azeta ekarzy

Komentarze

Transkrypt

azeta ekarzy
G
L
• Nowości
[email protected]
• Prawo
miesięcznik
• Artykuł
poglądowy
4_ 2012_czerwiec
azeta
ekarzy
• Dylematy
• Po dyżurze
• Edukacja
podyplomowa
ISSN 2084-5685
ISSN 2084-5685
• Ludzie
• Podróże
• Wczoraj i dziś
medycyny
• Opowiadanie
Horoskop
refundacyjny
strona 56
Koleżanki i Koledzy,
C
zerwiec to dla wielu z nas czas trudnych decyzji, a także rozważań o tym,
dlaczego zasady rządzące ochroną zdrowia stają się coraz bardziej nieprzyjazne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów.
M
yślę, że jednym z powodów jest przywiązanie współczesnego człowieka
do przebywania w teatrze fałszywej troski, w którym główne role grają
politycy. Obywatele chętnie kupują bilety do owego teatru, przybierającego
materialną postać gazety lub ekranu telewizora. Za kilkadziesiąt złotych miesięcznie, wydanych na abonament, w uszy odbiorcy wpadają słowa takie jak
zapewnimy, dostarczymy, zatroszczymy się, będzie lepiej, ze słynnym się należy na
czele. Nic więc dziwnego, że ludzie chętniej słuchają tych słów, niż wiadomości
o potrzebie dbania o swoje zdrowie przez właściwy tryb życia. Jednak głównym
grzechem nie jest zapał do przebywania w tym teatrze pozorów w charakterze
łatwowiernego widza, lecz niechęć do sprawdzania, gdzie jest granica między
obietnicą powodowaną zimną polityczną kalkulacją a światem realnym.
Dlaczego ludzie tak chętnie słuchają kwestii wypowiadanych przez aktorów tego teatru? Bo prawda bywa
nieprzyjemna, więc po co jej słuchać, skoro gra pozorów jest taka uwodzicielska…
T
eatr fałszywej troski szczególnie szybko rozwija się na scenach i w obszarach, które trudno krytykować
z racji ich charakteru. Troska o bezpieczeństwo lub o zdrowie już z samej definicji powinna zasługiwać na
niemy zachwyt bez prawa krytyki w stosunku do aktorów – organizatorów tych scen.
Oczywiście po scenach plączą się jacyś statyści, mają swoje role, niektóre nawet krwawe, ale któż by zajmował się
statystami! Mają przecież jedynie do odegrania rolę tła dla bohaterskich poczynań aktorów pierwszoplanowych.
Nasilenie gry pozorów jest tak wielkie, że lekarze i pacjenci stają się tylko pretekstem, czymś w rodzaju PIN-u,
który uruchamia całą kaskadę iluzji, tworzoną przez zdeterminowanych prezesów wszystkich organizacji biorących udział w tej grze, nawiedzonych reformatorów systemu i szalonych informatyków produkujących programy
do nowych sprawozdań. To świat, w którym pacjent zgłaszający się do lekarza jest tylko małym elementem.
T
ymczasem naprawdę istnieje świat realny! Można wprawdzie mieć wrażenie, że jest on jedynie czasoprzestrzenią równoległą do rozrośniętego do granic absurdu świata pozorów i deklaratywnego bohaterstwa, ale
co do istnienia nie ma wątpliwości! Trzeba tylko mieć odwagę, aby przenieść się do tego prawdziwego świata.
C
o robimy jako lekarze w tym teatrze? Wykupiliśmy bilety na spektakl i niestety albo siedzimy w milczeniu,
albo bijemy brawo. Tymczasem powinniśmy gwizdać, tupać i protestować. Gdy spektakl staje się nie do
wytrzymania, powinniśmy po prostu wyjść z sali.
P
amiętajmy, że stale jesteśmy przedstawicielami wolnego zawodu, a zapisy do sekcji niewolniczej są ciągle
dobrowolne.
ISSN 2084-5685
Wydawca
Krystyna Knypl
Warszawa
Krystyna Knypl
Redakcja
Krystyna Knypl, redaktor naczelna
[email protected]
Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji
[email protected]
Krzyżowski, Mariusz Madaliński (Wlk. Brytania),
Irena Romaniuk, Janusz Tylewicz.
w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami
ich autorów.
Rysunki Katarzyna Kowalska, Zen
Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania
nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów.
Projekt graficzny i opracowanie
komputerowe Mieczysław Knypl
Współpraca przy bieżącym numerze
„Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowaAlicja Barwicka, Małgorzata Czajka-Stelma- nym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczoszewska, Paweł Czerwiński, Michał Galewicz nym dla osób uprawnionych do wystawiania recept.
(Francja), Paulina Kieszkowska-Knapik, Janusz Opinie wyrażone w artykułach publikowanych
Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania
reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku
nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść.
Wszelkie prawa zastrzeżone.
W numerze
8
Nowości ............................................................ 4, 15, 41
Kongres American Academy of Neurology 2012
Krystyna Knypl .......................................................................... 6
Prawo
Lekarze a ochrona z art. 10
ustawy o swobodzie działalności gospodarczej
Paulina Kieszkowska-Knapik ................................................. 5
Artykuł poglądowy
Bezsenność – leczenie bezpieczne dla pacjenta i lekarza
Paweł Czerwiński ...................................................................... 8
Dieta w cukrzycy – spojrzenie lekarza praktyka
Małgorzata Czajka-Stelmaszewska ....................................... 16
Ludzie
Marzenia się nie przeterminowują
O swojej pasji do morza i żeglowania opowiada
Janusz Tylewicz ........................................................................ 21
Wachta matki trwa całe życie
Rozmowa z Ireną Romaniuk,
okulistką i matką młodego żeglarza ...................................... 27
6
21
16
27
Dylematy...
...lekarza pracującego prywatnie
Janusz Krzyżowski ................................................................... 29
31
32
Recenzja
„Nazwany według czyjegoś imienia”. Medical eponyms ...... 31
36
Edukacja podyplomowa
Mogłabyś lepiej mówic po angielsku...
Krystyna Knypl ........................................................................ 32
Po dyżurze
Rzecz o dojrzewaniu po drugiej młodości
Michał Galewicz ...................................................................... 36
W moim domu gotuje Oskar
Alicja Barwicka ........................................................................ 50
Hurtownia autorytetów
Krystyna Knypl ........................................................................ 53
Podróże
A może by tak do Seulu?
Alicja Barwicka ........................................................................ 42
42
51
53
56
Wczoraj i dziś medycyny
Początki nowoczesnej chirurgii antyseptycznej
Mariusz Madaliński ................................................................ 51
Horoskop refundacyjny
Krystyna Knypl ........................................................................ 56
3
4_2012
czerwiec
Nowości
Fot. @mimax2
Dzieci karmione piersią mają
zdrowsze oskrzela i płuca
O zaletach karmienia piersią wiadomo bardzo dużo,
ale nauka odkrywa coraz to
nowe korzyści. W lutowym
numerze „American Journal of
Respiratory and Critical Care
Medicine” ukazało się doniesienie dr. Cristiana M. Dogaru
i wsp. z Instytutu Medycyny
Społecznej i Zapobiegawczej
w Bernie, omawiające wpływ
karmienia piersią na funkcjonowanie płuc i oskrzeli u dzieci w wieku szkolnym. Badaną
grupę 12-latków, liczącą ponad
1500 dzieci, podzielono na trzy
podgrupy w zależności od czasu trwania karmienia piersią
w okresie noworodkowym
i niemowlęcym. Wyodrębniono grupy dzieci karmionych
mniej niż 3 miesiące, od 4 do
6 miesięcy i ponad 6 miesięcy.
Dzieci były poddane badaniu
spirometrycznemu. Okazało
się, że dzieci karmione piersią
dłużej niż 4 miesiące uzyskują
o wiele lepsze wyniki w badaniu spirometrycznym.
Spostrzeżenie to ma szczególne znaczenie w odniesieniu
do dzieci urodzonych przez
matki cierpiąc na astmę
oskrzelową z uwagi na zwiększoną podatność wystąpienia
tego schorzenia w przyszłości
u potomstwa.
Źródło: http://tnij.org/phcw
Satysfakcja pacjenta – złudny wskaźnik?
Dr Joshua J. Fenton i wsp.
na łamach Arch Intern
Med. 2012;172(5):405-411
opublikowali interesującą
analizę związku między satysfakcją pacjenta a wydatkami na opiekę zdrowotną oraz
śmiertelnością. Obserwowano
grupę 51 946 osób w okresie od
2000 do 2007 roku w ramach
Medical Expediture Panel
Survey. Ocenę śmiertelności
przeprowadzono na podgrupie
ankietowanej liczącej 36 428
osób i obserwowanej przez 5
lat (średnio 3,9). Satysfakcję
oceniano w skali 5-punktowej
wg specjalnego kwestionariu-
sza. Pytania dotyczyły oceny częstsze hospitalizacje, więkzwiązanej z wizytami w od- sza śmiertelność oraz wyższe
działach pomocy doraźnej wydatki na opiekę zdrowotną.
oraz przyjęciami na leczenie Warto się zastanowić nad tym,
szpitalne. Uzyskane wyniki co powinno być wskaźnikiem
wykazały, że wskaźnikowi skuteczności opieki zdrowotnej.
większej satysfakcji pacjenta to- Źródło: http://archinte.ama-assn.
warzyszyło rzadsze korzystanie
org/cgi/content/short/
z oddziału pomocy doraźnej,
archinternmed.2011.1662
Dr Michel Lucas i wsp. ze postulują potrzebę dalszych
słynnej Harvard School of Pu- badań, które dokładniej ustablic Health badali, czy istnieje lą czy picie kawy może być
zależność między piciem kawy uznane za specyficzną formę
a depresją. W prospektywnym profilaktyki depresji.
badaniu wzięło udział 50 739
Poszukując ewentualnych
kobiet bez objawów depresji. mechanizmów zaobserwowaW ciągu 10-letniej obserwacji nego przez M. Lucasa i wsp.,
odnotowano 2607 incydentów warto pamiętać, że kofeina
depresji w tej grupie. Wskaź- (1,3,7-metyloksantyna) łanik zagrożenia depresją był two przekracza barierę krewmniejszy o 15% u kobiet, które -mózg. Działa przez receptory
piły 2-3 filiżanki kawy i mniej- adenozynowe z uwagi na poszy o 20% u kobiet, które piły dobieństwo strukturalne do
4 filiżanki kawy. Autorzy adenozyny. Istnieje wiele klas
stwierdzają, że ryzyko depre- receptorów adenozynowych,
sji maleje wraz ze wzrostem ich największe skupisko jest
ilości spożywanej kawy, jednak w jądrach podstawnych mó-
4
pl.wikipedia.org, fot. MarkSweep
Kawa, kofeina i ryzyko depresji wśród kobiet
zgu, a więc obszarze pełniącym ważną funkcję w kontroli
zachowania.
Źródło: http://archinte.
ama-assn.org/cgi/content/
full/171/17/1571
4_2012
czerwiec
Prawo
Lekarze a ochrona z art. 10
ustawy o swobodzie działalności
Po rozmowie z Pauliną Kieszkowską-Knapik, opublikowaną w nr. 3/2012 „Gazety dla Lekarzy”,
pojawiły się pytania koleżanek i kolegów lekarzy o to, jak należy rozumieć mechanizm z art. 10
Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Oto szersze naświetlenie tej kwestii.
M
Fot. @mimax2
echanizm z art. 10 Ustawy
o swobodzie działalności
gospodarczej przewiduje, że „każdy przedsiębiorca może złożyć do
właściwego organu administracji
publicznej lub państwowej jednostki
organizacyjnej wniosek o wydanie
pisemnej interpretacji co do zakresu i sposobu zastosowania przepisów, z których wynika obowiązek świadczenia
przez przedsiębiorcę daniny publicznej oraz składek na
ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, w jego indywidualnej sprawie.”
Moim zdaniem lekarze będący przedsiębiorcami
mogą uznać, że Ministerstwo Zdrowia jest właściwe
w sprawie pytań o zakres dozwolonych ustawowo kar
umownych nakładanych na nich później operacyjnie przez
NFZ. Co prawda umowy czy to ze świadczeniodawcami,
czy indywidualnie z lekarzami podpisuje NFZ, ale przecież dzieje się to na podstawie przepisów wydawanych
przez MZ, a więc to MZ jest organem w sprawie ich interpretacji. To MZ jest wykonawcą ustawy refundacyjnej
i wydaje akty wykonawcze do tej ustawy, jak i do ustawy
o świadczeniach. Uważam więc, że MZ jest właściwe do ich
interpretacji i może być adresatem zapytań dotyczących
interesujących odpowiednich przepisów.
Z przepisami, o których interpretację można
wnosić na podstawie art.10, muszą się wiązać obowiązki
świadczenia danin publicznych. Innymi słowy, musi być
to przepis, który po zastosowaniu oznacza dla lekarza
obowiązek uiszczenia daniny publicznej. Moim zdaniem
za taką daninę można uznać kary nakładane na lekarzy
w związku z umowami zawartymi z NFZ. Te umowy
zawierane są na podstawie przepisów przewidujących
możliwość takich kar.
Podstawy prawne do nakładania takich kar
na lekarzy są dwie. W stosunku do lekarzy, którzy są
5
„świadczeniodawcami” i jako tacy zawarli z NFZ umowy
o udzielanie świadczeń zdrowotnych, podstawą prawną
do karania jest Rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Moim zdaniem to rozporządzenie, jako wydane przez
MZ, może być zinterpretowane we wskazanym trybie
art. 10 także w zakresie dowolności zapisów o karach
umownych, wpisywanych przez NFZ do umów o świadczenia. W stosunku do lekarzy mąjących podpisaną z NFZ
indywidualną umowę uprawniającą do wystawiania recept
możliwość nakładania kary umownej przewiduje art. 48
ust. 3 ustawy refundacyjnej. Skoro tak, to także MZ jest
władne do interpretacji zakresu możliwych kart. Jest to
szczególnie istotne, zważywszy że to MZ było inicjatorem wykreślenia kar dla lekarzy z ustawy refundacyjnej,
można się więc od MZ domagać spójności podejścia do
tej sprawy także we wzorcach kar umownych.
Wniosek o wydanie interpretacji podlega opłacie w wysokości 40 zł, którą należy uiścić w terminie
7 dni od dnia złożenia wniosku. Rekomendowane jest
przedstawienie we wniosku własnej interpretacji danych
przepisów, ponieważ zasadą jest, że po 30 dniach mil�czenia przedstawiona interpretacja wiąże wnioskodawcę.
Zgodnie z art. 10a ustawy „interpretację wydaje się bez
zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni
od dnia otrzymania przez organ administracji publicznej
lub państwową jednostkę organizacyjną kompletnego
i opłaconego wniosku. W razie niewydania interpretacji
w terminie uznaje się, że w dniu następującym po dniu,
w którym upłynął termin wydania interpretacji, została wydana interpretacja stwierdzająca prawidłowość
stanowiska przedsiębiorcy przedstawionego we wniosku
o wydanie interpretacji.”
Paulina Kieszkowska-Knapik
adwokat, partner w Baker & McKenzie
4_2012
czerwiec
Nowości
Kongres American Academy
of Neurology 2012
Krystyna Knypl
Warto było wybrać się na kongres amerykańskich neurologów pod koniec kwietnia 2012. Nie
dość, że egzotyką kusił Nowy Orlean, to program zjazdu zawierał wiele atrakcji, a na dodatek
serwisy prasowe jeszcze przed rozpoczęciem zapowiadały nowości w leczeniu kilku schorzeń.
Organizatorzy sesji typu „late break clinical
trial” mieli zdecydowanie bardziej otwarte podejście do
zagadnienia ujawniania informacji i wyniki badań opublikowano w abstract book jeszcze przed rozpoczęciem
6
kongresu. Dzięki temu można się było na przykład
dowiedzieć, że REFLEXION trial wykazała, iż leczenie
interferonem beta-1a (Rebif) u chorych z wczesnymi
objawami scelrosis multipelx powodowało spowolnienie
objawów demielinizacji (http://www.aan.com/press/index.cfm?fuseaction=release.view&release=1061). W badaniu trwającym 3 lata uczestniczyło 517 osób, u których
rozpoznano pierwsze objawy procesu demielinizacji.
Leczenie rozpoczynano średnio 2 miesiące od wystąpienia objawów choroby. W grupie aktywnie leczonej
stwierdzono progresję objawów u 27%, w porównaniu
z 44% w grupie placebo. Badanie potrwa 5 lat.
Innym badaniem, które zwróciło uwagę, były wyniki dojelitowego wlewu levodopy/carbidopy w leczeniu
choroby Parkinsona. Rezultaty leczenia wyrażające się
zmniejszeniem objawów klinicznych, takich jak drżenie,
sztywność i in. były lepsze u pacjentów otrzymujących lek
za pomocą wlewu dojelitowego w porównaniu z pacjentami otrzymującymi lek doustnie. W podwójnie ślepym
badaniu uczestniczyło 71 pacjentów i 93% z nich ukończyło je. Podawanie wlewu levodopa/carbidopa w żelu
wymaga wykonania stomii jelitowej oraz okresowego
przyłączania pompy do
podawania leku. Zdaniem jednego z badaczy,
dr. C. Warrena Olanowa,
ten sposób podania leku,
choć nie jest wolny od
http://blog.michaeljfox.
org/2012/04/gel-formulationparkinsons-drug-limit-onoffroller-coaster-ride/
D
obrze korespondowały z nimi nowatorskich formy
przekazu o schorzeniach neurologicznych, jakie
wykorzystuje American Academy of Neurology. Jedną
z nich jest organizowany od dwóch lat festiwal filmowy.
W 2012 roku zwyciężył film Zacha Jankovica „Astronaut’s
secret”, opowiadający o chorobie Parkinsona rozpoznanej u pułkownika Richarda Clifforda, uczestniczącego
w lotach wahadłowca Atlantis. Gdy spoglądamy na
fotografię astronautów, trudno uwierzyć, że wprawdzie
u szpakowatego, ale dziarsko prezentującego się Richarda
Clifforda dwa lata wcześniej rozpoznano chorobę Parkinsona. Rozpoznanie poza lekarzem znał tylko dowódca
astronauty. Mimo diagnozy zdecydowano, że pułkownik
nie przerwie misji. Przekuwanie słabości lub klęski w siłę
jest bardzo amerykańską cechą, a innym tego dowodem
jest zorganizowanie właśnie w Nowym Orleanie, którego
mieszkańców żywioł bardzo doświadczył, International
Disasters Conference, poświęconej zagadnieniom zapobiegania i reagowania kryzysowego podczas katastrof
(http://www.idce2012.com/about.html).
4_2012
czerwiec
Fot. @mimax2
Nowy Orlean, 21-28 kwietnia
Nowości
problemów związanych z funkcjonowaniem urządzenia
dawkującego, może istotnie poprawić jakość życia pacjentów z zaawansowaną postacią choroby Parkinsona
i może być alternatywą wobec innych inwazyjnych
metod, jak głęboka stymulacja mózgu.
Nowości w odniesieniu do choroby Alzheimera mają charakter diagnostyczny. Preparat Amyvid
(florbetapir), radioizotop do uwidoczniania złogów
amyloidu in vivo został zaaprobowany przez FDA na
początku kwietnia.
Pewne nadzieje wiąże się z lekiem o nazwie eteplirsen, który być może poprawi jakość życia pacjentów
z dystrofią mięśniową Duchenne’a. Lek ten zwiększa
stężenie dystrofiny. Badania są w fazie IIB. W Nationwide Children’s Hospital w Columbus (Ohio) jest 12
chłopców chorych na dystrofię Duchenne’a, którzy
otrzymują eteplirsen. Natomiast odnośnie do zdrowych
chłopców lubiących sporty, takie jak piłka nożna czy
hokej, zagrożonych powtarzającymi się urazami głowy,
neurolodzy z Cleveland Clinic nie mieli na kongresie
dobrych informacji. Obserwowano 75 zawodników przez
9 lat i stwierdzono, że tego rodzaju urazy powodują proporcjonalne do częstości i nasilenia upośledzenie funkcji
poznawczych. Autorzy sugerują, że dłuższe uprawianie
takich sportów może być groźne dla zdrowia. Inne
ciekawe doniesienia dotyczyły pregabaliny w leczeniu
neuropatycznego bólu w uszkodzeniach rdzenia kręgowego oraz porównania pregabaliny i pramipeksolu
w zespole niespokojnych nóg. Przedstawiono też wyniki
stosowania fingolimodu w sclerosis multiplex.
Nie sposób wszystkiego prześledzić na tak wielkim zjeździe. Dociekliwi czytelnicy mogą zapoznać się
z abstraktami pod adresem http://www.abstracts2view.
com/aan/sessionindex.php.
Wszystkowiedzące Google informują, że Polacy
przedstawili 37 abstraktów na kongresie AAN. Spora
część tych doniesień to wyniki uczestnictwa w międzynarodowych programach. Jeśli chodzi o badania
własne Polaków, to interesujące były doniesienia na
temat onkoneurologii.
Istotnym wydarzeniem kongresowym było
opublikowanie wytycznych nt. profilaktycznego leczenia migreny. Tekst wytycznych o lekach na receptę
7
dostępny jest pod adresem http://www.neurology.org/
content/78/17/1337.abstract oraz o lekach OTC pod
adresem http://www.neurology.org/content/78/17/1346.
abstract.
Podano, że około 38% osób cierpiących na migrenę nie ma postawionego prawidłowego rozpoznania
i w związku z tym nie otrzymuje właściwego leczenia.
Tylko 33% migrenowców przyjmuje leczenie profilaktyczne zapobiegające napadom.
Warto wspomnieć że z leków OTC na pierwszym miejscu przewodnik wymienia preparat ziołowy
z lepiężnika różowego, jako najbardziej skuteczny. Do
dość skutecznych zaliczono między innymi fenoprofen,
ibuprofen, ketoprofen oraz naproxen.
Łyknąwszy sporą dawkę najnowszej wiedzy neurologicznej, warto było wybrać się na spacer stylowymi
uliczkami French Quarter, a ci którzy nie mogli oderwać
się od wykładów, po ich zakończeniu mogli w ramach
pocieszenia wyskoczyć na zakupu do marketu Riverwalk,
położonego nieopodal centrum kongresowego. Zakupy w nim są o tyle atrakcyjne, że obcokrajowcy mogą
odebrać podatek VAT na terenie marketu. Po odstaniu
w kolejce złożonej z kongresowiczów przedkładamy
kwity kasowe, paszport i otrzymujemy w gotówce zwrot
9% wydanej kwoty. Odzyskaną gotówkę można przeznaczyć na kawę, którą pije się na tarasie z widokiem
na Mississippi. Rzeką wolno suną statki o egzotycznych
nazwach, a my fotografujemy się na ich tle. Czujemy
się światowo!
Następne spotkanie wyznaczono na dni 16-23
marca 2013 w San Diego, przy czym American Academy of Neurology zmieniło 24 kwietnia 2012 nazwę na
American Brain Foundation.
•
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
Bezsenność –
leczenie bezpieczne
dla pacjenta
i lekarza
Niedawno w trakcie wizyty lekarskiej pacjent
poprosił mnie o zaświadczenie, że jest uzależniony od leków nasennych; spytał także, czy
mogę dopisać nazwisko lekarza, który go „wpędził” w uzależnienie. Uświadomiło mi to, jak
istotnym problemem może być prowadzenie
terapii bezsenności, polegające wyłącznie na
wypisywaniu kolejnych recept na leki nasenne „na życzenie pacjenta”. Domyślam się, że
starania pacjentów, by uzyskać odszkodowania mogą stać się częstsze z uwagi na działalność Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach
Medycznych, powoływanych na podstawie ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jeśli chodzi o postępowanie farmakologiczne, pacjent
może się ubiegać o odszkodowanie na drodze pozasądowej w razie zalecenia przez lekarza produktu leczniczego niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną, co spowodowało
uszkodzenie ciała czy rozstrój zdrowia. Przyjrzyjmy się metodom leczenia bezsenności,
a szczególnie strategiom leczniczym, które wiążą się z ryzykiem uzależnienia lekowego
i możliwościom alternatywnym.
B
ezsenność definiowana jest jako trudności w zasypianiu, trudności w podtrzymaniu snu lub sen
nieprzynoszący wypoczynku. Wczesne wybudzenie
rano (dwie lub więcej godzin wcześniej niż zwykle),
trudności z ponownym zaśnięciem, niepokój i dyskomfort psychiczny towarzyszący takiemu wybudzeniu są
charakterystyczne dla depresji. Bezsenność dzielimy na:
•przygodną, przejściową: do kilku dni,
•krótkotrwałą: do 3-4 tygodni.
•przewlekłą: powyżej miesiąca.
8
Epidemiologia i etiologia
bezsenności
Szacuje się, że nawet 25% dorosłych osób cierpi
na przewlekłą bezsenność, a u osób w wieku podeszłym odsetek ten rośnie do 50%. Problem częściej
dotyczy kobiet. Przedłużająca się bezsenność zwiększa
częstość korzystania z porad lekarskich i jest związana z częstszymi hospitalizacjami, znacznie zmniejsza
komfort życia, a u osób które śpią krócej niż 5 godzin
dziennie obserwuje się wyższy wskaźnik śmiertelności.
4_2012
czerwiec
Rys. Katarzyna Kowalska
Paweł Czerwiński
Artykuł poglądowy
Skutkiem bezsenności może być nasilenie dolegliwości
fizycznych, problemy z koncentracją uwagi, zaburzenia
nastroju, spadek motywacji, gorsza wydajność w pracy, a także większe ryzyko spowodowania wypadku
komunikacyjnego.
U połowy pacjentów przyczyną bezsenności są
zaburzenia psychiczne, w których bezsenność jest objawem – najczęściej są to zaburzenia nastroju, w tym
depresja, zaburzenia lękowe (nerwicowe), reakcje na
sytuacje stresogenne, niewłaściwa higiena snu, nadużywanie alkoholu i leków. Bezsenność może towarzyszyć chorobom somatycznym – np. nowotworom czy
chorobom narządu ruchu, którym towarzyszy ból. Na
bezsenność częściej cierpią pacjenci z przewlekłymi
chorobami układu krążenia, przewodu pokarmowego,
układu oddechowego i przewlekłymi chorobami nerek.
Bezsenność jest częstym objawem prodromalnym depresji, poprzedzającym wystąpienie pełnoobjawowego
zespołu – jest też najczęstszym objawem rezydualnym,
utrzymującym się mimo wyrównania nastroju pacjenta.
W każdym przypadku należy wykluczyć przyczyny somatyczne bezsenności (np. nadczynność tarczycy) i skutecznie łagodzić objawy, które mogą ją powodować (np.
dolegliwości bólowe). Bezsenność jest objawem – jeśli jest
to możliwe, priorytetem jest odnalezienie jego przyczyny
i jej skuteczne leczenie. W około 15% przypadków nie
Tabela 1. Starsze leki nasenne
Nazwa leku
Benzodiazepiny o działaniu nasennym (receptory GABA-A)
Kiedy stosować?
T1/2
Estazolam – 2 mg tabl., No 20
30 min przed spaniem
10-24 h
ChPL: Doraźnie i krótkotrwałe w leczeniu zaburzeń snu: trudności w zasypianiu, częste przebudzenia nocne, wczesne
przebudzenia poranne. Estazolam należy stosować jak najkrócej (7 do 10 dni). W indywidualnych wypadkach leczenie
może trwać dłużej. Długotrwałe stosowanie estazolamu nie jest zalecane ze względu na niebezpieczeństwo rozwinięcia
tolerancji i objawów uzależnienia.
Lormetazepam (Noctofer) – 0,5 mg tabl., 1 mg tabl, No 20 30 min przed spaniem
10-12 h
ChPL: Doraźnie i krótkotrwałe w leczeniu zaburzeń snu: trudności w zasypianiu, częste przebudzenia nocne, wczesne
przebudzenia poranne. Czas leczenia należy ograniczyć do minimum – zwykle wynosi on od kilku dni do 2 tygodni. W indywidualnych wypadkach leczenie może trwać dłużej. Najdłuższy czas leczenia łącznie z okresem stopniowego odstawiania
nie powinien przekraczać 4 tygodni.
Nitrazepam – 5 mg tabl. No 20
Przed snem
16-48 h
ChPL: Krótkotrwałe leczenie ciężkiej bezsenności charakteryzującej się trudnością w zasypianiu i częstymi nocnymi przebudzeniami, pogarszającej w znacznym stopniu jakość życia pacjenta oraz narażającej pacjenta na ciężki stres, gdy możliwa
jest sedacja w ciągu dnia. Nitrazepam jest przeznaczony do krótkotrwałego leczenia bezsenności. Leczenie nie powinno
trwać dłużej niż 4 tygodnie.
Midazolam (Dormicum) – 7,5 mg tabl., No 10
Tuż przed udaniem się na spoczynek
1,5-2,5 h
ChPL: Doraźne leczenie bezsenności. Stosowanie benzodiazepin jest wskazane jedynie gdy dolegliwości są ciężkie, uniemożliwiają normalne funkcjonowanie lub powodują znaczne wyczerpanie u pacjenta. Leczenie powinno trwać jak najkrócej.
Zwykle czas trwania leczenia wynosi od kilku dni do maksymalnie 2 tygodni. W niektórych wypadkach może być konieczne
przedłużenie leczenia poza zalecany maksymalny okres terapii. Tego rodzaju decyzji nie wolno podejmować bez powtórnej
oceny stanu pacjenta.
Temazepam (Signopam) – 10 mg tabl., No 20
30 min przed spaniem
7-11 h, śr. 8 h
ChPL: Doraźnie i krótkotrwale w leczeniu ciężkich zaburzeń snu, gdy bezsenność powoduje znacznie nasilone wyczerpanie
u pacjenta. Temazepam stosuje się doraźnie i krótkotrwale. Zwykle czas leczenia wynosi od kilku dni do 2 tygodni. W indywidualnych wypadkach leczenie może trwać dłużej. Maksymalny czas leczenia, łącznie z okresem stopniowego odstawienia
temazepamu, nie powinien być dłuższy niż 4 tygodnie.
9
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
stwierdzamy uchwytnej przyczyny bezsenności – mamy
wtedy podstawy stwierdzić „bezsenność nieorganiczną”.
Do kryteriów rozpoznawczych bezsenności nieorganicznej należy dyskomfort w ciągu dnia związany z bezsennością, utrzymywanie się objawów przez co najmniej
miesiąc i minimum 3 dni w tygodniu oraz wykluczenie
chorób neurologicznych, somatycznych i działania leków
i substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu.
Higiena snu
Przed rozważeniem farmakoterapii warto zaproponować pacjentowi przestrzeganie zasad higieny
snu i techniki radzenia sobie z bezsennością. Mogą się
okazać szczególnie skutecznie, jeśli będą przestrzegane
konsekwentnie przynajmniej przez kilka tygodni:
•przeznaczenie sypialni wyłącznie do spania, unikanie
czytania książek, oglądania telewizji czy spożywania
posiłków w łóżku,
•przeznaczenie stałych godzin na sen, niezależnie od
dnia tygodnia i od czasu snu poprzedniej nocy,
•unikanie drzemek w ciągu dnia – jeśli pacjentowi
trudno z nich zrezygnować, powinny nie trwać dłużej
niż godzinę; warto ograniczyć czas drzemek do nie
później niż wczesnego popołudnia,
•zadbanie o komfortowe warunki snu – wygodne łóżko,
zacienione i ciche pomieszczenie, wietrzenie sypialni
przed udaniem się na spoczynek i zapewnienie prawidłowej temperatury powietrza (w wypadku osób
dorosłych może to być temperatura 18oC lub nawet
o kilka stopni niższa),
•unikanie kawy i herbaty późnym popołudniem i wieczorem,
•unikanie papierosów i alkoholu w godzinach wieczornych,
•unikanie większych posiłków przed spaniem, można
sobie natomiast pozwolić na drobną przekąskę (kanapkę
lub jabłko),
•regularny wysiłek fizyczny, ale przynajmniej kilka
godzin przed udaniem się na spoczynek.
Leczenie farmakologiczne benzodiazepiny i leki „Z”
Lekami nasennymi, po które pacjenci sięgają
najchętniej są benzodiazepiny (tabela 1). Benzodiazepiny
(BDZ) są dostępne w lecznictwie od lat 60. – pierwszym
lekiem z tej grupy jest chlordiazepoksyd. BDZ mają
działanie uspokajające i nasenne, z uwagi na bardziej
selektywną komponentę nasenną część z nich stosuje się
głównie w leczeniu zaburzeń snu. Warto zwrócić uwagę,
że BDZ mają taki sam „punkt uchwytu” (receptory
GABA-A), jak alkohol i mogą spowodować uzależnienie
w mechanizmie podobnym do uzależnienia od alkoholu.
Pacjenci przyjmują je chętnie z następujących powodów:
• dają nie tylko efekt uspokajający i nasenny, ale
także euforyzujący – niektórzy pacjenci relacjonują
uczucie „rauszu” tuż przed zaśnięciem,
• większość działa szybko, więc są bardzo praktyczne w stosowaniu,
• wiele benzodiazepin działa na tyle krótko, że
następnego dnia „człowiek nie jest otumaniony” (nie
ma stłumienia polekowego),
• działają miorelaksacyjnie, z tego powodu łagodzą objawy schorzeń przebiegających ze wzrostem
napięcia mięśniowego.
BDZ praktycznie wyparły z rynku leków stosowane wcześniej barbiturany, od których różnią się
znacznie wyższym indeksem terapeutycznym, czyli
większym bezpieczeństwem terapii. Entuzjazm wobec
Tabela 2. Przykładowy schemat podawania leku nasennego
Tydzień 1.
Tydzień 2.
cała tabletka
pół tabletki
Tydzień 3.
‒
Tydzień 4.
‒
‒ ‒
‒ dzień bez leku
W miarę możliwości warto już na początku zaproponować krótszy czas trwania całej kuracji i szybszą redukcję dawek, np.
Tydzień 1.
Tydzień 2.
Tydzień 3.
Tydzień 4.
‒
10
‒
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
benzodiazepin nie trwał długo – szybko okazało się, że ta
grupa leków ma – podobnie jak barbiturany – potencjał
uzależniający. Leki skutecznie łagodzące bezsenność
i lęk po kilku tygodniach stają się mniej efektywne – aby
uzyskać dotychczasowe działanie konieczne jest zażycie większej dawki. Warto zwrócić uwagę, że wszyscy
producenci benzodiazepin zarejestrowanych w Polsce
zaznaczają, że leki te są przeznaczone wyłącznie do
krótkotrwałej terapii (vide wskazania rejestracyjne
w tabelce, na podstawie charakterystyki produktu leczniczego – ChPL). Zwykle leczenie ma trwać kilka dni
do 2 tygodni, w uzasadnionych wypadkach dłużej, ale
nie więcej niż miesiąc. Trzeba pamiętać, że w ostatnich
dniach należy zredukować dawkę leku, aby zapobiec
wystąpieniu nasilonej bezsenności „z odbicia”.
Tabela 2 zawiera przykładowy schemat podawania
leku nasennego.
Konsekwencją stosowania leków uzależniających
jest nie tylko ryzyko wywołania lekomanii, ale także
problemy somatyczne i psychiczne wynikające z ich
używania:
•wzrost ryzyka upadków i złamań z uwagi na działanie
miorelaksacyjne,
•możliwość nasilenia zaburzeń pomięci,
•możliwość wywołania paradoksalnego pobudzenia,
szczególnie u pacjentów z cechami uszkodzenia OUN,
•brak działania przeciwdepresyjnego i wręcz nasilenie
objawów depresji czy zaburzeń lękowych, które często
są powodem sięgania po takie leki.
Zawsze należy informować pacjenta o maksymalnym czasie stosowania leku. Warto też proponować
ograniczenie ilości leku do minimum (np. stosowanie
go tylko w niektóre dni tygodnia), a pod koniec terapii
zmniejszyć dawkę (zwykle do połowy tabletki). BDZ
są przeciwwskazane w ciąży, miastenii, cięższych chorobach układu oddechowego (ryzyko depresji ośrodka
oddechowego!). Należy też ograniczyć do minimum ich
stosowanie u osób uzależnionych od alkoholu czy nadużywających alkoholu lub leków w przeszłości – typowym
zjawiskiem jest zastąpienie alkoholu benzodiazepinami.
BDZ nie wolno łączyć z alkoholem! Mając na uwadze
czas trwania leczenia proponowany przez producentów
Tabela 3. Nowsze leki nasenne
Nazwa leku
Zaleplon
10 mg tabl.
Leki nasenne „Z” działające podobnie do benzodiazepin (receptory GABA-A)
Preparaty handlowe
Kiedy stosować?
T1/2
Morfeo – No 10, No 20
Bezpośrednio przed położeniem
45-60 min
się do łóżka, co najmniej 4 h przed
przebudzeniem
ChPL: Krótkotrwałe (do 2 tyg.) leczenie bezsenności objawiającej się trudnością w zasypianiu. Lek zalecany jest tylko
u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami, uniemożliwiającymi prowadzenie normalnego trybu życia lub będącymi przyczyną
poważnego dyskomfortu.
Zolpidem
10 mg tabl.
Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Onirex, Pol- Bezpośrednio przed pójściem spać 1-2 h
sen, Sanval, Stilnox, Zolpic, ZolpiGen, Zolsa- lub w łóżku
na – (większość: No 10, No 20)
ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności. Zalecany czas stosowania leku wynosi od kilku dni do 2 tygodni. Podobnie jak
w wypadku innych leków nasennych, zolpidemu nie należy stosować dłużej niż 4 tygodnie
Zopiklon
Dobroson, Imovane, Senzop, Zopiratio
Bezpośrednio przed snem
5h
7,5 mg tabl., No 20
ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności u dorosłych – przejściowej, krótkotrwałej lub przewlekłej (w tym trudności w zasypianiu, spłycony sen, wczesne ranne budzenie się). Leczenie powinno trwać jak najkrócej, zwykle od kilku dni do 2 tygodni.
Najdłuższy zalecany czas trwania ciągłej terapii wynosi cztery tygodnie, w tym okres zmniejszania dawki w trakcie leczenia.
Przedłużenie leczenia albo potrzeba ciągłej terapii powinny być dokładnie ocenione. Czas trwania leczenia: bezsenność
przejściowa 2-5 dni, bezsenność krótkotrwała 2-3 tygodnie.
11
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
leków, warto ograniczać wydawanie recept na leki w ilości
większej niż jedno opakowanie i zaproponować choremu
wizytę kontrolną przed upływem miesiąca od rozpoczęcia
leczenia. Warto pamiętać, że stosowanie naprzemiennie
różnych preparatów z grupy BDZ i „Z” nie zapobiega
powstaniu uzależnienia!
Benzodiazepinowy debiutant w gabinecie lekarskim to rzadkość. Częściej widzimy pacjentów,
którzy przychodzą po kolejne opakowanie leku, bez
którego nie wyobrażają sobie pójścia spać. Odmowa
wystawienia kolejnej recepty pacjentowi, który lek
nasenny stosuje od niedawna (od kilku tygodni),
nie narazi go na większy problem niż subiektywne
pogorszenie samopoczucia przez kilka dni. Zupełnie
inaczej jest z chorymi stosującymi leki nasenne od
lat, szczególnie w dawkach większych niż standardowa (zwykle 1 tabl.). Gwałtowne odstawienie leku
może spowodować wystąpienie burzliwych objawów
wegetatywnych i zaostrzenie schorzeń somatycznych
(np. kryzę nadciśnieniową u osoby z nadciśnieniem
tętniczym), w niektórych przypadkach nawet zespół
majaczeniowy z odstawienia, powstały w mechanizmie
analogicznym do delirium tremens po przerwaniu ciągu alkoholowego. Pacjentowi podejrzanemu o uzależnienie należy zaproponować konsultację u psychiatry,
zapewniając że ten zapewni inne leki, które ułatwią
regulację snu.
Tabela 4. Potencjał uzależniający leków
Benzodiazepiny
Leki nasenne „Z”
Tymoleptyki
Neuroleptyki
Potencjał uzależniający!!!
Nie powodują uzależnienia
Pewną nadzieję wzbudziła grupa leków „Z”
(zaleplon, zolpidem, zopiklon), o budowie i działaniu
podobnym do BDZ, obecnych na rynku leków od lat
90. Mniejszy potencjał uzależniający miał wynikać
z innego rodzaju wpływu na receptor GABA-A (nie
zmieniają jego konformacji) i większym bezpieczeństwie stosowania (selektywność wobec niektórych
podtypów receptorów). Codzienna praktyka pokazuje
niestety, że są nadużywane przez pacjentów równie
często jak BDZ. O znacznej popularności zolpidemu
12
świadczy duża liczba preparatów handlowych leku.
Producenci leków z tej grupy także zaznaczają, że
leczenie powinno być ograniczone w czasie do kilku
tygodni (tabela 3).
Farmakokinetyka
leków nasennych
Zachęcam do zapoznania się z własnościami
farmakokinetycznymi leków nasennych, które tylko
pozornie są mało istotne. Początek działania leków jest
szybki, nawet bardzo szybki – preparaty midazolamu
i leków „Z” najlepiej przyjmować po położeniu się do
łóżka. Zażycie ich przed udaniem się do łazienki może się
skończyć pobudką na podłodze. Istotnym parametrem
leków nasennych jest okres półtrwania (T1/2).
T1/2 ultrakrótki, poniżej 2 h: ułatwia przede
wszystkim zaśnięcie, nie powoduje senności następnego
dnia po przebudzeniu. Jest to tylko pozornie optymalne:
nie poprawia ciągłości snu i nie zapobiega wybudzeniom
w nocy, tolerancja na te leki rośnie szybko, pacjenci
chętnie zwiększają dawkę do 2 tabl. (lub więcej) na
noc, niektórzy chorzy biorą dodatkową dawkę rano
(ostrożnie z midazolamem i zolpidemem!). Rekordziści
stosują nawet 20-30 tabletek na dobę – w ciągu dnia już
nie w celu regulowania snu, ale zmniejszenia objawów
abstynencyjnych przy wzroście tolerancji. Leki te należy
stosować u pacjentów zdyscyplinowanych i wtedy, gdy
konieczne jest zapobieżenie stłumieniu polekowemu
następnego dnia.
T1/2 krótki, nieco krótszy niż czas trwania snu
fizjologicznego (ok. 6 h): wydaje się optymalny u większości pacjentów, chociaż także wiąże się z ryzykiem
nadużywania leku.
T1/2 długi (kilkanaście godzin i dłużej): działanie nasenne może się utrzymywać także następnego
dnia, dlatego należy ich unikać u osób prowadzących
aktywny tryb życia, u osób starszych terapia wiąże się
z ryzykiem kumulacji substancji aktywnych. Mogą być
pomocne, jeśli pacjenci nie śpią po lekach działających
krócej i u chorych, u których działanie tłumiące będzie
korzystne także w dzień (np. pacjenci z depresją lękową).
Po kilku tygodniach stosowania benzodiazepin
lub leków „Z” kończy się maksymalny czas terapii.
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
Niestety często po odstawieniu bezsenność powraca,
czasami jest bardziej uciążliwa niż w okresie przed
zastosowaniem leku („bezsenność z odbicia”). Warto
wtedy ponownie ocenić stan psychiczny pacjenta,
rozważyć występowanie zaburzeń psychicznych, które mogą być przyczyną bezsenności. Należy także
sprawdzić, czy pacjent zna zasady higieny snu i czy
się do nich stosuje. Ponieważ w codziennej praktyce
lekarskiej często mamy do czynienia z pacjentami
cierpiącymi na bezsenność przewlekłą, warto znać
metody farmakologiczne alternatywne do zalecania
typowych leków nasennych, które wprawdzie nie są
równie komfortowe dla chorych jak BDZ i leki „Z”,
ale są przeznaczone do terapii dłuższej niż leki o potencjale uzależniającym.
Leki przeciwdepresyjne
i przeciwpsychotyczne
Mamy do dyspozycji dwie grupy leków, które nie
powodują uzależnienia. Są to leki przeciwdepresyjne
i przeciwpsychotyczne. Leki przeciwdepresyjne (tabela 5)
są zarejestrowane w leczeniu zespołów depresyjnych,
niektóre także zespołów lękowych (nerwicowych). Dwa
neuroleptyki z grupy tzw. słabych mają rejestrację w leczeniu bezsenności w zaburzeniach lękowych. Warto
podkreślić, że obie grupy leków wykazują działanie
nasenne już w małych dawkach (mniejszych niż potrzebne do leczenia depresji czy uzyskania efektu przeciwpsychotycznego). Mniejsze dawki oznaczają także
mniejsze ryzyko wywołania objawów niepożądanych,
związanych z oddziaływaniem na inne receptory.
Tabela 5
Nazwa leku
Tymoleptyki (leki przeciwdepresyjne) o działaniu nasennym
Dawkowanie
T1/2
Tymoleptyki trójpiersieniowe (receptory histaminowe H1, w większych dawkach też inne)
Doksepina (Doxepin) – 10 mg, 25 mg caps., No 30 10 mg (→ 20-25 mg→50 mg)
8-24 h, średnio 17 h
ChPL: Stany depresyjne z lękiem i niepokojem w przebiegu psychoz, w tym depresja inwolucyjna i faza depresyjna w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Depresje i stany lękowe w przebiegu zaburzeń somatycznych oraz chorób organicznych.
Zespoły depresyjno-lękowe w przebiegu choroby alkoholowej. Zaburzenia nerwicowe z objawami depresji lub lęku.
Amitryptylina (Amitriptylinum) – 10 mg, 25 mg 10 mg (→20-25 mg→30 mg→40 mg→50 mg) 10-50 h, średnio 19 h
tabl., No 60
ChPL: Leczenie objawów depresji, a zwłaszcza stanów, w których pacjent wymaga uspokojenia.
Opipramol (Pramolan, Sympramol) – 50 mg
(dodatkowo wpływ na rec. sigma – efekt uspokajający)
draż., No 20.
50 mg (→100 mg)
ChPL: Zaburzenia lękowe uogólnione i zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
Receptory histaminowe H1 i serotoninowe 5-HT2A
Trazodon (Trittico CR) – 75 mg tabl., No 30,
25 mg (→50 mg→75 mg→100 mg)
– 150 mg tabl., No 20
ChPL: Zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem.
12 h
Mianseryna – 10 mg tabl. (najmniejsza dawka), No 30 5 mg (→10 mg→15 mg→30 mg)
ChPL: Zespoły depresyjne.
6-39 h, średnio 17 h
Mirtazapina – 15 mg tabl. (najmniejsza dawka), No 30 7,5 mg (→15 mg→30 mg)
ChPL: Zespoły depresyjne.
20-40 h
Receptory melatoninowe MT1 i MT2
Agomelatyna (Valdoxan), 25 mg t
25 mg
ChPL: Leczenie dużych epizodów depresji u dorosłych.
13
1-2 h
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
Tabela 6
Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) o działaniu nasennym
(receptory histaminowe H1, muskarynowe M1, adrenergiczne α1 i serotoninowe 5-HT2A)
Nazwa leku
Dawkowanie
T1/2
Chlorprothixen – 15 mg tabl., 50 mg tabl., No 50
15 mg (→30 mg→45-50 mg)
ChPL: Leczenie niepokoju i bezsenności w nerwicach i zaburzeniach psychosomatycznych.
8-12 h
Lewomepromazyna (Tisercin) – 25 mg tabl., No 50
12,5 mg (→25 mg→50 mg)
ChPL: W małych dawkach w zespołach lękowych (w pojedynczej wieczornej dawce w zaburzeniach snu).
15-30 h
Leki przeciwdepresyjne mogą być szczególnie skuteczne u pacjentów z epizodem lub epizodami depresji
w wywiadzie – wtedy będzie uzasadnione stosowanie
większych dawek, o działaniu przeciwdepresyjnym. Amitryptylina i delikatniej działająca doksepina (klasyczne
leki przeciwdepresyjne) mogą być pomocne w leczeniu
bezsenności u osób cierpiących na przewlekłe zespoły
bólowe (działanie analgetyczne tymoleptyków z tej
grupy). Doksepina i trazodon stosowane w małych
dawkach mogą dawać mniejszą senność następnego
dnia po zażyciu leku. Agomelatyna jest nowym lekiem
przeciwdepresyjnym – z uwagi na wysoką cenę rzadko
jest stosowana jako lek pierwszego rzutu. Pacjentów
należy informować o tym, że leki przeciwdepresyjne
ułatwiają zasypianie dopiero po 1-2 godzinach od zażycia
(inaczej niż leki z grupy BDZ i „Z”), dlatego najlepiej
przyjmować je ok. 2 h przed udaniem się do snu. Ich
działanie tłumiące może być odczuwalne także w dzień
po zażyciu leku, więc dobrze zaproponować pacjentowi
przyjmowanie leku począwszy od piątku, tak żeby po
weekendzie był zaadaptowany do początkowej dawki.
W tabelkach z lekami podano przykładowe schematy
dawkowania w kolejnych dniach. Warto zaczynać od
najmniejszych dawek i zwiększać je tylko w razie braku
skuteczności mniejszych dawek. Jeśli wykazują częściową
skuteczność nasenną, dawkę można zwiększać co kilka
dni. Pacjenta trzeba przygotować na to, że ustalenie
właściwej dawki może trwać tydzień lub dwa, natomiast
leki te mogą okazać się podobnie skutecznie jak BDZ
czy leki „Z” w dłuższej terapii.
Dwa neuroleptyki mają rejestrację w leczeniu
bezsenności u osób z zaburzeniami lękowymi (tabela 6).
Chlorprothixen u większości pacjentów działa delikatniej.
Decydując się na podanie lewomepromazyny, należy
Tabela 8. Strategie farmakologiczne łagodzenia bezsenności bez ryzyka uzależnienia
Nazwa leku
Inne leki, które mogą być pomocne w leczeniu bezsenności
Dawkowanie
Receptory histaminowe H1
Hydroksyzyna (Hydroxyzinum, Atarax) – 10 mg, 25 mg tabl.
ChPL: Leczenie lęku.
T1/2
10 mg (→25mg→50 mg→75mg) 7-20 h, średnio 14 h
Receptory melatoninowe M1, M2
Melatonina o krótkim działaniu – OTC, 1 mg; 3 mg; 5 mg tabl. 1-5 mg około 1 h przed snem 30-50 min
ChPL: Wspomagająco w zaburzeniach snu związanych ze zmianą stref czasowych, zaburzeniach rytmu dobowego snu
i czuwania u pacjentów niewidomych, zaburzeniach snu związanych z zaburzeniami rytmu snu i czuwania (np. w związku
z pracą zmianową).
Melatonina o przedłużonym działaniu – Rp.
2 mg 1-2 h przed snem
3,5-4 h
(Cicardin 2 mg tabl, No 21).
ChPL: Monoterapia w krótkotrwałym leczeniu pierwotnej bezsenności (do 21 dni), charakteryzującej się niską jakością snu,
u pacjentów w wieku 55 lat lub starszych.
14
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wywołania przez
lek hipotonii ortostatycznej – największe ryzyko takiego
działania przypada na pierwsze dni podawania leku,
dlatego należy zmierzyć RR przed zalecaniem leku, poinstruować pacjenta, jak zapobiegać incydentom hipotonii
i zaczynać od najmniejszych dawek. U osób starszych
lewomepromazynę należy stosować bardzo ostrożnie.
Ryzyko hipotonii związane jest także ze stosowaniem
mianseryny. W mniejszym stopniu dotyczy to także innych leków stosowanych w bezsenności (benzodiazepiny,
leki „Z”, leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne).
Tabela 7. Ryzyko hipotonii ortostatycznej
Mianseryna
Lewomepromazyna
Uwaga na RR!
W tabeli 8 podano inne strategie farmakologiczne
łagodzenia bezsenności, bez ryzyka uzależnienia.
Jak prowadzić dokumentację
medyczną?
Żeby zarówno pacjent, jak i lekarz prowadzący
leczenie bezsenności mogli spać spokojnie, warto w historii choroby umieścić adnotacje dotyczące następujących czynności:
•Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej bezsenności
(depresja? zaburzenie lękowe? wpływ leków lub substancji
psychoaktywnych/alkoholu? schorzenia somatyczne?
brak higieny sny? bezsenność spowodowana stresem?
pracą zmianową? zmianą strefy czasowej? podejrzenie
bezsenności idiopatycznej?).
•Zaproponowanie pacjentowi konsultacji u psychiatry,
szczególnie przy podejrzeniu zaburzenia psychicznego,
uzależnienia od leków czy wobec braku zadowalających
efektów dotychczasowego leczenia.
•Poinformowanie pacjenta o maksymalnym czasie
stosowania leku w wypadku substancji o potencjale
uzależniającym.
•Poinformowanie pacjenta o zasadach higieny snu
i technikach łagodzenia bezsenności.
•Podjęcie decyzji o stosowaniu substancji o działaniu
uzależniającym dłużej niż kilka tygodni wyłącznie po
spełnieniu dwóch warunków: 1) uzyskaniu świadomej zgody pacjenta na takie leczenie, 2) uzasadnieniu
medycznym takiego postępowania (np. wieloletnie
nadużywanie leku, objawy abstynencyjne przy próbie
redukcji dawki, znacznie utrudnione uzyskanie dobrej
współpracy chorego w odstawianiu leku, odmowa lub
brak możliwości skorzystania z konsultacji psychiatry).
Paweł Czerwiński
psychiatra
marzec 2012
Literatura
1. Stephen M. Stahl, „Podstawy psychofarmakologii. Teoria
i praktyka”, Wydanie III, Via Medica, Gdańsk 2009.
2. Red. S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka „Psychiatria”,
Wydanie II, Elsevier Urban & Partner Wrocław 2011.
Jogging wydłuża życie!
Podczas kongresu EuroPrevent, który odbywał się
w Dublinie od 3 do 5 maja
2012, jednym z ciekawszych
wydarzeń było opublikowanie
wyników Kopenhagen City
Heart Study. Badanie to rozpoczęło się w 1976 roku i było
prospektywną obserwacją 20
tys. osób w wieku od 20 do 93
lat pod względem schorzeń
układu krążenia. W populacji
tej było 1116 mężczyzn oraz
762 kobiety regularnie upra-
15
wiających jogging. Dzięki tej
sportowej aktywności nastąpiło wydłużenie życia o 6,2 lat
u mężczyzn oraz o 5,6 lat u kobiet. Optymalny czas i sposób
uprawiania joggingu to od 1,2
do 2,5 godziny tygodniowo w 2
lub 3 sesjach treningowych.
Korzyści płynące z joggingu
związane są ze wzrostem insulinowrażliwości, lepszym poborem tlenu, poprawą lipidogramu (wzrost HDL, obniżenie
trójglicerydów), obniżeniem
ciśnienia krwi, zmniejszeniem
agregacji płytek krwi, zwiększeniem aktywności fibrynolitycznej. Ponadto jogging
zapewnia poprawę funkcji serca, zwiększenie gęstości kości,
lepsze funkcjonowania układu
odpornościowego, zapobiega
otyłości oraz poprawia stan
psychiczny. Tyle dobroczynnych oddziaływań i wszystko
dzięki metodzie niewymagającej ani recept, ani refundowania. Propagujmy poprawianie
Fot. @mimax2
Nowości
stanu zdrowia przez aktywność
fizyczną.
Źródło: http://is.gd/9w2RUB
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
Dieta w cukrzycy
– spojrzenie lekarza praktyka
Małgorzata Czajka-Stelmaszewska
Studiując medycynę, nie miałam żadnych wykładów z dietetyki. Robiąc kolejne
specjalizacje, także nie miałam kontaktu z nauką o żywieniu, oprócz trzech dni
kursu w Instytucie Żywności i Żywienia w Warszawie przed specjalizacją z diabetologii. Przeglądając zalecenia lekarskie krajowe, europejskie i amerykańskie, nie
znalazłam wielu wiadomości dotyczących tych zagadnień.
P
rzykładowo: ostatnie europejskie zalecenia dotyczące nadciśnienia tętniczego z 2009 r. poświęcone
są w całości zagadnieniu, kiedy rozpocząć leczenie
farmakologiczne nadciśnienia i do jakich granic je redukować, a nie zawierają żadnych danych dotyczących
diety. Z kolei zalecenia dietetyków odnoszące się do
zaburzeń metabolicznych są czysto teoretyczne i nie
uwzględniają ani fizjologii, ani aspektów klinicznych
tych chorób.
Gdy patrzę z punktu widzenia diabetologa na
proponowane przez różne gremia jadłospisy, ogarnia
mnie, najoględniej mówiąc, zdziwienie i rozczarowanie.
Proponowane w nich zestawy produktów są czasem
niezwykle wymyślne, o problematycznej strawności,
a po ich spożyciu poziomy glukozy i lipidów we krwi
pacjentów są nieprawidłowo wysokie. Jadłospisy te
nie uwzględniają też ani zwyczajów żywieniowych, ani
możliwości finansowych pacjentów. Trudno oprzeć
się wrażeniu, że istnieją dwa odrębne światy – lekarzy
i dietetyków, nierozumiejących się wzajemnie w wielu
aspektach. Część lekarzy nie interesuje się dietą zupełnie,
uważając że tabletka (niejedna!) załatwi wszystko.
Natomiast dietetycy widzą chorego przez kalorie,
białka, tłuszcze, węglowodany. Układają swoje puzzle
dietetyczne tak, aby zgadzały się liczby, a chory wraz ze
swoją chorobą schodzi na dalszy plan.
Opracowanie wzorowych jadłospisów dla osób ze
schorzeniami metabolicznymi jest bez wątpienia bardzo
trudne, szczególnie w sytuacji różnych kombinacji ich
16
łącznego występowania. Bo wśród pacjentów poradni
diabetologicznej pojedyncze osoby chorują „tylko” na
cukrzycę. Większość z nich ma nadwagę lub otyłość,
zaburzenia lipidowe i związaną z nimi chorobę niedokrwienną mięśnia sercowego lub zaburzenia krążenia
innych naczyń obwodowych. Są także chorzy po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, z cechami
uszkodzenia wątroby, z niewydolnością nerek, z ciężkimi schorzeniami płuc. Mamy również osoby w czasie
przewlekłej sterydoterapii z powodu innych poważnych
chorób ogólnoustrojowych, osoby z nowotworami w czasie ich leczenia.
Zatem jak widać potrzeba poradnictwa dietetycznego jest bardzo duża, trudnych bowiem chorych
przybywa, a dieta stanowi pełnoprawny i ważny element
leczenia.
Szczegółowe zalecenia dietetyczne
Leczenie dietetyczne każdego chorego z cukrzycą
powinno obejmować:
•wyliczenie dobowego zapotrzebowania kalorycznego
•podział procentowy kalorii między poszczególne
składniki pokarmowe
•ustalenie liczby posiłków w ciągu dnia
•określenie zawartości kalorycznej każdego posiłku
•naukę kompozycji posiłków oraz preferowanych technik kulinarnych
•udzielenie dodatkowych informacji związanych z potrzebami chorego.
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
17
•dla osoby siedzącej z nadwagą 20-25 kcal/kg nmc
•dla osoby aktywnej z nadwagą 30-35 kcal/kg nmc
•dla osoby w starszym wieku siedzącej 20 kcal/kg nmc
•dla osoby z niedowagą siedzącej 35 kcal/kg nmc
•dla osoby z niedowagą aktywnej 40-50 kcal/kg nmc
•dla kobiety ciężarnej 35 kcal/kg nmc.
Skład diety chorego na cukrzycę
Istnieją generalnie duże rozbieżności między
zaleceniami różnych towarzystw diabetologicznych w zalecanej ilości węglowodanów
w diecie chorych na cukrzycę.
Czołowy ośrodek zajmujący się
chorymi na cukrzycę – Joslin
Diabetes Center zaleca w codziennej diecie 40% węglowodanów, 30% białka i 30% tłuszczu.
Zalecenia europejskie są nieco
inne: węglowodany od 40 do
65%, białka 10-20% i 30-35%
tłuszczu. Nigdzie nie jest określone, kogo dotyczą dolne,
a kogo górne granice zakresów.
@gonia
Wartość energetyczna diety
Podstawowym warunkiem poprawy glikemii,
lipemii i ciśnienia tętniczego jest prawidłowe wyliczenie
liczby kalorii, które chory powinien spożywać przy swojej
aktywności fizycznej i stanie metabolicznym (Szostak
i Cichocka, 2008). Dzieciom i młodzieży z cukrzycą
ma ta wartość zapewnić prawidłowy rozwój i wzrost,
kobietom w ciąży zapewnić optymalny przyrost masy
ciała matki i dziecka, osobom szczupłym utrzymanie
zalecanej masy ciała, a osobom z nadwagą i otyłym
ma umożliwić redukcję zbędnych kilogramów i utrzymanie tej zmniejszonej masy ciała
przez dłuższy czas. Wartość
potrzebnej energii podaje się
w kilokaloriach na kilogram
należnej masy ciała (kcal/kg
nmc). Średnie zapotrzebowanie
na energię u dorosłych osób
zależy od ich codziennego wysiłku fizycznego i wynosi odpowiednio:
•dla osób leżących 20 kcal/kg nmc
•dla pracujących umysłowo lub wykonujących lekką
pracę fizyczną 30 kcal/kg nmc
•dla osób codziennie wykonujących ćwiczenia fizyczne 35 kcal/kg nmc
•dla wykonujących codziennie ciężką pracę fizyczną
40 kcal/kg nmc.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2011 rok podają nieco inny przepis na
wyliczanie dobowego zapotrzebowania kalorycznego.
Określone jest zapotrzebowanie podstawowe, wynoszące
20 kcal/kg nmc. Do tej ilości dodaje się zapotrzebowanie indywidualne chorego zależne od jego aktywności
fizycznej według następującego kryterium:
•siedzący tryb życia + 10% zapotrzebowania podstawowego
•umiarkowanie aktywny tryb życia + 20% zapotrzebowania podstawowego
•bardzo aktywny tryb życia + 30% zapotrzebowania
podstawowego.
Do tego dochodzą dodatkowe zalecenia, uwzględniające szczególne sytuacje:
Węglowodany
Przyjmuje się, że węglowodany powinny stanowić
od 40 do 50% wartości energetycznej diety, przy czym
zalecane jest spożywanie węglowodanów złożonych.
Zawartość błonnika w pożywieniu powinna
wynosić od 20 do 35 g na dobę. Trzeba ograniczyć
spożywanie cukrów prostych, natomiast słodziki mogą
być używane w ilościach zalecanych przez producenta,
najlepiej jednak ich unikać.
Podstawą właściwego sposobu odżywiania w cukrzycy jest umiejętność odczytania indeksu glikemicznego składników (IG) posiłku. Pojęcie to, wprowadzone
w 1981 roku, pozwala na klasyfikację węglowodanów
w zależności od ich wpływu na glikemię poposiłkową.
Przyjęto, że IG glukozy jest równy 100. IG < 50 jest
określany jako niski, indeks zawarty w przedziale od
55 do 70 określany jest jako średni, natomiast IG >70
jest wysoki. Produkty o niskiej wartości IG podnoszą w niewielkim stopniu poziom glukozy we krwi,
podczas gdy produkty o wysokim indeksie znacznie
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
podnoszą poziom glukozy. Zalecane są więc węglowodany o niskim indeksie glikemicznym, IG < 50, natomiast podstawowe ograniczenie dietetyczne dotyczy
cukrów prostych.
Wartość IG kształtowana jest przez wiele czynników (Adamska, 2010), m.in. przez:
•ilość i rodzaj węglowodanów
•stopień dojrzałości owoców
•zastosowaną metodę przetwarzania żywności
•porę dnia, tempa spożywania posiłku, rodzaju poprzedzającego posiłku (jeżeli poprzedzający posiłek miał
niski IG, to wzrost poziomu glukozy po następnym
posiłku będzie mniejszy)
•ilość i postaci skrobi
•obecność i skład błonnika pokarmowego, korzystny jest
tu wpływ błonnika rozpuszczalnego w wodzie (pochodzącego z warzyw, owoców, nasion roślin strączkowych,
jęczmienia i owsa)
•stopień rozdrobnienia produktu oraz jego rozluźnienia
lub degradacji struktur ścian komórkowych (np. pod
wpływem temperatury), co zwiększa jego dostępność
dla enzymów trawiennych; np. efektem gotowania jest
pęcznienie skrobi i staje się ona bardziej podatna na
działanie amylazy trzustkowej
•obecność w produkcie innych składników odżywczych
– białka, tłuszczy, kwasów organicznych, pektyn, taniny
i kwasu fitynowego – hamujących trawienie skrobi.
Indeks glikemiczny ma duże zastosowanie w dietach redukcyjnych, o czym będzie mowa w innym artykule. Jedną z diet opartą na pojęciu IG jest dieta Montignaca.
Podkreśla się obecnie, zarówno w zaleceniach
polskich, europejskich, jak i amerykańskich, znaczenie
uwzględniania w wyborze produktów węglowodanowych
indeksu glikemicznego. Wydaje się nawet, że ważniejszy
jest dobór produktów węglowodanowych o niskim indeksie glikemicznym, niż dokładne określanie zawartości
węglowodanów w diecie – część ośrodków diabetologicznych uważa, że te pierwsze mają statystycznie większy
wpływ na stopień wyrównana cukrzycy.
Podkreśla się także znaczącą rolę błonnika pokarmowego. Błonnik ma wiele korzystnych działań,
z których najważniejsze to spowalnianie wchłaniania
glukozy, wywoływanie uczucia sytości, zmniejszanie
18
poziomu cholesterolu w osoczu krwi, zapobieganie
zaparciom (Moczulski, 2010).
Niedawno wprowadzono pojęcie pokrewne do
IG, mianowicie ładunek glikemiczny ŁG. Wynik mnożenie IG danego produktu przez ilość węglowodanów
w nim zawartą wyrażoną w gramach to właśnie ładunek
glikemiczny (Adamska, 2010). Jest on wskaźnikiem całkowitego wpływu pożywienia na poposiłkowe stężenie
glukozy i insuliny. ŁG diety można zmniejszyć dwoma
sposobami – obniżając IG spożywanych produktów
lub zmniejszając całkowitą zawartość węglowodanów
w diecie, jednak konsekwencje metaboliczne tych modyfikacji nie będą identyczne (Brand-Miller i Marsh, 2008).
Słodziki
Ze spożyciem węglowodanów wiąże się zagadnienie używania słodzików, istotne zwłaszcza ze względu
na konieczność znacznego ograniczenia spożywania
cukrów prostych. Słodziki są często pożądane przez
osoby stosujące ograniczenia dietetyczne, a odczuwające
potrzebę słodkiego smaku. Jego zaspokojenie przynosi
uczucie specyficznego zadowolenia i uspokojenia, a także
usuwa poczucie ograniczeń w stylu życia (Wojterska
i Tatoń, 2008).
Problemu używania słodzików przez chorych
nie można bagatelizować. Słodziki można podzielić na
naturalne i sztuczne. Najbardziej znanymi syntetycznymi dosładzaczami są: aspartam E951, sacharyna E954,
cyklaminiany E952, acesulfan K E950.
Aspartam używany jest powszechnie we wszystkich produktach spożywczych – znajduje się w gumach
do żucia, tabletkach słodzących, napojach niskoenergetycznych, przemysłowo przygotowanych produktach,
mieszankach kakaowych, mrożonych deserach, napojach owocowych, napojach mlecznych. Szczególnie jest
wykorzystywany do produkcji artykułów dietetycznych,
zwłaszcza napojów niskokalorycznych. Jest on substancją niskoenergetyczną, 200 razy słodszą od sacharozy,
o dopuszczalnym dziennym spożyciu 40 mg/kg mc.
W związku z jego spożyciem istnieją trzy problemy.
Nie może być stosowany u osób z fenyloketonurią, bo
w organizmie człowieka rozkłada się do kwasu asparaginowego i fenyloalaniny. W wyniku defektu genetycznego
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
fenyloalanina nie jest przekształcana w tyrozynę, lecz
gromadzi się w nadmiarze, a także jej metabolity – fenyloketony. Powodują one nieodwracalne uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego. Drugim problemem
jest uwalnianie w jelicie cienkim pod wpływem chymotrypsyny z grupy metylowej aspartamu metanolu,
uszkadzającego nerki, wątrobę, serce oraz narząd wzroku.
Metanol jest metabolizowany do formaldehydu
i kwasu mrówkowego, oba te metabolity są także toksyczne. Kolejnym kłopot jest związany z koniecznością
przestrzegania zalecenia nieogrzewania aspartamu do
temperatury 105°C przy stosowaniu go do produkcji
wypieków. W razie nieprzestrzegania tego ograniczenia powstaje w tych produktach toksyczna substancja
o nazwie diketopiperazyna – jest ona pięć razy bardziej
toksyczna niż sam aspartam. W praktyce związek ten
uwalnia się przy wypieku ciast zawierających aspartam.
Sacharyna jest najstarszą syntetyczną substancją, używaną obecnie w ograniczonym zakresie. Jest
ona 300-500 razy słodsza od sacharozy, ale o gorzkim
posmaku. Stosuje się ją nadal przy produkcji napojów
gazowanych z cyklaminianami w stosunku 1:10. Może
ona powodować w bardzo dużych dawkach raka pęcherza moczowego. Dzienne dopuszczalne spożycie
wynosi 5 mg/kg mc.
Cyklaminiany to sole sodowe, potasowe i wapniowe kwasu cykloheksylosulfamowego. Są 300-400 razy
słodsze od sacharozy i stabilne w roztworach wodnych.
Używa się ich m.in. do produkcji żywności wymagającej użycia wysokiej temperatury, są bowiem w takich
warunkach stabilne. Wykorzystywane są szeroko do
produkcji napojów gazowanych, gum do żucia i ciast.
Pojawiły się doniesienia o rakotwórczości tych substancji
oraz wpływie na metabolizm wielu leków, szczególnie
doustnych stosowanych w cukrzycy (!). Zatem nie powinny być stosowane przez chorych na cukrzycę.
Acesulfan K jest to związek organiczny około
200 razy słodszy od sacharozy. Jest odporny na działanie wysokich temperatur i używa się go do wypieku
pieczywa i ciast. W piśmiennictwie przeważa opinia, że
jest to związek bezpieczny.
Sorbitol E420 i mannitol E421 to półsyntetyczne wypełniacze, uważane za bezpieczne, jednak
19
po spożyciu większej ich ilości mogą wystąpić bóle
brzucha i biegunki.
Naturalne środki słodzące pochodzące z korzeni, liści i owoców są znacznie bezpieczniejsze niż
syntetyczne. Znane są dwa takie związki: taumatyna
i stewia. Taumatyna E 957 jest stosowana w Polsce od
1998 roku. Jest jedynym białkiem sprzedawanym jako
środek słodzący. Ma dużą moc słodzącą, ok. 2500 razy
większą w porównaniu z sacharozą. Jest ekstrahowana
w niezmienionej postaci z owoców katemfe, zachodnioafrykańskiej rośliny Thaumatococcus daniellii. Składa się
z 207 aminokwasów, całkowicie rozpuszczalna w wodzie,
wytrzymuje pasteryzację i proces UHT. Wartość energetyczna taumatyny wynosi 4,0 kcal/g – ze względu na małą
ilość dodawaną do produktów żywnościowych nie ma
to znaczenia. Oprócz właściwości słodzących wykazuje
cechy wzmacniające i maskujące. Zatem może być na
przykład używana do maskowania smaku gorzkiego lub
potęgowania innych smaków, np. mięty.
Stewia rozpoczęła swoją wielką karierę w Europie
w grudniu 2011 roku. Rozporządzeniem komisjii UE
nr 1131/2011 z 11 listopada 2011 została dopuszczona
do stosowania jako dodatek do żywności i otrzymała
symbol E960. Jej ojczyzną jest Paragwaj, gdzie jest od
wielu lat naturalnym słodzikiem. Zawiera glikozydy,
które są 200-300 razy słodsze od sacharozy i praktycznie
nie zawierają kalorii. Słodkość stewii nie ulega zmianie
w wysokich temperaturach, zatem produkty ją zawierające mogą być gotowane lub pieczone. Nie podnosi
poziomu glukozy we krwi, może więc być stosowana
przez osoby chore na cukrzycę. Ma także działanie
bakteriobójcze i grzybobójcze oraz obniża ciśnienie krwi.
Jest nietoksyczna, nie powoduje fermentacji jelitowej,
zmniejsza apetyt na potrawy tłuste i słodycze, i tym
samym przyczynia się do utraty masy ciała. Czytając
opracowania poświęcone stewii, wyczuwa się wielką
jej przyszłość, ku zapewne wielkiemu niezadowoleniu
producentów syntetycznych słodzików.
Białka
Powinny stanowić od 10 do 20% dziennej diety.
Nie ma dowodów na to, aby zwiększona ilość białka
w diecie (np. 20%) miała wpływ na postęp nefropatii
4_2012
czerwiec
Artykuł poglądowy
cukrzycowej. Nie ma też dowodów, aby białko roślinne
było lepsze od białka zwierzęcego. Są jednak zalecenia
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, aby połowę
dziennej porcji białka stanowiło białko roślinne.
Tłuszcze
Powinny zapewniać 30-35% wartości energetycznej diety. W ogólnym bilansie tłuszcze nasycone
i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych
powinny stanowić mniej niż 10% wartości diety. Tłuszcze
jednonienasycone mogą występować w diecie w ilości
10-20%, natomiast tłuszcze wielonienasycone powinny
stanowić 6-10% wartości diety, w tym kwasy tłuszczowe
ω-6 powinny mieścić się w zakresie od 5 do 8%, a kwasy
ω-3 powinny stanowić od 1 do 2%. Zawartość cholesterolu nie powinna przekraczać 300 mg na dobę.
Alkohol
Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę
nie jest zalecane. Szczególnie dotyczy to chorych leczonych preparatami metforminy bądź insuliną, chorych
nieodczuwających niedocukrzeń, osób po przebytym
ostrym zapaleniu trzustki i chorych z jej przewlekłym
zapaleniem; osób z zaburzeniami lipidowymi pod postacią hipertrójglicerydemii. Dopuszczalne dzienne
spożycie alkoholu wynosi 20 g w wypadku kobiet i 30 g
w wypadku mężczyzn. 1 g alkoholu ma 7 kcal, 10 g alkoholu, czyli 1 jednostka to 250 ml piwa lub 1 lampka
wina (ok. 150 ml), ew. 1 kieliszek wódki (ok. 30 ml)
(Podolec i Pająk, 2006).
Sól, witaminy i mikroelementy
Zalecane jest spożywanie do 5-6 g soli na dobę
(1 łyżeczka). Oznacza to konieczność radykalnego
zmniejszenia ilości soli dodawanej do posiłków podczas
ich przygotowywania i spożywania. Potrawy można
doprawiać w inny sposób, stosując zioła (czyste, a nie
gotowe mieszanki!): czosnek, paprykę, sok z cytryny,
ocet, chili. Należy także ograniczyć jedzenie produktów
z dużą zawartością soli: serów żółtych, zup i sosów
z puszek lub w proszku, produktów wędzonych, słonych
przekąsek jak chipsy lub orzeszki solone, produktów
konserwowych w puszkach, kostek rosołowych, słonych
20
past do smarowania kanapek (Podolec i Pająk, 2006).
Brak wskazań do rutynowego uzupełniania witamin
i mikroelementów.
Cdn.
Małgorzata Czajka-Stelmaszewska
internista diabetolog
Piśmiennictwo
Adamska E., 2010, Żywienie chorych na cukrzycę, casusBTL.
Brand-Miller J., Marsh K., 2008, Dieta o małym indeksie glikemicznym – nowy sposób odżywiania dla wszystkich, Medycyna
Praktyczna nr 6/2008, 22-25.
Lim E.L., Hollingsworth K.G., Aribisala B.S., Chen M.J.,
Mathers J.C., Taylor R., 2011, Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased
pancreas and liver triacyloglicerol, Diabetologia 54, 2506-2514.
Lipka M., Szypowska A., 2006, Ciągły podskórny wlew insuliny
jako alternatywa do wielokrotnych wstrzyknięć, materiały kursu,
listopad 2006, Gdańsk-Sopot.
Moczulski D., 2010, Diabetologia, Wyd. Medical Tribune,
Warszawa, 258.34
Podolec P., Pająk A., 2006, Dlaczego zapadamy na choroby serca
i naczyń, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 88.
PTD (Polskie towarzystwo Diabetologiczne), 2011, Zalecenia
kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Diabetologia Praktyczna 12 supl. A, 1-46.
Rybus K., Kozłowska-Wojciechowska M., 2010, Opinie lekarzy na temat stosowania suplementów diety, Czynniki ryzyka
4/2010, 47-51.
Sieradzki J., 2006, Cukrzyca, tom 1, Via Medica, Gdańsk, 516.
Sim L.A., McAlpine D.E., Grothe K.B., Himes S.M., Cockerill R.G., Clark M.M., 2010, Identification and Treatment of
Eating Disorders in the Primary Care Setting, Mayo Clinical
Proceedings 85, 746-751.
Szostak W., Cichocka A., 2008, Leczenie dietą dorosłych chorych
na cukrzycę, Diabetologia Praktyczna 9 nr 1, 19-25.
Włodarek D., Głąbska D., 2010, Spożycie warzyw i owoców
przez chorych na cukrzycę typu 2, Diabetologia Praktyczna
11 nr 6, 221-228.
Wojterska J., Tatoń J., 2008, Czy używać słodziki w żywieniu
osób z cukrzycą i w dietach redukujących nadwagę – korzyści
i straty zdrowotne, Medycyna Metaboliczna XII nr 3, 70-74.
Yki-Jarvinien H., 2011, Type 2 diabetes; remission in just week,
Diabetologia 54, 2477-2479.
4_2012
czerwiec
Ludzie
Marzenia się nie przeterminowują
O swojej pasji do morza i żeglowania opowiada sternik jachtowy i lekarz Janusz
Tylewicz, znany na morzu jako „Jonasz Tylo”.
•Skąd wzięła się miłość do morza? Czy impulsem
do zakochania był jakiś obejrzany film, przeczytana
książka, miejsce zamieszkania, a może to tradycja
rodzinna?
Ta miłość, to coś, jest w środku. Kiedy w telewizji
mam obejrzeć film, wybieram ten, w którym widać trochę wody. Może to być film o wędkowaniu, połowach
na morzu czy dokument z delfinem w roli głównej.
Równie chętnie oglądam „Polowanie na Czerwony
Październik” Johna McTiernana, jak i „Piratów” Romana
Polańskiego czy kolejny odcinek filmu przyrodniczego
z morskich głębin.
Historycznie rzecz biorąc, po pierwszym roku
studiów lekarskich kupiłem z ekspozycji na targach
poznańskich prototyp popularnej żaglówki o nazwie
„Mak”. I tu się zaczęło. Swoje przygody zacząłem od
amatorskiego żeglarstwa śródlądowego.
Kilkakrotnie podczas studiów zorganizowałem
z kolegami dwutygodniowe rejsy czarterowanymi „Orionami” i „Wodnikami” po Wielkich Jeziorach Mazurskich.
Z czasem zdobyłem uprawnienia sternika jachtowego.
Ukoronowaniem moich marzeń było zamustrowanie się na tygodniowy rejs po Bałtyku „Polonezem”,
którym kpt. Krzysztof Baranowski płynął w swój rejs
dookoła świata. Wtedy, niesiony młodzieńczą fantazją,
21
złożyłem swój akces do Bractwa Żelaznej Szekli prowadzonej przez kapitana Adama Jassera. Poszukiwał on
stałej załogi na pokład jachtu „Pogoria”, wybudowanego
na zamówienie Radiokomitetu, agendy ówczesnej Telewizji Polskiej. Legenda głosiła, że na żaglowcu krany
i klamki są ze szczerego złota.
Dostałem angaż na „Pogorię” podpisany przez
kapitana Adama Jassera. List powiadamiający mnie
o angażu przechowuję do dziś w domowym archiwum.
Jednak we wrześniu, gdy miałem się zgłosić na pokład
„Pogorii”, kończyłem staż w szpitalu w Zielonej Górze.
Studenckie lata zleciały, studia skończyłem w terminie, ale marzenie o „Pogorii” nie przeterminowało się…
•Wygrała więc pasja do medycyny czy może poczucie
obowiązku, które każdy lekarz ma w sobie daleko
wyższe niż średnia krajowa?
Wygrało poczucie obowiązkowości absolwenta
wydziału lekarskiego. Ale co się odwlecze, to nie uciecze. Na jesieni 2011 kapitan Adam Jasser kończył swoją
przygodę z żaglami. Na ostatni rejs wybrał się oczywiście
„Pogorią”. Ja dla odmiany, po 45 latach domknąłem pętlę
swoich marzeń – i popłynąłem „Pogorią” pierwszy raz.
Dlatego była to dla mnie tak szczególna podróż, poniekąd sentymentalna.
4_2012
czerwiec
Ludzie
• No cóż, u lekarza poczucie obowiązku zawsze jest na pierwszym
miejscu i często staje na drodze
spełnienia marzeń. Jak wyglądało realizowanie pasji żeglarskiej
w tak zwanym międzyczasie?
Czy miał pan możliwość rozwijania jej, czy medycyna pozwoliła na to?
Kilka razy wysyłałem podania do Polskich Linii Oceanicznych i Polskiej Żeglugi Morskiej z prośbą o możliwość
odbycia stażu studenckiego po każdym kolejnym zaliczonym roku, ale pozostawały bez odpowiedzi. Po drugim
roku w ramach działalności AKT, czyli Akademickiego
Klubu Turystycznego dostaliśmy dofinansowanie do
obozu żeglarskiego, który organizowaliśmy corocznie
na Mazurach. W czerwcu 1976 r. Wilkasy – Mikołajki – Ruciane – Węgorzewo. Następnie w lipcu 1977 r.
Wilkasy – Giżycko – Pisz – Ruciane oraz we wrześniu
1978 r. Wilkasy – Ruciane – Węgorzewo.
Bodaj na piątym roku założyłem klub żeglarski na
wydziale lekarskim, aby usankcjonować nasze wyjazdy
i byliśmy blisko zakupienia przez władze uczelni jednej
lub dwóch żaglówek popularnej klasy „Omega”, ale im
bliżej końca studiów, tym chętnych do realizacji planów
było mniej i ostatecznie zamiary spełzły na niczym.
Dane mi było, po zakończeniu jednego z rejsów
po Mazurach, zamustrować się – o czym wcześniej
wspomniałem – jako załogant na rejs po Bałtyku na
jachcie „Polonez”, który został wsławiony przez kapitana
Krzysztofa Baranowskiego samotnym rejsem dookoła
świata. Notabene był on pierwszym dowódcą „Pogorii”,
którą dowodził w rejsie do stacji badawczej na Antarktyce
w celu dowiezienia zmiany naukowców.
Na „Polonezie” zaliczyłem trasę Szczecin-Bornholm i pierwsze mile morskiego stażu. Później na wiele
lat przyszedł rozbrat z morskim pływaniem i tylko
rekreacyjnie, na pobliskim akwenie w Sławie Śląskiej
uprawiałem niedzielne żeglarstwo.
Nawet w okresie narzeczeństwa zabrałem moją
dzisiejszą żonę na tak wielką, jak mi się wydawało,
atrakcję, jaką był wspólny rejs żaglówką po jeziorze.
•Jak zapisał się ten rejs żaglówką w pamięci żony? Czy
podziela pańską pasję do żeglowania? A może było
to jedynie poświęcenie kobiety kochającej żeglarza
i potem czekała na lądzie?
Na pewno jako narzeczona dokonała wielkiego
poświęcenia! Na szczęście nie znienawidziła tej formy
wypoczynku i czasami daje się zaprosić na żaglówkę
do znajomego, chociaż później stwierdza, że mogła coś
w domu w tym czasie porobić. Mnie też dziś trudno
nazwać żeglarzem wobec osiągnięć i pasji znajomych
i kolegów. Porównując do innych – tylko się otarłem
o klimat, o osoby, o przyjemnie spędzony czas. Oprócz
miłych wspomnień, z ostatniego rejsu zostały fotografie.
•Powróćmy do rejsu – klamry spinającej marzenia…
Organizator rejsu, Sail Training Association zajmuje się upowszechnianiem żeglarstwa wśród młodzieży
22
4_2012
czerwiec
Ludzie
od 16. roku życia, ale dopuszcza też zapaleńców do 60.
roku życia. Zdążyłem się więc jeszcze załapać...
Lubuską grupą żeglarzy przewodził kapitan jachtowy Mariusz Skrzypczak. Wyruszyliśmy autobusem
w piątek 6 stycznia 2012 r. Trasę Świebodzin-Genua
trzech kierowców pokonało w 18 godzin. Dotarliśmy
do celu w sobotę 7 stycznia. Autobusowy komfort był
jak w bolidzie F-1, ale wszelkie niewygody wynagrodził
nam o 12.30 widok Starego Portu w Genui i oczekującego
jachtu. Pierwszym po Bogu jest na nim kapitan jachtowy
Janusz Kawęczyński „Geograf ”. To chodząca historia
„Pogorii”. Zamustrowaliśmy się i jak to po zamustrowaniu
bywa – alarm! Oficerowie wbili nas w kapoki, wskazali
miejsca zbiórki alarmowej w razie „W”, podali zasady
opuszczania statku (tzw. abandon ship), rzucania kół
ratunkowych, tratw i wszystkich innych śmieci mających
zdolność unoszenia się na wodzie. Wykład z budowy
jachtu, liczba masztów, rei, żagli, lin stałych i ruchomych
wprawił nas w osłupienie. Załoga powtarzała do znudzenia nazwy wszystkich części składowych żaglowca,
wspięła się po wantach na reje, przygotowała się do
zrzucania żagli i odbyła wędrówkę szlakiem wszystkich
gaśnic w ramach ćwiczeń przeciwpożarowych. Mając
ciche przyzwolenie pierwszego oficera, pomaszerowałem zwiedzić miasto, w którym urodził się Kolumb.
Wrażenie robi marina pełna luksusowych oceanicznych
jachtów motorowych, żaglowiec-rekwizyt z filmu „Piraci”
Alarm szalupowy. Autor w kapoku.
Polańskiego, portowe uliczki. Po zwiedzaniu wróciłem
na pokład. Usnęliśmy szybko, a debiutanci we śnie mamrotali dziwaczne nazwy: marsel górny i dolny, bramsel,
bombramsel, grotbombramsztaksel, grotbramsztaksel,
gejtawa, gording, dirka, bras, wang.
Co było dalej? Oto mój dziennik pokładowy
z „Pogorii”.
08.01.2012, niedziela
Już po śniadaniu, przygotowanie do wyjścia
z portu. Na rejach hasają ochotnicy. Przygotowali żagle
do stawienia i reje do przebrasowania. W południe oddajemy cumy i szpringi, „Pogoria” wychodzi na silniku
w morze. Kierunek – Sycylia. O 15.00 podchodzimy na
odległość dwóch kabli do Portofino. Zrobiło się romantycznie na pokładzie, bo ktoś zanucił fragment piosenki
„Miłość w Portofino” Sławy Przybylskiej (http://www.
youtube.com/watch?v=WkUDfzzPOqQ).
Huśta nami coraz bardziej martwa fala wczorajszego sztormu, o którym tyle słyszeliśmy. Mimo że nie
zagraża, to jego skutki zaczynają niektórzy odczuwać
w żołądkach. Służbę na pokładzie obejmuję od 24.00.
Psia mać... to przecież psia wachta. Nad ranem przed
końcem wachty wyłazi „Pipson” i rozkazuje rozwinąć
żagle. Wiadomo, zaraz wchodzi nowa wachta. Okazało się,
że zaczęli od zwijania żagli. No cóż, oficer wie najlepiej...
09.01.2012 poniedziałek
Kurs: port Olbia na Sardynii. Na śniadanie opeer
od Pierwszego. Że za wolno, że brudny kubek w sterówce,
że bez szelek i że w ogóle... Wracam spać, a właściwie
to pobujać się na koi od boku do boku.
23
4_2012
czerwiec
Ludzie
Port w Olbia. Prace na rejach.
Przeraźliwy dzwonek
wwierca się w mózgownicę. Znowu sygnał alarmu. Statek tonie.
Nie, nie tonie. To nie my potrafimy,
zdaniem „Starego”, pojawić się na
pokładzie w szelkach, które mylą
się z kapokami. To był alarm na
manewry. Żagle staw! Złażę na dół
do kubryka. Znowu sygnał. Jezu,
znowu alarm. Człowiek za burtą!
Do cholery, co on robi za burtą?
Na szczęście „Stary” manewrując,
źle podchodzi do motorówki pod-
Trasa rejsu
bierającej człowieka. Ja na pewno
bym to lepiej zrobił. Oj, lepiej niech
On manewruje tą balią. Kapitan
zapowiedział kolejne alarmy. Muszę być czujny i szybki! Do Olbia
wchodzimy w południe. Od 16.00
wachty kambuzowa, trapowa i gospodarcza. Romek z ingrediencji,
które zabrał z Polski piecze ciasto
z kruszonką i piernik staropolski,
aby ufetować gości z Olbia: polsko-włoskie małżeństwo. Ich dzieci
buszują po pokładzie oprowadzane
przez tłumaczące na włoski Anię
i Igę. Wieczorem wychodzę, żeby
wysłać widokówki ostemplowane
„Mailed on the high seas”. Zgodnie
24
4_2012
czerwiec
Ludzie
z marynarskim zwyczajem powinny dojść pocztą morską
do Zielonej Góry bezpłatnie!
W centrum miasta dzieci ślizgają się na sztucznym
lodowisku, a na drzewie żółcą się niezerwane cytryny.
Tak wygląda zima na Sardynii, a ja mogę odpowiedzieć
wieszczowi, że znam li ten kraj, gdzie cytryna dojrzewa.
Wieczorem w pomieszczeniu zwanym klasą wszyscy
śpiewają szanty. Dr Wojtek świetnie operował gitarą
oraz głosem; i pomyśleć, że to psychiatra z Ciborza.
10.01.2012 wtorek
W nocy stukot kopyt i dzikie rżenie budziło
strudzonym żeglarzy śpiących na górnych kojach w dziobowym kubryku. Od razu się zorientowałem, że to
galopuje duch konia sprzed 30 lat… Nocne zamieszanie
wywołało tyle wspomnień z zamierzchłych czasów;)).
Rano, oczywiście, afera. Wszyscy zaspali, nawet „Stary”…
Opuszczamy Olbia. Kierunek Sycylia. Flauta
trwa. Trochę na żaglach, trochę na silniku, po południu
cumujemy w Bonifacio. Port położony w zatoczce ukrytej
Wieczór
w Genui
Miasteczko urokliwe, domy poprzyklejane do
skały opadającej wprost do pirackiej zatoczki, u wejście
do portu olbrzymia jaskinia, do której można dopłynąć
tylko z wody. Dziś jeszcze puste i senne, przygotowuje się
na nadejście sezonu. Trwa remont deptaka, nabrzeżne
kawiarenki opatrzone wywieszką Będzie otwarte od
15 kwietnia 2012.
11.01.2012, środa
Bonifacio już za nami. Po wyjściu z portu uderzenie świeżej bryzy. Alarm manewrowy. Żagle staw.
Wreszcie płyniemy. Prawy hals, wiatr się wzmaga przez
cały dzień, płyniemy z prędkością 5 węzłów. Buja coraz
mocniej. Z boku na bok i z przodu na tył i w 10 różnych
odmianach. Mam wachtę kambuzową i coraz mniej do
obsługiwania przy stole, bo kolejni klienci już są przewieszeni na zawietrznej i karmią ryby pasta carbonara
all’italiana.
12.01.2012, czwartek
Na apelu kapitan oznajmia, co będzie jutro. Mówi,
że jutro jest trzynastego i piątek, a on jest przesądny. Na
szczęście dzień mija spokojnie. Płyniemy na żaglach i na
Załadunek prowiantu metodą wężykiem-wężykiem
„Stary”, czyli kpt. Janusz Kawęczyński, „Geograf ” i Mariusz
Skrzypczak „Pipson”
pomiędzy skałami, jak gdyby piracki. Pod saling wciągamy sycylijską banderkę. Głowa Maura, podobna profilem
do korsarza z Korsyki, ma swoją wymowę. Cała załoga
schodzi na ląd po suchy i mokry prowiant. Niektórzy
zwiedzają miejscowy cmentarz znany z rankingu Travel
Planet, gdzie trumny umieszczone są w grobowcach-kapliczkach, inni poszli zaopatrzyć się w liście laurowe
i szałwię zrywaną prosto z krzaka.
25
4_2012
czerwiec
Ludzie
silniku. Wybijane dzwonem co pół godziny, szklanki*
monotonnie odmierzają nam czas na statku. Wieje nudą.
13.01.2012, piątek godz. 00.00
Psia wachta upłynęła przyjemnie, bo sterowałem
od 24.00 do 2.00. Wieje gdzieś w okolicy 6 stopni w skali
Beauforta, a nasza prędkość to w porywach 9 węzłów.
Wreszcie idziemy tylko na żaglach. Później na oko, trochę
do mesy nawigacyjnej, żeby się ogrzać. Po wachcie próbowałem przysypiać, co 3 minuty przewalany od prawej
ściany na górnej koi i w lewo, waląc w sztormdeskę. Nie
wiem jak, ale dotrwałem do pobudki o 7.30.
Zaklinowawszy się w łazience między dwiema
ściankami, zrobiłem toaletę i wziąłem codzienny prysznic.
W nocy ci co objęli wachtę po nas, mieli jeszcze większy
wiatr. „Pogoria” dochodziła do 11 węzłów, a przechyły
do 35 stopni. Od 12.00 wachta nawigacyjna, o odespaniu
na razie nie ma mowy. Buja nieźle, wiatr zdycha, wspomaga nas silnik. Od 16.00 wachta kambuzowa, a później
Sztaksel staw!
wachta gospodarcza, czyli generalne sprzątanie przed
zejściem na ląd.
14.01.2012, sobota, 8.00
Wchodzimy do Livorno. Cumy rzuć! Po śniadaniu
robimy porządek na pokładzie i pakujemy manele do
worków żeglarskich. Wyjście na miasto. Oczywiście
odwiedzam Mercato Americano, gdzie można dostać
rzeczy z amerykańskiego, niemieckiego i włoskiego
wojskowego demobilu. Lubię te klimaty.
Ostatnie zakupy w mieście. Zbiórka na pokładzie o 15.00. Ostatnia odprawa i wręczenie książeczek
żeglarskich z wpisem oraz opinii o dzielności na morzu.
Nie mam się czego wstydzić.
Ahoj, przygodo!
•Musimy kończyć, choć bardzo ciekawa jest lektura
dziennika pokładowego. O Boże, jak ta „Gazeta dla
Lekarzy” wciąga! Już świta! Pierwszy kur zapiał!
Koniec nocnej wachty!
On line rozmawiała
Krystyna Knypl
Fotografie Janusz Tylewicz
*„Wybijanie szklanek” to sposób odmierzania czasu na morzu.
Polega na uderzaniu w dzwon w zasadzie co pół godziny.
Powinny to być krótkie uderzenia o czystym dźwięku. Szklanka oznacza uderzenie podwójne. Pół szklanki – uderzenie
pojedyncze.
26
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Wachta matki
trwa
całe życie
Fot. Przemysław Juroić
Rozmowa
z Ireną Romaniuk,
okulistką i matką
młodego żeglarza.
Marzec 2009 r. na Adriatyku
•W bieżącym numerze przybliżamy czytelnikom pasję
żeglowania. Ogarnięci są nią nie tylko żeglarze, ale
i ich najbliżsi, którzy czekają na ich powrót z morza.
Wiem, że jesteś matką młodego Wilczka Morskiego.
Jakie to uczucie? Czy to 100% dumy, że wychowałam
prawdziwego faceta, czy raczej niepokój o jego szczęśliwy powrót? A może oba uczucia są skomponowane
w równoważących się proporcjach?
Moje odczucia zmieniały się w miarę jak Wilczek rósł. Sześć lat temu znalazł „wylęgarnię” żeglarzy-amatorów w Trzebieży i zapisał się na pierwszy rejs.
Zapakował plecak (zgodnie z instrukcją dla nowicjuszy)
oraz nowo nabyty ciepły sztormiak. Po raz pierwszy
pojechał samotnie nocnym pociągiem z Warszawy do
Szczecina. Przeżywałam tą podróż, bo miał 19 lat i zwykle jeździł w znanej mi grupie. Na szczęście są komórki.
27
Po zaokrętowaniu wysłał mi sms, że zespół znacznie
starszy i jest O.K. Krótko i węzłowato. Uspokoiłam się,
miałam zaufanie do ludzi z doświadczeniem. Wrócił
zachwycony i już z pomysłami na następne rejsy. Przez
te sześć lat zdobywał kolejne uprawnienia od żeglarza
do kapitana, przechodził kursy doszkalające na obsługę
różnych urządzeń na żaglowcach, zrobił uprawnienia
instruktora żeglarstwa. Obecnie samodzielnie prowadzi
szkolenia i rejsy na wodach Bałtyku, Morza Północnego
oraz Oceanu Atlantyckiego. Jak tylko zaczął pływać
jako kapitan, moje obawy o jego zdrowie, a nawet życie
nasiliły się. Dominująca początkowo duma ustąpiła
miejsca niepokojom. Więcej już wiedziałam o morzu, śledziłam wiadomości, słuchałam jego morskich
opowieści. Śledzę zawsze, o ile jest to możliwe, ruch
jego żaglowca na stronie internetowej, aktualną mapę
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Dziś na Bałtyku niezbyt duża fala, wiatr 15 węzłów,
ale przeciwny do planowanej trasy. Niestety nie widzę
już „Zawiszy” na mapie, jest poza zasięgiem. Sądząc
z dotychczasowego przebiegu rejsu, nie zacumowali
w Szwecji. Muszę wiec jeszcze poczekać na wiadomości.
Wiem, że planują powrót za dwa dni i pewnie dopiero
wtedy wreszcie będzie mail lub sms…
Dwie godziny później: „Zawisza” objawił mi
się przed chwilą na mapie w Kalmarze (Szwecja).
Zacumowali.
statków http://www.marinetraffic.com/ais/pl/default.
aspx. Właśnie trzy dni temu patrzyłam jak odpływa
na „Zawiszy Czarnym”. Dziś oczekuję maila, znalazłam
„Zawiszę” u wybrzeża Gotlandii.
28
•Tak więc wachta matki trwa!
Rozmawiała Krystyna Knypl
Fot. Katarzyna Makarowska
•Czy w waszej rodzinie są tradycje żeglarskie? Skąd
wzięła się taka pasja? Czy poszukiwania tej wylęgarni
żeglarzy poprzedzały zainteresowania typu lektury
książek, oglądanie filmów o morzu?
Jeśli do tradycji żeglarskich można zaliczyć
miejsce mojego urodzenia, nad polskim morzem, to
tak, są :)). Innych w rodzinie nie ma. Natomiast mąż
z 4- i 5-letnim synem wielokrotnie bywał nad Zalewem
Zegrzyńskim i obaj spędzali tam czas na wypożyczonych
łódkach. I tu chyba należy widzieć początek pływania.
Potem sporo było lektury, bo patronem szkoły podstawowej, do której chodził syn był Mariusz Zaruski,
pionier polskiego żeglarstwa, ale jednocześnie człowiek
renesansu. Przez kilkanaście lat syn z pasją trenował
sztuki walki (ma czarny pas w karate Kyokushin), ale
ostatecznie wygrało w tej konkurencji żeglarstwo. Mam
wrażenie, że syn zawsze odnajdował się w zajęciach
pierwotnie uznawanych za męskie. Do każdego tematu,
którym się zafascynował zawsze podchodził metodycznie. Podobnie z żeglarstwem – najpierw pochłaniał
dostępną lekturę popularną, a potem coraz bardziej
specjalistyczną, zawodową, aby w końcu przejść do
prawdziwej praktyki. W dobie internetu wyszukiwanie
lektury czy filmów jest dość proste, tylko trzeba się
skutecznie zainteresowaniem zarazić. Wtedy cały wolny
czas poświęca się zdobywaniu tej wiedzy. Praktycznie
każdy weekend to kursy, a przerwy w zajęciach na
uczelni to wypady na Bałtyk lub do Zegrza (od marca
do końca listopada), wakacje to szkoleniowe rejsy morskie i praca jako instruktor żeglarstwa na Mazurach.
Tegoroczna jesień zapowiada się ciekawie też dla mnie
jako okulistki, chociaż bez mego udziału. Mój Wilczek
będzie pływał z niewidomymi na rejsie „Zobaczyć
Morze”. Trasa Dublin-Ostenda-Gdynia https://www.
zobaczycmorze.pl/. Połowę załogi maja stanowić ludzie
niewidomi lub słabo widzący. Od kilku lat prowadzi
te unikatowe w skali światowej rejsy kapitan Janusz
Zbierajewski.
Marzec 2009 r.
na Adriatyku
4_2012
czerwiec
Dylematy lekarza
pracującego prywatnie
Janusz Krzyżowski
Chciałbym podzielić się swoimi doświadczeniach i przemyśleniami związanymi
z prywatyzacją w ochronie zdrowia. Uważam, że należy jednak na początek wyjaśnić, kto to jest lekarz prywatny. W dobie pomieszania pojęć i umysłów, co najlepiej jest widoczne w ochronie zdrowia, wyjaśnienie takie wydaje się konieczne.
L
ekarzem prywatnym jest, moim zdaniem, tylko ten,
który utrzymuje się ze swej praktyki, z nią wiąże
swe aspiracje życiowe, ona jest jego dziełem, ambicją
i przyszłością. Tak więc lekarzem prywatnym nie będzie
największy nawet dyrektor szpitala, który „dla dorobienia sobie” w jakiś dzień tygodnia, między godziną taką
a taką, zechce przyjąć kilku pacjentów. Nie będzie nim
również ważny profesor, który między kolejnymi badaniami stroboskopowymi czy innymi, między jednym
zjazdem w Pernambuko a drugim w Montrealu, zechce
we wtorek lub czwartek, między godziną 16.00 a 17.00,
„załatwić” kilku pacjentów.
Lekarzem prywatnym nie będzie również kolega
biegający od jednego ośrodka czy centrum do innego
gabinetu medycyny alternatywnej, psychoedukacji lub
innej.
Nie będzie nim również lekarz pracujący jako
wyrobnik w tym czy innym „medicentrum” lub fundacji,
po kilka godzin tygodniowo. Wszyscy wymienieni ludzie są po prostu pracownikami najemnymi, łatającymi
swój dziurawy budżet, a prywatna ich praca jest tylko
hybrydą prywatnej praktyki, wynikającej z biedy systemu,
w jakim żyjemy, i z mizerii materialnej. Dochodzi do
tego upadek autorytetów w dobie panowania „mikroprofesorów” ze swoimi rodzinnymi sztabami (bo niby
skąd brać innych?), w dobie obsadzania z „partyjnego
klucza” dyrekcji większości szpitali czy przychodni,
w dobie wszechogarniającej korupcji i innych naszych
obecnych bolączek.
29
W
moim przekonaniu prywatny lekarz to ktoś, kto
całe swoje życie związał z praktyką. Ona jest jego
celem i przeznaczeniem. Wymaga to poczynienia określonych inwestycji, nierzadko z dużymi wyrzeczeniami
materialnymi na starcie.
Wszyscy inni, którzy w godzinach lub po godzinach, na dyżurze lub po dyżurze, w swej pracy, czyli
w tym czy innym biurze medycznym, nazywanym kiedyś
szpitalem lub poradnią, jakoby prywatnie leczą pacjentów, wszyscy oni nie mają nic wspólnego z lekarzami
prywatnymi. Wypaczony, przetrwały, przegniły system
medyczny, upiorny pogrobowiec komuny, stworzył wiele
zwyczajów ułatwiających korupcję. Wszystkie niby-prywatne firmy, gnieżdżące się w mniej lub bardziej
obskurnych pomieszczeniach na terenie szpitali lub
państwowych poradni, mogą być a priori miejscem
haniebnych praktyk korupcyjnych. Dyrektorzy do godz.
15.00 państwowi, a od godz. 15.00 prywatni, w tych
samych gabinetach, to złowrogie oznaki pomieszania
pojęć, kim powinien być lekarz prywatny i jak powinien
pracować. A takich hybryd medycznych mamy wokół
siebie pełno.
Przykład: ojcowie zakonni sprywatyzowali jeden
z domów opieki. Lecz prędzej wielbłąd przejdzie przez
ucho igielne, niż jakikolwiek biedak dostanie się do tego
domu. Takie kwiatki można mnożyć. Zapewne każdy
sam je dobrze zna.
Próby tzw. prywatyzacji, kiedy to lekarz dostępny
jest dla pacjenta tylko dwa razy w tygodniu, między godzinami 16.00 a 17.00, są kpiną, a nie prywatną praktyką.
4_2012
czerwiec
Dylematy
A to, że pacjent, wykładając sporą sumę na honorarium,
nie może się ze swoim lekarzem porozumieć telefonicznie,
w razie pilnej potrzeby, kiedy dopadnie go stan lękowy
lub inny kłopot, jest też kpiną z tzw. praktyki prywatnej.
Wielkie firmy medyczne, zatrudniające lekarzy
jako najemników, potrafią ofiarować pacjentowi kontakt
z lekarzem, ale każdego dnia z innym. Na pewno taki
system nie może dobrze funkcjonować.
K
iedy dwadzieścia jeden lat temu niektóre świętoszkowate osoby dowiedziały się, że mam zamiar
wreszcie zacząć sensownie pracować i otwieram prywatną
praktykę, pytano mnie: „Jak to, chce pan od pacjentów
brać pieniądze?”
Chcę podtrzymać twierdzenie, że każdy lekarz
powinien być przyzwoicie wynagradzany, ale lekarz praktykujący prywatnie sam musi o to zadbać. Rozpoczynając
praktykę, staje się jednym z podmiotów podstawowych
prawideł gry ekonomicznej, która mówi, iż podaż, popyt
i cena towaru lub usługi pozostają w stałej, określonej
relacji i zależności. Dobrze świadczona usługa, wykonana
przez wyszkolonego specjalistę musi mieć swoją cenę
i prawa rynku ową cenę będą określać. Z innej strony
określać ją będzie konkurencja zwiększająca podaż usług,
popyt na usługę i zamożność społeczeństwa, w jakim
działa system usług. Tak więc nikt nie może arbitralnie
określać, ile kosztować ma dana wizyta, tak jak usiłowały
to czynić „chore kasy”, a co najwyżej może sugerować
ceny do negocjacji.
W cenie wizyty, a więc w dochodach prywatnie
pracującego lekarza, zawarta musi być nie tylko suma
wystarczająca na utrzymanie jego i jego rodziny, szansa
na utrzymanie samochodu, którym odwiedzać będzie
pacjentów w domu, ale i suma niezbędna do akumulacji
kapitału. Tylko bowiem w ten sposób lekarz może rozbudowywać swoją praktykę, dokształcać się, zatrudniać
personel, tworzyć poradnię z prawdziwego zdarzenia
i nowy obraz naszej ochrony zdrowia. W większości
krajów, które uporządkowały organizację opieki zdrowotnej, nie obyło się bez współuczestniczenia pacjentów
w kosztach leczenia. Nawet jednak przy tym systemie
w wielu krajach społeczna ochrona zdrowia jest w stanie
zapaści. Kraj nasz, podobnie jak wiele krajów Europy
30
Środkowej, ze względu na konieczność całkowitej przebudowy zaistniałej struktury ochrony zdrowia, jest dziś
nadal w szczególnie trudnej sytuacji.
N
ieliczne, niezależne grupy lekarzy już teraz próbują
tworzyć większe, wielospecjalistyczne poradnie czy
polikliniki. W wielu specjalnościach nie ma potrzeby
kupowania drogiego sprzętu diagnostycznego, jednak
czas wizyty jest zazwyczaj znacznie dłuższy niż u innych
specjalistów. I ta właśnie okoliczność powinna również
znaleźć odbicie w wynagrodzeniu, np. psychiatry. Dlatego
uparcie twierdzę, że prywatyzacja w naszej ochronie
zdrowia musi odbywać się oddolnie, na podstawie wiedzy,
autorytetu, rzutkości poszczególnych doktorów, których
z akumulacji ich dochodów stać będzie na usprawnianie
gabinetów, zakup sprzętu i lokali. Wszelkie inne formy
prywatyzacji będą wypaczeniem, a lekarz pozostanie
jedynie marnie płatnym wyrobnikiem. W miarę wzrostu siły ekonomicznej tych gabinetów ich wspólnym
działaniem może być przejmowanie poradni czy nawet
mniejszych szpitali. One powinny być partnerami zawierającymi umowy z konkurującymi ze sobą kasami czy
ubezpieczalniami, a nie jednym monstrum-molochem,
niezależnie od tego czy będzie nosił nazwę Narodowy
Fundusz Zdrowia, czy inną.
N
a czyją pomoc może więc liczyć lekarz prywatnie pracujący, w tak zarysowanych ambitnych
dążeniach?
Niestety – na niczyją!
Musimy sobie uświadomić, jak wielkie siedzi mrowie pasożytów na obecnym zdegenerowanym systemie.
To, co media dosadnie nazwały już dawno „medyczną
mafią”, nie jest wyłącznie medialnym, wirtualnym tworem. Setki, jeśli nie tysiące osób, żyje sobie wygodnie
tylko dlatego, że nie istnieje silne medyczne środowisko
niezależnych ekonomicznie lekarzy.
Każdy z lekarzy prywatnie praktykujących jest
przez wszelkiego autoramentu władze traktowany podejrzliwie. Środowisko akademickie wydaje się dobrze
zakorzenione w obecnym systemie i trudno byłoby
oczekiwać z tej strony jakiegokolwiek poważnego zainteresowania omawianymi aspektami. Tym bardziej, że
4_2012
czerwiec
Dylematy
medycy pracujący w tym systemie, w swoim „zapleczu”
mają do dyspozycji odziały z personelem i sprzęt medyczny, często unikatowy, a szalenie kosztowny. Konkurowanie z takimi „tuzami” jest niemożliwe, a jednak od
kilku dziesięcioleci jest codziennym doświadczeniem
prawdziwych gabinetów prywatnych. W izbach lekarskich sekcja poświęcona prywatnej praktyce ma taką
samą rangę jak koło emerytów. Zresztą izby żyją swym
własnym życiem, mają swoje ważne problemy i afery.
Dochodzi do tego coraz bardziej poniżająca
i czasochłonna mitręga z monopolistą na rynku usług
– Narodowym Funduszem Zdrowia. Uciążliwe i nie do
końca zweryfikowane zasady wypisywania recept, naliczane kary za nieumyślne nawet błędy w wypisywaniu
recept, bez możliwości odwoływania się, bez wsparcia
ze strony dyrekcji przychodni lub innego czynnika
administracyjnego, niejednemu kandydatowi na Judyma mogłoby zohydzić pracę w kraju. Grożenie karą za
tzw. nadwykonania lub przestrzeganie lekarzy przed
zbyt intensywną pracę jest u nas chlebem codziennym,
podczas gdy na całym cywilizowanym świecie szanuje
się sprawność, efektywność i wiedzę lekarzy, i jest ona
powodem do premiowania ich pracy. U nas jest tylko
doprowadzeniem zaistniałej sytuacji „ad absurdum”, ale
ileż jeszcze absurdów zostanie nam zaserwowanych?
C
zy w przedstawionym sarkastycznym obrazie współczesnej medycznej rzeczywistości nie ma dla nas
szans?
Tak źle chyba jednak nie jest. Poniósł mnie nieco
polemiczny temperament. Widząc na wielu zjazdach tak
wielu młodych, dynamicznych przyszłych specjalistów
można mieć nadzieję, że nie wszyscy z nich wyjadą za
granicę i znaczna część zakasze rękawy i będzie – wbrew
skostniałym, a często i skorumpowanym autorytetom –
czyścić ową stajnię Augiasza, aż dojdzie wreszcie do tego,
że lekarz będzie mógł godnie żyć ze swojej pracy i byle
dyletant czy gryzipiórek nie będzie mógł mu narzucić
jak ma pracować.
Janusz Krzyżowski
psychiatra
„Nazwany według czyjegoś imienia”
W świecie współczesnej medycyny wypełnionej bezosobowymi wytycznymi i zaleceniami warto sięgnąć po książkę,
w której odkrycia, wynalazki,
a także różne choroby połączone są z nazwiskami ich odkrywców. Książką tą jest leksykon
Medical eponyms Lindy Perlińskiej i Janusza Krzyżowskiego,
wydany przez Wydawnictwo
Medyk. To piękne i pożyteczne
dzieło zawiera ponad 13 500
haseł dotyczących medycyny,
w których wszystkie opisane
stany, badania, wydarzenia,
szczegóły anatomiczne, biochemiczne, techniczne oraz
rzadkie schorzenia mają swoich konkretnych odkrywców.
Niektóre z nazw są we współczesnym obiegu, inne mają
znaczenie historyczne.
31
Wprawdzie Medical eponyms Lindy Perlińskiej i Janusza Krzyżowskiego to opracowanie typu słownikowego,
ale lektura jest wciągająca. Po
przeczytaniu opisu rzadkiego
zespołu chorobowego nieomal
odruchowo zaczynamy czytać
opis następnego hasła. Tam
gdzie chodzi o rzadkie jednostki chorobowe, opisane
współcześnie, autorzy podają
poza definicją także szczegółowe odnośniki do piśmiennictwa, dzięki czemu można
poszerzyć temat, sięgając po
oryginalne doniesienie.
Lektura tego dzieła będzie
pożyteczna dla miłośników
historii medycyny, lubiących
wiedzieć więcej, szperaczy,
a także wszystkich przygotowujących się do egzaminów
testowych, w których pojawiają się pytania o zespoły skojarzone z nigdy niewidzianymi
ani niesłyszanymi nazwiskami.
Nie wszyscy są zwolennikami łączenia konkretnych
stanów chorobowych z nazwiskami. Autorzy Medical
eponyms przytaczają ciekawe
argumenty za i przeciw zwyczajowi łączenia schorzeń
z nazwiskami badaczy oraz
lekarzy. Jak piszą Linda Perlińska i Janusz Krzyżowski, posługiwanie się historycznymi
nazwiskami ułatwia zapamiętanie nazwy choroby oraz jest
wyrazem pamięci o lekarzach
zasłużonych dla medycyny.
Ten pokaźny tom (680
stron) jest przejrzyście wydrukowany i poręcznie oprawiony
(oprawa solidna, ale okładka
miękka, wygodna w użyciu),
dzięki czemu z przyjemnością
bierze się go do ręki i łatwo
wertuje.
Podsumowując, Medical
eponyms to ciekawa, pożyteczna i pomocna w wielu sytuacjach książka, zasługująca na
miejsce w naszych domowych
lekarskich bibliotekach.
Krystyna Knypl
4_2012
czerwiec
Edukacja podyplomowa
Mogłabyś lepiej
mówić po angielsku…
Krystyna Knypl
Znajomość oraz sposób uczenia się języków
obcych to temat rzeka. Dla niektórych o spokojnym i leniwym nurcie, dla innych jest to rwący potok, ale jedynie skok na głęboką
wodę zmusza nas do zmobilizowania wszystkich sił i umiejętności.
Brak wyobraźni i możliwości
Gdybym miała określić powody skromnej znajomości języków obcych w moim pokoleniu, to widziałabym je jako pochodną braku wyobraźni i możliwości.
W moich szkolnych czasach językiem obowiązkowym
był rosyjski, tu i ówdzie niemiecki. Na angielski nie było
specjalnej mody. Granice były zamknięte, paszportów
nie mieliśmy, telewizja stawiała pierwsze kroki, a o internecie nikt nawet nie myślał. W takiej rzeczywistości
trenowaliśmy pamięć, wkuwając nazwy dziesiątek gałązek
nerwu trójdzielnego, dawki leków oraz objawy chorób
kolejnych dyscyplin klinicznych.
Lektorat z języka angielskiego specjalnie mnie
nie przygotował do praktycznego porozumiewania się.
Z tym zasobem umiejętności, więcej niż skromnej,
rozpoczęłam szpitalną karierę, której niezbędnym
elementem była znajomość języka angielskiego oraz
czytanie prac publikowanych w zagranicznych journalach. Zauważywszy braki w edukacji, wybrałam
się na jeden czy drugi kurs, ale od zaliczenia takiego kursu do swobodnej konwersacji droga daleka.
W otoczeniu pojawiły się pierwsze dłuższe wyjazdy na
stypendia zagraniczne. Koledzy powracali i barwnie
opowiadali o swoich perypetiach z językiem angielskim. Było to śmieszne, gdy się słuchało, ale na samą
myśl, że trzeba by stanąć oko w oko z bulgocącym po
angielsku Amerykaninem lub co gorzej kaleczącym
język przedstawicielem rasy innej niż biała, również
przybyłym na podbój Ameryki, robiło się niemiło
w okolicy nadbrzusza.
32
Na rynku pojawiły się narzędzia do samodzielnej
nauki języka – płyty, kasety, anglojęzyczne kanały w telewizji. To był następny etap oswojenia się z brzmieniem,
ale bez możliwości praktycznej weryfikacji tego, co
potrafię. Dopiero szerokie otwarcie granic pozwoliło na
przetestowanie praktycznych możliwości komunikacji
w języku angielskim. Na lotnisku, w hotelu, gdzie obowiązują proste i krótkie pytania jakoś szło…
Na szerszych wodach
W 2005 roku wybrałam się na kongres InterAamerican Society of Hypertension w Cancun, gdzie
prezentowałam poster na temat „Compliance with lowsalt diet in hypertensive patients”. Podróż do i z Cancun
odbywała się z przesiadką w Houston. Jeśli przylatuje
się do Stanów Zjednoczonych z zagranicy, to procedura
przesiadki wiąże się z koniecznością odebrania i ponownego nadania bagażu. Dodatkową atrakcją jest rozmowa
z pogranicznikiem. W moim wypadku rezultatem tej
pogawędki, a może tylko zdarzeniem losowym, było
wytypowanie mojej walizki do „physical inspection”,
a pamiątką po tym zdarzeniu znalezione w walizce,
szczęśliwie już w Warszawie, „pismo urzędowe”. Podróże kształcą w różny sposób, o czym przekonałam
się w niecodziennych okolicznościach.
Podczas pobytu w Cancun po zakończeniu kongresu pojechałam na wycieczkę do słynnych piramid
w Chichen Itza. W autobusie przypadło mi miejsce
obok właścicielki sporych rozmiarów kapelusza w kolorze fioletowym. Turystka okazała się Amerykanką,
4_2012
czerwiec
Edukacja podyplomowa
zamieszkałą w Kansas City. Poza kapeluszem miała też
egzotyczne imię Tamara. Podczas podróży do piramid
dowiedziałam się, że pracuje jako dyrektor marketingu
w branży medycznej, ma syna Jeffa oraz wychowanicę Yordi, która jest emigrantką z Kuby. Od słowa do
słowa po kilku godzinach byłyśmy przyjaciółkami
w amerykańskim znaczeniu tego słowa. Podczas drogi
powrotnej rozmawiałyśmy z Tamarą na różne tematy.
Czułam, że w dłuższej konwersacji potykam się o braki
w słownictwie oraz problemy gramatyczne. Pod wieczór
dojechaliśmy do naszych hoteli. Tamara żegnając się
ze mną, wygłosiła z sympatycznym uśmiechem zdanie:
mogłabyś lepiej mówić po angielsku…
Wypowiadając to zdanie, zachęciła mnie jak
nikt wcześniej. Duże zasługi muszę też przypisać mojej
córce, mówiącej zawsze,
gdy pytałam ją o jakieś
zwroty po angielsku,
słynną w moim domu
frazę „masz to wszystko w głowie, tylko dobrze poszukaj”.
Szukam oferty
edukacyjnej
Wzięłam sobie do serca słowa
Tamary i podjęłam
poszukiwania odpowiedniej szkoły,
w której mogłabym
ucywilizować swój
angielski. Wszystkie były jednak nastawione na nastolatków, studentów,
no może jeszcze
„młodych profesjonalistów”, ale
kto by sobie zawracał głowę panią dobiegającą
sześćdziesiątki!
33
Nie tracąc jednak nadziei, że znajdę coś odpowiedniego, błąkałam się po internecie i zupełnie
przypadkowo natknęłam się na ofertę szkoły Acadia
Center for English Immersion w Thomaston. Szkoła
obecnie przeniosła się do miasteczka Camden, położonego około 25 km na północ od Thomaston. Placówka
reklamowała się, że przyjmuje na naukę wszystkich
chętnych, niezależnie od wieku.
Najstarszy student Acadia Center for English
Immersion miał podobno 72 lata. Podobało mi się
takie podejście. Napisałam do właściciela i po krótkiej
wymianie korespondencji wykupiłam 2-tygodniowy
kurs nauki języka angielskiego typu deep immersion.
Inwestycja była dość poważna. Mimo uzyskanej zniżki
na legitymację dziennikarską sam kurs kosztował około
2000 dol. Byłam tak zdeterminowana na ucywilizowanie
mojego angielskiego, że przesłałam przelewem bankowym sporą kwotę pieniędzy na konto nieznanego mi
osobiście centrum, ale w jakimś wewnętrznym przekonaniu, że to dobra decyzja i dobra szkoła.
Ruszam na wyprawę edukacyjną
Ustalając warunki pobytu, poprosiłam o zakwaterowanie w rodzinie zbliżonej do mnie wiekowo,
niepalącej. Sama była zdziwiona tym egoistycznym
i asertywnym podejściem do rzeczywistości, ale uznałam że 100% mojej uwagi ma być skupione na nauce,
a nie znoszeniu z „godnością osobistą” ewentualnych
mankamentów zakwaterowania.
Dojechać w jeden dzień z Warszawy do Thomaston nie było ani łatwo, ani tanio. Zdecydowałam się po
długich poszukiwaniach na podróż podzieloną na dwa
etapy. Pierwsza część prowadziła przez Paryż do Bostonu,
gdzie zatrzymałam się na dwie noce. Organizując swój
krótki pobyt w Bostonie, sporo się naszukałam, aby znaleźć lokum w rozsądnej cenie. W końcu wybór padł na
hostel o szumnej nazwie Berkeley Residency, w którym
jednoosobowy pokój bez łazienki kosztuje około 70 dol.
Nie mogłam też znaleźć serwisu autobusowego z lotniska
do hotelu i w rezultacie podróż na tym odcinku odbyłam taksówką za około 30 dol. w jedną stronę. Uboższa
kilkadziesiąt dolarów, przekroczyłam podwoje Berkeley
Residency, kierując się do recepcji, spotkanie z którą
4_2012
czerwiec
Fot. @mimax2
Edukacja podyplomowa
na długo utkwiło mi
w pamięci. W hostelu tym funkcjonował
bardzo ciekawy sposób dbania o bezpieczeństwo pokoi.
– Masz tu klucz
do pokoju, który mieści się pod numerem
432, ale na kluczu jest
napisane 17 B. Dobrze
zapamiętaj prawdziwy
numer swojego pokoju, bo na kluczu masz
inny, ale jak zgubisz
klucz, to złodziej nie
będzie wiedział, do
którego pokoju ten
klucz pasuje.
Wj e c h a ł am
windą na czwarte
piętro i weszłam do
Przez następne dwa dni zwiedziałam Boston,
kupiłam też bilety autobusowe linii Concord Trailways
do Thomaston. Autobus odjeżdżał z South Station (http://
www.concordcoachlines.com/south-station.html). Dzięki odwiedzinom na stronie internetowej przewoźnika,
odbyte w trakcie pisania tego artykułu, dowiedziałam się,
że dziś autobusy mają na pokładzie wi-fi, co jest ciekawym znakiem czasu. Jeszcze przed kilku laty symbolem
komfortu był telewizor z filmami do oglądania w czasie
podróży. Po około 3 godzinach dojechałam do Portland,
gdzie zostałam odebrana przez właściciela szkoły. Potem
jeszcze około 130 km samochodem i byliśmy na miejscu.
Edukacyjna trasa była więc następująca: Warszawa-Paryż-Boston-Portland-Thomaston. Moimi gospodarzami
byli Ursula i Steve McCarthy. Ursula była pracownicą
wydziału politologii Georgetown University, a Steve
byłym wojskowym, a także zawodowym inwestorem
giełdowym.
Najważniejsza jest praktyka
Moimi kolegami na kursie byli młodzi dorośli skierowani przez pracodawców w celu ulepszenia
Uczestnicy i nauczyciele Acadia Center for English Immersion w Thomaston
Hanckock Tower w Bostonie
swojego pokoju. Obejrzałam pokój, wspólną łazienkę… wszystko było bardzo
niskobudżetowe. Jedynie
widok za oknem był pięciogwiazdkowy. Przed moim
oczami pyszniła się słynna
Hanckock Tower. Nieważne
było chybocące się krzesło,
odrapane ściany łazienki i ta
pchła, która skoczyła mi na
nogę. Hanckock Tower dawał mi poczucie, że jestem
w wielkim świecie… Całą
noc podziwiałam wieżę, bo
nieopodal na ulicy grupa
wyrostków urządziła sobie
street party.
34
4_2012
czerwiec
Edukacja podyplomowa
Byłam też z moimi gospodarzami na mszy w kościele
baptystów. Jednak największym wydarzeniem w czasie
mojego pobytu był huragan Katrina. Oglądałam wiele
bezpośrednich transmisji w amerykańskiej telewizji
i miałam szerszy wgląd w ten niszczycielski żywioł. Na
zakończenie pobytu otrzymałam na pamiątkę od Ursuli
i Steve’a książkę z ich wspaniałej biblioteki, z dedykacją.
Gdy czytam po kilku latach dedykację, którą napisała
Ursula w dniu mojego wyjazdu, to myślę, że była dobrym psychologiem i spostrzegawczym obserwatorem.
Samo przedsięwzięcie edukacyjne oceniam jako
ze wszech miar udane. Udało mi się nadrobić zaległości
powstałe z nie do końca trafnego wytyczania celów życiowych oraz nieświadomości, że język angielski będzie
potrzebny na co dzień. Nie byłam w stanie wyobrazić
sobie nawet takiej potrzeby. Żyliśmy w innym świecie.
Po zakupach w Freeport, słynącym ze sklepów z dobrymi cenami
Krystyna Knypl
internista hipertensjolog
umiejętności językowych.
Były to dwie Latynoski,
zamężne z Amerykanami
i z tego tytułu zamieszkałe
w Stanach Zjednoczonych,
księgowy z Meksyku, Żyd
rosyjskiego pochodzenia,
którego rodzina wyemigrowała i w rezultacie wylądowała na Dominikanie, no
i ja – wyzwolona niewolnica
ubezpieczalniana, będąca nowoczesną odmianą niewolnicy Isaury.
Struktura zajęć była następująca: od 9 do 12 mieliśmy lekcje grupowe, potem
wspólny lunch i kontynuowanie konwersacji po angielsku
przy stole. Po lunchu do godziny 16 był czas wolny. Dwa
razy w tygodniu od 16.00 do 17.30 były indywidualne lekcje z lektorem, a w pozostałe dni po południu
jeździliśmy na wycieczki do pobliskich miejscowości,
takich jak Camden czy Freeport. Kolacje jadaliśmy
z host family. Moi gospodarze uważali, że jestem nie
lada atrakcją i zapraszano różne osoby na przyjęcia.
35
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Lekarskie hobby
Rzecz o dojrzewaniu
po drugiej młodości
Michał Galewicz
Lubię ten zakręt. Od 3 lat codziennie przejeżdżam go w drodze do pracy i znam już
każdy jego kawałek. Zaczyna się prawoskrętem z dwupasmowej szerokiej obwodnicy. Zakręt jest stopniowo zacieśniający się i wiodący w górę do krótkiej prostej,
za którą na skrzyżowaniu skręcam w prawo na wiadukt nad obwodnicą, na drogę
wiodącą bezpośrednio do szpitala. Na obwodnicy jedzie się 90 km/h, na początku
prawoskrętu jest ograniczenie do 70 km/h, później gdy zaczyna się ciasny ślimak
180o stoi znak 30 km/h, aż do skrzyżowania na górze i znaku STOP.
C
odziennie wolno przejeżdżając samochodem, staram się pokonać go płynnie
tak, żeby raz na dole, na obwodnicy włączony
kierunkowskaz nie wyłączył się, aż dopiero na
górze za skrzyżowaniem. Gdzieś dopiero po
roku prób zaczęło mi się to udawać regularnie.
Wcześniej ciągle robiłem gdzieś błąd: albo za
ciasno wchodziłem w zakręt i później musiałem
za mocno odkręcić kierownicę i kierunkowskaz się
wyłączał, albo za szeroko, i żeby nie wyjechać poza
prawoskręt musiałem na ślimaku robić poprawkę
i w efekcie znów kierunkowskaz się wyłączył przed
skrzyżowaniem. Z google.
maps
36
wydrukowałem sobie powiększenie trasy
i godzinami je studiowałem, by zapamiętać
idealny tor jazdy.
W google.maps doskonale widać
z góry drogę, lecz nie widać nachylenia terenu. Przejeżdżając codziennie dostrzegłem, że na początku ten prawoskręt jest
dodatnio wyprofilowany, tak jak na
torze, ale potem profil nie wiedzieć
czemu staje się ujemny ze spadkiem
na zewnątrz, by na samym końcu
przed skrzyżowaniem wreszcie się
wyrównał i w końcu stał się neutralny. Lubię ten zakręt, bo przypomina mi moje najlepsze chwile
i moje hobby, które przez kilka lat
pochłaniało mnie bez reszty. Wyścigi
motocyklowe na torze.
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Początki
Wszystko zaczęło się w głębokiej młodości, kiedy
będąc w liceum, i nie mając jeszcze prawa jazdy, podkradałem emzetkę starszemu bratu, żeby przejechać
się po okolicznych ulicach. Teraz myślę, że to dlatego
motocykl kojarzy mi się z przygodą, zakazanym owocem i emocjami.
W 2001 roku już jako poważny doktor wracałem
samochodem do Polski, jadąc przez Niemcy autostradą
pomiędzy Monachium a Zgorzelcem, wzdłuż czeskiej
granicy. Autostrada była szeroka, często bez ograniczeń
prędkości, jak to w Niemczech, a ja miałem wówczas
opla vectrę z silnikiem 2.5V6 . Jechałem spokojnie,
z mniej więcej stałą prędkością 200 km/h lewym pasem,
podziwiałem malownicze wzniesienia i spadki autostrady, żona spała na siedzeniu obok, gdy we wstecznym
lusterku zobaczyłem dość szybko zbliżające się inne
auto. Prędko usunąłem się na środkowy pas, auto mnie
wyprzedziło, a ja ze zdumieniem zobaczyłem, że za autem,
przyklejony do niego mknął motocyklista. Kilka wzniesień i spadków dalej zobaczyłem, że ten wyprzedzający
mnie samochód usunął się motocykliście, który jeszcze
mocniej dodał gazu i zniknął za horyzontem. Wtedy się
zdecydowałem. Krótko po powrocie kupiłem pierwsze
moto. Hondę CBR600F.
W Polsce jest praktycznie jeden tor, na którym
można rozgrywać wyścigi motocyklowe. W Przeźmierowie niedaleko Poznania. Pierwszy raz jak przekraczałem
bramę, byłem w euforii. Ryk silników słyszany z daleka,
zapach spalonej benzyny upajał mnie tak, ze chciałem
jak najszybciej wyjechać na tor i poczuć jak to jest. Kilka
minut później przeżyłem szok i przerażenie, gdy zobaczyłem pierwszego zawodnika, wielokrotnego medalistę
Mistrzostw Polski, późniejszego bardzo dobrego kolegę,
z którym zwykle mieszkałem razem w czasie zawodów,
jak zjeżdżał po treningu swojej klasy do boksu. Jego skórzany kombinezon był cały poobcierany! Dopiero wtedy
do mnie dotarło, że ta zabawa może być niebezpieczna.
Można się przewrócić!!! Drugi wstrząs przeżyłem, jak
przyjrzałem się motocyklowi. Jego kawasaki w niczym
nie przypominało motocykla fabrycznego. Raz, że praktycznie każdy element moto był stuningowany, to na
dodatek wszystko nosiło ślady przewrotek. Ile te części
37
i naprawy musiały kosztować??? Popatrzyłem na swoją
wycacaną hondę, na mój niedraśnięty kombinezon
i przeszło mi przez głowę pytanie, czy ja naprawdę wiem,
w co się pakuję. W końcu pomyślałem sobie, że przecież
nie muszę szaleć, że nie jestem młokosem, mam żonę,
dwójkę dzieci, jestem odpowiedzialny, przyjechałem dla
przyjemności i w ogóle będę jeździł przede wszystkim
spokojnie.
Było tak, jak postanowiłem na treningach, lecz na
wyścigu przeżyłem kolejną lekcję. Wszystkie rozsądne
myśli , które miałem w głowie, zaraz po starcie zamieniły
się w jedno uczucie: „muszę dorwać tego gościa przede
mną!”. Wyścig przeżyłem, walcząc o życie na każdym
zakręcie, a widząc kolejnych przewracających się kolegów,
miałem wrażenie, że startuję w Wielkiej Pardubickiej.
Na koniec spocony, wyczerpany fizycznie nie wiedzieć
czemu, ale bezgranicznie szczęśliwy mijałem linię mety
jako czwarty. Zaczynało nas – napakowanych adrenaliną
żółtodziobów bez licencji – szesnastu, do mety dojechało
ośmiu. Podczas powrotu do domu nie przechodziła mi
euforia i wiedziałem, że od tej pory to będzie mój świat.
Prędkość, strach i wypadki
Na torze w Poznaniu prosta start-meta ma zaledwie 560 m długości. W Magny Cours najdłuższy odcinek
w miarę prosty, między zakrętami Estoril i Adelaide,
ma ok. 1300 m (najdłuższą prostą w Europie ma tor
Mugello we Włoszech, ale tam nie jeździłem). Na obu
torach osiągałem taką samą prędkość maksymalną. Nie
wiem dokładnie jaką, bo elektroniczny licznik w yamasze
R1, która u mnie nastała po hondzie jako prawdziwy
superbike gdy startowałem już jako licencjonowany
zawodnik, pokazuje tylko do 299 km/h, ale nie było to
wiele więcej. Nigdy też nie widziałem „na żywo” mojego
prędkościomierza pokazującego tę wartość, a wiem to
z nagrań kamery, którą na treningach przykręcałem
do motocykla tak, żeby filmowała zegary i trasę przez
owiewkę.
Znam każdy centymetr toru w Poznaniu i wiem,
że wyjeżdżając z ostatniego 90-stopniowego zakrętu
na prostą start-meta trzeba na tyle mocno odkręcić
gaz, żeby siła odśrodkowa wyrzuciła motocykl niemal całkowicie na zewnątrz, najlepiej na ostrzegawczą
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Na początku stale patrzyłem na tę białą linię
ostrzegawczą, żeby nie daj Boże nie wyjechać poza nią.
Niestety ciągle mnie ktoś zaraz za tym zakrętem wyprzedzał. Toteż na każdym kolejnym okrążeniu starałem się
ciut mniej zahamować przed zakrętem, przejechać go
nieco szybciej, niż poprzednio, oraz wcześniej i mocniej
dodać gazu. No i któregoś razu bezwiednie i rozpaczliwie
aż krzyknąłem pod kaskiem, widząc że moto niechybnie wyleci poza asfalt. Spociłem się
w sekundzie, poczułem że to chyba
już koniec ze mną, ale jakimś cudem
zmieściłem się na torze. Dopiero po
chwili zorientowałem się, a nagranie
z kamery to potwierdziło, że wreszcie pokonałem zakręt idealnie. Od
tej pory wiedziałem, ze dobrze pokonywać zakręty na torze, to znaczy
za każdym razem bać się, że to już
koniec i „mieć mokro w spodniach”.
I co gorsza, to uczucie okazało się
mocno uzależniającym narkotykiem.
Na dodatek zauważyłem, że dużo
większą frajdą jest jechać w pełnym
złożeniu, dotykając kolanem asfaltu
i mając głowę kilkadziesiąt centymetrów nad ziemią, z prędkością
np. 160 km/h, niż po prostej dwa
razy tyle.
Przewróciłem się na motocyklu kilkanaście razy. Głównie na
torze, a tylko dwa razy na ulicy. Wypadek na torze z reguły jest dużo mniej niebezpieczny,
niż na ulicy. Przede wszystkim na torze jest ruch tylko
w jedną stronę, nie ma drzew, samochodów, latarni,
budynków ani pieszych. Nie ma krawężników, studzienek, dziur i kamieni. Tylko równy jak stół asfalt, trawa
lub piach poza nim oraz ochronne bandy, tam gdzie
infrastruktura tego wymaga. Zupełnie odwrotnie, niż
na ulicy. Tam jest wszystko to, czego nie ma na torze,
a nie ma żadnych zabezpieczeń. Oczywiście ze względu
na prędkości rozwijane na torze tu też można się zabić
i pod tym względem obiekt w Poznaniu nie różni się
niczym od innych – również ma swoją czarną historię.
Fotografie z archiwum autora
białą linię. Trzeba dobrze wyczuć to odkręcenie gazu
w 183-konnym, ważącym niecałe 200 kg motocyklu, tak
by tylne koło obracało się na granicy uślizgu, a jednocześnie klatką piersiową trzeba dociążyć zbiornik paliwa,
by zapobiec podrywaniu się przedniego koła i całą
energię wykorzystać do jazdy na wprost. No, prawie na
wprost, bo ciągle jeszcze, wychodząc z zakrętu, jedzie
się w pochyleniu, szorując wewnętrznym kolanem po
Moja druga miłość
asfalcie. Jeżeli zrobię to za słabo, to ryzykuję, że ten gość
tuż za mną widowiskowo mnie wyprzedzi, szczególnie
jeśli jest to ostatnie okrążenie wyścigu. Jeśli wszystko
uda się zgrać precyzyjnie, to mknę już prostą, widząc
znak „META”, wykorzystując pełną moc silnika. Jeśli
zaś przesadzę i wyjadę poza tor w trawę, to w tych
okolicznościach najczęściej jazda dla mnie tu się kończy,
przyjeżdża po mnie karetka, a po moje moto specjalne
auto, nazywane w gwarze trupiarką. Mimo że nikt na
tym zakręcie w Poznaniu się nie zabił, to uważany jest
za niebezpieczny; znam kolegów, którzy przesadzili
i widziałem, co zostało z ich maszyn.
38
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Jeżdżąc co tydzień na popołudniowe treningi, raz
w miesiącu na 4-dniowe zawody oraz poza sezonem na
2-3 dniowe imprezy wyścigowe widzi się lub samemu
doznaje tak dużo wywrotek mniej lub bardziej groźnych, że szybko powszednieją i jeśli tylko nie kończą
się poważnym uszkodzeniem zdrowia, nikt nie zwraca
na nie uwagi.
Hobby a praca, czas i koszty
Miałem to szczęście, że mogłem tak zorganizować
swoją pracę, aby mieć jedno popołudnie w tygodniu
wolne, przyjechać do pracy samochodem z przyczepą
i już zamontowanym na niej motocyklem, i by wyruszyć
z Płocka o 11.00 i zdążyć do Przeźmierowa na trening
między 14.00 a 17.00. Miałem na tyle wyrozumiałą
rodzinę, że zgadzała się, bym niejeden weekend spędzał
bez niej, na tych nietypowych rozrywkach. Zapewne
też przez hobby opóźniłem o parę lat swoje staże i egzamin specjalizacyjny, bo zamiast książek i artykułów
kardiologicznych kupowałem i czytałem specjalistyczne
książki i czasopisma motocyklowe. Niemniej jednak nie
czas zabierany rodzinie czy sobie, ani organizacja mojej
pracy zawodowej, lecz finanse związane z tym hobby
stały się największym problemem. Przy czym cena samego motocykla wcale nie rzutowała znacząco na cały
budżet. Koszty opon, kompletów owiewek, zawieszeń,
stu innych części, czy wreszcie wpisowych i akomodacji na torach robiły problem. 10 lat temu wszystkich
zawodników w miarę regularnie jeżdżących w szumnie
nazywanych Międzynarodowych Wyścigowych Mistrzostwach Polski było może trzydziestu. Pojedynczy
szczęśliwcy, wybitnie utalentowani, mieli sponsorów
w postaci fabrycznego zespołu Yamahy czy Suzuki, albo
korzystali z szaleństwa i rozrzutności dyrektora lub
właściciela zakładu pracy, w którym byli zatrudnieni.
Były bodajże trzy zespoły, w których zawodnicy mieli
własnych mechaników, serwis części itp. Ja nie miałem
ani talentu, ani wyników sportowych i sam dla siebie
byłem sponsorem, mechanikiem i zaopatrzeniowcem.
Z perspektywy czasu uważam, że dobrze że nie miałem
talentu, bo nie mając żadnych szans na inne niż własne
finansowanie puściłbym rodzinę z torbami. Jak wiadomo
narkotyki uzależniają i w środowisku dobrze znany jest
39
mistrz Polski, który żeby zdobyć środki na dokończenie
sezonu najpierw zadłużył wcześniej dobrze prosperującą
własną firmę, a potem wyprzedawał z domu co cenniejsze
rzeczy, w tym meble.
Wszystko się kiedyś kończy
Ostatni raz pojechałem na wyścig wiosną 2007
roku, dwa dni po zdaniu kardiologii. Egzamin poszedł mi
bardzo dobrze. Zdawałem go nomen omen w Poznaniu
we wtorek, a w czwartek jako jeden z pierwszych byłem
w Przeźmierowie i instalowaliśmy się z kolegą w przyczepie kempingowej. Niesiony radością po udanym
egzaminie, w czwartek, piątek i sobotę z zajadłością
oddawałem się treningom, raz za razem poprawiając
rekordy życiowe czasów okrążeń. Nastrój podnosiła
mi piękna pogoda, czyli słońce i bezchmurne niebo
w ciągu dnia, tak że nawet nocne przymrozki w niczym mi nie przeszkadzały. W niedzielę o 9 rano przed
wyścigiem jest zawsze tzw. 10-minutowa rozgrzewka,
by można było wyjechać na tor ostatni raz, sprawdzić
moto i ewentualnie dokonać poprawek w ustawieniu
zawieszenia czy doborze opon. Ja już wcześniej miałem
wszystko opracowane i zdecydowałem, że nowe opony
założę po rozgrzewce, tuż przed wyścigiem, żeby były
jak najdłużej w jak najlepszym stanie. Na rozgrzewkę
wyjechałem zatem na tych, które zostały mi po treningu kwalifikacyjnym w sobotę. Wcześniej jak zawsze
założyłem koce grzewcze, toteż wyjeżdżając, od razu
ostro wziąłem się za pokonywanie zakrętów . Kończąc
pierwsze okrążenie, idealnie pokonałem zakręt przed
prostą start-meta i mknąłem pełną mocą i prędkością
przed powoli już gromadzącymi się na trybunie widzami.
Sam jak oglądałem wyścigi, lubiłem stamtąd patrzeć na
koniec prostej start-meta, gdy przejeżdżający zawodnicy
z ogromną prędkością rozpoczynali hamowanie, by
zaraz złożyć się w niekończący się prawy zakręt, zwany
„Dużą patelnią”.
Minąłem trybuny i już widziałem szybko zbliżające się znaki ostrzegawcze o „Dużej patelni”. Przejechałem
pełnym gazem charakterystyczny uskok, opóźniłem
decyzję o hamowaniu jeszcze o kilka milisekund, po
czym wyprostowałem się, zwiększając opór powietrza, zmieniłem pozycję na motocyklu i pochylając
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
się w prawo, jednocześnie dwoma palcami wcisnąłem
widocznie to audi ją miało i za
klamkę hamulca. Niestety przednia opona puściła namoment kierowca poczuł się
tychmiast. Dobrze dogrzana, ale już mocno zużyta opona
zmuszony do zjechania mi
nie wystarczyła na jeszcze zmrożony po nocy asfalt.
z pasa. Odkręciłem gaz już
Niekontrolowany poślizg w zakręcie przedniego koła
do oporu i bez wysiłku
natychmiast kończy się upadkiem. Nie wiem z jaką prędwyprzedzając audi przykością wtedy jechałem. Zwykle w tym punkcie miałem
pomniałem sobie, jak
jakieś 272-273 km/h. Nie przeleciał mi w głowie żaden
to było te
kalejdoskop z mojego życia, a jedyne, co pamiętam, to
mgnienie świadomości: „szkoda, że to już się kończy...”
Jednak przeżyłem, a z późniejszych relacji kolegów i widzów dowiedziałem się, że
powinienem żałować, że nie widziałem jak
mnie i motocykl mieliło we wszystkich
możliwych kierunkach i że było to niezmiernie efektowne. Niestety nie przeżyło
tego moje moto. A zakupu kolejnego nie przeżyłaby moja rodzina. Wiedziałem ponadto,
że po ciężkich wypadkach długo ma się
uraz psychiczny, a ponieważ jazda na
pół gwizdka już mnie nie bawiła, to
zdecydowałem, że w tak spektakularny sposób zakończę przygodę
Zdarza się, że tak się kończy wyścig
z Wyścigami Motocyklowymi.
Przez jakiś czas miałem jeszcze drugą yamahę R1,
kilka lat temu w Niemczech na autostradzie, z tym że
którą jeździłem po drogach. Któregoś dnia pojechałem
teraz to ja byłem tamtym motocyklistą.
w niedzielę z Płocka do Gniezna oglądać samochody
Minutę dalej hamowałem przed bramkami i po
w licznych tam komisach, a ponieważ zeszło mi dłużej
zapłaceniu za przejazd ruszyłem spokojnie do domu.
niż planowałem, zdecydowałem, że na drogę powrotną
Po tym zdarzeniu całkiem przeszła mi chęć na szybką
wybiorę dobrze znaną mi autostradę do Konina. Na
jazdę po drogach i kilka miesięcy później sprzedałem
autostradzie rzadko są patrole policyjne, toteż rozpędzimoją yamahę R1.
łem moto do słusznej prędkości, wyprzedzałem żwawo
We Francji miałem jeszcze jeden motocykl. Była
wszystkich uczestników ruchu, gdy przed sobą na hoto kupiona w Polsce, tak jak za pierwszym razem 600-ka,
ryzoncie zobaczyłem dwa inne zbliżające się do siebie
lecz tym razem suzuki GSXR. Jeździłem nią do pracy,
auta, które także dość istotnie przekraczały prędkość
i mimo że jest to motocykl sportowy, z reguły nie przei wyprzedzały pozostałe samochody. Dla mojej R1 nie
kraczałem przepisów. Na mojej drodze, na obwodnicy
było problemem jeszcze przyspieszyć i po krótkiej chwili
miasta często wyprzedzała mnie francuska yamaha R1
dogoniłem drugie z aut. Było to audi A6, przed którym
z kierowcą w sportowym kombinezonie. Wyprzedzając,
robiąc miejsce, właśnie zjeżdżał na prawy pas autostrady
pozdrawiał mnie wysuwając prawą nogę, a ja mu przyten pierwszy doganiany. Minęliśmy auto jeden za drugim.
jaźnie odmachiwałem ręką, co musiał widzieć w lusterku.
A6 przyspieszyło jakby kierowca chciał się przekonać, czy
Nawet jak jeździłem do pracy autem, to zapewne rozwytrzymam jego tempo. Cóż, nowoczesne samochody
poznawał mnie po polskiej rejestracji i wyprzedzając,
mają elektroniczną blokadę prędkości przy 250 km/h,
również pozdrawiał gestem. Zjeżdżał tym samym co ja
40
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
ślimakiem, ale na skrzyżowaniu skręcał w lewo i zaraz
parkował przy szkole motocyklowej nauki jazdy, gdzie
jak przypuszczałem był instruktorem.
Tego dnia chyba był spóźniony do pracy, bo
jadąc spokojnie moim moto lewym pasem obwodnicy,
widziałem w lusterku, że zbliża się do mnie szybko, ale
zamiast zwolnić i jechać za mną, włączył długie światła, żądając bym mu się usunął, tak by sam zdążył się
wepchnąć jeszcze przede mną. Zjechałem czym prędzej,
ustępując mu pierwszeństwa, ale jego gest mnie zirytował. Chyba dlatego, że tym przedłużonym świeceniem
świateł poczułem się potraktowany jak zawalidroga,
albo co gorsze niedorajda, co nie potrafi szybciej jechać.
Zagrała we mnie krew przodków-ułanów, zredukowałem
bieg, żeby mieć większe przyspieszenie, i odkręciłem
gaz mojej małej suzuki do oporu, jednocześnie kładąc
się na zbiorniku, żeby nie podniosło przedniego koła.
Tam gdzie on hamował, rozpoczynając wjazd na ślimak,
ja, tak żeby to usłyszał, jeszcze wrzuciłem na moment
wyższy bieg, zwiększając prędkość. Wiedziałem, że zakręt
ma dodatni profil i można wejść w niego ze znacznie
wyższą prędkością, niżby wynikało to z jego promienia. Chwilę po wyprzedzeniu rywala po zewnętrznej
musiałem już hamować w pochyleniu, a żeby zacieśnić
zakręt, bo groziło mi wylecenie poza niego, użyłem
nożnego hamulca tylnego koła i zaraz poczułem, jak
koło sie blokuje i efektownie ślizga, obracając motocykl.
Poczułem także znane mi z toru uczucie przerażenia
i wiedziałem już, że będzie idealnie, a za moment nieco
tylko dodałem gazu i wystarczyła zmiana profilu zakrętu, by znów wprowadzić tylne kolo w poślizg, tym
razem przy przyspieszaniu, po czym zostawić długą
czarną krechę z gumy tylnej opony na asfalcie przed
oczami dopiero pojawiającego się kierowcy yamahy.
Manewr musiałem zakończyć ostrym hamowaniem
przed skrzyżowaniem i znakiem STOP, tak że dokonałem
tego na przednim kole, demonstrując dojeżdżającemu
instruktorowi podwozie mojej suzuki. Poczekałem na
niego, popatrzyliśmy na siebie i poczułem się okropnie
głupio. I znów coś się skończyło.
Teraz nie mam motocykla. Suzuki, a raczej to, co
z niej zostało po przypadkowym i niegroźnym upadku,
jaki mi się zdarzył zimą na rondzie, sprzedałem za grosze
i zostały mi do poruszania się tylko cztery kółka oraz
rower. Zapewne jeszcze kupię sobie kiedyś moto, lecz
tym razem raczej już takie, by jeździć, być może we
dwójkę, oglądając nie asfalt, ani profile zakrętów, lecz
uroki otoczenia i czuć romantyczny wiatr we włosach.
Michał Galewicz
kardiolog
Nowości
Siedzący tryb życia jest niezdrowy!
Rys. Zen
Dr Hidde P. van der Ploeg i wsp. z Sydney School of
Public Health opublikowali
w marcowym numerze JAMA
wyniki badań nad wpływem
41
siedzącego trybu życia na
zdrowie człowieka. Analizą
objęto 222 497 osób po 45.
roku życia, które były obserwowane od 2006 do 2010 roku.
W czasie obserwacji zmarło
5405 osób. Uwzględniając inne
czynniki ryzyka, obliczono że
największe zagrożenie występuje u osób spędzających ponad 11 godzin w pozycji siedzącej. U osób prowadzących
taki tryb życia ryzyko zgonu
wzrasta aż o 40% w porównaniu z osobami, które spędzają
w pozycji siedzącej mniej niż 4
godziny. Osoby spędzające do
8 godzin w pozycji siedzącej
mają ryzyko o 15% większe
w porównaniu z tymi, których
życie nie upływa na siedzeniu
za biurkiem.
Autorzy podkreślają, że siedzący tryb życia jest czynnikiem ryzyka wszystkich przyczyn zgonów, nie tylko schorzeń sercowo-naczyniowych.
Zależność między siedzącym trybem życia a wpływem
na zdrowie jest znana od bardzo dawna. Zaobserwował
ją Bernardino Ramazzini,
nazywany ojcem medycyny
pracy, który w 1700 roku opublikował dzieło De Morbis Artificum Diabtriba, traktujące
o chorobach układu mięśniowo-szkieletowego u robotników. Bernardino Ramazzini
był profesorem medycyny na
Uniwersytecie w Padwie.
Dzieło można obejrzeć
pod adresem http://archive.org/
stream/bernramazzinide00porzgoog#page/n28/mode/2up
Źródło: http://archinte.
ama-assn.org/cgi/content/
abstract/172/6/494
4_2012
czerwiec
Podróże
A może by tak do Seulu?
W dzisiejszych czasach podróż do kraju europejskiego to zwykła bułka z masłem.
Nawet jeśli nie jest to kraj Unii Europejskiej, to i tak jako Europejczycy czujemy się
prawie jak u siebie. A odległości? Praktycznie żadne. Możliwość wyboru połączeń
lotniczych jest naprawdę duża, a czas najdłuższego lotu rzadko przekracza cztery
godziny. Podróż lotnicza poza tym, że nie trwa długo, zapewnia znacznie większy
komfort niż większość kolejowych czy drogowych połączeń w kraju. Ale wyjeżdżając z Polski, nie zawsze podróżujemy do miejsc stosunkowo bliskich. Nieraz, kiedy
celem jest kraj odległy, często o innej, obcej nam kulturze, zadanie jest znacznie
trudniejsze, przez co wymaga dokładniejszych przygotowań. Najbardziej egzotycznym, chociaż nie najodleglejszym kierunkiem z jakim udało mi się zmierzyć, była
podróż do Seulu. Cel był bardzo prozaiczny: zobaczyć, jak tam jest.
Przygotowania.
Razem z moją towarzyszką
podróży rozpoczęłyśmy tę niecodzienną przygodę od
szukania dobrego, ale możliwie taniego połączenia,
właściwego lokum na miejscu oraz zbierania materiałów,
jako że żadna z nas nie czuła się na siłach aby zgłębiać
oryginalne koreańskie przewodniki z uwagi na ich piękny,
choć trochę dla nas trudny język (na etapie przygotowań
na szczęście tylko pisany). Ze znalezieniem połączenia
poszło dość gładko, bo od czego w końcu jest internet?
Trzeba jedynie znaleźć linię, która dopiero wchodzi
42
(a więc oferuje ofertę promocyjną) na trasy transkontynentalne w danym kierunku. W naszym wypadku
było to Finnair, a koszty biletu na trasie Warszawa-Seul-Warszawa (via Helsinki) dla jednej osoby zamknęły się
w granicach 1600 zł.
Rezerwacja hotelu to bezpośrednie następstwo
zabukowania biletu. I tu także nieoceniony jest internet. Portali, gdzie można szukać hotelu jest oczywiście
mnóstwo, ale naszym wyborem, jak się później okazało
bardzo dobrym, była strona www.hostelbookers.com.
4_2012
czerwiec
Fot. @mimax2
Alicja Barwicka
Podróże
43
Mapa, przewodnik, trochę kasy i w drogę...
Przebieg lotu można obserwować na ekranie
To już Seul
Fot. Alicja Barwicka
Przy rezerwacji pobrano od
nas zaliczkę w wysokości 10%
kosztów, ale za to na miejscu
dopłaciłyśmy tylko różnicę.
Wraz z potwierdzeniem rezerwacji przesłano precyzyjny opis
z mapką, wskazujący jak dotrzeć
do celu podróży, z uwzględnieniem numeru bramki przy
opuszczaniu lotniska, numeru
i trasy autobusu lotniskowego,
instrukcją gdzie należy wysiąść
i jak od przystanku dojść na
miejsce.
Już podczas wirtualnego
szukania hotelu okazało się, że
Korea jest bardzo tanim krajem.
Koszt noclegu w pokoju jednoosobowym (wyposażonym
w podstawowe sprzęty i TV)
z łazienką i skromnym śniadaniem w wybranym przez nas
hostelu wyniósł w przeliczeniu
tylko 16,29 euro. Dodatkowo
w tej cenie był jeszcze darmowy
dostęp do internetu, obniżone
ceny posiłków w sąsiadujących
restauracjach, a także bardzo
zachęcająca cena wycieczki do
strefy zdemilitaryzowanej.
Plan wyprawy obejmował tylko kilka dni w Seulu, więc
trzeba było bardzo dokładnie
obmyślić trasy zwiedzania, żeby
zobaczyć jak najwięcej, ale nie
zamęczyć się wędrówką. Przewodnika w języku polskim nie
udało się zdobyć, ale bardzo
sprawdził się anglojęzyczny z serii Lonely Planet, uwzględniający nie tylko przykłady konkretnych tras z uzasadnieniem co,
gdzie i dlaczego należy zobaczyć,
Sieć metra jest imponująca
ale także podstawowe informacje historyczno-geograficzne.
Szczególnym elementem przygotowania
tras zwiedzania była analiza planu seulskiego metra,
którego pierwszą linię oddano do użytku dokładnie
w tym samym roku co (także
pierwszą) w Warszawie… Jak
później pokazała rzeczywistość, poruszanie się metrem
w Seulu tylko na mapie wygląda na dziecinnie proste.
Lot do Seulu trwa
odpowiednio długo, przy
czym warunki w klasie
ekonomicznej trzeba uznać
za absolutnie zadowalające
(pełna dostępność licznych
kanałów muzycznych i filmowych oraz urozmaicone
posiłki kuchni europejskiej
i azjatyckiej). Pierwsze wrażenie po wylądowaniu na
ogromnym lotnisku Incheon
(Seul ma dwa lotniska międzynarodowe) jest bardzo
pozytywne. Uderza bardzo
dobra organizacja. Doskonałe oznakowanie (dwujęzyczne) ułatwia załatwienie jeszcze na lotnisku niezbędnych
spraw. Można na przykład
zarezerwować pokój w hotelu lub potwierdzić zamówione wcześniej miejsce, można,
a nawet trzeba skorzystać
z darmowego dostępu do
internetu, by zawiadomić
rodzinę o szczęśliwym finale
pierwszego odcinka podróży,
4_2012
czerwiec
Podróże
W wielu miejscach są dwujęzyczne napisy
można też zaopatrzyć się w bilet upoważniający do poruszania się po mieście wszystkimi środkami publicznego
transportu. Z tym biletem wiąże się wiele udogodnień
w postaci dodatkowych zniżek, np. na wstęp do muzeów.
Zależnie od docelowej lokalizacji w mieście,
lotnisko opuszcza się konkretnym, odpowiednio oznakowanym wyjściem, zapewniającym dostęp do właściwego
autobusu, dzięki czemu unika się błądzenia. Cena biletu
za przejazd do miasta jest śmiesznie niska, a uprzejmi
kierowcy (zawsze w białych rękawiczkach) po upewnieniu się, że wybrany kurs jest tym właściwym
dla pasażera, sami ładują do luku bagaże
i sami też je na przystankach wyładowują.
Jak się poruszać po mieście
i co trzeba zobaczyć? Poznanie zawi-
łości metra w tym mieście jest nie lada zadaniem, ale za to ogrom możliwości połączeń
gwarantuje najszybsze przemieszczanie się,
a tym samym oszczędność czasu i nóg. Przy
44
Fot. @mimax2
każdym wyjściu z metra (na niektórych stacjach jest ich
po kilkanaście) są zlokalizowane i dobrze oznakowane
przystanki autobusowe, dające możliwość przesiadek.
Aby wiedzieć gdzie w Seulu znajdują się najważniejsze dla zwiedzających obiekty warto skorzystać
z bogatej oferty City Tour Bus, wybrać jedną lub kilka
tras, co już na początku pobytu pozwoli na ostateczne
ustalenie harmonogramu zwiedzania. W ramach jednej
opłaty za przejazd z takiego turystycznego autobusu
można w każdej chwili wysiąść, obejrzeć wszystko to,
co jest w pobliżu, a po zwiedzaniu ponownie do niego wrócić i jechać dalej, by
znowu za jeden czy więcej przystanków
wysiąść i kontynuować zwiedzanie. Koszt
przejażdżki jest niewielki, przy czym posiadacze biletu na korzystanie z transportu
miejskiego korzystają z kolejnej zniżki.
Seul jest położony nad dużą rzeką
Han, ale większość atrakcji o znaczeniu
historycznym jest zlokalizowana dość
4_2012
czerwiec
Fot. Alicja Barwicka
Podróże
Kompleks pałacowy
Deoksugung
daleko od niej i dlatego części turystów
nie starcza czasu i sił
(oczywiście wszędzie dochodzi metro), by zapuścić się
na drugi brzeg lub przynajmniej na wyspy. A warto,
bo właśnie tam w przepięknej scenerii mieszczą się
między innymi groby królewskie, a na wyspie Jamsil
– park olimpijski, do którego wchodzi się przez Bramę
Światowego Pokoju. Znajdziemy tam nie tylko Ścianę
Chwały, na której upamiętniono zwycięzców igrzysk
olimpijskich z 1988 roku, ale też ponad 200 ciekawych
rzeźb powstałych dla uczczenia olimpiady, sporządzonych przez artystów z 66 krajów świata. Najważniejsza
dla zwiedzającego część miasta łączy w sobie centrum
Fot. @mimax2
45
Fragment pagody Tagpol
Fot. @mimax2
handlowe nowoczesnej metropolii oraz najważniejsze
atrakcje historyczne. Seul ma wiele świetnie zachowanych
kompleksów pałacowych, zawsze zlokalizowanych na
terenie naprawdę dużych (poszczególne trasy spacerowe
mają nawet do 3 km długości), bardzo dobrze utrzymanych parków lub ogrodów, a każde z takich miejsc jest
dostępne dla osób niepełnosprawnych.
Koniecznie więc trzeba zobaczyć
królewskie pałace, budowane głównie
za czasów dynastii Choseon (XV-XVI
wiek): Gyeongbokgung (w sąsiedztwie
pilnie strzeżona piękna rezydencja głowy
państwa – Blue House), Changdeokgung
z pięknym „tajemniczym ogrodem” oraz
położony w samym centrum miasta
Przykłady niezwykłej dbałości o detale architektoniczne
4_2012
czerwiec
Podróże
Zmiana warty przed pałacem Deoksugung
w pobliżu ratusza Deoksugung. Już w kilka chwil po
opuszczeniu stacji metra można przed frontonem tego
pałacu obejrzeć zapierające dech barwne historyczne
46
Fot. @mimax2
widowisko, którego namiastkę oglądamy w europejskich miastach i znamy jako zmianę warty. Pochodząca
z tego samego okresu i udostępniona (po rekonstrukcji)
4_2012
czerwiec
Kamienny lew to bardzo
popularny detal architektoniczny zespołów W dzielnicy Myeongdong niewielkie rzeźby ilustrują
pałacowych
codzienne zajęcia dawnych mieszkańców
zwiedzającym tradycyjna wioska koreańska, znajdująca
się na rozległym obszarze Namsangol, jest także warta
obejrzenia. Czegoś takiego w Europie nie zobaczymy.
Koreańczycy bardzo cenią swoje historyczne
skarby i niezwykle starannie o nie dbają. Dobrym przykładem jest poddawana nieustannej renowacji najstarsza
koreańska pagoda Tagpol, położona w niewielkim parku
w dzielnicy Insadong, tuż obok nowoczesnej Jongno
Tower, będącej jedną z wizytówek miasta. Dzielnica
Insadong łączy tradycję z elegancją Seulu. Mnóstwo tu
herbaciarni, kafejek, galerii sztuki, sklepów z pamiątkami i antykami. W niewielkiej odległości mieści się
Jogyesa – największa świątynia buddyjska, z ogromnymi
pozłacanymi posągami Buddy i małą, ale widać bardzo
ważną pagodą na dziedzińcu. Na tym samym dziedzińcu
zwraca uwagę znacznie mniejszy kamienny posąg Buddy
Współczesność też utrwala się na pomnikach
uśmiechniętego od ucha do ucha. Druga wielka świątynia buddyjska Bonguensa, gdzie przy wejściu na teren
wita nas oczywiście wielki posąg, mieści się po drugiej
stronie rzeki Han, w nowoczesnej dzielnicy handlowej.
Seul, jako typowe miasto azjatyckie, ma wielkie
targowiska. Te największe to: Dongdaemun (dominuje odzież, w tym markowa), Gyeongdong (żywność,
w szczególności przyprawy, zioła; to tu na dosłownie
każdym kroku można kupić narodowe danie kimchi
w nieskończenie licznych odmianach), Janganpyeong
(dzieła sztuki, antyki, wyroby z drewna), Namdaemun
(największe, dosłownie ze wszystkim) oraz wielki targ
elektroniczny Yongsan. Nie można tu nie wspomnieć
o popularnej dzielnicy Myeongdong, gdzie aż roi się
od wielkich magazynów i mniejszych sklepów, w których robią zakupy mieszkańcy i turyści, i gdzie każdy
Miód na poczucie estetyki tych, co kochają się w kablach (są tacy wśród nas)
47
4_2012
czerwiec
Fot. @mimax2
Podróże
Podróże
Na wielkich targowiskach można zjeść i ubrać się za grosze
znajdzie wszystko, czego potrzebuje. W nowoczesnym
centrum handlowym pośród reprezentacyjnych hoteli
i wieżowców znanych sieci, trzeba odwiedzić ulubione
miejsce spotkań mieszkańców Seulu – Cheonggye stream. W ciekawy architektonicznie sposób wykorzystano
naturalny strumień z wodospadami, a nad jego brzegiem
zbudowano centrum rozrywki i wypoczynku. Tu życie
miasta faktycznie tętni całą dobę.
Stopki w posadzce
peronu wskazują,
gdzie należy stanąć,
by trafić dokładnie
w otwarte drzwi
wagonu metra
Fot. @mimax2
Ciekawostką nowoczesnego Seulu jest ogromna
liczba rzeźb postawionych na wolnym powietrzu. Jest ich
tu więcej niż w jakimkolwiek innym mieście na świecie.
Te zgromadzone w parku olimpijskim to tylko niewielka
część ogólnej liczby. Prawie każdy znaczący budynek ma
przed frontonem rzeźbę, a naprawdę warto zatrzymać
oko na zdumiewającej ogromnej, 50-tonowej rzeźbie
Hammering Man zamykającej wylot ulicy Seyong i na
Wśród zieleni skwerów
i parków
zawsze widać
architektoniczną tradycję i nowoczesność
Fot. Alicja Barwicka
Doskonała jakość, a cena w sumie
ok. 20 zł
48
4_2012
czerwiec
Podróże
Patrole policji są wszędzie, ale turyści czują się bezpiecznie
Przedszkolaki też mają swój „służbowy” rynsztunek
Fot. @mimax2
Ludzie Mocno doświadczeni
różowym facecie, który z walizeczką
czeka sobie na pociąg przed głównym
historycznie, ale i przywykli od wieków
dworcem kolejowym.
do obrony swojej państwowości i tożPodczas zwiedzania napotkamy
samości narodowej Koreańczycy są narodem bardzo pogodnym i niezwykle
wiele mniejszych i większych parków,
wręcz uprzejmym. Na ulicach Seulu
czy przynajmniej zielonych skwerów,
gdzie można odpocząć po trudach
widzi się mnóstwo młodych mężczyzn
wędrówki i ustalić plan marszruty na
w wojskowym rynsztunku, przy czym
wcale im to nie przeszkadza w pozdranajbliższe godziny. Nie będzie też trudności ze znalezieniem miejsc, gdzie
wianiu wszystkich w tradycyjnej formie, tj. z głębokim ukłonem. Wobec
można się posilić. Warto spróbować
lokalnych tradycyjnych potraw. Szczecudzoziemców są otwarci i przyjaźni,
gólnie pyszne są dania z wołowiny z jachętni do pomocy (doświadczyłam tego
rzynami (galbi i bulgogi) oraz mandu Dzieci na całym świecie bawią się tak kilkakrotnie, gdy gubiłam się w zawiło– pierożki, a także bibimbap – danie samo
ściach seulskiego metra). Są dumni ze
swojej historii, a ich szacunek dla tradycji dotyczy nie
z ryżu, jajek, mięsa i warzyw w sosie chili. Można też
korzystać z wielu europejskich lub amerykańskich sieci,
tylko wielkich wydarzeń, ale i codzienności. Pamiętać
gdzie smaki potraw będą identyczne z tymi, do któwięc należy o pozostawianiu butów na zewnątrz nie tylko
rych przywykły nasze kubki
przed wejściem do świątyni, ale
i do każdego domu.
smakowe.
Dobrze jest podsumować zwiedzanie spojrzeniem
Powrót. Jeśli przed
na to piękne miasto z platforwylotem do kraju nie udało się
my seulskiej wieży na wzgózdobyć pamiątkowych upominków w dzielnicach handlowych
rzu Namsan. Jeśli starczy
i wielkich targowiskach, można
nam czasu by zobaczyć coś
poza Seulem, to niezwykłą
to zrobić jak zwykle na lotnisku,
Te wesołe panie częstowały nas na targu pierożkami
wyprawę do strefy zdemiliz tą jednak różnicą, że tak tataryzowanej stanowiącej granicę z Koreą Płn. oferuje
nich, w tak wielkim porcie lotniczym – nie widziałam
jeszcze nigdy. No cóż, nie jest to jedyny powód, dla
każdy hotel w wariancie pół- lub jednodniowym. Cena
którego z wielką przyjemnością odwiedziłabym Seul
nie jest wysoka, a oryginalne wrażenia zapewnione.
Trzeba tylko pamiętać o właściwym (tj. nierzucającym
ponownie.
Alicja Barwicka
się w oczy) ubiorze.
okulistka w podróży
49
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
W moim domu gotuje Oskar
Sałatek nigdy dość, bo każdy je lubi. Tym razem bardzo proste przepisy na sałatki, które można
przyrządzić dosłownie w kilka minut.
Sałatka „żółta” 1
Składniki: • 2 upieczone (i wystudzone) piersi z kurczaka • 1 świeży lub 2 puszki
ananasa • 2 garście rodzynek • łyżka majonezu i • owoce do dekoracji (mogą być
np. brzoskwinie z puszki) • przyprawa curry.
Wykonanie: Mięso pokroić w drobną kostkę i rozłożyć na dnie płaskiego naczynia.
Ananasa (jeśli z puszki – to najpierw odsączyć) także drobno pokroić i ułożyć
warstwą na mięsie. Na powierzchni równomiernie rozrzucić rodzynki i posypać
curry. Nie mieszać! Całość delikatnie wyrównać i posmarować cienką warstwą
majonezu. Udekorować owocami. Przed podaniem wstawić do lodówki na co
najmniej 0,5...1 h.
Składniki: • odsączona słodka kukurydza (2 puszki á 400 g) • drobno pokrojony
ananas po odsączeniu (2 puszki á 560 g) • garść rodzynek • 4 jajka ugotowane na
twardo i drobno pokrojone • 100 g startego na większych oczkach łagodnego sera
żółtego • łyżka majonezu • owoce do dekoracji.
Wykonanie: Wszystkie składniki dokładnie wymieszać i po udekorowaniu wstawić
do lodówki na co najmniej godzinę.
Sałatka śledziowa
Składniki: • 1 opakowanie śledzi w oleju typu Matjas (750 g) • 4 lub 5 jabłek obranych ze skórki i po usunięciu gniazd nasiennych drobno pokrojonych • 2 lub 3
cebule drobno pokrojone • 400 g gęstej kwaśnej śmietany.
Wykonanie: Najpierw pokroić śledzie w drobną kostkę, odlewając zalewę olejową. Następnie dodać cebulę i jabłka oraz wymieszać wszystko ze śmietaną. Przed
podaniem sałatka powinna „odstać” dobę w lodówce.
Klasyczna sałatka jarzynowa
Składniki: • 4 ziemniaki ugotowane w mundurkach • ugotowane: 3 marchewki,
2 pietruszki i 1 seler średniej wielkości (mogą być odzyskane z rosołu) • 4 jajka
ugotowane na twardo i drobno posiekane • 4 lub 5 jabłek obranych ze skórki i po
usunięciu gniazd nasiennych drobno pokrojonych • odsączona słodka kukurydza
(2 puszki á 400 g) • odsączony zielony groszek (1 puszka á 400 g) • 5 lub 6 kiszonych
ogórków • sol, pieprz, majonez.
Wykonanie: Gotować bez soli ziemniaki i pozostałe warzywa. Po wystudzeniu obrać ze skórki i drobno pokroić
ziemniaki, a następnie dodać pokrojone drobno (także bez skórki) ogórki kiszone i wymieszać z ziemniakami.
Dzięki temu ziemniaki nie będą się kleić. W dalszej kolejności dodać pokrojone pozostałe warzywa, jajka, jabłka,
kukurydzę i groszek. Całość po wymieszaniu z łyżką majonezu doprawić do smaku solą i pieprzem. Udekorować,
a przed podaniem koniecznie schłodzić w lodówce.
Alicja Barwicka
50
4_2012
czerwiec
Zapraszamy Czytelników do dzielenia się swoimi przepisami
Sałatka „żółta” 2
Wczoraj i dziś medycyny
Początki nowoczesnej chirurgii
antyseptycznej
Mariusz Madaliński
W lutym 2012 r. minęła setna rocznica śmierci
twórcy nowoczesnej antyseptycznej chirurgii. Joseph
Lister, prowadząc badania mikroskopowe nad gojeniem się ran i po zapoznaniu się z pracą Louisa
Pasteura („Recherches sur la putréfaction”, czyli badania nad gniciem), zaczął pokrywać rany opatrunkami nasyconymi rozcieńczonym kwasem karbolowym. Zastosował karbol do obmywania skóry wokół
miejsca operowanego, nasycania nici, mycia rąk i narzędzi chirurgicznych, a także kazał rozpylać karbol
w salach operacyjnych.
Obserwacje i dedukcja
Spostrzeżenia Listera, że można w ten sposób
radykalnie zmniejszyć częstość zakażeń powodujących
śmierć operowanych pacjentów, spowodowały na początku wiele sprzeciwów, podobnie jak odkryte wcześniej
przez dr. Ignacego Semmelweisa znaczenie mycia rąk
i narzędzi oraz stosowania środków antyseptycznych dla
zmniejszenia ryzyka rozwoju gorączki połogowej. Na
tydzień przed śmiercią dr. Semmelweisa Lister dokonuje pierwszej operacji w warunkach antyseptycznych.
Została ona przeprowadzona w Szkocji, w Glasgow
Infirmary, w 1865 r. ‬‬‬‬‬
Może nas zastanawiać opór jaki napotykały obserwacje Listera, tym bardziej że szkocki chirurg John
Pringle (profesor z Edynburga) rozumiał znaczenie
zabiegów „przeciwko gniciu ran” i zastosował termin
antyseptyka po raz pierwszy w 1750 r.
Każdy sukces ma też swoją tajemnicę. W ubiegłym roku minęła setna rocznica śmierci innego chirurga
51
Fot. Mariusz Madaliński
Szkocja
Fragment portretu profesora
Josepha Listera i jego podpis. Ze
zbiorów w Chancellor’s Building,
The University of Edinburgh.
z Edynburga, który widział nie tylko zalety, ale również
wady nowych metod Listera (np. wydłużenie czasu operacji). Uznając jednak zasady Listera, zaczął zmieniać
ubranie przed każdym zabiegiem, kiedy jeszcze Lister
operował wszystkich pacjentów w tym samym fraku.
Nazywał się Joseph Bell. Był człowiekiem o niezwykłej
inteligencji. Stawiał sobie za cel nauczyć studentów dedukcji. Pomagał niejednokrotnie policji w rozwiązywaniu
zagadek kryminalnych i stał się prototypem postaci
Sherlocka Holmesa, bohatera powieści napisanych przez
jednego ze swoich studentów, Conana Doyle’a.
Powiedzenia Josepha Bella trafiły do dialogów Sherlocka Holmesa, co początkowo bardzo nie
podobało się dr. Bellowi i było powodem niezgody
między nim a autorem powieści detektywistycznych.
Kiedy jednak książki o Holmesie stały się popularne,
kontakty między nimi stały się bardziej przyjacielskie. Osobowość nauczyciela dedukcji przetrwała
4_2012
czerwiec
Wczoraj i dziś medycyny
w niezwykły sposób – stając się literackim pomnikiem,
przetłumaczonym na wiele języków i wchodząc do
kanonu klasyki filmowej*.
Josephowi Bellowi nie udało się objąć fotela profesorskiego w Edynburgu, po swoim szefie prof. Syme.
Przypadł on zięciowi profesora, czyli Listerowi. Po 15
latach pracy w Royal Infirmary w Edynburgu dr Bell nie
mógł uzyskać przedłużenia kontraktu. Objął stanowisko
szefa oddziału chirurgicznego w szpitalu dziecięcym i był
redaktorem pisma lekarskiego wydawanego w Edynburgu. Jak podają źródła historyczne, uchodził za człowieka
szczęśliwego i spełnionego zawodowo.
Lister natomiast zdobył zaszczyty i sławę. Nie
tylko z powodu rozwoju chirurgii antyseptycznej,
ale również w wyniku opracowania chirurgicznego
leczenia złożonych złamań kości. Miał także swój
wkład w rozwój wiedzy o budowie tęczówki (dzięki
badaniom mikroskopowym), tworzeniu się skrzepów,
badaniom nad przepływem włośniczkowym i zapaleniem tkanek.
Dzisiaj możemy się zastanawiać, jak potoczyłyby się losy lorda Listera, gdyby nie jego ojciec, będący
kupcem handlującym winem, po amatorsku zajmujący
się badaniami mikroskopowymi, który opublikował
teoretyczne podstawy tworzenia złożonych soczewek
achromatycznych (które są używane w mikroskopach
do dzisiaj) oraz gdyby nie żona Josepha Listera, która
pomagała mu w badaniach naukowych. A także gdyby
nie czytanie gazet i zwrócenie uwagi na dwie informacje
prasowe: o zastosowaniu kwasu karbolowego w oczyszczalni ścieków w Carlisle dla skutecznego usunięcia
zapachu zgnilizny oraz o próbie zapobieżenia zakażeniu
bydła przez spryskanie pastwiska karbolem (zwierzęta
tego nie przeżyły). Odkrycie Listera trafiło na łamy
„The Lancet” w marcu 1867 r.
*Gdy przed laty przechodziłem koło pomnika Sherlocka Holmesa w Edynburgu, zastanowił mnie napis na tablicy upamiętniającej pisarza sir Conana Doyle’a. Wtedy jeszcze nie
przypuszczałem, że napiszę artykuł Zdolność dedukcji jest
z pewnością zaraźliwa… – w poszukiwaniu prawdziwego Sherlocka Holmesa – jest on dostępny na stronach internetowych
pisma „Chirurgia Polska” (tom 13, nr 2 – 2011).
52
Związki z Polską
Pierwszym polskim chirurgiem, który zastosował
zasady Listera, był prawdopodobnie dr Marian Wygrzywalski z Piotrkowa Trybunalskiego, który również
przetłumaczył jego pracę na język polski (w 1867 r.).
W 1879 r. dr Mikulicz-Radecki, pracujący w wiedeńskiej klinice chirurgicznej, został wysłany przez
profesora Teodora Billrotha do Halle, aby poznał tzw.
metodę listerowską, uznawaną za dość kontrowersyjną,
z którą potem zapoznał się u samego Listera, kiedy ten
był już profesorem w King’s College w Londynie. Po
powrocie dr. Mikulicza do Wiednia, w klinice Billrotha zaczęto rozpylać kwas karbolowy w polu operacyjnym. Tak historia musiała zatoczyć koło z udziałem
polskiego chirurga, aby antyseptyka, zlekceważona
w Wiedeńskim Szpitalu Ogólnym przez współczesnych
dr. Semmelweisa, mogła trafić do wiedeńskiej kliniki
chirurgicznej. W 1897 r. po raz pierwszy Mikulicz użył
maski chirurgicznej. Ten wkład dr. Mikulicza-Radeckiego do rozwoju antyseptyki jest uznawany powszechnie
w piśmiennictwie medycznym, chociaż jest on tam
zwykle nazywany chirurgiem niemieckim.
Edynburg zaś jest dla Polski szczególnie ważnym
miastem. Tutaj w 1941 r. został otwarty Polski Wydział
Lekarski (przy Uniwersytecie Edynburskim). Wśród
znanych jego absolwentów można wymienić Antoniego
Kępińskiego – późniejszego profesora Uniwersytetu
Jagiellońskiego.
Kiedyś codziennie mijałem jeden z budynków
szpitalnych, w którym Naczelny Wódz, gen. broni Władysław Sikorski dokonał otwarcia Polskiego Szpitala.
Budynek nosił imię Ignacego Paderewskiego aż do
chwili rozbiórki, która nastąpiła w 2010 r. Powoli giną
pamiątki historii. Zanika również pamięć o nauczycielach.
Szczególnie nowa generacja stawia sobie pytanie – po co
nam historia? Może nie warto szukać na nie odpowiedzi.
Może lepiej pokazać, że poznanie tego, co minęło, może
być ekscytujące. Poza tym na kartach historii można się
nauczyć pewnej mądrości.
Mariusz Madaliński
konsultant gastroenterolog
UK/Polska
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Hurtownia autorytetów
Krystyna Knypl
R
Rys. Zen
uch w Hurtowni Autorytetów był niewielki. Czuło
się, że nadciągają wakacje. Dyżurny Operator przeciągnął się leniwie. Nic się nie działo od dwóch godzin.
Żadnych ciekawych zamówień ani pilnych zabiegów na
wątłej świadomości Narodu Nieszczęśników, zwanego często w dokumentach
po prostu NN*.
I to ma być ostry
dyżur? – pomyślał znudzoDyżurny Operator
ny. – Chyba pójdę wcześniej na obchód Departamentów Specjalnych. Zobaczę,
czy jest dobre natlenowanie w Wydziale Autorytetów
na Specjalne Okazje.
Na półkach Wydziału
Autorytetów na Specjalne Okazje wylegiwały się w pozycji
„spocznij” następujące autorytety: Osobliwa Moralność,
Smagający Bat, Święte Oburzenie oraz Nieustanne Zdziwienie. Tak naprawdę wcale
się nie wylegiwały. Autorytety
Osobliwa Moralność
w najwyższym stopniu umiały
wykorzystać każdą minutę. Taka już była ich natura.
Osobliwa Moralność
podkradała dostęp do tlenu
Świętemu Oburzeniu, które
nie mogło tego zauważyć,
ponieważ przenosiło kontenery energii przydzielone
Nieustannemu Zdziwieniu.
Smagający Bat
Święte Oburzenie próbowało
przechwycić promienie świetlne przeznaczone dla Osobliwej Moralności. Autorytety uwijały się jak w ukropie,
zbliżał się bowiem czas porannej lektury.
*Ten skrót można rozwinąć po polsku – Nazwisko nieznane
(NN) lub po angielsku – No name – produkt masowy, tzw.
bezmarkowy.
53
Nieustanne Zdziwienie, Święte Oburzenie oraz
Osobliwa Moralność na zlecenie Wielkiego Kreatora
musiały codziennie czytać od
deski do deski pismo „Nowiny & Winy”. Dzięki lekturze
każdego dnia wiedziały, kogo
będą piętnować. Wnioski
z lektury przekazywały do
Smagającego Bata, który świ- Nieustanne Zdziwienie
stał nad głowami nieszczęśników
nominowanych do piętnowania.
Po lekturze autorytety udawały
się na zasłużony odpoczynek, aby
zachować ciągłość dobrej formy.
Może przecież w każdej
chwili się zdarzyć, że Osobliwa
Moralność będzie musiała skarcić
jakiegoś nieszczęśnika, a były ich
Święte Oburzenie
całe tłumy. Jak każdy tłum, Naród
Nieszczęśników miał wiele bezsensownych pomysłów.
Święte Oburzenie co i raz dostawało bólu swych delikatnych skroni, gdy słuchało pomysłów dobiegających
z Tłumu Nieszczęśników. Tłum wykrzykiwał swoje
hasła w kółko i bez końca. Raz wołał Chleba!, innym
razem Pracy! Jacyś niezidentyfikowani członkowie tłumu
potrafili nawet zawołać Szacunku! Co gorsza, najstarsi
z tłumu swoimi piskliwymi głosami wykrzykiwali słowo
najobrzydliwsze. Ci nieznośni starcy wołali Prawdy!
Wielki Kreator nie mógł się wprost nadziwić, skąd
brał się w tłumie apetyt na chleb, pracę, szacunek oraz
prawdę. Czyż ochłapy, bezrobocie, pogarda, kłamstwo nie
były właściwym pożywieniem tłumu? Skąd taki tłum znał
smak chleba? Chyba jacyś bezczelnie pamiętliwi starcy
musieli tłumowi opowiedzieć, jak smakuje prawdziwy
chleb. Tłum mógł kupować tylko ochłapy. Wiadomo
jak krótki mają termin spożycia. Żeby nie marnować
wyprodukowanych ochłapów, Wielki Kreator nakazywał
zawsze obfite posypywanie ich solą. Z przesolonego
tłumu często padały narzekania na bóle głowy. Ale
4_2012
czerwiec
Rys. Zen
Po dyżurze
Tłum Nieszczęśników
kto by się tym martwił. Tłum jako taki nie miał głowy.
Nieszczęśnicy z bólem głowy byli zaledwie małymi
fragmentami większej całości. Liczyła się tylko całość.
Osobliwa Moralność czasem na zebraniach Rady
Nadzorczej podkreślała:
– Już moja w tym głowa, aby tłum miał skołowane
łby. A że trochę ich pobolą, nie szkodzi. Nie będą się
zbytnio interesować nie swoimi sprawami. Takiemu
wypoczętemu, nieobolałemu Narodowi Nieszczęśników, czyli po prostu NN, mogłoby przyjść do głowy
jakieś kłopotliwe pytanie. Wprawdzie w Departamencie
Standardowych Odpowiedzi przygotowano całe zestawy
odpowiedzi na pytania, ale może się zdarzyć, że padnie
pytanie nieznane wcześniej. Na wypadek tak obrzydliwego zdarzenia zalecano coś w tym stylu:
– Świetne pytanie! Gratulujemy przenikliwości
i doświadczenia! Doprawdy jesteśmy pod wrażeniem
pańskiego pytania. Czy mógłby pan powiedzieć nam,
jak wpadł na pomysł zadania tak oryginalnego pytania?
Na ogół wyrażenie zachwytu wystarczało. Pytający pożywiał się fałszywym zachwytem, który był jeszcze
smaczniejszy niż przesolone ochłapy. Odpowiedź nie
była już właściwie potrzebna.
Nie do przyjęcia było wołanie Pracy! Wielki
Kreator pamiętał, że ktoś ze starców mówił mu, iż praca uszlachetnia. Tego by jeszcze brakowało, żeby tłum
wyszlachetniał! Jak bym do nich przemawiał? Szlachetny
tłumie! – śmiechu warte. A może jeszcze śmieszniej:
Szlachetne tłumoczki i tłumokowie! – można dostać skrętu
kiszek. Cholera, jak bym dostał skrętu kiszek, musiałbym
pójść do szpitala na operację. Brrr... już słyszę, jak jakiś
doktor woła do mnie Żądam szacunku! Czy taki doktor
54
nie rozumie, że wyłącznym właścicielem szacunku jest
Centralny Komitet Kreatorów (CKK)?
Wielki Kreator wiedział, że bez pomocy Smagającego Bata żadna akcja poskramiania zachcianek
tłumu nie odniosłaby należytego rezultatu. Żeby efekt
był utrzymany dostatecznie długo, niezbędne było
przyłączenie się Nieustannego Zdziwienia.
Wielki Kreator lubił dbać o Specjalne Autorytety,
a nawet kilka razy w roku je rozpieszczać. Zabierał
wszystkie Autorytety na lody malinowe i szarlotkę na
ciepło. Warte były tej niewielkiej inwestycji. W końcu
dzięki nim rzeczywistość był taka, jak sobie wymarzył.
Co prawda niekiedy znajdował się jakiś śmiałek,
który kwestionował opinie wygłaszane przez Autorytety. Kreator wydawał specjalny rozkaz, aby załatwić go
liczbami. Zasypać, omotać, powalić na kolana. Liczby
robiły to znakomicie. Najlepiej spisywały się liczby
powyżej tysiąca.
– Ty, śmiałku szkaradny, czym jest twój jeden głos
przeciwko kolumnom liczb?!
Kolumny liczb ustawiały się w takich konfiguracjach, jak zalecał Wielki Kreator.
Płynęły dni, miesiące, lata. Wielkie Autorytety
zbudowały sobie eleganckie rezydencje. Niektórym
wyrosły brzuchy w następstwie nadkonsumpcji wszystkiego, co dało się wchłonąć i strawić. Zanosiło się na to,
że będą żyły długo i szczęśliwie.
astała noc świętojańska. Choć była to najkrótsza
noc w roku, autorytety spały spokojnym snem. Zdawało się, że nic im nie grozi. Oddychały równomiernie.
Osobliwej Moralności śniło się, że nigdy przez
całe życie nie zrobiła nic niemoralnego. Nawet nie wiedziała do końca, co to jest niemoralność. Smagający Bat
śnił, że rozdziela zasłużone razy, nawet we śnie nie przychodziło mu do głowy, że mogą być niezasłużone. Święte
Oburzenie śniło, że tylko ono ma prawo do wyrażania
tego uczucia, innym wolno było co najwyżej zawstydzić
się reakcją Oburzenia. Nieustanne Zdziwienie, zgodnie
ze swą naturą, nawet we śnie się dziwiło.
Gdzieś koło piątej nad ranem wszystkie Autorytety zaczęły poruszać się niespokojnie. Przewracały
się na boki, wierciły, zmieniały położenie poduszek,
rozkopywały puchowe kołdry.
N
4_2012
czerwiec
Po dyżurze
Rys. Zen
Dyżurny spojrzał na ekran monitorujący przebieg
Zdawało się, że małe świecące drobinki pokonały
myśli oraz snów podopiecznych. Cholera, co się dzieje?
Wielkie Autorytety raz na zawsze. Wielki Kreator długo
– pomyślał zdenerwowany. Na monitorach wszystkich
rozmyślał. W końcu zdecydował: wynajmę sobie nowe
autorytetów płynęły fale lambda. Fatalne fale. Zwiaautorytety. Każdy jest do wynajęcia. Podwoję honorarium.
stowały nadejście niedobrych
Szukał przez tydzień,
snów. Po serii wyładowań fal
jednak nikt nie chciał się
lambda zaczęły chaotycznie
zgodzić. Co do licha z nimi
pojawiać się wszystkie fale alsię porobiło? Potroję stawkę.
fabetycznie: alfa, beta, gamma,
Doszedł do dziesięciokrotdelta. Cały alfabet grecki fal.
ności honorarium dotychTo nie były żarty! Autorytety
czasowych autorytetów. Nic
gnębił koszmarny sen. Dyżurnie działało, nawet dziesięny włączył czytnik snów. Na
ciokrotnie wyższa stawka.
ekranie wszystkich autorytetów
Zmęczony siadł za biurkiem.
wyświetlał się ten sam sen. To
Spojrzał na kalendarz.
wymagało zawiadomienia szefa
Jaką mamy dziś erę?
dyżuru.
Własnego Sumienia i ZdroRozkodowano zapis
wego Rozsądku? Co? Jakiego?
snów. Zdumieni dyżurni czytaWłasnego? Zdrowego? Nie, to
li zapis snu Osobliwej Moralnowszystko jest chore!!! Ja nie
ści: O rany, mam coś w ustach,
będę mógł na nikogo wpłycoś mi narasta i wszystko wypełwać? Czy to możliwe? Błąkał
nia. Muszę to świństwo wypluć,
się jeszcze miesiąc. Nikt jedinaczej nie będę mogła wyrażać
nak nie chciał być płatnym
oburzenia. Jak ludzie się doautorytetem do wynajęcia.
Wielki Kreator
wiedzą, że jestem oburzona ich
Co to jest Sumienie? – rozmypostępowaniem, gdy nie będę mogła w ogóle mówić? Co to
ślał. Gdzie ono leży? Wieczorami ukradkiem przykładał
może być? Jakieś małe, kłujące drobiny. Muszę zobaczyć
do różnych części ciała rozliczne detektory, poszukując
w lusterku. Co to jest? Brokat? No tak. To jest brokat! Skąd
sumienia. Jakieś niewielkie wychylenie stwierdził nad
się wziął? Nie mogę go wypluć, ciągle go przybywa! Nie
mózgiem. Nie były to jednak dobre technicznie zapisy.
mogę wypluć! Ratunku!!! Ratunku!!!
Żaden czytnik nie mógł ich rozkodować. Wszyscy posłuZ indywidualnych drukarek pozostałych autogiwali się tymi dziwnymi... no właśnie, nawet nie wiedział,
rytetów wyskakiwały identyczne opisy.
jak to nazwać. Może są to urządzenia? – pomyślał. Jak
Autorytety budziły się i pełne oburzenia spluwały
włącza się te urządzenia?... Znowu zapomniałem, jak
gdzie popadnie. Pluły do południa. Nic nie pomagało.
one się nazywają... zaraz... zaraz... Sumienie? Rozsądek?
Brokat siedział w ich jakże szlachetnych jamach ustChyba tak właśnie. Jak można było posługiwać się czymś,
nych. Im więcej wypluły, tym więcej nowych drobinek
co nie dało się zarejestrować, czymś, co było niewidoczne?
przybywało. Pluły przez cały dzień. Zwołano Absolutnie
Nie miało stanowiska ani jakiegoś ozdobnego tytułu?
Prywatne Konsylium. Nikt nie znał sposobu na usuWielki Kreator nigdy nie zrozumiał nowej epoki. Nie było
nięcie brokatu. Autorytety pluły bez końca. Nie mogły
to łatwe. Światem i ludźmi rządziło coś niewidocznego.
wykonywać swych funkcji. Jak można komuś pokazać
Krystyna Knypl
zapluty autorytet? Czy on kogoś przekona? – nerwowo
internista hipertensjolog
rozmyślał Wielki Kreator.
Warszawa, 2003 r.
55
4_2012
czerwiec
Horoskop refundacyjny
Podjęcie decyzji w kwestii relacji lekarza z prężnie rozwijającym się działem gospodarki narodowej, zwanym eufemistycznie „zwrot nienależnej refundacji”, nie będzie łatwe dla wielu z kolegów. Z jednej strony wpajany od czasów szkolnych mit o posłanniczym charakterze zawodu,
który ilustruje najbardziej wdrukowana w umysły rodaków postać doktora Judyma, z drugiej
całkiem realne zagrożenie osobistym bankructwem. Wychodząc naprzeciw trudnej sytuacji
decyzyjnej, w jakiej się znaleźliśmy, redakcja postanowiła opublikować horoskop refundacyjny,
z nadzieją że pomoże on dokonywać właściwych wyborów w nadchodzącym burzliwym czasie.
Koziorożec 22.12 -19.01
Pewne siebie Koziorożce zdecydują się na walkę
środkami medialnymi. Wykorzystując swoje
zdolności organizacyjne, opracują poradnik
„Jak nie wpaść w tarapaty refundacyjne, gdy
ma się miękkie serce”. Dzieło będzie cieszyło
się dużą poczytnością.
Wodnik 20.01-19.02
Niezależne i samodzielne Wodniki podzielą
decyzję Strzelców (o nich dalej) o niepodpisywaniu żadnych umów, kierując się dobrą zasadą,
że każde złożenie podpisu to poważna sprawa.
Ryby 20.02 -20.03
Łagodne i przyjazne światu Ryby podpiszą umowę. Dokumentację będą prowadziły po staremu,
nawet nie wiedząc, co biedaczkom grozi koło
Wigilii – jak to rybom…
Baran 21.03 – 20.04
Energiczne Barany udadzą się z nadesłaną
umową do nadawcy i tam wygłoszą exposé,
co o otrzymanym tekście sądzą. Nie spotkawszy
się z oczekiwanym odzewem, zamówią kosztowną prywatną opinię prawną i będą ją sobie
wieczorami czytywać ku pokrzepieniu serc.
Byk 21.04 -21.05
Solidne i praktyczne Byki umowę podpiszą,
kupią drogi program komputerowy do obsługi
gabinetu i będą starały się nie wpaść w zasięg
macek ośmiornicy. Pocieszą się tym, że koszty
uzyskania programu komputerowego można
wpisać do księgi przychodów i rozchodów.
Bliźnięta 22.05-21.06
Mając często naturę pełną wewnętrznych
sprzeczności, Bliźnięta prawdopodobnie wpierw
podpiszą umowę, a potem ją wymówią. Będą
intensywnie rozważały zmianę zawodu.
Rak 22.06-23.07
Zróżnicowane osobowościowo Raki będą długo
się wahać i dlatego trudno przewidzieć, co
zrobią. Nawet one same jeszcze tego nie wiedzą.
Czas pokaże.
Lew 24.07-23.08
Urodzeni przywódcy, jakimi są często Lwy,
będą jedną ręką pisać recepty, a drugą odezwy
do współciemiężonych lekarzy. Może nawet
założą stowarzyszenie „Primum non refundere”,
które jako działające na szkodę gospodarki
narodowej zostanie z czasem zdelegalizowane, a Lwy uzyskają
status licencjonowanych opozycjonistów.
Panna 24.08-23.09
Znane z pedanterii Panny nie tylko podpiszą umowy, wydziergają wszystkie wymagane
przepisami informacje w historiach chorób, to
jeszcze nie popełnią w nich żadnego uchybienia.
Kontrolerzy nie pożywią się podczas przeglądania ich dokumentacji.
Waga 24.09-23.10
Eleganckie pod każdym względem Wagi złożą
czytelny podpis pod umową refundacyjną i będą
rzeźbić piękną dokumentację zgodnie z wymaganiami Wielkiego Ubezpieczyciela. Ich pasją
będzie wpisywanie w każdym egzemplarzu
historii choroby formułki „Pozytywnie zweryfikowano dokument
ubezpieczenia zdrowotnego”. Po wykaligrafowaniu go siedem
tysięcy pięćsetny raz (30 pacjentów w ciągu 250 dni roboczych)
powiedzą: „Ja to […]” – przypominamy, że kwadratowy nawias
to częsty znak cenzury, w tym wypadku wewnątrzredakcyjnej.
Skorpion 24.10-22.11
Po dokładnym przestudiowaniu wszystkich
paragrafów Skorpiony zdecydują się na podpisanie umowy. Na spotkanie z kontrolerem
będą przygotowane lepiej niż wszyscy kontrolerzy razem wzięci i już dziś współczujemy
tym pracownikom, którzy otrzymają polecenie skontrolowania
recept Skorpionów. Wyjdą mocno pokąsane.
Strzelec 23.11-21.12
Energiczne, pogodne i odważne Strzelce nie
zawahają się ani przez chwilę przy podejmowaniu decyzji odnośnie do podpisywania umowy
refundacyjnej. Po zapoznaniu się z jej treścią
udadzą się w kierunku niszczarki, zdecydowanym ruchem umieszczą nadesłany tekst w szczelinie tego
przydatnego urządzenia biurowego i wcisną przycisk „Start”.
Odważnie ruszą na spotkanie z rzeczywistością nierefundacyjną.
Krystyna Knypl

Podobne dokumenty