Armator (nazwa i siedziba, nr telefonu)

Armator (nazwa i siedziba, nr telefonu)
……………………………………………
…………………………………………...
…………………………………………...
……………………………, dnia …………………
Urząd Żeglugi Śródlądowej
w Krakowie
WNIOSEK
o wydanie – przedłużenie*: - Świadectwa Pomiarowego dla statku przeznaczonego /
nieprzeznaczonego do przewozu towarów*.
1. Nazwa statku (inny znak rozpoznawczy) ………………………………………………..
2. Numer rejestracyjny ………………………………………………………………….........
3. Numer świadectwa pomiarowego(dla przedłużenia)..................................................
4. Port macierzysty ………………………………………………………………..................
……………………………………………………..
podpis składającego
Załączniki:
1. Zaświadczenie z pomiaru statku
2. Poprzednie świadectwo pomiarowe
3. ........................................
* Niepotrzebne skreślić