podanie o wydanie odpisów aktów.docx
Transkrypt
podanie o wydanie odpisów aktów.docx
Człuchów, dnia ...................... …..... r ..................................................................... / imię i nazwisko osoby wnoszącej podanie / ..................................................................... wpłynęło dn. ....../....... /20 /adres zameldowania na pobyt stały / USC.5362. ............ . 20 Opłata skarbowa ............ ..................................................................... / seria i nr dowodu osobistego wnioskodawcy / Urząd Stanu Cywilnego w Człuchowie Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego / międzynarodowego / właściwe podkreślić / 1.AKT URODZENIA ................................................................................................... ilość szt. ..................... / imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia / ................................................................................................... ................................................................................................... ilość szt ilość szt ...................... ....................... 2.AKT MAŁŻEŃSTWA ...................................................................................................... ilość szt. ........................ / nazwiska rodowe i imiona osób zawierających małżeństwo, data i miejsce ślubu / ..................................................................................................... ilość szt ........................ 3. AKT ZGONU . .......................................................................................................ilość szt. ........................ / imię i nazwisko osoby zmarłej, data i miejsce zgonu/ / .......................................................................................................ilość szt. ........................ Powyższy dokument potrzebny jest do : ........................................................................ ................................................................................................................................................ Akt dotyczy: wnioskodawcy, ojca, matki, brata, siostry, męża, żony, syna, córki, dziadka, babci, wnuka (właściwe podkreślić) lub innej- wpisać kogo ......................................... Potwierdzam zgodność danych w wydanym akcie .................................................... / czytelny podpis wnioskodawcy / Załączam opłatę skarbową w wysokości: -odpis skrócony ( międzynarodowy): 22 zł -odpis zupełny: 33 zł Nr konta : Urząd Miejski Człuchów Bank Gospodarki Żywnościowej: Nr 79 2030 0045 1110 0000 0228 6040 Adnotacja urzędowa: sprawdzono uprawnienie do otrzymania w/w dokumentu na podstawie dowodu osobistego.