniz˙enie odcinka ST.
Bloki śródkomorowe w czasie wysiłku
Oprócz bloku lewej lub prawej odnogi pe˛czka
Hisa wysiłek moz˙e równiez˙wywołac´blok przedniej
lub tylnej wia˛zki lewej odnogi oraz blok dwuwia˛zkowy (kombinacje˛ bloku prawej odnogi i przedniej
lub tylnej wia˛zki lewej odnogi). Obecnos´
c´takich
bloków jest przede wszystkim zjawiskiem zwia˛zanym z cze˛stotliwos´
cia˛ rytmu serca, wyste˛puja˛cym
w czasie wysiłku, gdy rytm zatokowy ulegnie przyspieszeniu poza pewna˛ graniczna˛ wartos´
c.́ Bloki
s´
ródkomorowe moga˛ byc´trudne do odróz˙nienia od
cze˛stoskurczu komorowego.
Zaburzenia przewodzenia
Przewodzenie AV
Skrócenie odste˛pu PR (az˙ do 0,10 lub 0,11 s)
w czasie wysiłku w miare˛przyspieszania sie˛ rytmu
zatokowego jest zjawiskiem prawidłowym, prawdopodobnie zwia˛zanym ze wzmoz˙onym napie˛ciem
układu współczulnego i spadkiem napie˛cia nerwu
błe˛dnego, co zwykle sie˛ zdarza u młodych, zdrowych osób.
Blok AV I˚
Blok AV I˚pojawia sie˛ niekiedy pod koniec wysiłku lub podczas fazy odpoczynku. Leki lub stany,
które moga˛ wywołac´wydłuz˙enie czasu przewodzenia AV (np. naparstnica, propranolol, werapamil,
zapalenie mie˛s´
nia sercowego) usposabiaja˛ do wydłuz˙enia odste˛pu PR.
Blok AV II˚
Wysta˛pienie bloku AV typu Wenckebacha (Mobitz I) w czasie wysiłku jest rzadkie. Kliniczne zna-
41
42
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
czenie bloku AV typu Mobitz II wywołanego wysiłkiem nie jest znane, ale sie˛ przypuszcza, z˙e ten rodzaj bloku takz˙e moz˙e byc´zjawiskiem zwia˛zanym
z cze˛stotliwos´
cia˛ rytmu serca, które sie˛ pojawia,
gdy rytm zatokowy ulegnie przys´
pieszeniu ponad
pewna˛ wartos´
c´graniczna˛. Jednak moz˙e to odzwierciedlac´powaz˙niejsza˛ chorobe˛ układu przewodza˛cego, i jesĺi blok AV II˚wysta˛pi w czasie próby
wysiłkowej, to nalez˙y ja˛ zakon´czyc.́
Całkowity blok AV
Nabyty całkowity blok AV w spoczynku stanowi
wzgle˛dne przeciwwskazanie do wykonania próby
wysiłkowej. Badanie to moz˙na wykonywac´u osób
z wrodzonym całkowitym blokiem AV, jez˙eli nie ma
innych współistnieja˛cych powaz˙nych wrodzonych
nieprawidłowos´
ci.
Zahamowanie zatokowe
U badanych rzadko pojawiaja˛ sie˛ długie okresy
zahamowania zatokowego bezpos´
rednio po wysiłku. Zahamowanie zatokowe wyste˛puje zwykle
u osób z cie˛z˙ka˛ choroba˛ niedokrwienna˛ serca.
Zespoły preekscytacji
Wysiłek moz˙e wyzwolic,́ znies´
c´lub nie miec´
wpływu na nieprawidłowe przewodzenie AV u osób
z rozpoznanym zespołem Wolffa, Parkinsona
i White’a (WPW). Jez˙eli wysiłek nie wpływa na istnieja˛ce juz˙nieprawidłowe przewodzenie AV, moz˙na
zaobserwowac´znamienne obniz˙enie odcinka ST
w czasie próby wysiłkowej. W razie istnienia zespołu WPW obniz˙enie odcinka ST moz˙e nie byc´
spowodowane niedokrwieniem, lecz byc´objawem
fałszywie dodatnim (wa˛tpliwym). Choc´sie˛ uwaz˙a,
z˙e wysiłek sprzyja pojawianiu sie˛ tachyarytmii
w zespole WPW, to u osób z WPW obserwuje sie˛ je
rzadko zarówno w trakcie, jak i po wysiłku.
Zaburzenia rytmu serca
Wysiłek moz˙e wyzwalac´zaburzenia rytmu serca w róz˙nych sytuacjach, w tym podczas leczenia
diuretykami lub glikozydami naparstnicy. Niedawne spoz˙ycie alkoholu lub kofeiny moz˙e nasilac´zaburzenia rytmu. Poniewaz˙wysiłek zwie˛ksza zapotrzebowanie mie˛s´
nia sercowego na tlen, niedokrwienie wywołane wysiłkiem w przypadku choroby wien´
cowej moz˙e sprzyjac´aktywnos´
ci ektopowej.
Wydaje sie˛, z˙e niedokrwienie z obniz˙eniem odcinka
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
ST nie jest tak arytmogenne, jak niedokrwienie
z uniesieniem ST. Arytmie wywoływane wysiłkiem
sa˛ skutkiem zwie˛kszonego napie˛cia układu współczulnego, wzrostu zapotrzebowania mie˛s´
nia sercowego na tlen lub poła˛czenia obu tych czynników.
Okres bezpos´
rednio po wysiłku jest szczególnie
niebezpieczny z powodu duz˙ego ste˛z˙enia katecholamin, czemu towarzyszy uogólnione rozszerzenie
naczyn´
. Rozszerzenie te˛tnic obwodowych wywołane wysiłkiem i spadek pojemnos´
ci minutowej serca
spowodowany zmniejszonym powrotem z˙ylnym
wskutek nagłego zakon´czenia pracy mie˛s´
ni moz˙e
prowadzic´do zmniejszenia perfuzji wien´
cowej we
wczesnej fazie odpoczynku, podczas gdy rytm serca
jest nadal szybki. Zwie˛kszone napie˛cie współczulne w mie˛s´
niu sercowym moz˙e pobudzac´ektopowa˛
aktywnos´
c´bodzćotwórcza˛ włókien Purkinjego poprzez przyspieszenie 4. fazy potencjału czynnos´
ciowego, co wyzwala spontaniczne wyładowania i prowadzi do zwie˛kszonego automatyzmu.
Wysiłek moz˙e tłumic´zaburzenia rytmu wyste˛puja˛ce w spoczynku. Zjawisko to przypisuje sie˛ tłumieniu powstawania pobudzen´ektopowych przez
szybki rytm zatokowy, be˛da˛cy skutkiem spadku
napie˛cia nerwu błe˛dnego i zwie˛kszonej stymulacji
współczulnej pod wpływem wysiłku. Tachykardia
zatokowa wywołana wysiłkiem moz˙e hamowac´automatyzm ogniska ektopowego, poniewaz˙„przegania” automatyzm włókien Purkinjego.
Ektopowe pobudzenia komorowe sa˛ najcze˛stszymi zaburzeniami rytmu w czasie wysiłku; rzadziej stwierdza sie˛ nadkomorowe zaburzenia rytmu oraz pobudzenia zsumowane. Cze˛stos´
c´ich wyste˛powania bezpos´
rednio zalez˙y od wieku chorego
oraz nieprawidłowos´
ci w obre˛bie serca. Przedwczesne pobudzenia komorowe najcze˛s´
ciej wyste˛puja˛ u osób obcia˛z˙onych nagłymi zgonami w rodzinie oraz u osób z kardiomiopatia˛, zastawkowa˛ wada˛ serca lub cie˛z˙kim niedokrwieniem mie˛s´
nia sercowego.
Zatokowe zaburzenia rytmu z okresami bradykardii zatokowej i przedsionkowym we˛drowaniem
rozrusznika wyste˛puja˛ stosunkowo cze˛sto na pocza˛tku próby wysiłkowej oraz bezpos´
rednio po jej
zakon´
czeniu. Przedsionkowe pobudzenia ektopowe
pojedyncze i gromadne moga˛ wyste˛powac´zarówno
w zdrowych, jak i w chorych sercach. Przejs´
ciowe
migotanie i trzepotanie przedsionków wywołane
wysiłkiem wyste˛puje u <1% osób poddanych próbie
wysiłkowej. Arytmie moga˛ byc´wywoływane przez
wysiłek u osób zdrowych lub z choroba˛ reumatyczna˛ serca, nadczynnos´
cia˛ tarczycy, zespołem WPW
lub kardiomiopatia˛. Napadowy cze˛stoskurcz z ła˛cza AV rzadko wyste˛puje podczas wysiłku. Nadko-
43
morowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem
nie sa˛ zwykle zwia˛zane z choroba˛ wien´
cowa˛, lecz
cze˛s´
ciej z podeszłym wiekiem, choroba˛ płuc, niedawnym spoz˙yciem alkoholu lub spoz˙ywaniem
nadmiernych ilos´
ci kofeiny.
Interpretacja próby wysiłkowej
w szczególnych przypadkach
Niewydolność serca
W niedawno opublikowanych badaniach wykazano, z˙e próba wysiłkowa jest nie tylko bezpieczna
u chorych z niewydolnos´
cia˛ serca, ale wnosi istotne informacje kliniczne, przydatne w opiece nad
tymi chorymi. Choc´wydolnos´
c´wysiłkowa słabo koreluje z wskaz´
nikami czynnos´
ci komór w spoczynku, niezdolnos´
c´do wykonania wysiłku tlenowego
jest waz˙nym wskaz´
nikiem rokowniczym. W istocie
uposĺedzona wydolnos´
c´wysiłkowa mierzona za pomoca˛ analizy gazów (wydychanego powietrza)
⋅
wskazuje, z˙e szczytowa wartos´
c´VO ≤14 ml/kg/min
2
wia˛z˙e sie˛ z duz˙a˛ s´
miertelnos´
cia˛. Przeciwnie, odsetek rocznych przez˙yc´chorych ze szczytowa˛ warto⋅
ci nalez˙s´
cia˛ VO >14 ml/kg/min lub >50% wartos´
2
nej jest podobny jak w populacji chorych po przeszczepie serca.
Tak wie˛c nalez˙y wykonac´analize˛ wymiany gazowej, jesĺi próbe˛ wysiłkowa˛ wykorzystuje sie˛ do
pomiaru wydolnos´
ci wysiłkowej u chorych z niewydolnos´
cia˛ serca. Wybór protokołu próby ma mniejsze znaczenie, gdy pomiary wymiany gazowej wykonuje sie˛ ła˛cznie z EKG wysiłkowym, poniewaz˙
pomiary te sa˛ niezalez˙ne od protokołu. Protokół
próby wysiłkowej moz˙na wybrac,́ kieruja˛c sie˛ stanem klinicznym i wydolnos´
cia˛pacjenta. Zazwyczaj
nalez˙y wybrac´taki protokół, aby czas do osia˛gnie˛cia szczytu wysiłku wynosił 8–12 minut. Krótkie,
ale bardziej agresywne protokoły moga˛ nie zapewnic´wystarczaja˛cego czasu w trakcie wysiłku, niezbe˛dnego do własćiwej oceny reakcji fizjologicznych
na wysiłek. U chorych z przewlekła˛ niewydolnos´
cia˛ serca stosuje sie˛ podobne procedury wykonywania próby wysiłkowej, jak w innych populacjach wyz˙ej wymienionych.
Nadciśnienie te˛tnicze
Istnieja˛ dowody na to, z˙e nadmierna reakcja
cis´
nienia te˛tniczego podczas próby wysiłkowej poprzedza wysta˛pienie nadcis´
nienia w przyszłos´
ci
i moz˙e byc´zwiastunem zgonu z powodu zawału
44
serca oraz wia˛z˙e sie˛z obecnos´
cia˛potwierdzonej angiograficznie choroby wien´
cowej.
Kardiomiopatie
Próbe˛ wysiłkowa˛ wykonuje sie˛ u chorych z kardiomiopatia˛ rozstrzeniowa˛ w celu oceny wydolnos´
ci wysiłkowej, reakcji płuc na uposĺedzenie
czynnos´
ci lewej komory, nasilenia ektopii komorowej oraz skutecznos´
ci leczenia. Osoby z dysfunkcja˛
lewej komory miewaja˛ zmniejszona˛ wydolnos´
c´wysiłkowa˛. Cze˛sto nie dochodzi u nich do odpowiedniego wzrostu pojemnos´
ci minutowej serca w cza⋅
sie wysiłku, co ogranicza VO max i upos´
ledza tole2
rancje˛ wysiłku. Czasami w trakcie wysiłku w pozycji stoja˛cej obje˛tos´
c´wyrzutowa wzrasta prawidłowo pomimo spadku frakcji wyrzutowej lewej komory. Rozstrzen´komór ułatwia wykorzystanie mechanizmu Franka i Starlinga. Jednak wraz ze
wzrostem intensywnos´
ci wysiłku obje˛tos´
c´wyrzutowa oraz pojemnos´
c´minutowa serca cze˛sto nie sa˛
w stanie dostosowywac´sie˛ do zwie˛kszonych wymagan´
. (...)
W kardiomiopatii
przerostowej oprócz
czynnego zawe˛z˙ania drogi odpływu wysiłek moz˙e
spowodowac´nagły zgon wywołany przez zaburzenia rytmu, be˛da˛ce skutkiem tej choroby. Cze˛sto
wyste˛puje ból w klatce piersiowej, nieprawidłowy
spoczynkowy EKG oraz wywołane wysiłkiem obniz˙enie odcinka ST. Próba wysiłkowa przeprowadzona pod s´
cisłym nadzorem moz˙e byc´szczególnie pomocna w okresĺeniu stopnia obcia˛z˙enia, przy którym pojawiaja˛sie˛ istotne zaburzenia, takie jak wysta˛pienie lub nasilenie zaburzen´ rytmu, niedokrwienie mie˛s´
nia sercowego, szmery wskazuja˛ce
na zwe˛z˙enie drogi odpływu lewej komory oraz objawy stanu przedomdleniowego.
Zastosowanie próby wysiłkowej
do oceny rokowania
Uzasadnienie
Jesĺi pacjent wykonuje próbe˛ wysiłkowa˛ograniczona˛ objawami, to na podstawie odpowiedzi
hemodynamicznej oraz danych elektrokardiograficznych moz˙na wycia˛gna˛c´wnioski diagnostyczne
i rokownicze. Istnieja˛ dwa główne powody, dla których ocenia sie˛ rokowanie. Pierwszy to potrzeba
precyzyjnej odpowiedzi na pytania pacjenta dotycza˛ce prawdopodobnych skutków choroby. Mimo z˙e
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
rozmowa na temat rokowania jest bardzo draz˙liwa
i niektóre stwierdzenia dotycza˛ce prawdopodobien´
stwa zdarzen´moga˛ zostac´błe˛dnie zrozumiane, to jednak wie˛kszos´
c´osób uzyskuje informacje
umoz˙liwiaja˛ce im planowanie pracy, zaje˛c´rekreacyjnych oraz decyzje finansowe. Drugi powód oceny rokowania to wyodre˛bnienie chorych, którzy
moga˛ odnies´
c´korzys´
c´z interwencji sercowo-naczyniowych.
Objawy niedokrwienia mie˛s´
nia sercowego wywoływane przez próbe˛ wysiłkowa˛ to ból dławicowy,
obniz˙enie odcinka ST oraz uniesienie odcinka ST
w odprowadzeniach EKG bez załamka Q. Przewidywanie rozległos´
ci i nasilenia niedokrwienia (czyli obszaru zagroz˙onego mie˛s´
nia sercowego) jest
trudne bez uz˙ycia technik obrazowania. Zagroz˙enie to jest odwrotnie proporcjonalne do iloczynu
cze˛stotliwos´
ci rytmu i cis´
nienia te˛tniczego w chwili pojawienia sie˛ klinicznych objawów niedokrwienia. Reakcje zwia˛zane z niedokrwieniem lub dysfunkcja˛lewej komory obejmuja˛niewydolnos´
c´chronotropowa˛, spadek cis´
nienia skurczowego i mała˛
wydolnos´
c´wysiłkowa˛.
Wydolnos´
c´wysiłkowa słabo koreluje z czynnos´
cia˛ lewej komory u osób bez przedmiotowych lub
podmiotowych objawów niewydolnosći serca, a próba
wysiłkowa nie pomaga w identyfikacji osób z umiarkowana˛ dysfunkcja˛ lewej komory. Łatwiej jest rozpoznac´dysfunkcje˛ lewej komory na podstawie danych z wywiadów lub z badania przedmiotowego
wskazuja˛cych na niewydolnos´
c´serca; rozpoznanie
nalez˙y potwierdzic´za pomoca˛ echokardiogramu
lub wentrykulogramu izotopowego. (...)
Próba wysiłkowa po zawale serca
Próba wysiłkowa jest uz˙yteczna w ocenie stanu
klinicznego i prowadzeniu chorych po zawale serca. Poniewaz˙ sposoby leczenia i strategie poste˛powania w zawale serca ulegaja˛ ogromnym zmianom, rola próby wysiłkowej musi byc´rozpatrywana w konteks´
cie chorych zgłaszaja˛cych sie˛ na to
badanie. Krótszy pobyt w szpitalu, powszechne
stosowanie leków trombolitycznych, cze˛stsze wykonywanie zabiegów rewaskularyzacyjnych, zwie˛kszone stosowanie β-blokerów oraz inhibitorów
konwertazy angiotensyny wcia˛z˙ zmieniaja˛ obraz
kliniczny chorego po zawale serca. Szczegóły dotycza˛ce wykonywania prób wysiłkowych EKG oraz
prób obcia˛z˙eniowych w poła˛czeniu z badaniami obrazowymi u chorego po zawale serca przedstawiono
w „Wytycznych ACC/AHA dotycza˛cych poste˛powania w sẃiez˙ym zawale serca” (p. Med. Prakt. 1-2/97,
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
s. 11–49 i 3/97, s. 9–37 – przyp. red.). Próba wysiłkowa po zawale serca dostarcza informacji o wielkos´
ci ryzyka i rokowaniu; o wydolnos´
ci czynnos´
ciowej, co pozwala na zalecenie odpowiedniej dla chorego aktywnos´
ci po wyjs´
ciu ze szpitala (zarówno
w domu, jak i w pracy zawodowej oraz treningu fizycznego jako cze˛s´
ci całos´
ciowego programu redukcji ryzyka sercowego i rehabilitacji); oraz pozwala
ocenic´ skutecznos´
c´ leczenia farmakologicznego
(np. w odniesieniu do niedokrwienia) i potrzebe˛ zastosowania innych opcji diagnostycznych lub terapeutycznych.
Czas wykonania i protokół
Próby wysiłkowe moz˙na klasyfikowac´na podstawie czasu, jaki upływa od zawału serca do badania, i zastosowanego protokołu. Czas wykonywania próby wysiłkowej przed wypisem ze szpitala
wcia˛z˙ sie˛ skraca, podobnie jak czas hospitalizacji
chorych z niepowikłanym zawałem serca. Według
pis´
miennictwa próbe˛ wysiłkowa˛ przed wypisem ze
szpitala wykonuje sie˛mie˛dzy 3. do 26. dniem po zawale serca. Próby wysiłkowe po wypisie wykonuje
sie˛ wczes´
nie (po upływie 14–21 dni), po 6 tygodniach lub po 6 miesia˛cach od zawału serca. Protokoły wysiłku moga˛byc´ba˛dz´submaksymalne, ba˛dz´
ograniczone objawami. Protokoły submaksymalne
maja˛z góry załoz˙ony punkt kon´
cowy; cze˛sto jest nim
osia˛gnie˛cie cze˛stotliwos´
ci rytmu serca 120/min lub
70% nalez˙nej cze˛stotliwos´
ci maksymalnej, ba˛dz´
tez˙ osia˛gnie˛cie maksymalnego obcia˛z˙enia 5 METów. Próby ograniczone objawami polegaja˛ na kontynuowaniu wysiłku, dopóki u chorego nie wysta˛pia˛ nieprawidłowe objawy kliniczne zmuszaja˛ce do
jego zakon´czenia.
W kilku badaniach oceniano protokoły prób
ograniczonych objawami, wykonywanych mie˛dzy
5. a 7. dniem po zawale serca, takz˙e u chorych leczonych trombolitycznie. Badania te wykazuja˛, z˙e
w trakcie tak przeprowadzanych prób objawy niedokrwienia wyste˛puja˛ prawie dwukrotnie cze˛s´
ciej
niz˙ przy stosowaniu prób submaksymalnych i z˙e
pozwalaja˛ one lepiej ocenic´maksymalna˛ wydolnos´
c´czynnos´
ciowa˛. Zatem wczesne próby ograniczone objawami moga˛ byc´ bardziej pomocne
w ustalaniu zalecanego stopnia aktywnos´
ci fizycznej przed opuszczeniem szpitala. Jednak dotychczas nie ustalono, czy wykonanie próby ograniczonej objawami w cia˛gu kilku dni, a nie tygodni po
zawale serca jest bezpieczne oraz czy zwie˛ksza dodatkowo jej znaczenie rokownicze.
45
46
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Bezpieczeństwo
Wykonywanie prób wysiłkowych po zawale serca wydaje sie˛ bezpieczne. Cze˛stos´
c´wyste˛powania
s´
miertelnych incydentów sercowych, w tym zawału serca zakon´czonego zgonem lub pe˛knie˛cia serca,
wynosi 0,03%, zawału serca niezakon´
czonego zgonem i zatrzymania kra˛z˙enia z nieskuteczna˛ reanimacja˛ – 0,09%, a złoz˙onych arytmii, w tym cze˛stoskurczu komorowego – 1,4%. Incydenty wyste˛puja˛
1,9 razy cze˛s´
ciej podczas prób ograniczonych objawami niz˙ submaksymalnych, chociaz˙ ogólna cze˛stos´
c´incydentów zakon´
czonych zgonem jest bardzo mała.
Stratyfikacja ryzyka i rokowanie
Rokowanie u chorych, którzy przez˙yli zawał
serca, jest coraz lepsze dzie˛ki stosowaniu nowych
strategii terapeutycznych. Dane pochodza˛ce z duz˙ych badan´pos´
wie˛conych leczeniu trombolitycznemu oraz wczes´
niejszych badan´u chorych, którzy
nie otrzymali tego leczenia, zgodnie wskazuja˛, z˙e
chorzy, którzy nie sa˛ w stanie wykonac´próby wysiłkowej, charakteryzuja˛ sie˛ najwie˛ksza˛ cze˛stos´
cia˛
wyste˛powania incydentów sercowych w póz´
niejszym czasie. W erze reperfuzji u chorych w stanie
stabilnym i o niepowikłanym przebiegu zawału
cze˛stos´
c´incydentów sercowych jest mała, co moz˙na stwierdzic´nawet przed poddaniem ich dalszej
ocenie ryzyka za pomoca˛ próby wysiłkowej. Znaczenie niedawno przeprowadzonych badan´ jest
ograniczone, poniewaz˙u osób, u których wyste˛puje
niedokrwienie, cze˛sto wykonuje sie˛ zabiegi rewaskularyzacyjne na te˛tnicach wien´
cowych, co zmniejsza wartos´
c´niedokrwienia wywołanego wysiłkiem
w przewidywaniu zgonu sercowego lub ponownego
zawału serca. Do parametrów próby wysiłkowej
o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym u chorego po zawale serca nalez˙a˛: niedokrwienne obniz˙enie odcinka ST >1 mm, szczególnie jesĺi wyste˛puje
przy małym wysiłku lub u chorego z wyrównana˛
niewydolnos´
cia˛ serca, wydolnos´
c´czynnos´
ciowa <5
MET-ów oraz niewystarczaja˛cy wzrost cis´
nienia
te˛tniczego (cis´
nienie skurczowe <110 mm Hg lub
jego wzrost o <30 mm Hg wzgle˛dem wartos´
ci w spoczynku).
W cia˛gu ostatniej dekady zwie˛kszyło sie˛ stosowanie leków blokuja˛cych receptory β-adrenergiczne po zawale serca. Wcia˛z˙ros´
nie zatem liczba chorych przyjmuja˛cych te leki w czasie wykonywania
próby wysiłkowej po zawale serca. Blokery receptorów β-adrenergicznych zmniejszaja˛ cze˛stos´
c´wyste˛powania dławicy i niedokrwiennych zmian ST
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
oraz opóz´
niaja˛ wysta˛pienie niedokrwienia podczas
próby wysiłkowej. Chorzy przyjmuja˛cy β-blokery
po zawale serca powinni kontynuowac´to leczenie
w czasie próby wysiłkowej. Poniewaz˙chorzy po zawale serca be˛da˛ je przyjmowac´przez reszte˛ z˙ycia,
próba wysiłkowa w czasie stosowania β-blokera
dostarcza informacji dotycza˛cych skutecznos´
ci leczenia zachowawczego w zapobieganiu niedokrwieniu
i zaburzeniom rytmu, a takz˙e w kontrolowaniu
cze˛stotliwos´
ci rytmu serca i cis´
nienia te˛tniczego
podczas wysiłku. Ponadto nagłe odstawienie β-blokera jedynie po to, aby wykonac´próbe˛ wysiłkowa˛,
moz˙e narazic´chorego na niepotrzebne ryzyko nawrotu niedokrwienia, zaburzen´rytmu oraz niepoz˙a˛danych reakcji hemodynamicznych w czasie wysiłku.
Przewlekła choroba niedokrwienna serca
U ambulatoryjnych pacjentów z przewlekła˛
choroba˛ niedokrwienna˛ serca próba wysiłkowa dostarcza cennych informacji. Chorzy z bardzo dobra˛
tolerancja˛ wysiłku maja˛ dobre rokowanie, niezalez˙nie od stopnia zaawansowania zmian anatomicznych w te˛tnicach wien´
cowych. W skali punktowej biez˙ni ruchomej z Duke chorzy sa˛ obarczeni
duz˙ym ryzykiem (roczna s´
miertelnos´
c´5%), jesĺi ich
liczba punktów wynosi –11, co na ogół wymaga
współistnienia dławicy i znamiennego obniz˙enia
odcinka ST przy małym wysiłku. Podobnie, chorzy
sa˛obcia˛z˙eni małym ryzykiem (roczna s´
miertelnos´
c´
<1%), jesĺi ich wydolnos´
c´wysiłkowa wynosi >7
MET-ów, a EKG wysiłkowy jest prawidłowy i nie
wysta˛pił dyskomfort w klatce piersiowej. Uz˙ycie
systemów punktowych do oceny wysiłku, uwzgle˛dniaja˛cych zmiany EKG wywołane wysiłkiem, wysiłkowy ból dławicowy oraz wydolnos´
c´wysiłkowa˛,
zwie˛ksza wartos´
c´rokownicza˛ próby wysiłkowej
w porównaniu z otrzymana˛ na podstawie izolowanej oceny wysiłkowego EKG. (...) Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu zabiegu rewaskularyzacyjnego nalez˙y wzia˛c´pod uwage˛ fakt, z˙e u osób
z mniej zaawansowana˛ choroba˛ wien´
cowa˛ (np.
z choroba˛ jedno- lub dwunaczyniowa˛ i prawidłowa˛
czynnos´
cia˛ lewej komory) podobny stopien´niedokrwienia wywołanego wysiłkiem nie oznacza takiego samego wzrostu zagroz˙enia incydentami sercowymi, jak u osób z choroba˛ bardziej zaawansowana˛ (np. z choroba˛ trójnaczyniowa˛ lub z uposĺedzona˛ czynnos´
cia˛ lewej komory).
47
Incydenty sercowe u chorych z niemym
niedokrwieniem mie˛śnia sercowego
W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej
wykrycie bezobjawowego (niemego) niedokrwienia
mie˛s´
nia sercowego, stwierdzone w ambulatoryjnym badaniu EKG (holterowskim) moz˙e s´
wiadczyc´
o niekorzystnym rokowaniu. Chorzy z niemym
niedokrwieniem moga˛ byc´obcia˛z˙eni wie˛kszym ryzykiem nagłej s´
mierci sercowej, poniewaz˙maja˛oni
uszkodzony „system ostrzegania”. Jednak na podstawie 3 duz˙ych badan´przeprowadzonych w populacjach o duz˙ej cze˛stos´
ci wyste˛powania choroby
wien´
cowej poddanych próbom wysiłkowym stwierdzono, z˙e osoby z obniz˙eniem odcinka ST miały podobne rokowanie bez wzgle˛du na wyste˛powanie
bólu dławicowego w czasie próby wysiłkowej. Nieme niedokrwienie stwierdza sie˛ u około 60% chorych z niedokrwiennym obniz˙eniem odcinka ST.
U pacjentów z potwierdzona˛ choroba˛ wien´cowa˛
nieme obniz˙enie odcinka ST wywołane wysiłkiem
s´
wiadczy o zwie˛kszonym ryzyku incydentów sercowych w przyszłos´
ci, a wielkos´
c´gradientu rokowniczego zalez˙y od kryteriów doboru pacjentów oraz
zaawansowania choroby wien´
cowej.
Próba wysiłkowa po zabiegu
rewaskularyzacyjnym na te˛tnicach
wieńcowych
Wielkos´
c´poprawy w zakresie reakcji niedokrwiennych na wysiłek i wydolnos´
ci aerobowej po
CABG zalez˙y cze˛s´
ciowo od stopnia uzyskanej
rewaskularyzacji i od czynnos´
ci lewej komory.
W jednym z badan´wykazano, z˙e CABG poprawia
przez˙ycie chorych z powie˛kszeniem serca, u których wydolnos´
c´aerobowa okresĺona za pomoca˛
próby wysiłkowej wynosiła <5 MET-ów lub maksymalny wzrost skurczowego cis´
nienia te˛tniczego
pod wpływem wysiłku nie przekraczał 130 mm Hg.
W innym badaniu u chorych z wysiłkowym obniz˙eniem odcinka ST >1,5 mm wykazano poprawe˛
przez˙ycia po leczeniu operacyjnym. W trzecim badaniu korzystny wpływ CABG na s´
miertelnos´
c´był
najwie˛kszy u chorych z obniz˙eniem odcinka ST >1
mm w czasie wysiłku przy obcia˛z˙eniu <5 MET-ów.
U chorych z wydolnos´
cia˛ wysiłkowa˛ >10 MET-ów
nie stwierdzono poprawy przez˙ycia po CABG w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Przydatnos´
c´diagnostyczna i rokownicza próby wysiłkowej
jest wie˛ksza w póz´
nym okresie po CABG (po upływie >5 lat) niz˙wczesnym, poniewaz˙moz˙na oczekiwac,́ z˙e niedokrwienne reakcje po upływie długiego
czasu od CABG s´
wiadcza˛ o zamknie˛ciu wszczepio-
48
nego naczynia, jego zwe˛z˙eniu lub poste˛pie choroby
wien´
cowej w obre˛bie własnych naczyn´
. Po przezskórnej s´
ródnaczyniowej angioplastyce wien´
cowej
(percutaneous transluminal coronary angioplasty
– PTCA) do restenozy dochodzi w 20–40% przypadków, zwykle w cia˛gu pierwszych 6 miesie˛cy
(1–2 miesie˛cy po wszczepieniu stentu). Restenoza
wyste˛puje cze˛s´
ciej u chorych na cukrzyce˛, ze zwe˛z˙eniem w proksymalnym odcinku gałe˛z˙i mie˛dzykomorowej przedniej lewej te˛tnicy wien´
cowej oraz
u tych, u których wynik PTCA nie jest optymalny.
Nieprawidłowy EKG wysiłkowy w cia˛gu kilku
tygodni po PTCA moz˙e byc´skutkiem nie w pełni
zadowalaja˛cego rezultatu zabiegu w ocenie angiograficznej, zmniejszonej rezerwy wien´cowej w skutecznie poszerzonym naczyniu lub niepełnej rewaskularyzacji. Z tego powodu wartos´
c´predykcyjna
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wykrywaniu wczesnej restenozy po PTCA nie jest
zadowalaja˛ca. Zmiana pocza˛tkowo prawidłowego
wyniku próby wysiłkowej bezpos´
rednio po PTCA
na nieprawidłowy po upływie 6 miesie˛cy od PTCA,
zwłaszcza gdy póz´
niejsza reakcja wyste˛puje przy
małym obcia˛z˙eniu, jest zwykle zwia˛zana z restenoza˛. Elektrokardiografia wysiłkowa w poła˛czeniu
z badaniami obrazowymi we wczesnym okresie po
PTCA u pacjenta z wielonaczyniowa˛choroba˛ wien´
cowa˛, którego poddano angioplastyce jednej te˛tnicy wien´
cowej, moz˙e pomóc okres´
lic´potrzebe˛ stopniowej procedury oraz dostarczyc´punkt odniesienia dla dalszej obserwacji.
Komorowe zaburzenia rytmu wywołane
wysiłkiem
U chorych na chorobe˛ wien´
cowa˛ komorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem zwykle nie
stanowia˛ niezalez˙nego czynnika ryzyka odległego
zgonu lub incydentów wien´
cowych.
Wskaźniki rokownicze
Najlepsza˛ metoda˛ oceny przewidywanej s´
miertelnos´
ci spowodowanej chorobami układu sercowonaczyniowego sa˛ systemy punktowe oparte na
współczynnikach modeli hazardu proporcjonalnego Coxa. Najpowszechniej stosowana jest skala
punktowa biez˙ni ruchomej z Duke, która uwzgle˛dnia obecnos´
c´dławicy piersiowej i niedokrwiennego
obniz˙enia ST w czasie próby, a takz˙e czas trwania
maksymalnego wysiłku (lub osia˛gnie˛ta˛ wartos´
c´
MET). (...)
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Osoby bez objawów podmiotowych
Nie zaleca sie˛ rutynowego wykonywania przesiewowej próby wysiłkowej u osób bez objawów
podmiotowych. (...) U me˛z˙czyzn w wieku >40 lat
bez objawów podmiotowych, ale z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka próba wysiłkowa moz˙e dostarczyc´przydatnych informacji be˛da˛cych wskazówka˛, czy nalez˙y agresywnie zwalczac´czynniki
ryzyka. Znaczenie próby wysiłkowej w identyfikacji chorych z grupy duz˙ego ryzyka wymagaja˛cych
wdroz˙enia prewencji pierwotnej ws´
ród bezobjawowych kobiet oraz osób w podeszłym wieku (>75 lat)
wymaga dalszych badan´
.
Inne zastosowania próby
wysiłkowej
Ocena zastawkowej choroby serca
Przydatnos´
c´próby wysiłkowej w procesie podejmowania decyzji u pacjentów z choroba˛ zastawkowa˛ serca omówiono szczegółowo w wytycznych
ACC/AHA dotycza˛cych poste˛powania w zastawkowych wadach serca (p. takz˙e Med. Prakt. wyd. specjal. 4/2000 –przyp. red.). Próbe˛ wysiłkowa˛ wykonuje sie˛ u osób z zastawkowymi wadami serca
w celu oceny stopnia uposĺedzenia sprawnos´
ci fizycznej, wywoływania objawów zwia˛zanych z wysiłkiem oraz oceny wyników leczenia farmakologicznego i operacyjnego. Próbe˛ wysiłkowa˛ wykorzystuje sie˛równiez˙do wykrycia współistnieja˛cej choroby
wien´
cowej, lecz bardzo cze˛sto uzyskuje sie˛ wyniki
fałszywie dodatnie (obniz˙enie odcinka ST niewywołane przez niedokrwienie), z powodu cze˛stych
wyjs´
ciowych nieprawidłowos´
ci EKG i przerostu lewej komory. Niektórzy lekarze wykonuja˛próbe˛wysiłkowa˛, aby ułatwic´ustalenie wskazan´do leczenia operacyjnego na podstawie spadku wydolnos´
ci
czynnos´
ciowej lub nieprawidłowej reakcji hemodynamicznej.
(…)
Określenie dopuszczalnego wysiłku
Próbe˛ wysiłkowa˛ wykorzystuje sie˛ cze˛sto do
okresĺenia bezpieczen´
stwa treningu fizycznego
o róz˙nej intensywnos´
ci, co jest pomocne w opracowywaniu programu c´
wiczen´.
(…)
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
49
Ocena ryzyka okołooperacyjnego
w przypadku operacji pozasercowych
Szczegóły dotycza˛ce zastosowania próby obcia˛z˙eniowej w ocenie sercowo-naczyniowego ryzyka
okołooperacyjnego podczas zabiegów niekardiochirurgicznych moz˙na znalezć´w wytycznych ACC/
AHA dotycza˛cych kwalifikacji kardiologicznej do
operacji pozasercowych (p. Med. Prakt. 10/97,
s. 9–27 i 11/97, s. 11–25 –przyp. red.). (… )
Ocena szczególnych populacji
Osoby w podeszłym wieku
Optymalne wykorzystanie próby wysiłkowej
u osób w podeszłym wieku wymaga wzie˛cia pod
uwage˛ zwia˛zanych z wiekiem zmian reakcji na wysiłek tlenowy oraz róz˙nic w cze˛stos´
ci wyste˛powania i nasilenia choroby wien´
cowej w tej grupie wiekowej, a takz˙e współistnieja˛cych chorób. Fizjologiczna reakcja na wysiłek tlenowy ulega istotnym
zmianom wraz z wiekiem, nawet w nieobecnos´
ci
choroby układu sercowo-naczyniowego (...). Maksymalna wydolnos´
c´aerobowa, wyraz˙ona przez
⋅
VO max , zmniejsza sie˛o 8–10% na kaz˙da˛dekade˛z˙y2
cia u me˛z˙czyzn i kobiet prowadza˛cych siedza˛cy
tryb z˙ycia. Przyczynia sie˛ do tego przede wszystkim zwia˛zane z wiekiem zwolnienie maksymalnej cze˛stotliwos´
ci rytmu serca rocznie o około
1/min. W przypadku próby wysiłkowej na biez˙ni
ruchomej reguła „220 minus wiek” pozwala wiarygodnie przewidziec´maksymalna˛ reakcje˛ cze˛stotliwos´
ci rytmu serca przez całe z˙ycie osób dorosłych
nieprzyjmuja˛cych leków, bez wzgle˛du na płec,́ choc´
odchylenie standardowe wynosza˛ce 12/min ogranicza moz˙liwos´
c´dokładnego przewidywania maksymalnej cze˛stotliwos´
ci rytmu serca u konkretnej
osoby. Wraz z wiekiem reakcja cis´
nienia skurczowego na maksymalny wysiłek tlenowy ulega
wzmocnieniu. Jest ona silniej wyraz˙ona u kobiet
niz˙ u me˛z˙czyzn, czemu towarzyszy szybsze, zwia˛zane z wiekiem narastanie skurczowego cis´
nienia
te˛tniczego w spoczynku. Wreszcie starzenie wia˛z˙e
sie˛ z uposĺedzeniem opróz˙niania lewej komory
w trakcie nasilonego wysiłku aerobowego, co znajduje odzwierciedlenie w mniejszym wzros´
cie frakcji wyrzutowej lewej komory. Poniewaz˙ wydaje
sie˛, z˙e wzrost ste˛z˙enia katecholamin w osoczu
w czasie wysiłku jest zachowany lub zwie˛kszony
u osób starszych, wspólnym wyjas´
nieniem zachodza˛cego z wiekiem spadku reakcji cze˛stotliwos´
ci
rytmu serca oraz frakcji wyrzutowej na maksymal-
50
ny wysiłek aerobowy jest zmniejszona reaktywnos´
c´β-adrenergiczna.
Liczne choroby pozasercowe, które cze˛sto wyste˛puja˛ u starszych osób, moga˛ ograniczac´ich
zdolnos´
c´do wykonania tlenowej próby wysiłkowej.
Niektóre choroby, takie jak choroba te˛tnic obwodowych i przewlekła obturacyjna choroba płuc, cze˛sto współistnieja˛ z choroba˛ wien´
cowa˛ ze wzgle˛du
na wspólne czynniki ryzyka. Najcze˛s´
ciej spotykana˛choroba˛przewlekła˛u ludzi starszych jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Wreszcie nieprzyzwyczajenie do nate˛z˙onego wysiłku i do sprze˛tu słuz˙a˛cego do wykonania próby wysiłkowej moga˛ onies´
mielac´osoby w podeszłym wieku, co sprawia, z˙e
osia˛gaja˛ oni jedynie wysiłek submaksymalny.
(… )
Do osia˛gnie˛cia maksymalnego wysiłku najcze˛s´
ciej stosuje sie˛ biez˙nie˛ ruchoma˛ oraz cykloergometr rowerowy z hamulcem elektronicznym lub
mechanicznym. Dla starszych osób bez istotnych
zaburzen´równowagi lub chodu lepsza jest biez˙nia,
natomiast w razie takich zaburzen´
, lecz przy zachowanej sile mie˛s´
niowej poleca sie˛ cykloergometr,
⋅
chociaz˙szczytowe VO max jest wówczas mniejsze.
2
Niezalez˙nie od tego, czy badanie przeprowadza
sie˛ na biez˙ni ruchomej, czy cykloergometrze rowerowym, nalez˙y stosowac´protokół o umiarkowanych, równych stopniach narastania obcia˛z˙enia,
tak by próba trwała 8–12 minut. Zarówno ze
wzgle˛dów fizjologicznych, jak i psychologicznych,
lepszy jest protokół z małymi i cze˛stszymi aniz˙eli
wie˛kszymi, ale rzadszymi wzrostami obcia˛z˙enia.
Protokoły, w których przy stałej pre˛dkos´
ci przesuwu biez˙ni do małych wzrostów ka˛ta jej nachylenia
dochodzi co 2 minuty, dostarczaja˛ wie˛cej danych,
rzadziej zmuszaja˛c do zmiany chodu niz˙przy równoczesnym zwie˛kszaniu szybkos´
ci i ka˛ta nachylenia co 3 minuty, jak to jest w protokole Bruce’a. Podobnie próbe˛ wysiłkowa˛ na cykloergometrze rowerowym nalez˙y rozpocza˛c´od niewielkiego oporu
i zwie˛kszac´go stopniowo o niezbyt duz˙a˛ wartos´
c.́
Zarówno w przypadku próby na biez˙ni ruchomej,
jak i na cykloergometrze rowerowym, niektóre
pracownie stosuja˛ protokół nachylenia, w którym
mamy do czynienia z niewielkim, niemal niedostrzegalnym zwie˛kszaniem obcia˛z˙enia co 1 minute˛
lub cze˛s´
ciej. Niezalez˙nie od uz˙ywanego sprze˛tu
i protokołu próby nalez˙y przeznaczyc´odpowiedni
czas na zapoznanie sie˛ badanego ze sprze˛tem oraz
zapewnic´1–2 minut na rozgrzewke˛. Te czynnos´
ci
wykonywane przed próba˛ pomoga˛ sie˛ uspokoic´pacjentom w podeszłym wieku oraz zmniejszyc´ryzyko urazu układu ruchu. (… )
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Leki a próba wysiłkowa
β-blokery
Osoby z dławica˛piersiowa˛otrzymuja˛ce β-blokery moga˛ osia˛gac´wyz˙szy poziom wysiłku z mniejszym obniz˙eniem odcinka ST i mniej nasilonym
bólem dławicowym, jez˙eli leki te chronia˛ je przed
osia˛gnie˛ciem typowej dla niedokrwienia wartos´
ci
iloczynu cze˛stotliwos´
ci rytmu i cis´
nienia te˛tniczego, co tym samym oznacza mniejsza˛ trafnos´
c´diagnostyczna˛ próby. Maksymalna wartos´
c´tego iloczynu moz˙e byc´zmniejszona. Przed wykonaniem próby nalez˙y odnotowac´czas przyje˛cia tych leków
przed próba˛ oraz ich dawke˛. (...)
Leki rozszerzaja˛ce naczynia
Leki te moga˛ zwie˛kszac´wydolnos´
c´wysiłkowa˛
osób z dławica˛ piersiowa˛. Nie ma jak dota˛d naukowego potwierdzenia hipotezy, z˙e długo działaja˛ce
azotany zwie˛kszaja˛ wydolnos´
c´ wysiłkowa˛ osób
z dławica˛, u których próbe˛ wykonuje sie˛ po ich długotrwałym stosowaniu.
Zasady wykonywania prób wysiłkowych
Glikozydy naparstnicy
U osób przyjmuja˛cych glikozydy naparstnicy,
zarówno u zdrowych, jak i tych z choroba˛ wien´cowa˛, podczas wysiłku moz˙e powstac´lub nasilic´sie˛
obniz˙enie odcinka ST. Zmianom odcinka ST wywołanym przez glikozydy naparstnicy towarzyszy
prawidłowy odste˛p QT, natomiast wydłuz˙ony odste˛p QT wyste˛puje w czasie niedokrwienia, podczas przyjmowania leków przeciwarytmicznych
klasy I, w zaburzeniach elektrolitowych, a takz˙e
w innych chorobach. Wywoływane wysiłkiem obniz˙enie odcinka ST moz˙e sie˛ utrzymywac´ przez
2 tygodnie od odstawienia glikozydów naparstnicy.
Leki moczope˛dne
Wie˛kszos´
c´leków moczope˛dnych ma niewielki
wpływ na cze˛stotliwos´
c´rytmu i sprawnos´
c´serca,
natomiast zmniejsza obje˛tos´
c´osocza, opór obwodowy oraz cis´
nienie te˛tnicze. Diuretyki moga˛ wywoływac´ hipokaliemie˛, co prowadzi do osłabienia
mie˛s´
ni, ektopowych pobudzen´komorowych i, rzadko, do obniz˙enia odcinka ST. (… )
Tłumaczyli: lek. Magdalena Celińska, lek. Tomasz Löwenhoff
Konsultowała prof. dr hab. med. Barbara Da˛browska
51
specjalnie zostaje
Reprinted with permission of the American Heart
Association. AHA takes no responsibility for the translation.
52
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002