Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu

Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu

ISSN 1641–6007
Sen 2002, Tom 2, Supl. A, A1–A6
SEN
Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu
Zbigniew Nowicki
Zakład Psychiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Pomiędzy ciemnością, z której przychodzimy i w którą
odchodzimy, występują okresy ciemności w każdej dobie, które natura nakazuje nam wypełnić snem.
Bardzo wiele publikacji poświęconych problematyce
snu zaczyna się od pytania (zwykle pozostawionego bez
odpowiedzi), dlaczego wcześniej nie interesowano się
1/3 czasu życia człowieka, którą przeznacza na sen. Zarzut ten nie jest do końca prawdziwy, ponieważ istnieją
dowody, że już od początku dziejów ludzkość interesowała się tym zagadnieniem. W Starym Testamencie,
w pierwszej księdze Pięcioksięgu — Księdze Rodzaju,
znajduje się opis darowania człowiekowi snu przez Boga,
przez oddzielenie jasności, nazwanej dniem, od ciemności — nocy oraz prawdopodobnie pierwszy opis zaburzeń snu, łącznie z innymi objawami zespołu depresyjnego (dyskusja Hioba z przyjaciółmi) [1]. Religie Wschodu określały sen jako jedyny prawdziwy i właściwy człowiekowi stan — byt doskonały.
Faktem jest, że tematyka snu występuje częściej
w sztuce niż w „nauce”, o czym świadczą liczne dzieła
malarskie, których inspiracją był tajemniczy stan naszego organizmu — sen. W literaturze Owidiusz i Lukrecjusz, a następnie Szekspir w swojej twórczości przejawiali zainteresowanie tym stanem. Cytaty z dramatów
Szekspira (Henryk VI czy Makbet) stanowią motta różnych publikacji dotyczących snu. W polskiej literaturze
ten temat pojawił się w jednym z utworów Jana Kochanowskiego. W XIX wieku Charles Dickens, autor Klubu
Pickwicka, w postaci służącego Joe przedstawił obraz
osoby cierpiącej na hipersomnię spowodowaną zespołem obturacyjnego bezdechu sennego, którego synonimem jest Zespół Pickwicka.
Wielcy myśliciele różnych epok starali się odpowiedzieć na pytanie o istotę snu, na przykład Hipokrates (ok.
2400 lat temu) radził, aby spać w nocy, a być aktywnym
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Zbigniew Nowicki
Zakład Psychiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 349 17 95
w ciągu dnia; prawdopodobnie uznawał zarówno bezsenność, jak i nadmiar snu za objawy chorobowe. Na podstawie obserwacji, że w czasie snu następuje oziębienie
kończyn, Hipokrates stwierdził, że sen jest spowodowany zahamowaniem przepływu krwi i skierowaniem jej
do wewnętrznych organów. Około 100 lat później Arystoteles przedstawił inną hipotezę, opartą na teorii humoralnej. Sen, jego zdaniem, jest wynikiem „parowania”
zależnego od procesu trawienia; wapory powstające
w procesie trawienia, unoszone przez „humory”, krążą
w ciele, powodując senność.
Na przełomie lat 20. i 30. XX wieku zaczęto interesować się problematyką snu pod względem naukowym.
W tym czasie Hans Berger zastosował badanie elektroencefalograficzne w praktyce klinicznej, dostarczając
obiektywnych kryteriów funkcji mózgu także we śnie.
Na początku XX wieku R. Legendre i H. Pieron przeprowadzili eksperymenty i wysunęli hipotezę, że sen jest
skutkiem zwiększnego wydzielania w okresie czuwania
pewnej substancji, którą nazwali hipnotoksyną. Zapoczątkowali oni nowy nurt w badaniach nad istotą snu, który
kontynuowali, a właściwie podjęli na nowo, Papenheimer,
Karnovsky i Kreuger (1980) [2]. Dzięki tym uczonym poznano między innymi niektóre związki między snem
a mechanizmami odpornościowymi ustroju — odkryli
oni tak zwany czynnik S i peptydy muramylowe stymulujące produkcję limfokin. Spostrzeżenia te mogły potwierdzić dotychczasową wiedzę empiryczną o zwiększonym zapotrzebowaniu na sen w okresie infekcji. Do
dziś poznano 22 czynniki snu i 5 czynników czuwania
o znanej budowie chemicznej.
Należy też wspomnieć o zasługach badaczy amerykańskich — Harveya, Loomisa i Hobarta (1937), którzy
zapisując przebieg prądów mózgowych u osób śpiących,
wykazali różnice neurofizjologiczne między czuwaniem
a snem i dokonali, jako pierwsi, podziału głębokości snu
na podstawie obiektywnych kryteriów elektroencefalograficznych.
Wydarzeniem w stosunkowo krótkiej historii badań
nad snem było odkrycie przez Aserinskiego i Kleitmana
(1953) snu REM i zróżnicowanie snu na dwa odrębne
stany: sen wolnofalowy (non-REM) i sen REM. Istotnym
www.sen.viamedica.pl
A1
SEN
2002, Tom 2, Supl. A
postępem było opracowanie przez Rechtschaffena i Kalesa (1968) standardu terminologii i techniki badania
polisomnograficznego [3]. W Polsce w 1992 roku z inicjatywy profesora Juliusza Narębskiego powstało Polskie
Towarzystwo Badań nad Snem.
W rozważaniach nad istotą snu od dawna wyróżniano dwa zasadnicze wątki. Pierwszy — o znaczeniu historycznym — zakładający związek między snem a śmiercią, oraz drugi — wiążący sen z okresem wypoczynku,
regeneracji organizmu.
W świecie greckich mitów łagodny sen — Hypnos
i okrutna śmierć — Tanatos były dziećmi tej samej matki
— bogini nocy — Nyx. Także w mitologii germańskiej
sen i śmierć są rodzeństwem. Owidiusz natomiast nazwał sen zwierciadłem śmierci, a Kochanowski pisał:
„śnie, który uczysz umierać człowieka”.
Także współcześnie związek snu ze śmiercią jest obecny na przykład w wierzeniach ludów zamieszkujących
południowo-wschodni Pacyfik, jak również wielu prymitywnych plemion. Ich członkowie uważają, że śpiącego człowieka nie należy budzić, ponieważ jego dusza odbywa wędrówkę i mogłaby nie zdążyć powrócić, na zawsze pozostać poza ciałem. W Birmie obudzenie śpiącego człowieka uważano za zbrodnię równą pchnięciu człowieka pod koła jadącego pojazdu. W niektórych rejonach
Tybetu chorym i kobietom rodzącym nie pozwala się zasnąć. Nie wyklucza się, że ten sposób postępowania wywodzi się z obserwacji występującej tam choroby (zapalenia mózgu?), w przebiegu której „sen”, a raczej śpiączka, często poprzedza śmierć.
Na podstawie poglądu o powiązaniu snu i śmierci
psychoanalitycy twierdzą, że część ludzi, która ma trudności z zaśnięciem, podświadomie boi się utraty kontroli nad sobą. Według zwolenników teorii Freuda, ludzie ci
zagłuszają nieuświadomiony lęk, spożywając dodatkowe posiłki przed snem lub w jego trakcie. Amerykanie
nazywają to zjawisko „zespołem nocnego jedzenia”.
Tę samą rolę spełniają inne czynności nawykowe. Na
ten temat krążą liczne anegdoty, na przykład Dickens zdumiewał personel hoteli, w których się zatrzymywał, ponieważ przestawiał meble, aby ustawić łóżko według kompasu północ-południe. Beniamin Franklin intensywnie
wietrzył sypialnię o każdej porze roku, tak iż zdarzało mu
się sypiać w warunkach, jakie panowały na zewnątrz.
W naszym kręgu kulturowym dominuje przekonanie,
że sen jest okresem odpoczynku dla ciała, co potwierdzają obserwacje ze świata zwierząt — na przykład snu
zimowego niektórych ssaków (jeży, chomików), snu letniego popielic, śpiączki zimowej gadów, płazów, owadów,
odrętwienia, w jakie zapadają niektóre gatunki ryb (np.
ryby dwudyszne w okresie suszy). Jednak wszystkie te
zjawiska łączy ze stanem spoczynku człowieka, a także
innych ssaków oraz ptaków, jedynie wspólny fenotyp zewnętrzny.
A2
Bliskie tym spostrzeżeniom są hipotezy o regenerującej roli snu, pojawiające się w niektórych teoriach
— ochronnej (Pawłowa), odnowy (Oswalda) czy też zachowania energii (Rechtschaffena) [4]. Powyższe poglądy
łączy fakt, że w czasie czuwania dochodzi do wyczerpania niezbędnych substratów potrzebnych do utrzymywania funkcji organizmu i ich odnowy podczas snu. Jak dotąd — prawdopodobnie z powodu braku odpowiednich
metod — nie wykryto żadnych zmian w czynności bioelektrycznej mózgu u gadów, płazów oraz ryb. Natomiast
zmiany tej czynności stwierdza się w czasie snu, a także
podczas czuwania u ptaków i ssaków. Nie można jednak
wykluczyć, że stany zmniejszonej aktywności obserwowane powszechnie w przyrodzie, nawet u bezkręgowców,
odpowiadają zjawisku snu zwierząt wyższych i człowieka. Ssaki i ptaki, w odróżnieniu od innych zwierząt, charakteryzują się stałą temperaturą ciała, wielkością oraz złożonością budowy mózgu, a szczególnie rozwiniętą korą
mózgową. Wydaje się, że trzy cechy są ze sobą sprzężone:
duży mózg, stałocieplność i zdolność do snu.
Sen jest stanem czynnościowym ośrodkowego układu nerwowego, z cyklicznie pojawiającym się i przemijającym w rytmie dobowym zniesieniem świadomości i bezruchem [5]
Wnikliwsze rozważania na temat fizjologii snu i innych jego uwarunkowań zawiera kolejny artykuł niniejszego suplementu.
Obecnie obserwuje się duży wzrost zainteresowania
problematyką snu, związaną z wszystkimi jego aspektami, od badań podstawowych po obserwacje kliniczne.
Obserwacje mają służyć poznawaniu związków, jakie zachodzą między zaburzeniami snu a różnymi objawami
i zespołami chorobowymi. Coraz większe znaczenie zyskuje nowa dyscyplina wśród nauk medycznych — medycyna snu, rozwija się także nowa dziedzina wiedzy
— somnologia (somnus — sen).
Rozwój nauki o śnie, niemal w całym cywilizowanym
świecie, jest z jednej strony wyrazem dążenia ludzkości
do poznawania natury tego zjawiska, zaś z drugiej wynika
z potrzeby przeciwdziałania skutkom zarówno społecznym, jak i medycznym, związanym z zaburzeniami snu.
Dla zobrazowania skutków ekonomicznych, jakie
wiążą się z zaburzeniami snu, można przytoczyć badania amerykańskie z 1988 roku przeprowadzone przez
Stollera. Wynika z nich, że w Stanach Zjednoczonych
koszty związane z tymi zaburzeniami oszacowano na
92,45–107,53 mld dolarów. Na kwotę tę składają się: spadek wydajności pracy (41,1), wypadki komunikacyjne
(17,4–27,9), bezpośrednie koszty leczenia zaburzeń snu
(15,4), koszty alkoholizmu spowodowanego bezsennością
(8,5–11,6), wypadki w miejscu pracy (6,6) oraz wypadki
w domu i inne zdarzenia (2,4–3,9) (tab. 1)
www.sen.viamedica.pl
Zbigniew Nowicki, Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu
Spadek wydajności pracy
41,1
Bezpośrednie koszty leczenia
15,4
Koszty leczenia depresji związanej
z bezsennością
1,0
Koszty leczenia alkoholizmu
spowodowanego bezsennością
8,5–11,6
Wypadki komunikacyjne
17,4–27,9
Wypadki w miejscu pracy
6,6
Razem
15
12,9
10,6
10
5,2
5
0
„Lekka”
bezsennoϾ
Œpi¹cy
dobrze
2,4–3,9
92,45–107,53
Wg: Szollera 1998
„Powa¿na”
bezsennoϾ
Wg: Wereyer, Dilling, Sleep 1991
Rycina 1. Wpływ bezsenności na częstość wizyt ambulatoryjnych
w ciągu roku
Publikuje się również wyniki badań nad wpływem
bezsenności na stan zdrowia społeczeństwa. Szwajcarskie badania wykazały, iż 44% pacjentów lekarzy rodzinnych skarży się na zaburzenia snu. Liczba wizyt u lekarza, określona według wskaźnika rocznego na 5,2 u osób
dobrze śpiących, wzrasta 2-krotnie (10,6) u pacjentów
z „lekką” bezsennością i niemal 3-krotnie (12,9) u chorych z „poważną” bezsennością. Podobnie, w sposób znamienny statystycznie, wzrasta odsetek pacjentów hospitalizowanych, u których występowała bezsenność, w porównaniu z grupą kontrolną — odpowiednio 12,2%
i 21,9% (Wereyer, Dilling, 1991) (ryc. 1, 2) [6].
(%)
30
Pacjenci hospitalizowani
w ci¹gu ostatniego roku
Wypadki w domu i inne zdarzenia
20
Liczba wizyt ka¿dego pacjenta
Tabela 1. Całkowite koszty związane z zaburzeniami
snu w Stanach Zjednoczonych w 1988 roku
(w mld USD)
SEN
21,9%
20
12,2%
10
0
Kontrola
Osoby z bezsennoœci¹
Wg: Weyerer, Dilling 1991
Bezsenność wiąże się z 2-krotnie wyższym wskaźnikiem hospitalizacji i 2–3-krotnie wyższym wskaźnikiem wizyt ambu-
Rycina 2. Wpływ bezsenności na częstość hospitalizacji w ciągu roku
latoryjnych w gabinetach lekarskich
U osób mających kłopoty ze snem, w porównaniu
z osobami bez tych problemów, istnieje ponad 2-krotnie
większe prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę
wieńcową w ciągu 6 lat od pierwszego epizodu zaburzeń
snu. Dlatego też zaburzenia snu, głównie w postaci bezsenności, stwierdza się 2-krotnie częściej u pacjentów
z chorobą wieńcową niż u osób niezgłaszających tych dolegliwości. Skrócony czas snu koreluje ze wzrostem umieralności we wszystkich grupach wiekowych, a skuteczne
leczenie bezsenności prowadzi do spadku umieralności.
W związku z tym powstaje pytanie o „normę” snu.
Dobowe zapotrzebowanie na sen jest cechą osobniczą,
dlatego też nie ma obiektywnego wskaźnika, który mógłby posłużyć jako kryterium bezsenności. Najlepsze przykłady indywidualnego zapotrzebowania na sen stanowią Napoleon Bonaparte i Albert Einstein. Badania przeprowadzone w Kalifornii (Kriepke, 1979), obejmujące
około milion osób, wykazały, że większość ludzi śpi
8–9 godzin (45% ankietowanych), pozostali (ok. 1/3)
7–8 godzin [7]. Zapotrzebowanie na sen, a nawet subiektywne odczuwanie jego jakości, zależą od czynników
wrodzonych. Bliźnięta, które pozostawały nawet w różnych warunkach, wykazywały bardzo zbliżony model
snu. Z wyników cytowanych badań warto odnotować,
że wskaźnik umieralności jest najniższy u osób, które
sypiają 7–8 godzin i wzrasta w miarę wydłużania lub
skracania czasu snu.
Nie istnieją zatem jednoznaczne, w pełni obiektywne kryteria, na podstawie których można weryfikować
skargi zgłaszane przez chorego, chociaż pewnych danych
może dostarczać badanie polisomnograficzne (rejestracja czynności bioelektrycznej mózgu — EEG, ruchów
gałek ocznych — EOG, napięcia mięśni — EMG i innych
parametrów fizjologicznych). Należy zaznaczyć, że w definicji bezsenności, według kryteriów przyjętych przez
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, przedstawionych w podręczniku Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, jest miejsce na element subiektywny — samopoczucie pacjenta, dlatego znajduje się
www.sen.viamedica.pl
A3
SEN
2002, Tom 2, Supl. A
w niej pojęcie „sen nieregenerujący”. Z tego powodu polisomnografia nie ma bezwzględnej wartości diagnostycznej. W świetle tych rozważań zrozumiałe jest stanowisko przyjęte w tak zwanej Ateńskiej Skali Bezsenności
(Kales A., Soldatos C.R., Kales J.D. 1980) [8]. Zdaniem jej
twórców trafną diagnozę bezsenności można postawić
w wyniku badania ambulatoryjnego opierającego się na
danych z wywiadu.
Zaburzenia snu stanowią także istotny, jeżeli nie najważniejszy, problem diagnostyczno-terapeutyczny
w praktyce psychiatrycznej. Do niedawna przyjmowano,
że przyczyny natury psychologiczno-psychiatrycznej są
odpowiedzialne aż za 90% zaburzeń snu. Wraz z postępem badań odsetek ten zmniejsza się, ponieważ odkrywa się coraz nowsze przyczyny bezsenności. Pomimo tego
2/3 pacjentów poradni zdrowia psychicznego skarży się
na zaburzenia snu spowodowane depresją, ponieważ
u 85% cierpiących na to schorzenie występuje bezsenność, a u 10–15% — nadmierna senność. Współczynnik
wystąpienia depresji w przypadkach bezsenności nieleczonej wynosi około 35, przy wartościach tego wskaźnika około 1 i 2 przy braku bezsenności i wyleczonej bezsenności. Ryzyko wystąpienia depresji jest 4-krotnie większe u osób cierpiących na bezsenność; 25–40% osób z bezsennością cierpi na zaburzenia lękowe, podobnie częste
jest nadużywanie alkoholu i innych substancji w bezsenności. Uporczywa bezsenność jest czynnikiem podwyższonego ryzyka wystąpienia nowego epizodu depresyjnego w ciągu roku. Stwierdzono także, że bezsenność jest
zwiastunem nawrotu tego zespołu u pacjentów z depresją
nawracającą (ryc. 3).
Dolegliwości związane z zaburzeniami snu są zjawiskiem powszechnym i w dużym stopniu dotyczą bezsenności (hiposomnia). Przyjmuje się, że bezsenność stanowi 95% wszystkich zaburzeń snu, pozostały odsetek
dotyczy nadmiernej senności (hipersomnia) i zjawisk
przysennych (parasomnia). W Europie Zachodniej, a także w innych krajach o podobnym poziomie cywilizacyjnym (Stany Zjednoczone, Kanada, Australia, Izrael) przejściowo aż 50% społeczeństwa cierpi z powodu różnych
zaburzeń snu. Jakość snu pogarsza się wraz z wiekiem.
Kobiety znacznie częściej skarżą się na bezsenność.
Prawdopodobnie jest to spowodowane 2-krotnie częstszym występowaniem u tej płci depresji i 3-krotnie
częstszą obecnością zaburzeń lękowych, którym towarzyszy bezsenność. Polskie statystyki nie różnią się istotnie od zachodnioeuropejskich, chociaż w naszym kraju
odsetek osób cierpiących na bezsenność jest wyższy
w grupie osób starszych. Należy jednak zwrócić uwagę, że w Polsce w ciągu ostatnich kilku lat odsetek osób
skarżących się na bezsenność wzrósł o około 10%, o fachową pomoc zwraca się mniejszy odsetek osób, a objawy są bardziej nasilone w porównaniu z wymienionymi krajami (ryc. 4) [9].
Należy także podać ważniejsze informacje dotyczące
farmakoterapii, ponieważ każdy lekarz powinien wiedzieć,
jak ważna jest znajomość podstawowych zasad postępowania z chorym z zaburzeniami snu, gdyż Polska zajmuje
pierwsze miejsce w Europie pod względem zażywania
leków nasennych przez ludzi w podeszłym wieku.
Należy zwrócić szczególną uwagę na konieczność „rozumowania diagnostycznego”, zmierzającego do ustalenia czynników odpowiedzialnych za zgłaszane skargi. Naganne jest odstąpienie od tej zasady i leczenie, w przypadku bezsenności, środkami nasennymi. Nierozpoznanie częstej (na pewno częstszej niż się powszechnie sądzi) depresji o charakterze endogennym — z patognomicznymi dla niej zaburzeniami snu w postaci wczesnego budzenia się — może spowodować trudne do przewidzenia zdarzenia, nierzadko próby samobójcze [10, 11].
Ograniczenie porady do zalecenia leków nasennych lub
uspokajających oznacza odniesienie się tylko do jednego
objawu zespołu depresyjnego, co naraża chorego na dalsze cierpienie z powodu utrzymujących się głównych objawów depresyjnych. W takiej sytuacji pacjent przestaje
wierzyć w skuteczność leczenia. W tej konkretnej sytu-
23%
Wspó³czynnik wyst¹pienia
depresji
40
5%
61%
30
11%
20
10
0
Nigdy nie mia³em problemów ze snem
Obecnie mam problemy ze snem
Brak
bezsennoœci
BezsennoϾ
leczona
BezsennoϾ
nieleczona
Mam problemy ze snem, ale stosujê leki
W przesz³oœci mia³em problemy ze snem
Wg: Ford & Kamerow, JAMA 1989
Rycina 3. Wpływ bezsenności na częstość depresji
A4
Rycina 4. Częstość problemów ze snem w populacji polskiej
www.sen.viamedica.pl
Zbigniew Nowicki, Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu
acji lekiem z wyboru powinien być środek przeciwdepresyjny, który spowoduje ustąpienie wszystkich objawów zespołu depresyjnego. Wspomniane „rozumowanie
diagnostyczne” powinno doprowadzić do zastosowania
środków syndromolitycznych, a nie symptomolitycznych. Podobnie należy postępować w przypadku innych
zaburzeń psychicznych czy schorzeń somatycznych,
w których leczenie przyczynowe jest jedyną słuszną metodą terapeutyczną.
Poza grupą chorych, u których zaburzenia snu są objawem poważniejszego schorzenia psychicznego bądź
somatycznego, istnieje liczniejsza grupa, w której zaburzenia snu są zasadniczą dolegliwością, nawet jeżeli nie
są jedynym objawem. Tacy pacjenci nie wymagają poradnictwa specjalistycznego. Z myślą o chorych z tej grupy przemysł farmaceutyczny produkuje środki nasenne
bądź uspokajające: barbiturany i benzodwuazepiny,
a ostatnio pochodne imidazopirydyny i cyklopyrolony
(kolejność wymienionych leków wynika z chronologii,
a nie z właściwości farmakologicznych).
Barbiturany, wprowadzone do lecznictwa na początku XX wieku, zdobyły ogromną popularność ze względu
na skuteczność. Wykazują jednak działanie uboczne,
a ich przyjmowanie może się wiązać z ryzykiem, ponieważ już 10-krotne przekroczenie dawki leczniczej prowadzi do ciężkiego zatrucia. Niewydolność krążeniowo-oddechowa, niewydolność nerek i hipotermia stanowią
bezpośrednie zagrożenie życia. W Stanach Zjednoczonych około 30 lat temu 10% wszystkich samobójstw popełniono po zażyciu barbituranów. Leki te powodują także, podobnie jak inne środki stosowane w terapii bezsenności, uzależnienie, nierzadko służą toksykomanom
do zwiększenia efektu działania różnych środków odurzających. Spośród objawów ubocznych działania barbituranów należy wymienić ich niekorzystny wpływ na
przebieg snu, co można potwierdzić za pomocą badania
polisomnograficznego. Środki tej grupy zmieniają czynność bioelektryczną mózgu, wpływają na zmianę struktury snu, powodując jej dezorganizację. Już w latach 60.
stwierdzono, że barbiturany skracają czas trwania snu
REM, istotnie redukując go w stosunku do całkowitego
czasu snu. Sądzono, że związane ze snem REM marzenia senne mają istotne znaczenie dla odnowy procesów
psychicznych. Hipoteza ta nie została w pełni potwierdzona, ale pod jej wpływem przypuszczano (słusznie),
że leki skracające czas snu REM są szkodliwe. Firmy farmaceutyczne za pośrednictwem różnych reklam starały
się przekonać, że nowsze leki — benzodiazepiny — nie
skracają snu REM lub wywierają jedynie niewielki
wpływ. Dlatego z wielkim entuzjazmem przyjęto spostrzeżenie, że benzodiazepiny, obok znanego działania uspokajającego i przeciwlękowego, wywierają także efekt nasenny, nie zmniejszając czasu snu REM. W porównaniu
z barbituranami i innymi środkami nasennymi stosowanymi do tego czasu, wprowadzenie preparatów tej grupy
SEN
stanowiło niewątpliwy postęp. Chociaż ich przedawkowanie także prowadzi do zatrucia, istnieje również możliwość uzależnienia, ryzyko jest jednak znacznie mniejsze.
Śmiertelne zatrucia benzodwuazepinami występują rzadko, ich skuteczna dawka jest 10–100-krotnie niższa niż odpowiednia skuteczna dawka barbituranów. Sądzono też,
że leki te nie mają destrukcyjnego wpływu na sen. Później
jednak — po przeprowadzeniu analizy widmowej — okazało się, że wpływ ten istnieje, głównie na sen wolnofalowy. Istnieją także inne, wspólne dla obydwu grup leków
(poza wpływem na czynność bioelektryczną w czasie snu
oraz możliwością uzależnienia) powody, dla których należy z wielką rozwagą zalecać te środki, na przykład utrzymywanie się podczas dnia obniżonej sprawności, upośledzającej funkcjonowanie. Należy także pamiętać o zjawisku „bezsenności z odbicia”, przejściowym pogorszeniu
jakości snu po odstawieniu leku bądź po ustąpieniu jego
działania, obserwowane nawet w ciągu tej samej nocy.
Stwarza to ryzyko sięgania po nowe, skuteczniejsze, większe dawki, co może doprowadzić do uzależnienia.
W kontekście tych rozważań należy wspomnieć o podziale benzodwuazepin w zależności od ich farmakokinetyki (czasu działania) na: krótkodziałające, o średnio
długim okresie półtrwania i długodziałające. Dla każdej
z tych kategorii istnieją inne wskazania, o czym trzeba
pamiętać, planując terapię. Powinno się również uwzględnić ich właściwości farmakodynamiczne — siłę działania. Mimo tego stosowanie benzodwuazepin jest bardzo
popularne, a ich nadużywanie stanowi duży problem
w wielu krajach.
Opracowanie idealnego leku wymaga czasu, ale pewne nadzieje wiąże się z nowymi środkami: zolpidemem
i zopiklonem — wspomnianymi już wyżej pochodnymi
imidazopirydyny i cyklopirolonu — zarejestrowanymi
w Polsce pod nazwami: Stilnox (produkcji Sanofi-Synthelabo), Imovane (Rhone-Poulenc Rorer) oraz Zolpiratio (Ratiopharm), które wykazują mniejszy potencjał
uzależniający niż benzodiazepiny oraz w mniejszym stopniu wpływają na stukturę snu. Uważa się też, że nie upośledzają funkcji poznawczych. Preparaty te wykazują też
pewne różnice w działaniu, wynikające z ich właściwości farmakodynamicznych.
W niniejszym artykule trudno odnieść się do przydatności melatoniny w terapii zaburzeń snu. Z lektury dalszych artykułów tej serii będzie wynikać rola melatoniny
w koordynacji rytmów biologicznych. Poznamy wówczas
bliżej wskazania do jej stosowania. Wydają się one ograniczone do leczenia bądź wspomagania terapii różnych schorzeń lub objawów o podłożu chronobiologicznym.
Podejmując decyzję o farmakoterapii zaburzeń snu
— głównie bezsenności, po rozpatrzeniu ich możliwych
przyczyn, należy rozważyć ogólne ryzyko wynikające
z działań ubocznych. Zalecając lek z omawianych grup,
trzeba pamiętać, że najważniejszą zasadą farmakoterapii
bezsenności jest stosowanie najmniejszych skutecznych
www.sen.viamedica.pl
A5
SEN
2002, Tom 2, Supl. A
dawek, przez możliwie najkrótszy okres. Nie wolno też
zapominać, że farmakoterapia bezsenności jest ostatecznością, ponieważ istnieją niefarmakologiczne metody postępowania, z których warto wymienić: edukację dotyczącą
fizjologii snu i przestrzegania zasad higieny snu (w ramach
terapii behawioralno-poznawczej), terapię naturalną,
a więc metody dostępne dla każdego pacjenta — przy
udziale personelu podstawowej opieki zdrowotnej. Dysponujemy również innymi metodami, takimi jak: techniki relaksacyjne, psychoterapia, fototerapia, chronoterapia,
wymagają one jednak wiedzy specjalistycznej [12].
Łagodzenie skutków zaburzeń snu, w tym bezsenności,
nie musi wiązać się tylko z farmakoterapią i ta informacja
powinna stanowić zachętę dla personelu służby zdrowia
do poszerzania swojej wiedzy na temat postępowania z pacjentami, a następnie podejmowania decyzji dotyczących
wyboru metod ograniczania tych dolegliwości.
Ponieważ istnieją skuteczne metody leczenia lub
łagodzenia objawów wynikających z bezsenności, powstaje pytanie: dlaczego jakość poradnictwa w Polsce
oraz w krajach o podobnym stopniu rozwoju cywilizacyjnego jest niezadowalająca? Przyczynę takiego stanu
rzeczy upatruje się po pierwsze w zachowaniu pacjentów, którzy często nie mówią lekarzowi o zaburzeniach
snu (tab. 2), po drugie — w postępowaniu lekarzy, którzy mogą nie doceniać wagi zagadnienia, gdyż nie zetknęli się z tym problemem w czasie edukacji medycznej i szkoleń. W warunkach polskich dodatkową przyczynę stanowią dalekie od doskonałości rozwiązania organizacyjne.
W 1993 roku w Stanach Zjednoczonych w badaniu
obejmującym 126 szkół medycznych stwierdzono, że
w 29% liczba godzin poświęconych zagadnieniu zaburzeń snu wynosiła średnio 1,6 w programie przedklinicznym i 0,86 w programie klinicznym. Podobnie jest w przypadku uczelni medycznych w naszym kraju.
Tabela 2. Dlaczego pacjenci nie mówią lekarzowi
o swoich problemach ze snem?
Często nie uświadamiają sobie wagi problemu:
55% pacjentów z okresową bezsennością
34% pacjentów z przewlekłą bezsennością
Często uważają, że problem jest mało ważny:
23% pacjentów z okresową bezsennością
25% pacjentów z przewlekłą bezsennością
Obawiają się, że:
• otrzymają jedynie receptę na lek nasenny
• lekarz nie będzie w stanie im pomóc
• usłyszą, iż cierpią na poważną chorobę
Wg: Roth & Ancoli, Izrael 1999
A6
Wnioski nasuwają się same. Przede wszystkim należy informować społeczeństwo o zagrożeniach, jakie stwarzają zaburzenia snu zarówno dla każdego człowieka, jak
też dla całej populacji. Należy wskazywać na celowość
podejmowania terapii i na możliwości skutecznej pomocy osobom cierpiącym. Ponadto studia medyczne, nie tylko lekarskie, powinny lepiej przygotowywać absolwentów do czekających ich zadań popularyzujących zagadnienia związane ze snem i jego zaburzeniami.
Dlatego też Polskie Towarzystwo Badań nad Snem,
obok swoich zadań statutowych, podejmuje wielorakie
działania na rzecz popularyzowania problematyki związanej ze snem. Jednym z nich jest przygotowanie fachowego personelu służby zdrowia do podjęcia skutecznych
działań służących chorym cierpiącym na zaburzenia snu.
Z myślą o tym, wspólnym wysiłkiem z firmą Sanofi-Synthelabo i wydawnictwem VIA MEDICA, Polskie Towarzystwo Badań nad Snem podejmuje inicjatywę udostępniania podstawowych informacji na temat snu, jego uwarunkowań oraz konsekwencji wynikających z zaburzeń snu,
a także metod umożliwiających przeciwdziałanie tym zaburzeniom i sposobów ich skutecznej terapii.
Autor składa podziękowanie firmie Sanofi-Synthelabo
za udostępnienie materiałów wykorzystanych w artykule.
Piśmiennictwo
1. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
2. Krueger J.M., Karnovsky M.L. Sleep as a neuroimmune phenomenon: A brief historical perspective. Adv. Neuroimmunol. 1995;
5/1:5–12.
3. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standarized terminology,
techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. University of California, Los Angeles 1968.
4. Traczyk W. Fizjologia snu. Medycyna 2000; 1995; 55/56: 3–7.
5. Narębski J. Zapis EEG w czasie snu z uwzględnieniem dojrzałości mózgu. W: Majkowski J. red. Elektroencefalografia kliniczna.
PZWL, Warszawa 1979.
6. Materiały Konferencji „Open your eyes to sleep”. Paryż 22–23 II
2001. Sanofi-Synthelabo.
7. Borbély A. Tajemnice snu. PZWL, Warszawa 1990.
8. Kales A., Soldatos C.R., Kales S.D. Sleep disorders. Evaulation
and management in the office setting. W: Arieti S., Brodie H.K.H.
red. American handbook of psychiatry. Vol. 7. Basic Books, New
York 1981.
9. Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. Streszczenie zjazdowe. XXXIX Zjazd Psychiatrów Polskich.
Bydgoszcz, 3–6 VI 1998 r.
10. Nowicki Z., Jakitowicz J. Sleep EEG in diagnosing endogennous
depressive syndromes and antidepressants eficiency. W: Szelenberger W., Kukwa A. red. Sleep. Physiology and pathology. Warszawa 1995.
11. Nowicki Z. Przydatność kliniczna badań poligraficznych snu
w endogennych zespołach depresyjnych. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Gdańsku 1991.
12. Nowicki Z., Szelenberger W. red. Zaburzenia snu. Diagnostyka
i leczenie — wybrane zagadnienia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej.
Kraków 1999.
www.sen.viamedica.pl