Wniosek do pobrania - Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi
Transkrypt
Wniosek do pobrania - Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi
Łódź, dnia………………………..roku Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi ul. Milionowa 91 93-121 Łódź WNIOSEK O SFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW EGZAMINÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UZYSKANIE ŚWIADECTW, DYPLOMÓW, ZAŚWIADCZEŃ, OKREŚLONYCH UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH LUB TYTUŁÓW ZAWODOWYCH ORAZ KOSZTÓW UZYSKANIA LICENCJI NIEZBĘDNYCH DO WYKONYWANIA ZAWODU Na podstawie art. 40 ust. 3a oraz art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645). I. 1. 2. 3. 4. 5. POUCZENIE Każdy punkt wniosku musi być wypełniony czytelnie. Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez Wnioskodawcę. Skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez Wnioskodawcę wraz z datą naniesienia poprawki. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania kosztu studiów podyplomowych. Wniosek traci ważność z dniem 31.12.2016r. II. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….... 2. PESEL/ Nr dokumentu tożsamości w przypadku cudzoziemca: ………………………….. 3. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………..... 4. Adres do korespondencji: ………………………………………………………….………. 5. Numer telefonu: ……………………………………………………………………............ 6. Jestem osobą*: bezrobotną, dla której został ustalony I profil pomocy (w uzasadnionych przypadkach) lub II profil pomocy, poszukującą pracy, o której mowa w art. 43. 7. Wykształcenie:…………………...…………………………………………………….……. 8. Zawód wyuczony: ………………………………………………..…………………........... 9. Zawód wykonywany najdłużej: ………………………………………………….…………. 10. Zawód wykonywany podczas ostatniego zatrudnienia: ………………………….………… 11. Posiadane uprawnienia i umiejętności zdobyte w trakcie zatrudnienia lub podczas odbytych szkoleń/ studiów podyplomowych: a) ……………..……………………………………………………………………................. b) ……………..……………………………………………………………………................. c) ………………..…………………………………………………………………….............. * odpowiednie zaznaczyć znakiem „X” 1 III. WNIOSKUJĘ O SFINANSOWANIE KOSZTÓW EGZAMINU/ UZYSKANIA LICENCJI: 1. Nazwa egzaminu/ licencji: …………………………………………………………...……. ……………………………………………………………………………………………… 2. Koszt egzaminu/ licencji: ………………………………………………………..………... 3. Termin egzaminu/licencji: ………………………………………………………………… 4. Nazwa jednostki egzaminującej/ wydającej licencję: ………………………………...…… ……………………………………………………………………………………………… 5. Adres siedziby jednostki egzaminującej/ wydającej licencję: …………………………….. ……………………………………………………………………………………………… 6. Uzasadnienie ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminów: ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ ….…………..……………………………………………………………………................ 2 IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE FINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINÓW I UZYSKANIA LICENCJI WARUNKI UZYSKANIA UZYSKANIA LICENCJI DOFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINÓW LUB 1. Starosta na wniosek bezrobotnego może sfinansować z Funduszu Pracy do wysokości przeciętnego wynagrodzenia koszty egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania zawodu. 2. W przypadkach zawodów wymagających szczególnych predyspozycji psychofizycznych finansowanie powinno być poprzedzone określeniem przez doradcę zawodowego powiatowego urzędu pracy predyspozycji do wykonywania zawodu, który osoby te uzyskają w wyniku egzaminu lub licencji; w uzasadnionych przypadkach pokrycie kosztów egzaminu lub uzyskania licencji może być poprzedzone skierowaniem na badania specjalistyczne finansowane z Funduszu Pracy. KONSEKWENCJE NIE PRZYSTAPIENIA DO EGZAMINU 1. Osoba, która z własnej winy nie przystąpiła do egzaminu jest zobowiązana do zwrotu kosztów egzaminu lub uzyskania licencji. 2. Starosta pozbawia statusu bezrobotnego, który odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy zarobkowej, lub innej formy pomocy określonej w ustawie lub poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym, mającym na celu ustalenie zdolności do pracy lub udziału w innej formie pomocy określonej w ustawie; 3. Pozbawienie statusu bezrobotnego następuje na okres: a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy, c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy; 4. Liczbę odmów przyjęcia np. propozycji aktywizacji, liczbę nie podjęć oraz przerwań odbywania form aktywizacji dla potrzeb określenia na jak długi okres czasu następuje pozbawienie statusu bezrobotnego liczy się łącznie. 5. Bezrobotny, który w okresie krótszym niż 10 dni przebywa za granicą lub pozostaje w innej sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia, nie zostaje pozbawiony statusu bezrobotnego, jeżeli o zamierzonym pobycie lub pozostawaniu w sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia zawiadomił powiatowy urząd pracy. Zasiłek za ten okres nie przysługuje. 6. Osoba poszukująca pracy, która nie przystąpiła do egzaminu końcowego zostaje pozbawiona statusu poszukującego pracy na okres 120 dni od dnia następnego po dniu wystąpienia zdarzenia. V. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW ZŁOŻONYCH DO WNIOSKU: Lp. Nazwa załącznika 1. 2. 3. 4. 3 OŚWIADCZENIE VI. 1. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami wskazanymi w punkcie IV Wniosku. 2. Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 §1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku ”Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podatnie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”). 3. Oświadczam, iż wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na kontakt za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres e-mail: ……………..……………………………………………...……. Informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dołączonych załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ………………………………………… data i podpis bezrobotnego/poszukującego pracy DOKUMENTY WYMAGANE DO WNIOSKU: 1. 2. Informacja z instytucji egzaminującej o terminie oraz koszcie egzaminu. Informacja z instytucji wydającej licencję o koszcie licencji i terminie zapłaty za jej wydanie. *niepotrzebne skreślić 4 VII. OPINIA W SPRAWIE UZYSKANIA LICENCJI 1. SFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINÓW/ Opinia Doradcy klienta w zakresie: a) pośrednictwa pracy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. b) doradztwa zawodowego: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ………………………………………… data i podpis Doradcy Klienta 2. Opinia pracownika zatrudnionego na stanowisku ds. rozwoju zawodowego: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ………………………………………… data i podpis Doradcy Klienta 3. Postanowienie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ………………………………………… podpis i pieczątka Dyrektora PUP w Łodzi 5