Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia / Wniosek o zwrot
Transkrypt
Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia / Wniosek o zwrot
Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia / Wniosek o zwrot składki ubezpieczeniowej 1. Dane dotyczące Umowy kredytu: Nr Umowy kredytu: 2. Data złożenia oświadczenia: Data: 3. Dane dotyczące Ubezpieczonych: Ubezpieczony 1: Ubezpieczony 2: Ubezpieczony 3: Ubezpieczony 4: Ubezpieczony 5: 4. Posiadany wariant ubezpieczenia: Wariant podstawowy Wariant rozszerzony 5. Oświadczenia Ubezpieczonego: 1. Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach:* Umowy grupowego ubezpieczenia na życie osób zaciągających kredyty hipoteczne w DNB Bank Polska S.A., oraz 2. 3. 4. 5. Umowy grupowego ubezpieczenia spłaty kredytu na wypadek utraty pracy dla osób zaciągających kredyty hipoteczne w DNB Bank Polska S.A ** Zostałem poinformowany, że w przypadku wygaśnięcia zobowiązań finansowych Ubezpieczonego wobec Ubezpieczającego wynikających z Umowy kredytu lub w przypadku przedterminowej częściowej spłaty tych zobowiązań, a także w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia, przed upływem pierwszego okresu ubezpieczenia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej, proporcjonalnie do liczby dni, w których Ubezpieczyciel nie świadczył ochrony ubezpieczeniowej. Zostałem poinformowany, że w przypadku wygaśnięcia zobowiązań finansowych lub w przypadku przedterminowej częściowej spłaty zobowiązań finansowych Ubezpieczonego wobec Ubezpieczającego wynikających z Umowy kredytu, a także w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia, po upływie pierwszego okresu ubezpieczenia, składka ubezpieczeniowa jest opłacana z częstotliwością miesięczną a podstawą jej wyliczenia jest saldo zadłużenia aktualne na ostatni dzień okresu rozliczeniowego właściwego dla płatności z tytułu Umowy kredytu, za który składka jest należna, co w związku z ust 4. poniżej, skutkuje brakiem podstaw do zwrotu miesięcznej składki ubezpieczeniowej. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia/umów ubezpieczenia kończy się z końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony złożył Ubezpieczycielowi pisemne oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia za pośrednictwem Ubezpieczającego. Oświadczam Ubezpieczającemu, że w przypadku zwrotu środków odpowiadających kwocie składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej wskazuję niżej wymieniony rachunek bankowy jako właściwy do przelewu środków. *) wypełnić jeśli dotyczy, **) postawić znak „X” we właściwym polu 6. Ubezpieczony wnioskuje do Ubezpieczającego o zwrot składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej w związku z: rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej przez Ubezpieczonego częściową spłatą kredytu hipotecznego całkowitą spłatą kredytu hipotecznego rezygnacją z transzy kredytu (w pierwszym okresie ubezpieczenia) STU na ŻYCIE ERHO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot Zgłaszanie zdarzeń ubezpieczeniowych:58 559 4242 Strona 1 z 2 7. Ubezpieczony wskazuje Ubezpieczającemu następujący rachunek bankowy jako właściwy do zwrotu składki z tytułu ubezpieczenia: rachunek wskazany przez Ubezpieczonego nr rachunek bankowy posiadany przez Ubezpieczonego w DNB Bank Polska S.A nr właściwy do spłat rat kredytu spłata w poczet spłaty kapitału kredytu hipotecznego Data (dd-mm-rrrr) Podpis Ubezpieczonego Podpis Współubezpieczonego Podpis Współubezpieczonego Podpis Współubezpieczonego Podpis Współubezpieczonego Podpis Współubezpieczonego Podpis za Bank: Imię i Nazwisko Przedstawiciela Banku: Oddział: Data (dd-mm-rrrr) Za Bank (pieczątka firmowa, pieczątki imienne i podpisy osób upoważnionych) STU na ŻYCIE ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot Zgłaszanie zdarzeń ubezpieczeniowych:58 559 4242 Strona 2 z 2