zopd

ZAWIADOMIENIE
O P O D J Ę C I U D ZI A Ł A L N O Ś C I W ZA K R E S I E P R O D U K C J I ,
I M P O R T U L U B W E W N Ą T R ZW S P Ó L N O T O W E G O N A BY C I A P O J A ZD Ó W
1. Dane ogólne
Adresat:
GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA
Nazwa albo imię i nazwisko
wprowadzającego pojazd
Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania wprowadzającego pojazd
Ulica
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Telefon/fax/e-mail
Adres strony internetowej
*
Określenie rodzaju działalności
Data podjęcia działalności
Nr REGON (jeśli posiada)
Nr NIP (jeśli posiada)
* Należy wpisać rodzaj prowadzonej działalności
Rodzaje działalności:
•
producent,
•
importer (przywóz pojazdu z terytorium państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej w celu wprowadzenia
na terytorium kraju),
•
wewnątrzwspólnotowy nabywca (przywóz pojazdu z terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa
członkowskiego UE w celu wprowadzenia na terytorium kraju
2. Obowiązek zapewnienia sieci zbierania pojazdów przez wprowadzającego pojazd
(należy wybrać jedną z poniższych możliwości)
W P R O W A D Z A J Ą C Y P O W Y Ż E J 1000 P O J A ZD Ó W W R O K U K A L E N D A R ZO W Y M
podlega obowiązkowi zapewnienia sieci
W P R O W A D Z A J Ą C Y N I E W I Ę C E J N I Ż 1000 P O J A Z D Ó W W R O K U K A L E N D A R Z O W Y M
składa oświadczenie o podleganiu obowiązkowi zapewnienia sieci
wnosi opłatę w wysokości 500 zł od każdego pojazdu wprowadzonego na terytorium
kraju
3. Adresy stacji demontażu i punktów zbierania pojazdów działających w ramach sieci
- dotyczy wprowadzających powyżej 1000 pojazdów oraz wprowadzających nie więcej niż 1000 pojazdów
w roku kalendarzowym, składających oświadczenie o podleganiu obowiązkowi zapewnienia sieci
(tabelę należy rozszerzyć dla większej liczby stacji demontażu)
Lp.
Nazwa albo imię i nazwisko
przedsiębiorcy prowadzącego
stację demontażu
Ulica,
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy,
miejscowość
Stacja demontażu
1.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
2.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
3.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
4.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
5.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
2
Województwo
Stacja demontażu
6.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
7.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
8.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
9.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
Stacja demontażu
10.
Punkty zbierania pojazdów posiadające umowę z daną stacją demontażu
……………………………………………..
Data i podpis sporządzającego zawiadomienie
3