Wniosek o zawarcie grupowego ubezpieczenia

Wniosek o zawarcie grupowego ubezpieczenia Compensa Zdrowie
jednostka organizacyjna
1. UBEZPIECZAJĄCY
Nazwa firmy
NIP
REGON
Nr KRS
Sąd
Adres
Telefon
Fax
e-mail
Rodzaj prowadzonej działalności (EKD + opis)
Osoba/y upoważniona/e do podpisania umowy (imię, nazwisko, stanowisko)
Osoba kontaktowa (imię, nazwisko, telefon, adres e-mail)
2. ZAKRES UBEZPIECZENIA
Wnioskowany początek ubezpieczenia
Pakiet
Brązowy
Srebrny
Złoty
Złoty + Rehabilitacja
+ Wizyty Domowe
Składka
39
3 9 PLN
PLN za os.
Indywidualny
Rodzinny
1122
2 2 PLN
PLN za os.
3. UBEZPIECZENI
Opis grupy zgłaszanej do ubezpieczenia (rodzaj wykonywanej pracy)
Liczba zatrudnionych pracowników ogółem
Liczba pracowników zgłaszanych do ubezpieczenia
– pakiety rodzinne
Liczba pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia łącznie
Liczba pracowników zgłaszanych do ubezpieczenia
– pakiety indywidualne
4. ZAŁĄCZNIKI
Wykaz osób zgłoszonych do ubezpieczenia
Dowód wpłaty składki
Deklaracje przystąpienia szt.
5. ZGODY UBEZPIECZAJĄCEGO
Wyrażam zgodę na zawarcie grupowego ubezpieczenia Compensa Zdrowie na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia
Compensa Zdrowie oraz szczególnych warunków ubezpieczenia leczenia ambulatoryjnego z refundacją, zatwierdzonych uchwała
Zarządu Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group nr 60/2012 z dnia 17.10.2012 roku, których odbiór przed podpisaniem niniejszego
wniosku potwierdzam.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez iExpert.pl SA, z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 99/32,
02-001 Warszawa KRS 426530 (jako administratora danych) w celu umożliwienia:
zawarcia, wykonywania (obsługi) i odnowienia umowy ubezpieczenia za pośrednictwem iExpert.pl SA,
kontaktu poprzez email (to znaczy otrzymywania drogą elektroniczną informacji handlowych od iExpert.pl SA w rozumieniu ustawy o świadczeniu
usług drogą elektroniczną),
kontaktu poprzez sms i telefon (to znaczy na wykorzystywanie przez iExpert.pl SA telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych
systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu przepisów ustawy prawo telekomunikacyjne).
Bez Pani/Pana zgody dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom danych. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz
możliwość ich poprawiania. Zgody w w wyżej określonym zakresie udziela Pani/Pan dobrowolnie.
miejscowość i data
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł – opłacony w całości
kod promocyjny:
podpis, pieczęć Ubezpieczającego
Kontakt do opiekuna grupy:
Małgorzata Karpińska
E-Mail: [email protected]
Tel: (22) 100 26 06
kod agenta: