docazeta ekarzy
download 
Reklamacja Transkrypt
azeta ekarzy
G L • Nowości dl@ • Prawo miesięcznik • Artykuł poglądowy 4_ 2012_czerwiec azeta ekarzy • Dylematy • Po dyżurze • Edukacja podyplomowa ISSN 2084-5685 ISSN 2084-5685 • Ludzie • Podróże • Wczoraj i dziś medycyny • Opowiadanie Horoskop refundacyjny strona 56 Koleżanki i Koledzy, C zerwiec to dla wielu z nas czas trudnych decyzji, a także rozważań o tym, dlaczego zasady rządzące ochroną zdrowia stają się coraz bardziej nieprzyjazne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. M yślę, że jednym z powodów jest przywiązanie współczesnego człowieka do przebywania w teatrze fałszywej troski, w którym główne role grają politycy. Obywatele chętnie kupują bilety do owego teatru, przybierającego materialną postać gazety lub ekranu telewizora. Za kilkadziesiąt złotych miesięcznie, wydanych na abonament, w uszy odbiorcy wpadają słowa takie jak zapewnimy, dostarczymy, zatroszczymy się, będzie lepiej, ze słynnym się należy na czele. Nic więc dziwnego, że ludzie chętniej słuchają tych słów, niż wiadomości o potrzebie dbania o swoje zdrowie przez właściwy tryb życia. Jednak głównym grzechem nie jest zapał do przebywania w tym teatrze pozorów w charakterze łatwowiernego widza, lecz niechęć do sprawdzania, gdzie jest granica między obietnicą powodowaną zimną polityczną kalkulacją a światem realnym. Dlaczego ludzie tak chętnie słuchają kwestii wypowiadanych przez aktorów tego teatru? Bo prawda bywa nieprzyjemna, więc po co jej słuchać, skoro gra pozorów jest taka uwodzicielska… T eatr fałszywej troski szczególnie szybko rozwija się na scenach i w obszarach, które trudno krytykować z racji ich charakteru. Troska o bezpieczeństwo lub o zdrowie już z samej definicji powinna zasługiwać na niemy zachwyt bez prawa krytyki w stosunku do aktorów – organizatorów tych scen. Oczywiście po scenach plączą się jacyś statyści, mają swoje role, niektóre nawet krwawe, ale któż by zajmował się statystami! Mają przecież jedynie do odegrania rolę tła dla bohaterskich poczynań aktorów pierwszoplanowych. Nasilenie gry pozorów jest tak wielkie, że lekarze i pacjenci stają się tylko pretekstem, czymś w rodzaju PIN-u, który uruchamia całą kaskadę iluzji, tworzoną przez zdeterminowanych prezesów wszystkich organizacji biorących udział w tej grze, nawiedzonych reformatorów systemu i szalonych informatyków produkujących programy do nowych sprawozdań. To świat, w którym pacjent zgłaszający się do lekarza jest tylko małym elementem. T ymczasem naprawdę istnieje świat realny! Można wprawdzie mieć wrażenie, że jest on jedynie czasoprzestrzenią równoległą do rozrośniętego do granic absurdu świata pozorów i deklaratywnego bohaterstwa, ale co do istnienia nie ma wątpliwości! Trzeba tylko mieć odwagę, aby przenieść się do tego prawdziwego świata. C o robimy jako lekarze w tym teatrze? Wykupiliśmy bilety na spektakl i niestety albo siedzimy w milczeniu, albo bijemy brawo. Tymczasem powinniśmy gwizdać, tupać i protestować. Gdy spektakl staje się nie do wytrzymania, powinniśmy po prostu wyjść z sali. P amiętajmy, że stale jesteśmy przedstawicielami wolnego zawodu, a zapisy do sekcji niewolniczej są ciągle dobrowolne. ISSN 2084-5685 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Krystyna Knypl Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna [email protected] Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji [email protected] Krzyżowski, Mariusz Madaliński (Wlk. Brytania), Irena Romaniuk, Janusz Tylewicz. w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami ich autorów. Rysunki Katarzyna Kowalska, Zen Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów. Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl Współpraca przy bieżącym numerze „Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowaAlicja Barwicka, Małgorzata Czajka-Stelma- nym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczoszewska, Paweł Czerwiński, Michał Galewicz nym dla osób uprawnionych do wystawiania recept. (Francja), Paulina Kieszkowska-Knapik, Janusz Opinie wyrażone w artykułach publikowanych Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść. Wszelkie prawa zastrzeżone. W numerze 8 Nowości ............................................................ 4, 15, 41 Kongres American Academy of Neurology 2012 Krystyna Knypl .......................................................................... 6 Prawo Lekarze a ochrona z art. 10 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej Paulina Kieszkowska-Knapik ................................................. 5 Artykuł poglądowy Bezsenność – leczenie bezpieczne dla pacjenta i lekarza Paweł Czerwiński ...................................................................... 8 Dieta w cukrzycy – spojrzenie lekarza praktyka Małgorzata Czajka-Stelmaszewska ....................................... 16 Ludzie Marzenia się nie przeterminowują O swojej pasji do morza i żeglowania opowiada Janusz Tylewicz ........................................................................ 21 Wachta matki trwa całe życie Rozmowa z Ireną Romaniuk, okulistką i matką młodego żeglarza ...................................... 27 6 21 16 27 Dylematy... ...lekarza pracującego prywatnie Janusz Krzyżowski ................................................................... 29 31 32 Recenzja „Nazwany według czyjegoś imienia”. Medical eponyms ...... 31 36 Edukacja podyplomowa Mogłabyś lepiej mówic po angielsku... Krystyna Knypl ........................................................................ 32 Po dyżurze Rzecz o dojrzewaniu po drugiej młodości Michał Galewicz ...................................................................... 36 W moim domu gotuje Oskar Alicja Barwicka ........................................................................ 50 Hurtownia autorytetów Krystyna Knypl ........................................................................ 53 Podróże A może by tak do Seulu? Alicja Barwicka ........................................................................ 42 42 51 53 56 Wczoraj i dziś medycyny Początki nowoczesnej chirurgii antyseptycznej Mariusz Madaliński ................................................................ 51 Horoskop refundacyjny Krystyna Knypl ........................................................................ 56 3 4_2012 czerwiec Nowości Fot. @mimax2 Dzieci karmione piersią mają zdrowsze oskrzela i płuca O zaletach karmienia piersią wiadomo bardzo dużo, ale nauka odkrywa coraz to nowe korzyści. W lutowym numerze „American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine” ukazało się doniesienie dr. Cristiana M. Dogaru i wsp. z Instytutu Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej w Bernie, omawiające wpływ karmienia piersią na funkcjonowanie płuc i oskrzeli u dzieci w wieku szkolnym. Badaną grupę 12-latków, liczącą ponad 1500 dzieci, podzielono na trzy podgrupy w zależności od czasu trwania karmienia piersią w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Wyodrębniono grupy dzieci karmionych mniej niż 3 miesiące, od 4 do 6 miesięcy i ponad 6 miesięcy. Dzieci były poddane badaniu spirometrycznemu. Okazało się, że dzieci karmione piersią dłużej niż 4 miesiące uzyskują o wiele lepsze wyniki w badaniu spirometrycznym. Spostrzeżenie to ma szczególne znaczenie w odniesieniu do dzieci urodzonych przez matki cierpiąc na astmę oskrzelową z uwagi na zwiększoną podatność wystąpienia tego schorzenia w przyszłości u potomstwa. Źródło: http://tnij.org/phcw Satysfakcja pacjenta – złudny wskaźnik? Dr Joshua J. Fenton i wsp. na łamach Arch Intern Med. 2012;172(5):405-411 opublikowali interesującą analizę związku między satysfakcją pacjenta a wydatkami na opiekę zdrowotną oraz śmiertelnością. Obserwowano grupę 51 946 osób w okresie od 2000 do 2007 roku w ramach Medical Expediture Panel Survey. Ocenę śmiertelności przeprowadzono na podgrupie ankietowanej liczącej 36 428 osób i obserwowanej przez 5 lat (średnio 3,9). Satysfakcję oceniano w skali 5-punktowej wg specjalnego kwestionariu- sza. Pytania dotyczyły oceny częstsze hospitalizacje, więkzwiązanej z wizytami w od- sza śmiertelność oraz wyższe działach pomocy doraźnej wydatki na opiekę zdrowotną. oraz przyjęciami na leczenie Warto się zastanowić nad tym, szpitalne. Uzyskane wyniki co powinno być wskaźnikiem wykazały, że wskaźnikowi skuteczności opieki zdrowotnej. większej satysfakcji pacjenta to- Źródło: http://archinte.ama-assn. warzyszyło rzadsze korzystanie org/cgi/content/short/ z oddziału pomocy doraźnej, archinternmed.2011.1662 Dr Michel Lucas i wsp. ze postulują potrzebę dalszych słynnej Harvard School of Pu- badań, które dokładniej ustablic Health badali, czy istnieje lą czy picie kawy może być zależność między piciem kawy uznane za specyficzną formę a depresją. W prospektywnym profilaktyki depresji. badaniu wzięło udział 50 739 Poszukując ewentualnych kobiet bez objawów depresji. mechanizmów zaobserwowaW ciągu 10-letniej obserwacji nego przez M. Lucasa i wsp., odnotowano 2607 incydentów warto pamiętać, że kofeina depresji w tej grupie. Wskaź- (1,3,7-metyloksantyna) łanik zagrożenia depresją był two przekracza barierę krewmniejszy o 15% u kobiet, które -mózg. Działa przez receptory piły 2-3 filiżanki kawy i mniej- adenozynowe z uwagi na poszy o 20% u kobiet, które piły dobieństwo strukturalne do 4 filiżanki kawy. Autorzy adenozyny. Istnieje wiele klas stwierdzają, że ryzyko depre- receptorów adenozynowych, sji maleje wraz ze wzrostem ich największe skupisko jest ilości spożywanej kawy, jednak w jądrach podstawnych mó- 4 pl.wikipedia.org, fot. MarkSweep Kawa, kofeina i ryzyko depresji wśród kobiet zgu, a więc obszarze pełniącym ważną funkcję w kontroli zachowania. Źródło: http://archinte. ama-assn.org/cgi/content/ full/171/17/1571 4_2012 czerwiec Prawo Lekarze a ochrona z art. 10 ustawy o swobodzie działalności Po rozmowie z Pauliną Kieszkowską-Knapik, opublikowaną w nr. 3/2012 „Gazety dla Lekarzy”, pojawiły się pytania koleżanek i kolegów lekarzy o to, jak należy rozumieć mechanizm z art. 10 Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Oto szersze naświetlenie tej kwestii. M Fot. @mimax2 echanizm z art. 10 Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej przewiduje, że „każdy przedsiębiorca może złożyć do właściwego organu administracji publicznej lub państwowej jednostki organizacyjnej wniosek o wydanie pisemnej interpretacji co do zakresu i sposobu zastosowania przepisów, z których wynika obowiązek świadczenia przez przedsiębiorcę daniny publicznej oraz składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, w jego indywidualnej sprawie.” Moim zdaniem lekarze będący przedsiębiorcami mogą uznać, że Ministerstwo Zdrowia jest właściwe w sprawie pytań o zakres dozwolonych ustawowo kar umownych nakładanych na nich później operacyjnie przez NFZ. Co prawda umowy czy to ze świadczeniodawcami, czy indywidualnie z lekarzami podpisuje NFZ, ale przecież dzieje się to na podstawie przepisów wydawanych przez MZ, a więc to MZ jest organem w sprawie ich interpretacji. To MZ jest wykonawcą ustawy refundacyjnej i wydaje akty wykonawcze do tej ustawy, jak i do ustawy o świadczeniach. Uważam więc, że MZ jest właściwe do ich interpretacji i może być adresatem zapytań dotyczących interesujących odpowiednich przepisów. Z przepisami, o których interpretację można wnosić na podstawie art.10, muszą się wiązać obowiązki świadczenia danin publicznych. Innymi słowy, musi być to przepis, który po zastosowaniu oznacza dla lekarza obowiązek uiszczenia daniny publicznej. Moim zdaniem za taką daninę można uznać kary nakładane na lekarzy w związku z umowami zawartymi z NFZ. Te umowy zawierane są na podstawie przepisów przewidujących możliwość takich kar. Podstawy prawne do nakładania takich kar na lekarzy są dwie. W stosunku do lekarzy, którzy są 5 „świadczeniodawcami” i jako tacy zawarli z NFZ umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, podstawą prawną do karania jest Rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Moim zdaniem to rozporządzenie, jako wydane przez MZ, może być zinterpretowane we wskazanym trybie art. 10 także w zakresie dowolności zapisów o karach umownych, wpisywanych przez NFZ do umów o świadczenia. W stosunku do lekarzy mąjących podpisaną z NFZ indywidualną umowę uprawniającą do wystawiania recept możliwość nakładania kary umownej przewiduje art. 48 ust. 3 ustawy refundacyjnej. Skoro tak, to także MZ jest władne do interpretacji zakresu możliwych kart. Jest to szczególnie istotne, zważywszy że to MZ było inicjatorem wykreślenia kar dla lekarzy z ustawy refundacyjnej, można się więc od MZ domagać spójności podejścia do tej sprawy także we wzorcach kar umownych. Wniosek o wydanie interpretacji podlega opłacie w wysokości 40 zł, którą należy uiścić w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku. Rekomendowane jest przedstawienie we wniosku własnej interpretacji danych przepisów, ponieważ zasadą jest, że po 30 dniach mil�czenia przedstawiona interpretacja wiąże wnioskodawcę. Zgodnie z art. 10a ustawy „interpretację wydaje się bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania przez organ administracji publicznej lub państwową jednostkę organizacyjną kompletnego i opłaconego wniosku. W razie niewydania interpretacji w terminie uznaje się, że w dniu następującym po dniu, w którym upłynął termin wydania interpretacji, została wydana interpretacja stwierdzająca prawidłowość stanowiska przedsiębiorcy przedstawionego we wniosku o wydanie interpretacji.” Paulina Kieszkowska-Knapik adwokat, partner w Baker & McKenzie 4_2012 czerwiec Nowości Kongres American Academy of Neurology 2012 Krystyna Knypl Warto było wybrać się na kongres amerykańskich neurologów pod koniec kwietnia 2012. Nie dość, że egzotyką kusił Nowy Orlean, to program zjazdu zawierał wiele atrakcji, a na dodatek serwisy prasowe jeszcze przed rozpoczęciem zapowiadały nowości w leczeniu kilku schorzeń. Organizatorzy sesji typu „late break clinical trial” mieli zdecydowanie bardziej otwarte podejście do zagadnienia ujawniania informacji i wyniki badań opublikowano w abstract book jeszcze przed rozpoczęciem 6 kongresu. Dzięki temu można się było na przykład dowiedzieć, że REFLEXION trial wykazała, iż leczenie interferonem beta-1a (Rebif) u chorych z wczesnymi objawami scelrosis multipelx powodowało spowolnienie objawów demielinizacji (http://www.aan.com/press/index.cfm?fuseaction=release.view&release=1061). W badaniu trwającym 3 lata uczestniczyło 517 osób, u których rozpoznano pierwsze objawy procesu demielinizacji. Leczenie rozpoczynano średnio 2 miesiące od wystąpienia objawów choroby. W grupie aktywnie leczonej stwierdzono progresję objawów u 27%, w porównaniu z 44% w grupie placebo. Badanie potrwa 5 lat. Innym badaniem, które zwróciło uwagę, były wyniki dojelitowego wlewu levodopy/carbidopy w leczeniu choroby Parkinsona. Rezultaty leczenia wyrażające się zmniejszeniem objawów klinicznych, takich jak drżenie, sztywność i in. były lepsze u pacjentów otrzymujących lek za pomocą wlewu dojelitowego w porównaniu z pacjentami otrzymującymi lek doustnie. W podwójnie ślepym badaniu uczestniczyło 71 pacjentów i 93% z nich ukończyło je. Podawanie wlewu levodopa/carbidopa w żelu wymaga wykonania stomii jelitowej oraz okresowego przyłączania pompy do podawania leku. Zdaniem jednego z badaczy, dr. C. Warrena Olanowa, ten sposób podania leku, choć nie jest wolny od http://blog.michaeljfox. org/2012/04/gel-formulationparkinsons-drug-limit-onoffroller-coaster-ride/ D obrze korespondowały z nimi nowatorskich formy przekazu o schorzeniach neurologicznych, jakie wykorzystuje American Academy of Neurology. Jedną z nich jest organizowany od dwóch lat festiwal filmowy. W 2012 roku zwyciężył film Zacha Jankovica „Astronaut’s secret”, opowiadający o chorobie Parkinsona rozpoznanej u pułkownika Richarda Clifforda, uczestniczącego w lotach wahadłowca Atlantis. Gdy spoglądamy na fotografię astronautów, trudno uwierzyć, że wprawdzie u szpakowatego, ale dziarsko prezentującego się Richarda Clifforda dwa lata wcześniej rozpoznano chorobę Parkinsona. Rozpoznanie poza lekarzem znał tylko dowódca astronauty. Mimo diagnozy zdecydowano, że pułkownik nie przerwie misji. Przekuwanie słabości lub klęski w siłę jest bardzo amerykańską cechą, a innym tego dowodem jest zorganizowanie właśnie w Nowym Orleanie, którego mieszkańców żywioł bardzo doświadczył, International Disasters Conference, poświęconej zagadnieniom zapobiegania i reagowania kryzysowego podczas katastrof (http://www.idce2012.com/about.html). 4_2012 czerwiec Fot. @mimax2 Nowy Orlean, 21-28 kwietnia Nowości problemów związanych z funkcjonowaniem urządzenia dawkującego, może istotnie poprawić jakość życia pacjentów z zaawansowaną postacią choroby Parkinsona i może być alternatywą wobec innych inwazyjnych metod, jak głęboka stymulacja mózgu. Nowości w odniesieniu do choroby Alzheimera mają charakter diagnostyczny. Preparat Amyvid (florbetapir), radioizotop do uwidoczniania złogów amyloidu in vivo został zaaprobowany przez FDA na początku kwietnia. Pewne nadzieje wiąże się z lekiem o nazwie eteplirsen, który być może poprawi jakość życia pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a. Lek ten zwiększa stężenie dystrofiny. Badania są w fazie IIB. W Nationwide Children’s Hospital w Columbus (Ohio) jest 12 chłopców chorych na dystrofię Duchenne’a, którzy otrzymują eteplirsen. Natomiast odnośnie do zdrowych chłopców lubiących sporty, takie jak piłka nożna czy hokej, zagrożonych powtarzającymi się urazami głowy, neurolodzy z Cleveland Clinic nie mieli na kongresie dobrych informacji. Obserwowano 75 zawodników przez 9 lat i stwierdzono, że tego rodzaju urazy powodują proporcjonalne do częstości i nasilenia upośledzenie funkcji poznawczych. Autorzy sugerują, że dłuższe uprawianie takich sportów może być groźne dla zdrowia. Inne ciekawe doniesienia dotyczyły pregabaliny w leczeniu neuropatycznego bólu w uszkodzeniach rdzenia kręgowego oraz porównania pregabaliny i pramipeksolu w zespole niespokojnych nóg. Przedstawiono też wyniki stosowania fingolimodu w sclerosis multiplex. Nie sposób wszystkiego prześledzić na tak wielkim zjeździe. Dociekliwi czytelnicy mogą zapoznać się z abstraktami pod adresem http://www.abstracts2view. com/aan/sessionindex.php. Wszystkowiedzące Google informują, że Polacy przedstawili 37 abstraktów na kongresie AAN. Spora część tych doniesień to wyniki uczestnictwa w międzynarodowych programach. Jeśli chodzi o badania własne Polaków, to interesujące były doniesienia na temat onkoneurologii. Istotnym wydarzeniem kongresowym było opublikowanie wytycznych nt. profilaktycznego leczenia migreny. Tekst wytycznych o lekach na receptę 7 dostępny jest pod adresem http://www.neurology.org/ content/78/17/1337.abstract oraz o lekach OTC pod adresem http://www.neurology.org/content/78/17/1346. abstract. Podano, że około 38% osób cierpiących na migrenę nie ma postawionego prawidłowego rozpoznania i w związku z tym nie otrzymuje właściwego leczenia. Tylko 33% migrenowców przyjmuje leczenie profilaktyczne zapobiegające napadom. Warto wspomnieć że z leków OTC na pierwszym miejscu przewodnik wymienia preparat ziołowy z lepiężnika różowego, jako najbardziej skuteczny. Do dość skutecznych zaliczono między innymi fenoprofen, ibuprofen, ketoprofen oraz naproxen. Łyknąwszy sporą dawkę najnowszej wiedzy neurologicznej, warto było wybrać się na spacer stylowymi uliczkami French Quarter, a ci którzy nie mogli oderwać się od wykładów, po ich zakończeniu mogli w ramach pocieszenia wyskoczyć na zakupu do marketu Riverwalk, położonego nieopodal centrum kongresowego. Zakupy w nim są o tyle atrakcyjne, że obcokrajowcy mogą odebrać podatek VAT na terenie marketu. Po odstaniu w kolejce złożonej z kongresowiczów przedkładamy kwity kasowe, paszport i otrzymujemy w gotówce zwrot 9% wydanej kwoty. Odzyskaną gotówkę można przeznaczyć na kawę, którą pije się na tarasie z widokiem na Mississippi. Rzeką wolno suną statki o egzotycznych nazwach, a my fotografujemy się na ich tle. Czujemy się światowo! Następne spotkanie wyznaczono na dni 16-23 marca 2013 w San Diego, przy czym American Academy of Neurology zmieniło 24 kwietnia 2012 nazwę na American Brain Foundation. • 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy Bezsenność – leczenie bezpieczne dla pacjenta i lekarza Niedawno w trakcie wizyty lekarskiej pacjent poprosił mnie o zaświadczenie, że jest uzależniony od leków nasennych; spytał także, czy mogę dopisać nazwisko lekarza, który go „wpędził” w uzależnienie. Uświadomiło mi to, jak istotnym problemem może być prowadzenie terapii bezsenności, polegające wyłącznie na wypisywaniu kolejnych recept na leki nasenne „na życzenie pacjenta”. Domyślam się, że starania pacjentów, by uzyskać odszkodowania mogą stać się częstsze z uwagi na działalność Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, powoływanych na podstawie ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jeśli chodzi o postępowanie farmakologiczne, pacjent może się ubiegać o odszkodowanie na drodze pozasądowej w razie zalecenia przez lekarza produktu leczniczego niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną, co spowodowało uszkodzenie ciała czy rozstrój zdrowia. Przyjrzyjmy się metodom leczenia bezsenności, a szczególnie strategiom leczniczym, które wiążą się z ryzykiem uzależnienia lekowego i możliwościom alternatywnym. B ezsenność definiowana jest jako trudności w zasypianiu, trudności w podtrzymaniu snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku. Wczesne wybudzenie rano (dwie lub więcej godzin wcześniej niż zwykle), trudności z ponownym zaśnięciem, niepokój i dyskomfort psychiczny towarzyszący takiemu wybudzeniu są charakterystyczne dla depresji. Bezsenność dzielimy na: •przygodną, przejściową: do kilku dni, •krótkotrwałą: do 3-4 tygodni. •przewlekłą: powyżej miesiąca. 8 Epidemiologia i etiologia bezsenności Szacuje się, że nawet 25% dorosłych osób cierpi na przewlekłą bezsenność, a u osób w wieku podeszłym odsetek ten rośnie do 50%. Problem częściej dotyczy kobiet. Przedłużająca się bezsenność zwiększa częstość korzystania z porad lekarskich i jest związana z częstszymi hospitalizacjami, znacznie zmniejsza komfort życia, a u osób które śpią krócej niż 5 godzin dziennie obserwuje się wyższy wskaźnik śmiertelności. 4_2012 czerwiec Rys. Katarzyna Kowalska Paweł Czerwiński Artykuł poglądowy Skutkiem bezsenności może być nasilenie dolegliwości fizycznych, problemy z koncentracją uwagi, zaburzenia nastroju, spadek motywacji, gorsza wydajność w pracy, a także większe ryzyko spowodowania wypadku komunikacyjnego. U połowy pacjentów przyczyną bezsenności są zaburzenia psychiczne, w których bezsenność jest objawem – najczęściej są to zaburzenia nastroju, w tym depresja, zaburzenia lękowe (nerwicowe), reakcje na sytuacje stresogenne, niewłaściwa higiena snu, nadużywanie alkoholu i leków. Bezsenność może towarzyszyć chorobom somatycznym – np. nowotworom czy chorobom narządu ruchu, którym towarzyszy ból. Na bezsenność częściej cierpią pacjenci z przewlekłymi chorobami układu krążenia, przewodu pokarmowego, układu oddechowego i przewlekłymi chorobami nerek. Bezsenność jest częstym objawem prodromalnym depresji, poprzedzającym wystąpienie pełnoobjawowego zespołu – jest też najczęstszym objawem rezydualnym, utrzymującym się mimo wyrównania nastroju pacjenta. W każdym przypadku należy wykluczyć przyczyny somatyczne bezsenności (np. nadczynność tarczycy) i skutecznie łagodzić objawy, które mogą ją powodować (np. dolegliwości bólowe). Bezsenność jest objawem – jeśli jest to możliwe, priorytetem jest odnalezienie jego przyczyny i jej skuteczne leczenie. W około 15% przypadków nie Tabela 1. Starsze leki nasenne Nazwa leku Benzodiazepiny o działaniu nasennym (receptory GABA-A) Kiedy stosować? T1/2 Estazolam – 2 mg tabl., No 20 30 min przed spaniem 10-24 h ChPL: Doraźnie i krótkotrwałe w leczeniu zaburzeń snu: trudności w zasypianiu, częste przebudzenia nocne, wczesne przebudzenia poranne. Estazolam należy stosować jak najkrócej (7 do 10 dni). W indywidualnych wypadkach leczenie może trwać dłużej. Długotrwałe stosowanie estazolamu nie jest zalecane ze względu na niebezpieczeństwo rozwinięcia tolerancji i objawów uzależnienia. Lormetazepam (Noctofer) – 0,5 mg tabl., 1 mg tabl, No 20 30 min przed spaniem 10-12 h ChPL: Doraźnie i krótkotrwałe w leczeniu zaburzeń snu: trudności w zasypianiu, częste przebudzenia nocne, wczesne przebudzenia poranne. Czas leczenia należy ograniczyć do minimum – zwykle wynosi on od kilku dni do 2 tygodni. W indywidualnych wypadkach leczenie może trwać dłużej. Najdłuższy czas leczenia łącznie z okresem stopniowego odstawiania nie powinien przekraczać 4 tygodni. Nitrazepam – 5 mg tabl. No 20 Przed snem 16-48 h ChPL: Krótkotrwałe leczenie ciężkiej bezsenności charakteryzującej się trudnością w zasypianiu i częstymi nocnymi przebudzeniami, pogarszającej w znacznym stopniu jakość życia pacjenta oraz narażającej pacjenta na ciężki stres, gdy możliwa jest sedacja w ciągu dnia. Nitrazepam jest przeznaczony do krótkotrwałego leczenia bezsenności. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 4 tygodnie. Midazolam (Dormicum) – 7,5 mg tabl., No 10 Tuż przed udaniem się na spoczynek 1,5-2,5 h ChPL: Doraźne leczenie bezsenności. Stosowanie benzodiazepin jest wskazane jedynie gdy dolegliwości są ciężkie, uniemożliwiają normalne funkcjonowanie lub powodują znaczne wyczerpanie u pacjenta. Leczenie powinno trwać jak najkrócej. Zwykle czas trwania leczenia wynosi od kilku dni do maksymalnie 2 tygodni. W niektórych wypadkach może być konieczne przedłużenie leczenia poza zalecany maksymalny okres terapii. Tego rodzaju decyzji nie wolno podejmować bez powtórnej oceny stanu pacjenta. Temazepam (Signopam) – 10 mg tabl., No 20 30 min przed spaniem 7-11 h, śr. 8 h ChPL: Doraźnie i krótkotrwale w leczeniu ciężkich zaburzeń snu, gdy bezsenność powoduje znacznie nasilone wyczerpanie u pacjenta. Temazepam stosuje się doraźnie i krótkotrwale. Zwykle czas leczenia wynosi od kilku dni do 2 tygodni. W indywidualnych wypadkach leczenie może trwać dłużej. Maksymalny czas leczenia, łącznie z okresem stopniowego odstawienia temazepamu, nie powinien być dłuższy niż 4 tygodnie. 9 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy stwierdzamy uchwytnej przyczyny bezsenności – mamy wtedy podstawy stwierdzić „bezsenność nieorganiczną”. Do kryteriów rozpoznawczych bezsenności nieorganicznej należy dyskomfort w ciągu dnia związany z bezsennością, utrzymywanie się objawów przez co najmniej miesiąc i minimum 3 dni w tygodniu oraz wykluczenie chorób neurologicznych, somatycznych i działania leków i substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu. Higiena snu Przed rozważeniem farmakoterapii warto zaproponować pacjentowi przestrzeganie zasad higieny snu i techniki radzenia sobie z bezsennością. Mogą się okazać szczególnie skutecznie, jeśli będą przestrzegane konsekwentnie przynajmniej przez kilka tygodni: •przeznaczenie sypialni wyłącznie do spania, unikanie czytania książek, oglądania telewizji czy spożywania posiłków w łóżku, •przeznaczenie stałych godzin na sen, niezależnie od dnia tygodnia i od czasu snu poprzedniej nocy, •unikanie drzemek w ciągu dnia – jeśli pacjentowi trudno z nich zrezygnować, powinny nie trwać dłużej niż godzinę; warto ograniczyć czas drzemek do nie później niż wczesnego popołudnia, •zadbanie o komfortowe warunki snu – wygodne łóżko, zacienione i ciche pomieszczenie, wietrzenie sypialni przed udaniem się na spoczynek i zapewnienie prawidłowej temperatury powietrza (w wypadku osób dorosłych może to być temperatura 18oC lub nawet o kilka stopni niższa), •unikanie kawy i herbaty późnym popołudniem i wieczorem, •unikanie papierosów i alkoholu w godzinach wieczornych, •unikanie większych posiłków przed spaniem, można sobie natomiast pozwolić na drobną przekąskę (kanapkę lub jabłko), •regularny wysiłek fizyczny, ale przynajmniej kilka godzin przed udaniem się na spoczynek. Leczenie farmakologiczne benzodiazepiny i leki „Z” Lekami nasennymi, po które pacjenci sięgają najchętniej są benzodiazepiny (tabela 1). Benzodiazepiny (BDZ) są dostępne w lecznictwie od lat 60. – pierwszym lekiem z tej grupy jest chlordiazepoksyd. BDZ mają działanie uspokajające i nasenne, z uwagi na bardziej selektywną komponentę nasenną część z nich stosuje się głównie w leczeniu zaburzeń snu. Warto zwrócić uwagę, że BDZ mają taki sam „punkt uchwytu” (receptory GABA-A), jak alkohol i mogą spowodować uzależnienie w mechanizmie podobnym do uzależnienia od alkoholu. Pacjenci przyjmują je chętnie z następujących powodów: • dają nie tylko efekt uspokajający i nasenny, ale także euforyzujący – niektórzy pacjenci relacjonują uczucie „rauszu” tuż przed zaśnięciem, • większość działa szybko, więc są bardzo praktyczne w stosowaniu, • wiele benzodiazepin działa na tyle krótko, że następnego dnia „człowiek nie jest otumaniony” (nie ma stłumienia polekowego), • działają miorelaksacyjnie, z tego powodu łagodzą objawy schorzeń przebiegających ze wzrostem napięcia mięśniowego. BDZ praktycznie wyparły z rynku leków stosowane wcześniej barbiturany, od których różnią się znacznie wyższym indeksem terapeutycznym, czyli większym bezpieczeństwem terapii. Entuzjazm wobec Tabela 2. Przykładowy schemat podawania leku nasennego Tydzień 1. Tydzień 2. cała tabletka pół tabletki Tydzień 3. ‒ Tydzień 4. ‒ ‒ ‒ ‒ dzień bez leku W miarę możliwości warto już na początku zaproponować krótszy czas trwania całej kuracji i szybszą redukcję dawek, np. Tydzień 1. Tydzień 2. Tydzień 3. Tydzień 4. ‒ 10 ‒ 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy benzodiazepin nie trwał długo – szybko okazało się, że ta grupa leków ma – podobnie jak barbiturany – potencjał uzależniający. Leki skutecznie łagodzące bezsenność i lęk po kilku tygodniach stają się mniej efektywne – aby uzyskać dotychczasowe działanie konieczne jest zażycie większej dawki. Warto zwrócić uwagę, że wszyscy producenci benzodiazepin zarejestrowanych w Polsce zaznaczają, że leki te są przeznaczone wyłącznie do krótkotrwałej terapii (vide wskazania rejestracyjne w tabelce, na podstawie charakterystyki produktu leczniczego – ChPL). Zwykle leczenie ma trwać kilka dni do 2 tygodni, w uzasadnionych wypadkach dłużej, ale nie więcej niż miesiąc. Trzeba pamiętać, że w ostatnich dniach należy zredukować dawkę leku, aby zapobiec wystąpieniu nasilonej bezsenności „z odbicia”. Tabela 2 zawiera przykładowy schemat podawania leku nasennego. Konsekwencją stosowania leków uzależniających jest nie tylko ryzyko wywołania lekomanii, ale także problemy somatyczne i psychiczne wynikające z ich używania: •wzrost ryzyka upadków i złamań z uwagi na działanie miorelaksacyjne, •możliwość nasilenia zaburzeń pomięci, •możliwość wywołania paradoksalnego pobudzenia, szczególnie u pacjentów z cechami uszkodzenia OUN, •brak działania przeciwdepresyjnego i wręcz nasilenie objawów depresji czy zaburzeń lękowych, które często są powodem sięgania po takie leki. Zawsze należy informować pacjenta o maksymalnym czasie stosowania leku. Warto też proponować ograniczenie ilości leku do minimum (np. stosowanie go tylko w niektóre dni tygodnia), a pod koniec terapii zmniejszyć dawkę (zwykle do połowy tabletki). BDZ są przeciwwskazane w ciąży, miastenii, cięższych chorobach układu oddechowego (ryzyko depresji ośrodka oddechowego!). Należy też ograniczyć do minimum ich stosowanie u osób uzależnionych od alkoholu czy nadużywających alkoholu lub leków w przeszłości – typowym zjawiskiem jest zastąpienie alkoholu benzodiazepinami. BDZ nie wolno łączyć z alkoholem! Mając na uwadze czas trwania leczenia proponowany przez producentów Tabela 3. Nowsze leki nasenne Nazwa leku Zaleplon 10 mg tabl. Leki nasenne „Z” działające podobnie do benzodiazepin (receptory GABA-A) Preparaty handlowe Kiedy stosować? T1/2 Morfeo – No 10, No 20 Bezpośrednio przed położeniem 45-60 min się do łóżka, co najmniej 4 h przed przebudzeniem ChPL: Krótkotrwałe (do 2 tyg.) leczenie bezsenności objawiającej się trudnością w zasypianiu. Lek zalecany jest tylko u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami, uniemożliwiającymi prowadzenie normalnego trybu życia lub będącymi przyczyną poważnego dyskomfortu. Zolpidem 10 mg tabl. Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Onirex, Pol- Bezpośrednio przed pójściem spać 1-2 h sen, Sanval, Stilnox, Zolpic, ZolpiGen, Zolsa- lub w łóżku na – (większość: No 10, No 20) ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności. Zalecany czas stosowania leku wynosi od kilku dni do 2 tygodni. Podobnie jak w wypadku innych leków nasennych, zolpidemu nie należy stosować dłużej niż 4 tygodnie Zopiklon Dobroson, Imovane, Senzop, Zopiratio Bezpośrednio przed snem 5h 7,5 mg tabl., No 20 ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności u dorosłych – przejściowej, krótkotrwałej lub przewlekłej (w tym trudności w zasypianiu, spłycony sen, wczesne ranne budzenie się). Leczenie powinno trwać jak najkrócej, zwykle od kilku dni do 2 tygodni. Najdłuższy zalecany czas trwania ciągłej terapii wynosi cztery tygodnie, w tym okres zmniejszania dawki w trakcie leczenia. Przedłużenie leczenia albo potrzeba ciągłej terapii powinny być dokładnie ocenione. Czas trwania leczenia: bezsenność przejściowa 2-5 dni, bezsenność krótkotrwała 2-3 tygodnie. 11 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy leków, warto ograniczać wydawanie recept na leki w ilości większej niż jedno opakowanie i zaproponować choremu wizytę kontrolną przed upływem miesiąca od rozpoczęcia leczenia. Warto pamiętać, że stosowanie naprzemiennie różnych preparatów z grupy BDZ i „Z” nie zapobiega powstaniu uzależnienia! Benzodiazepinowy debiutant w gabinecie lekarskim to rzadkość. Częściej widzimy pacjentów, którzy przychodzą po kolejne opakowanie leku, bez którego nie wyobrażają sobie pójścia spać. Odmowa wystawienia kolejnej recepty pacjentowi, który lek nasenny stosuje od niedawna (od kilku tygodni), nie narazi go na większy problem niż subiektywne pogorszenie samopoczucia przez kilka dni. Zupełnie inaczej jest z chorymi stosującymi leki nasenne od lat, szczególnie w dawkach większych niż standardowa (zwykle 1 tabl.). Gwałtowne odstawienie leku może spowodować wystąpienie burzliwych objawów wegetatywnych i zaostrzenie schorzeń somatycznych (np. kryzę nadciśnieniową u osoby z nadciśnieniem tętniczym), w niektórych przypadkach nawet zespół majaczeniowy z odstawienia, powstały w mechanizmie analogicznym do delirium tremens po przerwaniu ciągu alkoholowego. Pacjentowi podejrzanemu o uzależnienie należy zaproponować konsultację u psychiatry, zapewniając że ten zapewni inne leki, które ułatwią regulację snu. Tabela 4. Potencjał uzależniający leków Benzodiazepiny Leki nasenne „Z” Tymoleptyki Neuroleptyki Potencjał uzależniający!!! Nie powodują uzależnienia Pewną nadzieję wzbudziła grupa leków „Z” (zaleplon, zolpidem, zopiklon), o budowie i działaniu podobnym do BDZ, obecnych na rynku leków od lat 90. Mniejszy potencjał uzależniający miał wynikać z innego rodzaju wpływu na receptor GABA-A (nie zmieniają jego konformacji) i większym bezpieczeństwie stosowania (selektywność wobec niektórych podtypów receptorów). Codzienna praktyka pokazuje niestety, że są nadużywane przez pacjentów równie często jak BDZ. O znacznej popularności zolpidemu 12 świadczy duża liczba preparatów handlowych leku. Producenci leków z tej grupy także zaznaczają, że leczenie powinno być ograniczone w czasie do kilku tygodni (tabela 3). Farmakokinetyka leków nasennych Zachęcam do zapoznania się z własnościami farmakokinetycznymi leków nasennych, które tylko pozornie są mało istotne. Początek działania leków jest szybki, nawet bardzo szybki – preparaty midazolamu i leków „Z” najlepiej przyjmować po położeniu się do łóżka. Zażycie ich przed udaniem się do łazienki może się skończyć pobudką na podłodze. Istotnym parametrem leków nasennych jest okres półtrwania (T1/2). T1/2 ultrakrótki, poniżej 2 h: ułatwia przede wszystkim zaśnięcie, nie powoduje senności następnego dnia po przebudzeniu. Jest to tylko pozornie optymalne: nie poprawia ciągłości snu i nie zapobiega wybudzeniom w nocy, tolerancja na te leki rośnie szybko, pacjenci chętnie zwiększają dawkę do 2 tabl. (lub więcej) na noc, niektórzy chorzy biorą dodatkową dawkę rano (ostrożnie z midazolamem i zolpidemem!). Rekordziści stosują nawet 20-30 tabletek na dobę – w ciągu dnia już nie w celu regulowania snu, ale zmniejszenia objawów abstynencyjnych przy wzroście tolerancji. Leki te należy stosować u pacjentów zdyscyplinowanych i wtedy, gdy konieczne jest zapobieżenie stłumieniu polekowemu następnego dnia. T1/2 krótki, nieco krótszy niż czas trwania snu fizjologicznego (ok. 6 h): wydaje się optymalny u większości pacjentów, chociaż także wiąże się z ryzykiem nadużywania leku. T1/2 długi (kilkanaście godzin i dłużej): działanie nasenne może się utrzymywać także następnego dnia, dlatego należy ich unikać u osób prowadzących aktywny tryb życia, u osób starszych terapia wiąże się z ryzykiem kumulacji substancji aktywnych. Mogą być pomocne, jeśli pacjenci nie śpią po lekach działających krócej i u chorych, u których działanie tłumiące będzie korzystne także w dzień (np. pacjenci z depresją lękową). Po kilku tygodniach stosowania benzodiazepin lub leków „Z” kończy się maksymalny czas terapii. 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy Niestety często po odstawieniu bezsenność powraca, czasami jest bardziej uciążliwa niż w okresie przed zastosowaniem leku („bezsenność z odbicia”). Warto wtedy ponownie ocenić stan psychiczny pacjenta, rozważyć występowanie zaburzeń psychicznych, które mogą być przyczyną bezsenności. Należy także sprawdzić, czy pacjent zna zasady higieny snu i czy się do nich stosuje. Ponieważ w codziennej praktyce lekarskiej często mamy do czynienia z pacjentami cierpiącymi na bezsenność przewlekłą, warto znać metody farmakologiczne alternatywne do zalecania typowych leków nasennych, które wprawdzie nie są równie komfortowe dla chorych jak BDZ i leki „Z”, ale są przeznaczone do terapii dłuższej niż leki o potencjale uzależniającym. Leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne Mamy do dyspozycji dwie grupy leków, które nie powodują uzależnienia. Są to leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne. Leki przeciwdepresyjne (tabela 5) są zarejestrowane w leczeniu zespołów depresyjnych, niektóre także zespołów lękowych (nerwicowych). Dwa neuroleptyki z grupy tzw. słabych mają rejestrację w leczeniu bezsenności w zaburzeniach lękowych. Warto podkreślić, że obie grupy leków wykazują działanie nasenne już w małych dawkach (mniejszych niż potrzebne do leczenia depresji czy uzyskania efektu przeciwpsychotycznego). Mniejsze dawki oznaczają także mniejsze ryzyko wywołania objawów niepożądanych, związanych z oddziaływaniem na inne receptory. Tabela 5 Nazwa leku Tymoleptyki (leki przeciwdepresyjne) o działaniu nasennym Dawkowanie T1/2 Tymoleptyki trójpiersieniowe (receptory histaminowe H1, w większych dawkach też inne) Doksepina (Doxepin) – 10 mg, 25 mg caps., No 30 10 mg (→ 20-25 mg→50 mg) 8-24 h, średnio 17 h ChPL: Stany depresyjne z lękiem i niepokojem w przebiegu psychoz, w tym depresja inwolucyjna i faza depresyjna w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Depresje i stany lękowe w przebiegu zaburzeń somatycznych oraz chorób organicznych. Zespoły depresyjno-lękowe w przebiegu choroby alkoholowej. Zaburzenia nerwicowe z objawami depresji lub lęku. Amitryptylina (Amitriptylinum) – 10 mg, 25 mg 10 mg (→20-25 mg→30 mg→40 mg→50 mg) 10-50 h, średnio 19 h tabl., No 60 ChPL: Leczenie objawów depresji, a zwłaszcza stanów, w których pacjent wymaga uspokojenia. Opipramol (Pramolan, Sympramol) – 50 mg (dodatkowo wpływ na rec. sigma – efekt uspokajający) draż., No 20. 50 mg (→100 mg) ChPL: Zaburzenia lękowe uogólnione i zaburzenia występujące pod postacią somatyczną. Receptory histaminowe H1 i serotoninowe 5-HT2A Trazodon (Trittico CR) – 75 mg tabl., No 30, 25 mg (→50 mg→75 mg→100 mg) – 150 mg tabl., No 20 ChPL: Zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem. 12 h Mianseryna – 10 mg tabl. (najmniejsza dawka), No 30 5 mg (→10 mg→15 mg→30 mg) ChPL: Zespoły depresyjne. 6-39 h, średnio 17 h Mirtazapina – 15 mg tabl. (najmniejsza dawka), No 30 7,5 mg (→15 mg→30 mg) ChPL: Zespoły depresyjne. 20-40 h Receptory melatoninowe MT1 i MT2 Agomelatyna (Valdoxan), 25 mg t 25 mg ChPL: Leczenie dużych epizodów depresji u dorosłych. 13 1-2 h 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy Tabela 6 Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) o działaniu nasennym (receptory histaminowe H1, muskarynowe M1, adrenergiczne α1 i serotoninowe 5-HT2A) Nazwa leku Dawkowanie T1/2 Chlorprothixen – 15 mg tabl., 50 mg tabl., No 50 15 mg (→30 mg→45-50 mg) ChPL: Leczenie niepokoju i bezsenności w nerwicach i zaburzeniach psychosomatycznych. 8-12 h Lewomepromazyna (Tisercin) – 25 mg tabl., No 50 12,5 mg (→25 mg→50 mg) ChPL: W małych dawkach w zespołach lękowych (w pojedynczej wieczornej dawce w zaburzeniach snu). 15-30 h Leki przeciwdepresyjne mogą być szczególnie skuteczne u pacjentów z epizodem lub epizodami depresji w wywiadzie – wtedy będzie uzasadnione stosowanie większych dawek, o działaniu przeciwdepresyjnym. Amitryptylina i delikatniej działająca doksepina (klasyczne leki przeciwdepresyjne) mogą być pomocne w leczeniu bezsenności u osób cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe (działanie analgetyczne tymoleptyków z tej grupy). Doksepina i trazodon stosowane w małych dawkach mogą dawać mniejszą senność następnego dnia po zażyciu leku. Agomelatyna jest nowym lekiem przeciwdepresyjnym – z uwagi na wysoką cenę rzadko jest stosowana jako lek pierwszego rzutu. Pacjentów należy informować o tym, że leki przeciwdepresyjne ułatwiają zasypianie dopiero po 1-2 godzinach od zażycia (inaczej niż leki z grupy BDZ i „Z”), dlatego najlepiej przyjmować je ok. 2 h przed udaniem się do snu. Ich działanie tłumiące może być odczuwalne także w dzień po zażyciu leku, więc dobrze zaproponować pacjentowi przyjmowanie leku począwszy od piątku, tak żeby po weekendzie był zaadaptowany do początkowej dawki. W tabelkach z lekami podano przykładowe schematy dawkowania w kolejnych dniach. Warto zaczynać od najmniejszych dawek i zwiększać je tylko w razie braku skuteczności mniejszych dawek. Jeśli wykazują częściową skuteczność nasenną, dawkę można zwiększać co kilka dni. Pacjenta trzeba przygotować na to, że ustalenie właściwej dawki może trwać tydzień lub dwa, natomiast leki te mogą okazać się podobnie skutecznie jak BDZ czy leki „Z” w dłuższej terapii. Dwa neuroleptyki mają rejestrację w leczeniu bezsenności u osób z zaburzeniami lękowymi (tabela 6). Chlorprothixen u większości pacjentów działa delikatniej. Decydując się na podanie lewomepromazyny, należy Tabela 8. Strategie farmakologiczne łagodzenia bezsenności bez ryzyka uzależnienia Nazwa leku Inne leki, które mogą być pomocne w leczeniu bezsenności Dawkowanie Receptory histaminowe H1 Hydroksyzyna (Hydroxyzinum, Atarax) – 10 mg, 25 mg tabl. ChPL: Leczenie lęku. T1/2 10 mg (→25mg→50 mg→75mg) 7-20 h, średnio 14 h Receptory melatoninowe M1, M2 Melatonina o krótkim działaniu – OTC, 1 mg; 3 mg; 5 mg tabl. 1-5 mg około 1 h przed snem 30-50 min ChPL: Wspomagająco w zaburzeniach snu związanych ze zmianą stref czasowych, zaburzeniach rytmu dobowego snu i czuwania u pacjentów niewidomych, zaburzeniach snu związanych z zaburzeniami rytmu snu i czuwania (np. w związku z pracą zmianową). Melatonina o przedłużonym działaniu – Rp. 2 mg 1-2 h przed snem 3,5-4 h (Cicardin 2 mg tabl, No 21). ChPL: Monoterapia w krótkotrwałym leczeniu pierwotnej bezsenności (do 21 dni), charakteryzującej się niską jakością snu, u pacjentów w wieku 55 lat lub starszych. 14 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wywołania przez lek hipotonii ortostatycznej – największe ryzyko takiego działania przypada na pierwsze dni podawania leku, dlatego należy zmierzyć RR przed zalecaniem leku, poinstruować pacjenta, jak zapobiegać incydentom hipotonii i zaczynać od najmniejszych dawek. U osób starszych lewomepromazynę należy stosować bardzo ostrożnie. Ryzyko hipotonii związane jest także ze stosowaniem mianseryny. W mniejszym stopniu dotyczy to także innych leków stosowanych w bezsenności (benzodiazepiny, leki „Z”, leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne). Tabela 7. Ryzyko hipotonii ortostatycznej Mianseryna Lewomepromazyna Uwaga na RR! W tabeli 8 podano inne strategie farmakologiczne łagodzenia bezsenności, bez ryzyka uzależnienia. Jak prowadzić dokumentację medyczną? Żeby zarówno pacjent, jak i lekarz prowadzący leczenie bezsenności mogli spać spokojnie, warto w historii choroby umieścić adnotacje dotyczące następujących czynności: •Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej bezsenności (depresja? zaburzenie lękowe? wpływ leków lub substancji psychoaktywnych/alkoholu? schorzenia somatyczne? brak higieny sny? bezsenność spowodowana stresem? pracą zmianową? zmianą strefy czasowej? podejrzenie bezsenności idiopatycznej?). •Zaproponowanie pacjentowi konsultacji u psychiatry, szczególnie przy podejrzeniu zaburzenia psychicznego, uzależnienia od leków czy wobec braku zadowalających efektów dotychczasowego leczenia. •Poinformowanie pacjenta o maksymalnym czasie stosowania leku w wypadku substancji o potencjale uzależniającym. •Poinformowanie pacjenta o zasadach higieny snu i technikach łagodzenia bezsenności. •Podjęcie decyzji o stosowaniu substancji o działaniu uzależniającym dłużej niż kilka tygodni wyłącznie po spełnieniu dwóch warunków: 1) uzyskaniu świadomej zgody pacjenta na takie leczenie, 2) uzasadnieniu medycznym takiego postępowania (np. wieloletnie nadużywanie leku, objawy abstynencyjne przy próbie redukcji dawki, znacznie utrudnione uzyskanie dobrej współpracy chorego w odstawianiu leku, odmowa lub brak możliwości skorzystania z konsultacji psychiatry). Paweł Czerwiński psychiatra marzec 2012 Literatura 1. Stephen M. Stahl, „Podstawy psychofarmakologii. Teoria i praktyka”, Wydanie III, Via Medica, Gdańsk 2009. 2. Red. S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka „Psychiatria”, Wydanie II, Elsevier Urban & Partner Wrocław 2011. Jogging wydłuża życie! Podczas kongresu EuroPrevent, który odbywał się w Dublinie od 3 do 5 maja 2012, jednym z ciekawszych wydarzeń było opublikowanie wyników Kopenhagen City Heart Study. Badanie to rozpoczęło się w 1976 roku i było prospektywną obserwacją 20 tys. osób w wieku od 20 do 93 lat pod względem schorzeń układu krążenia. W populacji tej było 1116 mężczyzn oraz 762 kobiety regularnie upra- 15 wiających jogging. Dzięki tej sportowej aktywności nastąpiło wydłużenie życia o 6,2 lat u mężczyzn oraz o 5,6 lat u kobiet. Optymalny czas i sposób uprawiania joggingu to od 1,2 do 2,5 godziny tygodniowo w 2 lub 3 sesjach treningowych. Korzyści płynące z joggingu związane są ze wzrostem insulinowrażliwości, lepszym poborem tlenu, poprawą lipidogramu (wzrost HDL, obniżenie trójglicerydów), obniżeniem ciśnienia krwi, zmniejszeniem agregacji płytek krwi, zwiększeniem aktywności fibrynolitycznej. Ponadto jogging zapewnia poprawę funkcji serca, zwiększenie gęstości kości, lepsze funkcjonowania układu odpornościowego, zapobiega otyłości oraz poprawia stan psychiczny. Tyle dobroczynnych oddziaływań i wszystko dzięki metodzie niewymagającej ani recept, ani refundowania. Propagujmy poprawianie Fot. @mimax2 Nowości stanu zdrowia przez aktywność fizyczną. Źródło: http://is.gd/9w2RUB 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy Dieta w cukrzycy – spojrzenie lekarza praktyka Małgorzata Czajka-Stelmaszewska Studiując medycynę, nie miałam żadnych wykładów z dietetyki. Robiąc kolejne specjalizacje, także nie miałam kontaktu z nauką o żywieniu, oprócz trzech dni kursu w Instytucie Żywności i Żywienia w Warszawie przed specjalizacją z diabetologii. Przeglądając zalecenia lekarskie krajowe, europejskie i amerykańskie, nie znalazłam wielu wiadomości dotyczących tych zagadnień. P rzykładowo: ostatnie europejskie zalecenia dotyczące nadciśnienia tętniczego z 2009 r. poświęcone są w całości zagadnieniu, kiedy rozpocząć leczenie farmakologiczne nadciśnienia i do jakich granic je redukować, a nie zawierają żadnych danych dotyczących diety. Z kolei zalecenia dietetyków odnoszące się do zaburzeń metabolicznych są czysto teoretyczne i nie uwzględniają ani fizjologii, ani aspektów klinicznych tych chorób. Gdy patrzę z punktu widzenia diabetologa na proponowane przez różne gremia jadłospisy, ogarnia mnie, najoględniej mówiąc, zdziwienie i rozczarowanie. Proponowane w nich zestawy produktów są czasem niezwykle wymyślne, o problematycznej strawności, a po ich spożyciu poziomy glukozy i lipidów we krwi pacjentów są nieprawidłowo wysokie. Jadłospisy te nie uwzględniają też ani zwyczajów żywieniowych, ani możliwości finansowych pacjentów. Trudno oprzeć się wrażeniu, że istnieją dwa odrębne światy – lekarzy i dietetyków, nierozumiejących się wzajemnie w wielu aspektach. Część lekarzy nie interesuje się dietą zupełnie, uważając że tabletka (niejedna!) załatwi wszystko. Natomiast dietetycy widzą chorego przez kalorie, białka, tłuszcze, węglowodany. Układają swoje puzzle dietetyczne tak, aby zgadzały się liczby, a chory wraz ze swoją chorobą schodzi na dalszy plan. Opracowanie wzorowych jadłospisów dla osób ze schorzeniami metabolicznymi jest bez wątpienia bardzo trudne, szczególnie w sytuacji różnych kombinacji ich 16 łącznego występowania. Bo wśród pacjentów poradni diabetologicznej pojedyncze osoby chorują „tylko” na cukrzycę. Większość z nich ma nadwagę lub otyłość, zaburzenia lipidowe i związaną z nimi chorobę niedokrwienną mięśnia sercowego lub zaburzenia krążenia innych naczyń obwodowych. Są także chorzy po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, z cechami uszkodzenia wątroby, z niewydolnością nerek, z ciężkimi schorzeniami płuc. Mamy również osoby w czasie przewlekłej sterydoterapii z powodu innych poważnych chorób ogólnoustrojowych, osoby z nowotworami w czasie ich leczenia. Zatem jak widać potrzeba poradnictwa dietetycznego jest bardzo duża, trudnych bowiem chorych przybywa, a dieta stanowi pełnoprawny i ważny element leczenia. Szczegółowe zalecenia dietetyczne Leczenie dietetyczne każdego chorego z cukrzycą powinno obejmować: •wyliczenie dobowego zapotrzebowania kalorycznego •podział procentowy kalorii między poszczególne składniki pokarmowe •ustalenie liczby posiłków w ciągu dnia •określenie zawartości kalorycznej każdego posiłku •naukę kompozycji posiłków oraz preferowanych technik kulinarnych •udzielenie dodatkowych informacji związanych z potrzebami chorego. 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy 17 •dla osoby siedzącej z nadwagą 20-25 kcal/kg nmc •dla osoby aktywnej z nadwagą 30-35 kcal/kg nmc •dla osoby w starszym wieku siedzącej 20 kcal/kg nmc •dla osoby z niedowagą siedzącej 35 kcal/kg nmc •dla osoby z niedowagą aktywnej 40-50 kcal/kg nmc •dla kobiety ciężarnej 35 kcal/kg nmc. Skład diety chorego na cukrzycę Istnieją generalnie duże rozbieżności między zaleceniami różnych towarzystw diabetologicznych w zalecanej ilości węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę. Czołowy ośrodek zajmujący się chorymi na cukrzycę – Joslin Diabetes Center zaleca w codziennej diecie 40% węglowodanów, 30% białka i 30% tłuszczu. Zalecenia europejskie są nieco inne: węglowodany od 40 do 65%, białka 10-20% i 30-35% tłuszczu. Nigdzie nie jest określone, kogo dotyczą dolne, a kogo górne granice zakresów. @gonia Wartość energetyczna diety Podstawowym warunkiem poprawy glikemii, lipemii i ciśnienia tętniczego jest prawidłowe wyliczenie liczby kalorii, które chory powinien spożywać przy swojej aktywności fizycznej i stanie metabolicznym (Szostak i Cichocka, 2008). Dzieciom i młodzieży z cukrzycą ma ta wartość zapewnić prawidłowy rozwój i wzrost, kobietom w ciąży zapewnić optymalny przyrost masy ciała matki i dziecka, osobom szczupłym utrzymanie zalecanej masy ciała, a osobom z nadwagą i otyłym ma umożliwić redukcję zbędnych kilogramów i utrzymanie tej zmniejszonej masy ciała przez dłuższy czas. Wartość potrzebnej energii podaje się w kilokaloriach na kilogram należnej masy ciała (kcal/kg nmc). Średnie zapotrzebowanie na energię u dorosłych osób zależy od ich codziennego wysiłku fizycznego i wynosi odpowiednio: •dla osób leżących 20 kcal/kg nmc •dla pracujących umysłowo lub wykonujących lekką pracę fizyczną 30 kcal/kg nmc •dla osób codziennie wykonujących ćwiczenia fizyczne 35 kcal/kg nmc •dla wykonujących codziennie ciężką pracę fizyczną 40 kcal/kg nmc. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2011 rok podają nieco inny przepis na wyliczanie dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Określone jest zapotrzebowanie podstawowe, wynoszące 20 kcal/kg nmc. Do tej ilości dodaje się zapotrzebowanie indywidualne chorego zależne od jego aktywności fizycznej według następującego kryterium: •siedzący tryb życia + 10% zapotrzebowania podstawowego •umiarkowanie aktywny tryb życia + 20% zapotrzebowania podstawowego •bardzo aktywny tryb życia + 30% zapotrzebowania podstawowego. Do tego dochodzą dodatkowe zalecenia, uwzględniające szczególne sytuacje: Węglowodany Przyjmuje się, że węglowodany powinny stanowić od 40 do 50% wartości energetycznej diety, przy czym zalecane jest spożywanie węglowodanów złożonych. Zawartość błonnika w pożywieniu powinna wynosić od 20 do 35 g na dobę. Trzeba ograniczyć spożywanie cukrów prostych, natomiast słodziki mogą być używane w ilościach zalecanych przez producenta, najlepiej jednak ich unikać. Podstawą właściwego sposobu odżywiania w cukrzycy jest umiejętność odczytania indeksu glikemicznego składników (IG) posiłku. Pojęcie to, wprowadzone w 1981 roku, pozwala na klasyfikację węglowodanów w zależności od ich wpływu na glikemię poposiłkową. Przyjęto, że IG glukozy jest równy 100. IG < 50 jest określany jako niski, indeks zawarty w przedziale od 55 do 70 określany jest jako średni, natomiast IG >70 jest wysoki. Produkty o niskiej wartości IG podnoszą w niewielkim stopniu poziom glukozy we krwi, podczas gdy produkty o wysokim indeksie znacznie 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy podnoszą poziom glukozy. Zalecane są więc węglowodany o niskim indeksie glikemicznym, IG < 50, natomiast podstawowe ograniczenie dietetyczne dotyczy cukrów prostych. Wartość IG kształtowana jest przez wiele czynników (Adamska, 2010), m.in. przez: •ilość i rodzaj węglowodanów •stopień dojrzałości owoców •zastosowaną metodę przetwarzania żywności •porę dnia, tempa spożywania posiłku, rodzaju poprzedzającego posiłku (jeżeli poprzedzający posiłek miał niski IG, to wzrost poziomu glukozy po następnym posiłku będzie mniejszy) •ilość i postaci skrobi •obecność i skład błonnika pokarmowego, korzystny jest tu wpływ błonnika rozpuszczalnego w wodzie (pochodzącego z warzyw, owoców, nasion roślin strączkowych, jęczmienia i owsa) •stopień rozdrobnienia produktu oraz jego rozluźnienia lub degradacji struktur ścian komórkowych (np. pod wpływem temperatury), co zwiększa jego dostępność dla enzymów trawiennych; np. efektem gotowania jest pęcznienie skrobi i staje się ona bardziej podatna na działanie amylazy trzustkowej •obecność w produkcie innych składników odżywczych – białka, tłuszczy, kwasów organicznych, pektyn, taniny i kwasu fitynowego – hamujących trawienie skrobi. Indeks glikemiczny ma duże zastosowanie w dietach redukcyjnych, o czym będzie mowa w innym artykule. Jedną z diet opartą na pojęciu IG jest dieta Montignaca. Podkreśla się obecnie, zarówno w zaleceniach polskich, europejskich, jak i amerykańskich, znaczenie uwzględniania w wyborze produktów węglowodanowych indeksu glikemicznego. Wydaje się nawet, że ważniejszy jest dobór produktów węglowodanowych o niskim indeksie glikemicznym, niż dokładne określanie zawartości węglowodanów w diecie – część ośrodków diabetologicznych uważa, że te pierwsze mają statystycznie większy wpływ na stopień wyrównana cukrzycy. Podkreśla się także znaczącą rolę błonnika pokarmowego. Błonnik ma wiele korzystnych działań, z których najważniejsze to spowalnianie wchłaniania glukozy, wywoływanie uczucia sytości, zmniejszanie 18 poziomu cholesterolu w osoczu krwi, zapobieganie zaparciom (Moczulski, 2010). Niedawno wprowadzono pojęcie pokrewne do IG, mianowicie ładunek glikemiczny ŁG. Wynik mnożenie IG danego produktu przez ilość węglowodanów w nim zawartą wyrażoną w gramach to właśnie ładunek glikemiczny (Adamska, 2010). Jest on wskaźnikiem całkowitego wpływu pożywienia na poposiłkowe stężenie glukozy i insuliny. ŁG diety można zmniejszyć dwoma sposobami – obniżając IG spożywanych produktów lub zmniejszając całkowitą zawartość węglowodanów w diecie, jednak konsekwencje metaboliczne tych modyfikacji nie będą identyczne (Brand-Miller i Marsh, 2008). Słodziki Ze spożyciem węglowodanów wiąże się zagadnienie używania słodzików, istotne zwłaszcza ze względu na konieczność znacznego ograniczenia spożywania cukrów prostych. Słodziki są często pożądane przez osoby stosujące ograniczenia dietetyczne, a odczuwające potrzebę słodkiego smaku. Jego zaspokojenie przynosi uczucie specyficznego zadowolenia i uspokojenia, a także usuwa poczucie ograniczeń w stylu życia (Wojterska i Tatoń, 2008). Problemu używania słodzików przez chorych nie można bagatelizować. Słodziki można podzielić na naturalne i sztuczne. Najbardziej znanymi syntetycznymi dosładzaczami są: aspartam E951, sacharyna E954, cyklaminiany E952, acesulfan K E950. Aspartam używany jest powszechnie we wszystkich produktach spożywczych – znajduje się w gumach do żucia, tabletkach słodzących, napojach niskoenergetycznych, przemysłowo przygotowanych produktach, mieszankach kakaowych, mrożonych deserach, napojach owocowych, napojach mlecznych. Szczególnie jest wykorzystywany do produkcji artykułów dietetycznych, zwłaszcza napojów niskokalorycznych. Jest on substancją niskoenergetyczną, 200 razy słodszą od sacharozy, o dopuszczalnym dziennym spożyciu 40 mg/kg mc. W związku z jego spożyciem istnieją trzy problemy. Nie może być stosowany u osób z fenyloketonurią, bo w organizmie człowieka rozkłada się do kwasu asparaginowego i fenyloalaniny. W wyniku defektu genetycznego 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy fenyloalanina nie jest przekształcana w tyrozynę, lecz gromadzi się w nadmiarze, a także jej metabolity – fenyloketony. Powodują one nieodwracalne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Drugim problemem jest uwalnianie w jelicie cienkim pod wpływem chymotrypsyny z grupy metylowej aspartamu metanolu, uszkadzającego nerki, wątrobę, serce oraz narząd wzroku. Metanol jest metabolizowany do formaldehydu i kwasu mrówkowego, oba te metabolity są także toksyczne. Kolejnym kłopot jest związany z koniecznością przestrzegania zalecenia nieogrzewania aspartamu do temperatury 105°C przy stosowaniu go do produkcji wypieków. W razie nieprzestrzegania tego ograniczenia powstaje w tych produktach toksyczna substancja o nazwie diketopiperazyna – jest ona pięć razy bardziej toksyczna niż sam aspartam. W praktyce związek ten uwalnia się przy wypieku ciast zawierających aspartam. Sacharyna jest najstarszą syntetyczną substancją, używaną obecnie w ograniczonym zakresie. Jest ona 300-500 razy słodsza od sacharozy, ale o gorzkim posmaku. Stosuje się ją nadal przy produkcji napojów gazowanych z cyklaminianami w stosunku 1:10. Może ona powodować w bardzo dużych dawkach raka pęcherza moczowego. Dzienne dopuszczalne spożycie wynosi 5 mg/kg mc. Cyklaminiany to sole sodowe, potasowe i wapniowe kwasu cykloheksylosulfamowego. Są 300-400 razy słodsze od sacharozy i stabilne w roztworach wodnych. Używa się ich m.in. do produkcji żywności wymagającej użycia wysokiej temperatury, są bowiem w takich warunkach stabilne. Wykorzystywane są szeroko do produkcji napojów gazowanych, gum do żucia i ciast. Pojawiły się doniesienia o rakotwórczości tych substancji oraz wpływie na metabolizm wielu leków, szczególnie doustnych stosowanych w cukrzycy (!). Zatem nie powinny być stosowane przez chorych na cukrzycę. Acesulfan K jest to związek organiczny około 200 razy słodszy od sacharozy. Jest odporny na działanie wysokich temperatur i używa się go do wypieku pieczywa i ciast. W piśmiennictwie przeważa opinia, że jest to związek bezpieczny. Sorbitol E420 i mannitol E421 to półsyntetyczne wypełniacze, uważane za bezpieczne, jednak 19 po spożyciu większej ich ilości mogą wystąpić bóle brzucha i biegunki. Naturalne środki słodzące pochodzące z korzeni, liści i owoców są znacznie bezpieczniejsze niż syntetyczne. Znane są dwa takie związki: taumatyna i stewia. Taumatyna E 957 jest stosowana w Polsce od 1998 roku. Jest jedynym białkiem sprzedawanym jako środek słodzący. Ma dużą moc słodzącą, ok. 2500 razy większą w porównaniu z sacharozą. Jest ekstrahowana w niezmienionej postaci z owoców katemfe, zachodnioafrykańskiej rośliny Thaumatococcus daniellii. Składa się z 207 aminokwasów, całkowicie rozpuszczalna w wodzie, wytrzymuje pasteryzację i proces UHT. Wartość energetyczna taumatyny wynosi 4,0 kcal/g – ze względu na małą ilość dodawaną do produktów żywnościowych nie ma to znaczenia. Oprócz właściwości słodzących wykazuje cechy wzmacniające i maskujące. Zatem może być na przykład używana do maskowania smaku gorzkiego lub potęgowania innych smaków, np. mięty. Stewia rozpoczęła swoją wielką karierę w Europie w grudniu 2011 roku. Rozporządzeniem komisjii UE nr 1131/2011 z 11 listopada 2011 została dopuszczona do stosowania jako dodatek do żywności i otrzymała symbol E960. Jej ojczyzną jest Paragwaj, gdzie jest od wielu lat naturalnym słodzikiem. Zawiera glikozydy, które są 200-300 razy słodsze od sacharozy i praktycznie nie zawierają kalorii. Słodkość stewii nie ulega zmianie w wysokich temperaturach, zatem produkty ją zawierające mogą być gotowane lub pieczone. Nie podnosi poziomu glukozy we krwi, może więc być stosowana przez osoby chore na cukrzycę. Ma także działanie bakteriobójcze i grzybobójcze oraz obniża ciśnienie krwi. Jest nietoksyczna, nie powoduje fermentacji jelitowej, zmniejsza apetyt na potrawy tłuste i słodycze, i tym samym przyczynia się do utraty masy ciała. Czytając opracowania poświęcone stewii, wyczuwa się wielką jej przyszłość, ku zapewne wielkiemu niezadowoleniu producentów syntetycznych słodzików. Białka Powinny stanowić od 10 do 20% dziennej diety. Nie ma dowodów na to, aby zwiększona ilość białka w diecie (np. 20%) miała wpływ na postęp nefropatii 4_2012 czerwiec Artykuł poglądowy cukrzycowej. Nie ma też dowodów, aby białko roślinne było lepsze od białka zwierzęcego. Są jednak zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, aby połowę dziennej porcji białka stanowiło białko roślinne. Tłuszcze Powinny zapewniać 30-35% wartości energetycznej diety. W ogólnym bilansie tłuszcze nasycone i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych powinny stanowić mniej niż 10% wartości diety. Tłuszcze jednonienasycone mogą występować w diecie w ilości 10-20%, natomiast tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić 6-10% wartości diety, w tym kwasy tłuszczowe ω-6 powinny mieścić się w zakresie od 5 do 8%, a kwasy ω-3 powinny stanowić od 1 do 2%. Zawartość cholesterolu nie powinna przekraczać 300 mg na dobę. Alkohol Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Szczególnie dotyczy to chorych leczonych preparatami metforminy bądź insuliną, chorych nieodczuwających niedocukrzeń, osób po przebytym ostrym zapaleniu trzustki i chorych z jej przewlekłym zapaleniem; osób z zaburzeniami lipidowymi pod postacią hipertrójglicerydemii. Dopuszczalne dzienne spożycie alkoholu wynosi 20 g w wypadku kobiet i 30 g w wypadku mężczyzn. 1 g alkoholu ma 7 kcal, 10 g alkoholu, czyli 1 jednostka to 250 ml piwa lub 1 lampka wina (ok. 150 ml), ew. 1 kieliszek wódki (ok. 30 ml) (Podolec i Pająk, 2006). Sól, witaminy i mikroelementy Zalecane jest spożywanie do 5-6 g soli na dobę (1 łyżeczka). Oznacza to konieczność radykalnego zmniejszenia ilości soli dodawanej do posiłków podczas ich przygotowywania i spożywania. Potrawy można doprawiać w inny sposób, stosując zioła (czyste, a nie gotowe mieszanki!): czosnek, paprykę, sok z cytryny, ocet, chili. Należy także ograniczyć jedzenie produktów z dużą zawartością soli: serów żółtych, zup i sosów z puszek lub w proszku, produktów wędzonych, słonych przekąsek jak chipsy lub orzeszki solone, produktów konserwowych w puszkach, kostek rosołowych, słonych 20 past do smarowania kanapek (Podolec i Pająk, 2006). Brak wskazań do rutynowego uzupełniania witamin i mikroelementów. Cdn. Małgorzata Czajka-Stelmaszewska internista diabetolog Piśmiennictwo Adamska E., 2010, Żywienie chorych na cukrzycę, casusBTL. Brand-Miller J., Marsh K., 2008, Dieta o małym indeksie glikemicznym – nowy sposób odżywiania dla wszystkich, Medycyna Praktyczna nr 6/2008, 22-25. Lim E.L., Hollingsworth K.G., Aribisala B.S., Chen M.J., Mathers J.C., Taylor R., 2011, Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacyloglicerol, Diabetologia 54, 2506-2514. Lipka M., Szypowska A., 2006, Ciągły podskórny wlew insuliny jako alternatywa do wielokrotnych wstrzyknięć, materiały kursu, listopad 2006, Gdańsk-Sopot. Moczulski D., 2010, Diabetologia, Wyd. Medical Tribune, Warszawa, 258.34 Podolec P., Pająk A., 2006, Dlaczego zapadamy na choroby serca i naczyń, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 88. PTD (Polskie towarzystwo Diabetologiczne), 2011, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Diabetologia Praktyczna 12 supl. A, 1-46. Rybus K., Kozłowska-Wojciechowska M., 2010, Opinie lekarzy na temat stosowania suplementów diety, Czynniki ryzyka 4/2010, 47-51. Sieradzki J., 2006, Cukrzyca, tom 1, Via Medica, Gdańsk, 516. Sim L.A., McAlpine D.E., Grothe K.B., Himes S.M., Cockerill R.G., Clark M.M., 2010, Identification and Treatment of Eating Disorders in the Primary Care Setting, Mayo Clinical Proceedings 85, 746-751. Szostak W., Cichocka A., 2008, Leczenie dietą dorosłych chorych na cukrzycę, Diabetologia Praktyczna 9 nr 1, 19-25. Włodarek D., Głąbska D., 2010, Spożycie warzyw i owoców przez chorych na cukrzycę typu 2, Diabetologia Praktyczna 11 nr 6, 221-228. Wojterska J., Tatoń J., 2008, Czy używać słodziki w żywieniu osób z cukrzycą i w dietach redukujących nadwagę – korzyści i straty zdrowotne, Medycyna Metaboliczna XII nr 3, 70-74. Yki-Jarvinien H., 2011, Type 2 diabetes; remission in just week, Diabetologia 54, 2477-2479. 4_2012 czerwiec Ludzie Marzenia się nie przeterminowują O swojej pasji do morza i żeglowania opowiada sternik jachtowy i lekarz Janusz Tylewicz, znany na morzu jako „Jonasz Tylo”. •Skąd wzięła się miłość do morza? Czy impulsem do zakochania był jakiś obejrzany film, przeczytana książka, miejsce zamieszkania, a może to tradycja rodzinna? Ta miłość, to coś, jest w środku. Kiedy w telewizji mam obejrzeć film, wybieram ten, w którym widać trochę wody. Może to być film o wędkowaniu, połowach na morzu czy dokument z delfinem w roli głównej. Równie chętnie oglądam „Polowanie na Czerwony Październik” Johna McTiernana, jak i „Piratów” Romana Polańskiego czy kolejny odcinek filmu przyrodniczego z morskich głębin. Historycznie rzecz biorąc, po pierwszym roku studiów lekarskich kupiłem z ekspozycji na targach poznańskich prototyp popularnej żaglówki o nazwie „Mak”. I tu się zaczęło. Swoje przygody zacząłem od amatorskiego żeglarstwa śródlądowego. Kilkakrotnie podczas studiów zorganizowałem z kolegami dwutygodniowe rejsy czarterowanymi „Orionami” i „Wodnikami” po Wielkich Jeziorach Mazurskich. Z czasem zdobyłem uprawnienia sternika jachtowego. Ukoronowaniem moich marzeń było zamustrowanie się na tygodniowy rejs po Bałtyku „Polonezem”, którym kpt. Krzysztof Baranowski płynął w swój rejs dookoła świata. Wtedy, niesiony młodzieńczą fantazją, 21 złożyłem swój akces do Bractwa Żelaznej Szekli prowadzonej przez kapitana Adama Jassera. Poszukiwał on stałej załogi na pokład jachtu „Pogoria”, wybudowanego na zamówienie Radiokomitetu, agendy ówczesnej Telewizji Polskiej. Legenda głosiła, że na żaglowcu krany i klamki są ze szczerego złota. Dostałem angaż na „Pogorię” podpisany przez kapitana Adama Jassera. List powiadamiający mnie o angażu przechowuję do dziś w domowym archiwum. Jednak we wrześniu, gdy miałem się zgłosić na pokład „Pogorii”, kończyłem staż w szpitalu w Zielonej Górze. Studenckie lata zleciały, studia skończyłem w terminie, ale marzenie o „Pogorii” nie przeterminowało się… •Wygrała więc pasja do medycyny czy może poczucie obowiązku, które każdy lekarz ma w sobie daleko wyższe niż średnia krajowa? Wygrało poczucie obowiązkowości absolwenta wydziału lekarskiego. Ale co się odwlecze, to nie uciecze. Na jesieni 2011 kapitan Adam Jasser kończył swoją przygodę z żaglami. Na ostatni rejs wybrał się oczywiście „Pogorią”. Ja dla odmiany, po 45 latach domknąłem pętlę swoich marzeń – i popłynąłem „Pogorią” pierwszy raz. Dlatego była to dla mnie tak szczególna podróż, poniekąd sentymentalna. 4_2012 czerwiec Ludzie • No cóż, u lekarza poczucie obowiązku zawsze jest na pierwszym miejscu i często staje na drodze spełnienia marzeń. Jak wyglądało realizowanie pasji żeglarskiej w tak zwanym międzyczasie? Czy miał pan możliwość rozwijania jej, czy medycyna pozwoliła na to? Kilka razy wysyłałem podania do Polskich Linii Oceanicznych i Polskiej Żeglugi Morskiej z prośbą o możliwość odbycia stażu studenckiego po każdym kolejnym zaliczonym roku, ale pozostawały bez odpowiedzi. Po drugim roku w ramach działalności AKT, czyli Akademickiego Klubu Turystycznego dostaliśmy dofinansowanie do obozu żeglarskiego, który organizowaliśmy corocznie na Mazurach. W czerwcu 1976 r. Wilkasy – Mikołajki – Ruciane – Węgorzewo. Następnie w lipcu 1977 r. Wilkasy – Giżycko – Pisz – Ruciane oraz we wrześniu 1978 r. Wilkasy – Ruciane – Węgorzewo. Bodaj na piątym roku założyłem klub żeglarski na wydziale lekarskim, aby usankcjonować nasze wyjazdy i byliśmy blisko zakupienia przez władze uczelni jednej lub dwóch żaglówek popularnej klasy „Omega”, ale im bliżej końca studiów, tym chętnych do realizacji planów było mniej i ostatecznie zamiary spełzły na niczym. Dane mi było, po zakończeniu jednego z rejsów po Mazurach, zamustrować się – o czym wcześniej wspomniałem – jako załogant na rejs po Bałtyku na jachcie „Polonez”, który został wsławiony przez kapitana Krzysztofa Baranowskiego samotnym rejsem dookoła świata. Notabene był on pierwszym dowódcą „Pogorii”, którą dowodził w rejsie do stacji badawczej na Antarktyce w celu dowiezienia zmiany naukowców. Na „Polonezie” zaliczyłem trasę Szczecin-Bornholm i pierwsze mile morskiego stażu. Później na wiele lat przyszedł rozbrat z morskim pływaniem i tylko rekreacyjnie, na pobliskim akwenie w Sławie Śląskiej uprawiałem niedzielne żeglarstwo. Nawet w okresie narzeczeństwa zabrałem moją dzisiejszą żonę na tak wielką, jak mi się wydawało, atrakcję, jaką był wspólny rejs żaglówką po jeziorze. •Jak zapisał się ten rejs żaglówką w pamięci żony? Czy podziela pańską pasję do żeglowania? A może było to jedynie poświęcenie kobiety kochającej żeglarza i potem czekała na lądzie? Na pewno jako narzeczona dokonała wielkiego poświęcenia! Na szczęście nie znienawidziła tej formy wypoczynku i czasami daje się zaprosić na żaglówkę do znajomego, chociaż później stwierdza, że mogła coś w domu w tym czasie porobić. Mnie też dziś trudno nazwać żeglarzem wobec osiągnięć i pasji znajomych i kolegów. Porównując do innych – tylko się otarłem o klimat, o osoby, o przyjemnie spędzony czas. Oprócz miłych wspomnień, z ostatniego rejsu zostały fotografie. •Powróćmy do rejsu – klamry spinającej marzenia… Organizator rejsu, Sail Training Association zajmuje się upowszechnianiem żeglarstwa wśród młodzieży 22 4_2012 czerwiec Ludzie od 16. roku życia, ale dopuszcza też zapaleńców do 60. roku życia. Zdążyłem się więc jeszcze załapać... Lubuską grupą żeglarzy przewodził kapitan jachtowy Mariusz Skrzypczak. Wyruszyliśmy autobusem w piątek 6 stycznia 2012 r. Trasę Świebodzin-Genua trzech kierowców pokonało w 18 godzin. Dotarliśmy do celu w sobotę 7 stycznia. Autobusowy komfort był jak w bolidzie F-1, ale wszelkie niewygody wynagrodził nam o 12.30 widok Starego Portu w Genui i oczekującego jachtu. Pierwszym po Bogu jest na nim kapitan jachtowy Janusz Kawęczyński „Geograf ”. To chodząca historia „Pogorii”. Zamustrowaliśmy się i jak to po zamustrowaniu bywa – alarm! Oficerowie wbili nas w kapoki, wskazali miejsca zbiórki alarmowej w razie „W”, podali zasady opuszczania statku (tzw. abandon ship), rzucania kół ratunkowych, tratw i wszystkich innych śmieci mających zdolność unoszenia się na wodzie. Wykład z budowy jachtu, liczba masztów, rei, żagli, lin stałych i ruchomych wprawił nas w osłupienie. Załoga powtarzała do znudzenia nazwy wszystkich części składowych żaglowca, wspięła się po wantach na reje, przygotowała się do zrzucania żagli i odbyła wędrówkę szlakiem wszystkich gaśnic w ramach ćwiczeń przeciwpożarowych. Mając ciche przyzwolenie pierwszego oficera, pomaszerowałem zwiedzić miasto, w którym urodził się Kolumb. Wrażenie robi marina pełna luksusowych oceanicznych jachtów motorowych, żaglowiec-rekwizyt z filmu „Piraci” Alarm szalupowy. Autor w kapoku. Polańskiego, portowe uliczki. Po zwiedzaniu wróciłem na pokład. Usnęliśmy szybko, a debiutanci we śnie mamrotali dziwaczne nazwy: marsel górny i dolny, bramsel, bombramsel, grotbombramsztaksel, grotbramsztaksel, gejtawa, gording, dirka, bras, wang. Co było dalej? Oto mój dziennik pokładowy z „Pogorii”. 08.01.2012, niedziela Już po śniadaniu, przygotowanie do wyjścia z portu. Na rejach hasają ochotnicy. Przygotowali żagle do stawienia i reje do przebrasowania. W południe oddajemy cumy i szpringi, „Pogoria” wychodzi na silniku w morze. Kierunek – Sycylia. O 15.00 podchodzimy na odległość dwóch kabli do Portofino. Zrobiło się romantycznie na pokładzie, bo ktoś zanucił fragment piosenki „Miłość w Portofino” Sławy Przybylskiej (http://www. youtube.com/watch?v=WkUDfzzPOqQ). Huśta nami coraz bardziej martwa fala wczorajszego sztormu, o którym tyle słyszeliśmy. Mimo że nie zagraża, to jego skutki zaczynają niektórzy odczuwać w żołądkach. Służbę na pokładzie obejmuję od 24.00. Psia mać... to przecież psia wachta. Nad ranem przed końcem wachty wyłazi „Pipson” i rozkazuje rozwinąć żagle. Wiadomo, zaraz wchodzi nowa wachta. Okazało się, że zaczęli od zwijania żagli. No cóż, oficer wie najlepiej... 09.01.2012 poniedziałek Kurs: port Olbia na Sardynii. Na śniadanie opeer od Pierwszego. Że za wolno, że brudny kubek w sterówce, że bez szelek i że w ogóle... Wracam spać, a właściwie to pobujać się na koi od boku do boku. 23 4_2012 czerwiec Ludzie Port w Olbia. Prace na rejach. Przeraźliwy dzwonek wwierca się w mózgownicę. Znowu sygnał alarmu. Statek tonie. Nie, nie tonie. To nie my potrafimy, zdaniem „Starego”, pojawić się na pokładzie w szelkach, które mylą się z kapokami. To był alarm na manewry. Żagle staw! Złażę na dół do kubryka. Znowu sygnał. Jezu, znowu alarm. Człowiek za burtą! Do cholery, co on robi za burtą? Na szczęście „Stary” manewrując, źle podchodzi do motorówki pod- Trasa rejsu bierającej człowieka. Ja na pewno bym to lepiej zrobił. Oj, lepiej niech On manewruje tą balią. Kapitan zapowiedział kolejne alarmy. Muszę być czujny i szybki! Do Olbia wchodzimy w południe. Od 16.00 wachty kambuzowa, trapowa i gospodarcza. Romek z ingrediencji, które zabrał z Polski piecze ciasto z kruszonką i piernik staropolski, aby ufetować gości z Olbia: polsko-włoskie małżeństwo. Ich dzieci buszują po pokładzie oprowadzane przez tłumaczące na włoski Anię i Igę. Wieczorem wychodzę, żeby wysłać widokówki ostemplowane „Mailed on the high seas”. Zgodnie 24 4_2012 czerwiec Ludzie z marynarskim zwyczajem powinny dojść pocztą morską do Zielonej Góry bezpłatnie! W centrum miasta dzieci ślizgają się na sztucznym lodowisku, a na drzewie żółcą się niezerwane cytryny. Tak wygląda zima na Sardynii, a ja mogę odpowiedzieć wieszczowi, że znam li ten kraj, gdzie cytryna dojrzewa. Wieczorem w pomieszczeniu zwanym klasą wszyscy śpiewają szanty. Dr Wojtek świetnie operował gitarą oraz głosem; i pomyśleć, że to psychiatra z Ciborza. 10.01.2012 wtorek W nocy stukot kopyt i dzikie rżenie budziło strudzonym żeglarzy śpiących na górnych kojach w dziobowym kubryku. Od razu się zorientowałem, że to galopuje duch konia sprzed 30 lat… Nocne zamieszanie wywołało tyle wspomnień z zamierzchłych czasów;)). Rano, oczywiście, afera. Wszyscy zaspali, nawet „Stary”… Opuszczamy Olbia. Kierunek Sycylia. Flauta trwa. Trochę na żaglach, trochę na silniku, po południu cumujemy w Bonifacio. Port położony w zatoczce ukrytej Wieczór w Genui Miasteczko urokliwe, domy poprzyklejane do skały opadającej wprost do pirackiej zatoczki, u wejście do portu olbrzymia jaskinia, do której można dopłynąć tylko z wody. Dziś jeszcze puste i senne, przygotowuje się na nadejście sezonu. Trwa remont deptaka, nabrzeżne kawiarenki opatrzone wywieszką Będzie otwarte od 15 kwietnia 2012. 11.01.2012, środa Bonifacio już za nami. Po wyjściu z portu uderzenie świeżej bryzy. Alarm manewrowy. Żagle staw. Wreszcie płyniemy. Prawy hals, wiatr się wzmaga przez cały dzień, płyniemy z prędkością 5 węzłów. Buja coraz mocniej. Z boku na bok i z przodu na tył i w 10 różnych odmianach. Mam wachtę kambuzową i coraz mniej do obsługiwania przy stole, bo kolejni klienci już są przewieszeni na zawietrznej i karmią ryby pasta carbonara all’italiana. 12.01.2012, czwartek Na apelu kapitan oznajmia, co będzie jutro. Mówi, że jutro jest trzynastego i piątek, a on jest przesądny. Na szczęście dzień mija spokojnie. Płyniemy na żaglach i na Załadunek prowiantu metodą wężykiem-wężykiem „Stary”, czyli kpt. Janusz Kawęczyński, „Geograf ” i Mariusz Skrzypczak „Pipson” pomiędzy skałami, jak gdyby piracki. Pod saling wciągamy sycylijską banderkę. Głowa Maura, podobna profilem do korsarza z Korsyki, ma swoją wymowę. Cała załoga schodzi na ląd po suchy i mokry prowiant. Niektórzy zwiedzają miejscowy cmentarz znany z rankingu Travel Planet, gdzie trumny umieszczone są w grobowcach-kapliczkach, inni poszli zaopatrzyć się w liście laurowe i szałwię zrywaną prosto z krzaka. 25 4_2012 czerwiec Ludzie silniku. Wybijane dzwonem co pół godziny, szklanki* monotonnie odmierzają nam czas na statku. Wieje nudą. 13.01.2012, piątek godz. 00.00 Psia wachta upłynęła przyjemnie, bo sterowałem od 24.00 do 2.00. Wieje gdzieś w okolicy 6 stopni w skali Beauforta, a nasza prędkość to w porywach 9 węzłów. Wreszcie idziemy tylko na żaglach. Później na oko, trochę do mesy nawigacyjnej, żeby się ogrzać. Po wachcie próbowałem przysypiać, co 3 minuty przewalany od prawej ściany na górnej koi i w lewo, waląc w sztormdeskę. Nie wiem jak, ale dotrwałem do pobudki o 7.30. Zaklinowawszy się w łazience między dwiema ściankami, zrobiłem toaletę i wziąłem codzienny prysznic. W nocy ci co objęli wachtę po nas, mieli jeszcze większy wiatr. „Pogoria” dochodziła do 11 węzłów, a przechyły do 35 stopni. Od 12.00 wachta nawigacyjna, o odespaniu na razie nie ma mowy. Buja nieźle, wiatr zdycha, wspomaga nas silnik. Od 16.00 wachta kambuzowa, a później Sztaksel staw! wachta gospodarcza, czyli generalne sprzątanie przed zejściem na ląd. 14.01.2012, sobota, 8.00 Wchodzimy do Livorno. Cumy rzuć! Po śniadaniu robimy porządek na pokładzie i pakujemy manele do worków żeglarskich. Wyjście na miasto. Oczywiście odwiedzam Mercato Americano, gdzie można dostać rzeczy z amerykańskiego, niemieckiego i włoskiego wojskowego demobilu. Lubię te klimaty. Ostatnie zakupy w mieście. Zbiórka na pokładzie o 15.00. Ostatnia odprawa i wręczenie książeczek żeglarskich z wpisem oraz opinii o dzielności na morzu. Nie mam się czego wstydzić. Ahoj, przygodo! •Musimy kończyć, choć bardzo ciekawa jest lektura dziennika pokładowego. O Boże, jak ta „Gazeta dla Lekarzy” wciąga! Już świta! Pierwszy kur zapiał! Koniec nocnej wachty! On line rozmawiała Krystyna Knypl Fotografie Janusz Tylewicz *„Wybijanie szklanek” to sposób odmierzania czasu na morzu. Polega na uderzaniu w dzwon w zasadzie co pół godziny. Powinny to być krótkie uderzenia o czystym dźwięku. Szklanka oznacza uderzenie podwójne. Pół szklanki – uderzenie pojedyncze. 26 4_2012 czerwiec Po dyżurze Wachta matki trwa całe życie Fot. Przemysław Juroić Rozmowa z Ireną Romaniuk, okulistką i matką młodego żeglarza. Marzec 2009 r. na Adriatyku •W bieżącym numerze przybliżamy czytelnikom pasję żeglowania. Ogarnięci są nią nie tylko żeglarze, ale i ich najbliżsi, którzy czekają na ich powrót z morza. Wiem, że jesteś matką młodego Wilczka Morskiego. Jakie to uczucie? Czy to 100% dumy, że wychowałam prawdziwego faceta, czy raczej niepokój o jego szczęśliwy powrót? A może oba uczucia są skomponowane w równoważących się proporcjach? Moje odczucia zmieniały się w miarę jak Wilczek rósł. Sześć lat temu znalazł „wylęgarnię” żeglarzy-amatorów w Trzebieży i zapisał się na pierwszy rejs. Zapakował plecak (zgodnie z instrukcją dla nowicjuszy) oraz nowo nabyty ciepły sztormiak. Po raz pierwszy pojechał samotnie nocnym pociągiem z Warszawy do Szczecina. Przeżywałam tą podróż, bo miał 19 lat i zwykle jeździł w znanej mi grupie. Na szczęście są komórki. 27 Po zaokrętowaniu wysłał mi sms, że zespół znacznie starszy i jest O.K. Krótko i węzłowato. Uspokoiłam się, miałam zaufanie do ludzi z doświadczeniem. Wrócił zachwycony i już z pomysłami na następne rejsy. Przez te sześć lat zdobywał kolejne uprawnienia od żeglarza do kapitana, przechodził kursy doszkalające na obsługę różnych urządzeń na żaglowcach, zrobił uprawnienia instruktora żeglarstwa. Obecnie samodzielnie prowadzi szkolenia i rejsy na wodach Bałtyku, Morza Północnego oraz Oceanu Atlantyckiego. Jak tylko zaczął pływać jako kapitan, moje obawy o jego zdrowie, a nawet życie nasiliły się. Dominująca początkowo duma ustąpiła miejsca niepokojom. Więcej już wiedziałam o morzu, śledziłam wiadomości, słuchałam jego morskich opowieści. Śledzę zawsze, o ile jest to możliwe, ruch jego żaglowca na stronie internetowej, aktualną mapę 4_2012 czerwiec Po dyżurze Dziś na Bałtyku niezbyt duża fala, wiatr 15 węzłów, ale przeciwny do planowanej trasy. Niestety nie widzę już „Zawiszy” na mapie, jest poza zasięgiem. Sądząc z dotychczasowego przebiegu rejsu, nie zacumowali w Szwecji. Muszę wiec jeszcze poczekać na wiadomości. Wiem, że planują powrót za dwa dni i pewnie dopiero wtedy wreszcie będzie mail lub sms… Dwie godziny później: „Zawisza” objawił mi się przed chwilą na mapie w Kalmarze (Szwecja). Zacumowali. statków http://www.marinetraffic.com/ais/pl/default. aspx. Właśnie trzy dni temu patrzyłam jak odpływa na „Zawiszy Czarnym”. Dziś oczekuję maila, znalazłam „Zawiszę” u wybrzeża Gotlandii. 28 •Tak więc wachta matki trwa! Rozmawiała Krystyna Knypl Fot. Katarzyna Makarowska •Czy w waszej rodzinie są tradycje żeglarskie? Skąd wzięła się taka pasja? Czy poszukiwania tej wylęgarni żeglarzy poprzedzały zainteresowania typu lektury książek, oglądanie filmów o morzu? Jeśli do tradycji żeglarskich można zaliczyć miejsce mojego urodzenia, nad polskim morzem, to tak, są :)). Innych w rodzinie nie ma. Natomiast mąż z 4- i 5-letnim synem wielokrotnie bywał nad Zalewem Zegrzyńskim i obaj spędzali tam czas na wypożyczonych łódkach. I tu chyba należy widzieć początek pływania. Potem sporo było lektury, bo patronem szkoły podstawowej, do której chodził syn był Mariusz Zaruski, pionier polskiego żeglarstwa, ale jednocześnie człowiek renesansu. Przez kilkanaście lat syn z pasją trenował sztuki walki (ma czarny pas w karate Kyokushin), ale ostatecznie wygrało w tej konkurencji żeglarstwo. Mam wrażenie, że syn zawsze odnajdował się w zajęciach pierwotnie uznawanych za męskie. Do każdego tematu, którym się zafascynował zawsze podchodził metodycznie. Podobnie z żeglarstwem – najpierw pochłaniał dostępną lekturę popularną, a potem coraz bardziej specjalistyczną, zawodową, aby w końcu przejść do prawdziwej praktyki. W dobie internetu wyszukiwanie lektury czy filmów jest dość proste, tylko trzeba się skutecznie zainteresowaniem zarazić. Wtedy cały wolny czas poświęca się zdobywaniu tej wiedzy. Praktycznie każdy weekend to kursy, a przerwy w zajęciach na uczelni to wypady na Bałtyk lub do Zegrza (od marca do końca listopada), wakacje to szkoleniowe rejsy morskie i praca jako instruktor żeglarstwa na Mazurach. Tegoroczna jesień zapowiada się ciekawie też dla mnie jako okulistki, chociaż bez mego udziału. Mój Wilczek będzie pływał z niewidomymi na rejsie „Zobaczyć Morze”. Trasa Dublin-Ostenda-Gdynia https://www. zobaczycmorze.pl/. Połowę załogi maja stanowić ludzie niewidomi lub słabo widzący. Od kilku lat prowadzi te unikatowe w skali światowej rejsy kapitan Janusz Zbierajewski. Marzec 2009 r. na Adriatyku 4_2012 czerwiec Dylematy lekarza pracującego prywatnie Janusz Krzyżowski Chciałbym podzielić się swoimi doświadczeniach i przemyśleniami związanymi z prywatyzacją w ochronie zdrowia. Uważam, że należy jednak na początek wyjaśnić, kto to jest lekarz prywatny. W dobie pomieszania pojęć i umysłów, co najlepiej jest widoczne w ochronie zdrowia, wyjaśnienie takie wydaje się konieczne. L ekarzem prywatnym jest, moim zdaniem, tylko ten, który utrzymuje się ze swej praktyki, z nią wiąże swe aspiracje życiowe, ona jest jego dziełem, ambicją i przyszłością. Tak więc lekarzem prywatnym nie będzie największy nawet dyrektor szpitala, który „dla dorobienia sobie” w jakiś dzień tygodnia, między godziną taką a taką, zechce przyjąć kilku pacjentów. Nie będzie nim również ważny profesor, który między kolejnymi badaniami stroboskopowymi czy innymi, między jednym zjazdem w Pernambuko a drugim w Montrealu, zechce we wtorek lub czwartek, między godziną 16.00 a 17.00, „załatwić” kilku pacjentów. Lekarzem prywatnym nie będzie również kolega biegający od jednego ośrodka czy centrum do innego gabinetu medycyny alternatywnej, psychoedukacji lub innej. Nie będzie nim również lekarz pracujący jako wyrobnik w tym czy innym „medicentrum” lub fundacji, po kilka godzin tygodniowo. Wszyscy wymienieni ludzie są po prostu pracownikami najemnymi, łatającymi swój dziurawy budżet, a prywatna ich praca jest tylko hybrydą prywatnej praktyki, wynikającej z biedy systemu, w jakim żyjemy, i z mizerii materialnej. Dochodzi do tego upadek autorytetów w dobie panowania „mikroprofesorów” ze swoimi rodzinnymi sztabami (bo niby skąd brać innych?), w dobie obsadzania z „partyjnego klucza” dyrekcji większości szpitali czy przychodni, w dobie wszechogarniającej korupcji i innych naszych obecnych bolączek. 29 W moim przekonaniu prywatny lekarz to ktoś, kto całe swoje życie związał z praktyką. Ona jest jego celem i przeznaczeniem. Wymaga to poczynienia określonych inwestycji, nierzadko z dużymi wyrzeczeniami materialnymi na starcie. Wszyscy inni, którzy w godzinach lub po godzinach, na dyżurze lub po dyżurze, w swej pracy, czyli w tym czy innym biurze medycznym, nazywanym kiedyś szpitalem lub poradnią, jakoby prywatnie leczą pacjentów, wszyscy oni nie mają nic wspólnego z lekarzami prywatnymi. Wypaczony, przetrwały, przegniły system medyczny, upiorny pogrobowiec komuny, stworzył wiele zwyczajów ułatwiających korupcję. Wszystkie niby-prywatne firmy, gnieżdżące się w mniej lub bardziej obskurnych pomieszczeniach na terenie szpitali lub państwowych poradni, mogą być a priori miejscem haniebnych praktyk korupcyjnych. Dyrektorzy do godz. 15.00 państwowi, a od godz. 15.00 prywatni, w tych samych gabinetach, to złowrogie oznaki pomieszania pojęć, kim powinien być lekarz prywatny i jak powinien pracować. A takich hybryd medycznych mamy wokół siebie pełno. Przykład: ojcowie zakonni sprywatyzowali jeden z domów opieki. Lecz prędzej wielbłąd przejdzie przez ucho igielne, niż jakikolwiek biedak dostanie się do tego domu. Takie kwiatki można mnożyć. Zapewne każdy sam je dobrze zna. Próby tzw. prywatyzacji, kiedy to lekarz dostępny jest dla pacjenta tylko dwa razy w tygodniu, między godzinami 16.00 a 17.00, są kpiną, a nie prywatną praktyką. 4_2012 czerwiec Dylematy A to, że pacjent, wykładając sporą sumę na honorarium, nie może się ze swoim lekarzem porozumieć telefonicznie, w razie pilnej potrzeby, kiedy dopadnie go stan lękowy lub inny kłopot, jest też kpiną z tzw. praktyki prywatnej. Wielkie firmy medyczne, zatrudniające lekarzy jako najemników, potrafią ofiarować pacjentowi kontakt z lekarzem, ale każdego dnia z innym. Na pewno taki system nie może dobrze funkcjonować. K iedy dwadzieścia jeden lat temu niektóre świętoszkowate osoby dowiedziały się, że mam zamiar wreszcie zacząć sensownie pracować i otwieram prywatną praktykę, pytano mnie: „Jak to, chce pan od pacjentów brać pieniądze?” Chcę podtrzymać twierdzenie, że każdy lekarz powinien być przyzwoicie wynagradzany, ale lekarz praktykujący prywatnie sam musi o to zadbać. Rozpoczynając praktykę, staje się jednym z podmiotów podstawowych prawideł gry ekonomicznej, która mówi, iż podaż, popyt i cena towaru lub usługi pozostają w stałej, określonej relacji i zależności. Dobrze świadczona usługa, wykonana przez wyszkolonego specjalistę musi mieć swoją cenę i prawa rynku ową cenę będą określać. Z innej strony określać ją będzie konkurencja zwiększająca podaż usług, popyt na usługę i zamożność społeczeństwa, w jakim działa system usług. Tak więc nikt nie może arbitralnie określać, ile kosztować ma dana wizyta, tak jak usiłowały to czynić „chore kasy”, a co najwyżej może sugerować ceny do negocjacji. W cenie wizyty, a więc w dochodach prywatnie pracującego lekarza, zawarta musi być nie tylko suma wystarczająca na utrzymanie jego i jego rodziny, szansa na utrzymanie samochodu, którym odwiedzać będzie pacjentów w domu, ale i suma niezbędna do akumulacji kapitału. Tylko bowiem w ten sposób lekarz może rozbudowywać swoją praktykę, dokształcać się, zatrudniać personel, tworzyć poradnię z prawdziwego zdarzenia i nowy obraz naszej ochrony zdrowia. W większości krajów, które uporządkowały organizację opieki zdrowotnej, nie obyło się bez współuczestniczenia pacjentów w kosztach leczenia. Nawet jednak przy tym systemie w wielu krajach społeczna ochrona zdrowia jest w stanie zapaści. Kraj nasz, podobnie jak wiele krajów Europy 30 Środkowej, ze względu na konieczność całkowitej przebudowy zaistniałej struktury ochrony zdrowia, jest dziś nadal w szczególnie trudnej sytuacji. N ieliczne, niezależne grupy lekarzy już teraz próbują tworzyć większe, wielospecjalistyczne poradnie czy polikliniki. W wielu specjalnościach nie ma potrzeby kupowania drogiego sprzętu diagnostycznego, jednak czas wizyty jest zazwyczaj znacznie dłuższy niż u innych specjalistów. I ta właśnie okoliczność powinna również znaleźć odbicie w wynagrodzeniu, np. psychiatry. Dlatego uparcie twierdzę, że prywatyzacja w naszej ochronie zdrowia musi odbywać się oddolnie, na podstawie wiedzy, autorytetu, rzutkości poszczególnych doktorów, których z akumulacji ich dochodów stać będzie na usprawnianie gabinetów, zakup sprzętu i lokali. Wszelkie inne formy prywatyzacji będą wypaczeniem, a lekarz pozostanie jedynie marnie płatnym wyrobnikiem. W miarę wzrostu siły ekonomicznej tych gabinetów ich wspólnym działaniem może być przejmowanie poradni czy nawet mniejszych szpitali. One powinny być partnerami zawierającymi umowy z konkurującymi ze sobą kasami czy ubezpieczalniami, a nie jednym monstrum-molochem, niezależnie od tego czy będzie nosił nazwę Narodowy Fundusz Zdrowia, czy inną. N a czyją pomoc może więc liczyć lekarz prywatnie pracujący, w tak zarysowanych ambitnych dążeniach? Niestety – na niczyją! Musimy sobie uświadomić, jak wielkie siedzi mrowie pasożytów na obecnym zdegenerowanym systemie. To, co media dosadnie nazwały już dawno „medyczną mafią”, nie jest wyłącznie medialnym, wirtualnym tworem. Setki, jeśli nie tysiące osób, żyje sobie wygodnie tylko dlatego, że nie istnieje silne medyczne środowisko niezależnych ekonomicznie lekarzy. Każdy z lekarzy prywatnie praktykujących jest przez wszelkiego autoramentu władze traktowany podejrzliwie. Środowisko akademickie wydaje się dobrze zakorzenione w obecnym systemie i trudno byłoby oczekiwać z tej strony jakiegokolwiek poważnego zainteresowania omawianymi aspektami. Tym bardziej, że 4_2012 czerwiec Dylematy medycy pracujący w tym systemie, w swoim „zapleczu” mają do dyspozycji odziały z personelem i sprzęt medyczny, często unikatowy, a szalenie kosztowny. Konkurowanie z takimi „tuzami” jest niemożliwe, a jednak od kilku dziesięcioleci jest codziennym doświadczeniem prawdziwych gabinetów prywatnych. W izbach lekarskich sekcja poświęcona prywatnej praktyce ma taką samą rangę jak koło emerytów. Zresztą izby żyją swym własnym życiem, mają swoje ważne problemy i afery. Dochodzi do tego coraz bardziej poniżająca i czasochłonna mitręga z monopolistą na rynku usług – Narodowym Funduszem Zdrowia. Uciążliwe i nie do końca zweryfikowane zasady wypisywania recept, naliczane kary za nieumyślne nawet błędy w wypisywaniu recept, bez możliwości odwoływania się, bez wsparcia ze strony dyrekcji przychodni lub innego czynnika administracyjnego, niejednemu kandydatowi na Judyma mogłoby zohydzić pracę w kraju. Grożenie karą za tzw. nadwykonania lub przestrzeganie lekarzy przed zbyt intensywną pracę jest u nas chlebem codziennym, podczas gdy na całym cywilizowanym świecie szanuje się sprawność, efektywność i wiedzę lekarzy, i jest ona powodem do premiowania ich pracy. U nas jest tylko doprowadzeniem zaistniałej sytuacji „ad absurdum”, ale ileż jeszcze absurdów zostanie nam zaserwowanych? C zy w przedstawionym sarkastycznym obrazie współczesnej medycznej rzeczywistości nie ma dla nas szans? Tak źle chyba jednak nie jest. Poniósł mnie nieco polemiczny temperament. Widząc na wielu zjazdach tak wielu młodych, dynamicznych przyszłych specjalistów można mieć nadzieję, że nie wszyscy z nich wyjadą za granicę i znaczna część zakasze rękawy i będzie – wbrew skostniałym, a często i skorumpowanym autorytetom – czyścić ową stajnię Augiasza, aż dojdzie wreszcie do tego, że lekarz będzie mógł godnie żyć ze swojej pracy i byle dyletant czy gryzipiórek nie będzie mógł mu narzucić jak ma pracować. Janusz Krzyżowski psychiatra „Nazwany według czyjegoś imienia” W świecie współczesnej medycyny wypełnionej bezosobowymi wytycznymi i zaleceniami warto sięgnąć po książkę, w której odkrycia, wynalazki, a także różne choroby połączone są z nazwiskami ich odkrywców. Książką tą jest leksykon Medical eponyms Lindy Perlińskiej i Janusza Krzyżowskiego, wydany przez Wydawnictwo Medyk. To piękne i pożyteczne dzieło zawiera ponad 13 500 haseł dotyczących medycyny, w których wszystkie opisane stany, badania, wydarzenia, szczegóły anatomiczne, biochemiczne, techniczne oraz rzadkie schorzenia mają swoich konkretnych odkrywców. Niektóre z nazw są we współczesnym obiegu, inne mają znaczenie historyczne. 31 Wprawdzie Medical eponyms Lindy Perlińskiej i Janusza Krzyżowskiego to opracowanie typu słownikowego, ale lektura jest wciągająca. Po przeczytaniu opisu rzadkiego zespołu chorobowego nieomal odruchowo zaczynamy czytać opis następnego hasła. Tam gdzie chodzi o rzadkie jednostki chorobowe, opisane współcześnie, autorzy podają poza definicją także szczegółowe odnośniki do piśmiennictwa, dzięki czemu można poszerzyć temat, sięgając po oryginalne doniesienie. Lektura tego dzieła będzie pożyteczna dla miłośników historii medycyny, lubiących wiedzieć więcej, szperaczy, a także wszystkich przygotowujących się do egzaminów testowych, w których pojawiają się pytania o zespoły skojarzone z nigdy niewidzianymi ani niesłyszanymi nazwiskami. Nie wszyscy są zwolennikami łączenia konkretnych stanów chorobowych z nazwiskami. Autorzy Medical eponyms przytaczają ciekawe argumenty za i przeciw zwyczajowi łączenia schorzeń z nazwiskami badaczy oraz lekarzy. Jak piszą Linda Perlińska i Janusz Krzyżowski, posługiwanie się historycznymi nazwiskami ułatwia zapamiętanie nazwy choroby oraz jest wyrazem pamięci o lekarzach zasłużonych dla medycyny. Ten pokaźny tom (680 stron) jest przejrzyście wydrukowany i poręcznie oprawiony (oprawa solidna, ale okładka miękka, wygodna w użyciu), dzięki czemu z przyjemnością bierze się go do ręki i łatwo wertuje. Podsumowując, Medical eponyms to ciekawa, pożyteczna i pomocna w wielu sytuacjach książka, zasługująca na miejsce w naszych domowych lekarskich bibliotekach. Krystyna Knypl 4_2012 czerwiec Edukacja podyplomowa Mogłabyś lepiej mówić po angielsku… Krystyna Knypl Znajomość oraz sposób uczenia się języków obcych to temat rzeka. Dla niektórych o spokojnym i leniwym nurcie, dla innych jest to rwący potok, ale jedynie skok na głęboką wodę zmusza nas do zmobilizowania wszystkich sił i umiejętności. Brak wyobraźni i możliwości Gdybym miała określić powody skromnej znajomości języków obcych w moim pokoleniu, to widziałabym je jako pochodną braku wyobraźni i możliwości. W moich szkolnych czasach językiem obowiązkowym był rosyjski, tu i ówdzie niemiecki. Na angielski nie było specjalnej mody. Granice były zamknięte, paszportów nie mieliśmy, telewizja stawiała pierwsze kroki, a o internecie nikt nawet nie myślał. W takiej rzeczywistości trenowaliśmy pamięć, wkuwając nazwy dziesiątek gałązek nerwu trójdzielnego, dawki leków oraz objawy chorób kolejnych dyscyplin klinicznych. Lektorat z języka angielskiego specjalnie mnie nie przygotował do praktycznego porozumiewania się. Z tym zasobem umiejętności, więcej niż skromnej, rozpoczęłam szpitalną karierę, której niezbędnym elementem była znajomość języka angielskiego oraz czytanie prac publikowanych w zagranicznych journalach. Zauważywszy braki w edukacji, wybrałam się na jeden czy drugi kurs, ale od zaliczenia takiego kursu do swobodnej konwersacji droga daleka. W otoczeniu pojawiły się pierwsze dłuższe wyjazdy na stypendia zagraniczne. Koledzy powracali i barwnie opowiadali o swoich perypetiach z językiem angielskim. Było to śmieszne, gdy się słuchało, ale na samą myśl, że trzeba by stanąć oko w oko z bulgocącym po angielsku Amerykaninem lub co gorzej kaleczącym język przedstawicielem rasy innej niż biała, również przybyłym na podbój Ameryki, robiło się niemiło w okolicy nadbrzusza. 32 Na rynku pojawiły się narzędzia do samodzielnej nauki języka – płyty, kasety, anglojęzyczne kanały w telewizji. To był następny etap oswojenia się z brzmieniem, ale bez możliwości praktycznej weryfikacji tego, co potrafię. Dopiero szerokie otwarcie granic pozwoliło na przetestowanie praktycznych możliwości komunikacji w języku angielskim. Na lotnisku, w hotelu, gdzie obowiązują proste i krótkie pytania jakoś szło… Na szerszych wodach W 2005 roku wybrałam się na kongres InterAamerican Society of Hypertension w Cancun, gdzie prezentowałam poster na temat „Compliance with lowsalt diet in hypertensive patients”. Podróż do i z Cancun odbywała się z przesiadką w Houston. Jeśli przylatuje się do Stanów Zjednoczonych z zagranicy, to procedura przesiadki wiąże się z koniecznością odebrania i ponownego nadania bagażu. Dodatkową atrakcją jest rozmowa z pogranicznikiem. W moim wypadku rezultatem tej pogawędki, a może tylko zdarzeniem losowym, było wytypowanie mojej walizki do „physical inspection”, a pamiątką po tym zdarzeniu znalezione w walizce, szczęśliwie już w Warszawie, „pismo urzędowe”. Podróże kształcą w różny sposób, o czym przekonałam się w niecodziennych okolicznościach. Podczas pobytu w Cancun po zakończeniu kongresu pojechałam na wycieczkę do słynnych piramid w Chichen Itza. W autobusie przypadło mi miejsce obok właścicielki sporych rozmiarów kapelusza w kolorze fioletowym. Turystka okazała się Amerykanką, 4_2012 czerwiec Edukacja podyplomowa zamieszkałą w Kansas City. Poza kapeluszem miała też egzotyczne imię Tamara. Podczas podróży do piramid dowiedziałam się, że pracuje jako dyrektor marketingu w branży medycznej, ma syna Jeffa oraz wychowanicę Yordi, która jest emigrantką z Kuby. Od słowa do słowa po kilku godzinach byłyśmy przyjaciółkami w amerykańskim znaczeniu tego słowa. Podczas drogi powrotnej rozmawiałyśmy z Tamarą na różne tematy. Czułam, że w dłuższej konwersacji potykam się o braki w słownictwie oraz problemy gramatyczne. Pod wieczór dojechaliśmy do naszych hoteli. Tamara żegnając się ze mną, wygłosiła z sympatycznym uśmiechem zdanie: mogłabyś lepiej mówić po angielsku… Wypowiadając to zdanie, zachęciła mnie jak nikt wcześniej. Duże zasługi muszę też przypisać mojej córce, mówiącej zawsze, gdy pytałam ją o jakieś zwroty po angielsku, słynną w moim domu frazę „masz to wszystko w głowie, tylko dobrze poszukaj”. Szukam oferty edukacyjnej Wzięłam sobie do serca słowa Tamary i podjęłam poszukiwania odpowiedniej szkoły, w której mogłabym ucywilizować swój angielski. Wszystkie były jednak nastawione na nastolatków, studentów, no może jeszcze „młodych profesjonalistów”, ale kto by sobie zawracał głowę panią dobiegającą sześćdziesiątki! 33 Nie tracąc jednak nadziei, że znajdę coś odpowiedniego, błąkałam się po internecie i zupełnie przypadkowo natknęłam się na ofertę szkoły Acadia Center for English Immersion w Thomaston. Szkoła obecnie przeniosła się do miasteczka Camden, położonego około 25 km na północ od Thomaston. Placówka reklamowała się, że przyjmuje na naukę wszystkich chętnych, niezależnie od wieku. Najstarszy student Acadia Center for English Immersion miał podobno 72 lata. Podobało mi się takie podejście. Napisałam do właściciela i po krótkiej wymianie korespondencji wykupiłam 2-tygodniowy kurs nauki języka angielskiego typu deep immersion. Inwestycja była dość poważna. Mimo uzyskanej zniżki na legitymację dziennikarską sam kurs kosztował około 2000 dol. Byłam tak zdeterminowana na ucywilizowanie mojego angielskiego, że przesłałam przelewem bankowym sporą kwotę pieniędzy na konto nieznanego mi osobiście centrum, ale w jakimś wewnętrznym przekonaniu, że to dobra decyzja i dobra szkoła. Ruszam na wyprawę edukacyjną Ustalając warunki pobytu, poprosiłam o zakwaterowanie w rodzinie zbliżonej do mnie wiekowo, niepalącej. Sama była zdziwiona tym egoistycznym i asertywnym podejściem do rzeczywistości, ale uznałam że 100% mojej uwagi ma być skupione na nauce, a nie znoszeniu z „godnością osobistą” ewentualnych mankamentów zakwaterowania. Dojechać w jeden dzień z Warszawy do Thomaston nie było ani łatwo, ani tanio. Zdecydowałam się po długich poszukiwaniach na podróż podzieloną na dwa etapy. Pierwsza część prowadziła przez Paryż do Bostonu, gdzie zatrzymałam się na dwie noce. Organizując swój krótki pobyt w Bostonie, sporo się naszukałam, aby znaleźć lokum w rozsądnej cenie. W końcu wybór padł na hostel o szumnej nazwie Berkeley Residency, w którym jednoosobowy pokój bez łazienki kosztuje około 70 dol. Nie mogłam też znaleźć serwisu autobusowego z lotniska do hotelu i w rezultacie podróż na tym odcinku odbyłam taksówką za około 30 dol. w jedną stronę. Uboższa kilkadziesiąt dolarów, przekroczyłam podwoje Berkeley Residency, kierując się do recepcji, spotkanie z którą 4_2012 czerwiec Fot. @mimax2 Edukacja podyplomowa na długo utkwiło mi w pamięci. W hostelu tym funkcjonował bardzo ciekawy sposób dbania o bezpieczeństwo pokoi. – Masz tu klucz do pokoju, który mieści się pod numerem 432, ale na kluczu jest napisane 17 B. Dobrze zapamiętaj prawdziwy numer swojego pokoju, bo na kluczu masz inny, ale jak zgubisz klucz, to złodziej nie będzie wiedział, do którego pokoju ten klucz pasuje. Wj e c h a ł am windą na czwarte piętro i weszłam do Przez następne dwa dni zwiedziałam Boston, kupiłam też bilety autobusowe linii Concord Trailways do Thomaston. Autobus odjeżdżał z South Station (http:// www.concordcoachlines.com/south-station.html). Dzięki odwiedzinom na stronie internetowej przewoźnika, odbyte w trakcie pisania tego artykułu, dowiedziałam się, że dziś autobusy mają na pokładzie wi-fi, co jest ciekawym znakiem czasu. Jeszcze przed kilku laty symbolem komfortu był telewizor z filmami do oglądania w czasie podróży. Po około 3 godzinach dojechałam do Portland, gdzie zostałam odebrana przez właściciela szkoły. Potem jeszcze około 130 km samochodem i byliśmy na miejscu. Edukacyjna trasa była więc następująca: Warszawa-Paryż-Boston-Portland-Thomaston. Moimi gospodarzami byli Ursula i Steve McCarthy. Ursula była pracownicą wydziału politologii Georgetown University, a Steve byłym wojskowym, a także zawodowym inwestorem giełdowym. Najważniejsza jest praktyka Moimi kolegami na kursie byli młodzi dorośli skierowani przez pracodawców w celu ulepszenia Uczestnicy i nauczyciele Acadia Center for English Immersion w Thomaston Hanckock Tower w Bostonie swojego pokoju. Obejrzałam pokój, wspólną łazienkę… wszystko było bardzo niskobudżetowe. Jedynie widok za oknem był pięciogwiazdkowy. Przed moim oczami pyszniła się słynna Hanckock Tower. Nieważne było chybocące się krzesło, odrapane ściany łazienki i ta pchła, która skoczyła mi na nogę. Hanckock Tower dawał mi poczucie, że jestem w wielkim świecie… Całą noc podziwiałam wieżę, bo nieopodal na ulicy grupa wyrostków urządziła sobie street party. 34 4_2012 czerwiec Edukacja podyplomowa Byłam też z moimi gospodarzami na mszy w kościele baptystów. Jednak największym wydarzeniem w czasie mojego pobytu był huragan Katrina. Oglądałam wiele bezpośrednich transmisji w amerykańskiej telewizji i miałam szerszy wgląd w ten niszczycielski żywioł. Na zakończenie pobytu otrzymałam na pamiątkę od Ursuli i Steve’a książkę z ich wspaniałej biblioteki, z dedykacją. Gdy czytam po kilku latach dedykację, którą napisała Ursula w dniu mojego wyjazdu, to myślę, że była dobrym psychologiem i spostrzegawczym obserwatorem. Samo przedsięwzięcie edukacyjne oceniam jako ze wszech miar udane. Udało mi się nadrobić zaległości powstałe z nie do końca trafnego wytyczania celów życiowych oraz nieświadomości, że język angielski będzie potrzebny na co dzień. Nie byłam w stanie wyobrazić sobie nawet takiej potrzeby. Żyliśmy w innym świecie. Po zakupach w Freeport, słynącym ze sklepów z dobrymi cenami Krystyna Knypl internista hipertensjolog umiejętności językowych. Były to dwie Latynoski, zamężne z Amerykanami i z tego tytułu zamieszkałe w Stanach Zjednoczonych, księgowy z Meksyku, Żyd rosyjskiego pochodzenia, którego rodzina wyemigrowała i w rezultacie wylądowała na Dominikanie, no i ja – wyzwolona niewolnica ubezpieczalniana, będąca nowoczesną odmianą niewolnicy Isaury. Struktura zajęć była następująca: od 9 do 12 mieliśmy lekcje grupowe, potem wspólny lunch i kontynuowanie konwersacji po angielsku przy stole. Po lunchu do godziny 16 był czas wolny. Dwa razy w tygodniu od 16.00 do 17.30 były indywidualne lekcje z lektorem, a w pozostałe dni po południu jeździliśmy na wycieczki do pobliskich miejscowości, takich jak Camden czy Freeport. Kolacje jadaliśmy z host family. Moi gospodarze uważali, że jestem nie lada atrakcją i zapraszano różne osoby na przyjęcia. 35 4_2012 czerwiec Po dyżurze Lekarskie hobby Rzecz o dojrzewaniu po drugiej młodości Michał Galewicz Lubię ten zakręt. Od 3 lat codziennie przejeżdżam go w drodze do pracy i znam już każdy jego kawałek. Zaczyna się prawoskrętem z dwupasmowej szerokiej obwodnicy. Zakręt jest stopniowo zacieśniający się i wiodący w górę do krótkiej prostej, za którą na skrzyżowaniu skręcam w prawo na wiadukt nad obwodnicą, na drogę wiodącą bezpośrednio do szpitala. Na obwodnicy jedzie się 90 km/h, na początku prawoskrętu jest ograniczenie do 70 km/h, później gdy zaczyna się ciasny ślimak 180o stoi znak 30 km/h, aż do skrzyżowania na górze i znaku STOP. C odziennie wolno przejeżdżając samochodem, staram się pokonać go płynnie tak, żeby raz na dole, na obwodnicy włączony kierunkowskaz nie wyłączył się, aż dopiero na górze za skrzyżowaniem. Gdzieś dopiero po roku prób zaczęło mi się to udawać regularnie. Wcześniej ciągle robiłem gdzieś błąd: albo za ciasno wchodziłem w zakręt i później musiałem za mocno odkręcić kierownicę i kierunkowskaz się wyłączał, albo za szeroko, i żeby nie wyjechać poza prawoskręt musiałem na ślimaku robić poprawkę i w efekcie znów kierunkowskaz się wyłączył przed skrzyżowaniem. Z google. maps 36 wydrukowałem sobie powiększenie trasy i godzinami je studiowałem, by zapamiętać idealny tor jazdy. W google.maps doskonale widać z góry drogę, lecz nie widać nachylenia terenu. Przejeżdżając codziennie dostrzegłem, że na początku ten prawoskręt jest dodatnio wyprofilowany, tak jak na torze, ale potem profil nie wiedzieć czemu staje się ujemny ze spadkiem na zewnątrz, by na samym końcu przed skrzyżowaniem wreszcie się wyrównał i w końcu stał się neutralny. Lubię ten zakręt, bo przypomina mi moje najlepsze chwile i moje hobby, które przez kilka lat pochłaniało mnie bez reszty. Wyścigi motocyklowe na torze. 4_2012 czerwiec Po dyżurze Początki Wszystko zaczęło się w głębokiej młodości, kiedy będąc w liceum, i nie mając jeszcze prawa jazdy, podkradałem emzetkę starszemu bratu, żeby przejechać się po okolicznych ulicach. Teraz myślę, że to dlatego motocykl kojarzy mi się z przygodą, zakazanym owocem i emocjami. W 2001 roku już jako poważny doktor wracałem samochodem do Polski, jadąc przez Niemcy autostradą pomiędzy Monachium a Zgorzelcem, wzdłuż czeskiej granicy. Autostrada była szeroka, często bez ograniczeń prędkości, jak to w Niemczech, a ja miałem wówczas opla vectrę z silnikiem 2.5V6 . Jechałem spokojnie, z mniej więcej stałą prędkością 200 km/h lewym pasem, podziwiałem malownicze wzniesienia i spadki autostrady, żona spała na siedzeniu obok, gdy we wstecznym lusterku zobaczyłem dość szybko zbliżające się inne auto. Prędko usunąłem się na środkowy pas, auto mnie wyprzedziło, a ja ze zdumieniem zobaczyłem, że za autem, przyklejony do niego mknął motocyklista. Kilka wzniesień i spadków dalej zobaczyłem, że ten wyprzedzający mnie samochód usunął się motocykliście, który jeszcze mocniej dodał gazu i zniknął za horyzontem. Wtedy się zdecydowałem. Krótko po powrocie kupiłem pierwsze moto. Hondę CBR600F. W Polsce jest praktycznie jeden tor, na którym można rozgrywać wyścigi motocyklowe. W Przeźmierowie niedaleko Poznania. Pierwszy raz jak przekraczałem bramę, byłem w euforii. Ryk silników słyszany z daleka, zapach spalonej benzyny upajał mnie tak, ze chciałem jak najszybciej wyjechać na tor i poczuć jak to jest. Kilka minut później przeżyłem szok i przerażenie, gdy zobaczyłem pierwszego zawodnika, wielokrotnego medalistę Mistrzostw Polski, późniejszego bardzo dobrego kolegę, z którym zwykle mieszkałem razem w czasie zawodów, jak zjeżdżał po treningu swojej klasy do boksu. Jego skórzany kombinezon był cały poobcierany! Dopiero wtedy do mnie dotarło, że ta zabawa może być niebezpieczna. Można się przewrócić!!! Drugi wstrząs przeżyłem, jak przyjrzałem się motocyklowi. Jego kawasaki w niczym nie przypominało motocykla fabrycznego. Raz, że praktycznie każdy element moto był stuningowany, to na dodatek wszystko nosiło ślady przewrotek. Ile te części 37 i naprawy musiały kosztować??? Popatrzyłem na swoją wycacaną hondę, na mój niedraśnięty kombinezon i przeszło mi przez głowę pytanie, czy ja naprawdę wiem, w co się pakuję. W końcu pomyślałem sobie, że przecież nie muszę szaleć, że nie jestem młokosem, mam żonę, dwójkę dzieci, jestem odpowiedzialny, przyjechałem dla przyjemności i w ogóle będę jeździł przede wszystkim spokojnie. Było tak, jak postanowiłem na treningach, lecz na wyścigu przeżyłem kolejną lekcję. Wszystkie rozsądne myśli , które miałem w głowie, zaraz po starcie zamieniły się w jedno uczucie: „muszę dorwać tego gościa przede mną!”. Wyścig przeżyłem, walcząc o życie na każdym zakręcie, a widząc kolejnych przewracających się kolegów, miałem wrażenie, że startuję w Wielkiej Pardubickiej. Na koniec spocony, wyczerpany fizycznie nie wiedzieć czemu, ale bezgranicznie szczęśliwy mijałem linię mety jako czwarty. Zaczynało nas – napakowanych adrenaliną żółtodziobów bez licencji – szesnastu, do mety dojechało ośmiu. Podczas powrotu do domu nie przechodziła mi euforia i wiedziałem, że od tej pory to będzie mój świat. Prędkość, strach i wypadki Na torze w Poznaniu prosta start-meta ma zaledwie 560 m długości. W Magny Cours najdłuższy odcinek w miarę prosty, między zakrętami Estoril i Adelaide, ma ok. 1300 m (najdłuższą prostą w Europie ma tor Mugello we Włoszech, ale tam nie jeździłem). Na obu torach osiągałem taką samą prędkość maksymalną. Nie wiem dokładnie jaką, bo elektroniczny licznik w yamasze R1, która u mnie nastała po hondzie jako prawdziwy superbike gdy startowałem już jako licencjonowany zawodnik, pokazuje tylko do 299 km/h, ale nie było to wiele więcej. Nigdy też nie widziałem „na żywo” mojego prędkościomierza pokazującego tę wartość, a wiem to z nagrań kamery, którą na treningach przykręcałem do motocykla tak, żeby filmowała zegary i trasę przez owiewkę. Znam każdy centymetr toru w Poznaniu i wiem, że wyjeżdżając z ostatniego 90-stopniowego zakrętu na prostą start-meta trzeba na tyle mocno odkręcić gaz, żeby siła odśrodkowa wyrzuciła motocykl niemal całkowicie na zewnątrz, najlepiej na ostrzegawczą 4_2012 czerwiec Po dyżurze Na początku stale patrzyłem na tę białą linię ostrzegawczą, żeby nie daj Boże nie wyjechać poza nią. Niestety ciągle mnie ktoś zaraz za tym zakrętem wyprzedzał. Toteż na każdym kolejnym okrążeniu starałem się ciut mniej zahamować przed zakrętem, przejechać go nieco szybciej, niż poprzednio, oraz wcześniej i mocniej dodać gazu. No i któregoś razu bezwiednie i rozpaczliwie aż krzyknąłem pod kaskiem, widząc że moto niechybnie wyleci poza asfalt. Spociłem się w sekundzie, poczułem że to chyba już koniec ze mną, ale jakimś cudem zmieściłem się na torze. Dopiero po chwili zorientowałem się, a nagranie z kamery to potwierdziło, że wreszcie pokonałem zakręt idealnie. Od tej pory wiedziałem, ze dobrze pokonywać zakręty na torze, to znaczy za każdym razem bać się, że to już koniec i „mieć mokro w spodniach”. I co gorsza, to uczucie okazało się mocno uzależniającym narkotykiem. Na dodatek zauważyłem, że dużo większą frajdą jest jechać w pełnym złożeniu, dotykając kolanem asfaltu i mając głowę kilkadziesiąt centymetrów nad ziemią, z prędkością np. 160 km/h, niż po prostej dwa razy tyle. Przewróciłem się na motocyklu kilkanaście razy. Głównie na torze, a tylko dwa razy na ulicy. Wypadek na torze z reguły jest dużo mniej niebezpieczny, niż na ulicy. Przede wszystkim na torze jest ruch tylko w jedną stronę, nie ma drzew, samochodów, latarni, budynków ani pieszych. Nie ma krawężników, studzienek, dziur i kamieni. Tylko równy jak stół asfalt, trawa lub piach poza nim oraz ochronne bandy, tam gdzie infrastruktura tego wymaga. Zupełnie odwrotnie, niż na ulicy. Tam jest wszystko to, czego nie ma na torze, a nie ma żadnych zabezpieczeń. Oczywiście ze względu na prędkości rozwijane na torze tu też można się zabić i pod tym względem obiekt w Poznaniu nie różni się niczym od innych – również ma swoją czarną historię. Fotografie z archiwum autora białą linię. Trzeba dobrze wyczuć to odkręcenie gazu w 183-konnym, ważącym niecałe 200 kg motocyklu, tak by tylne koło obracało się na granicy uślizgu, a jednocześnie klatką piersiową trzeba dociążyć zbiornik paliwa, by zapobiec podrywaniu się przedniego koła i całą energię wykorzystać do jazdy na wprost. No, prawie na wprost, bo ciągle jeszcze, wychodząc z zakrętu, jedzie się w pochyleniu, szorując wewnętrznym kolanem po Moja druga miłość asfalcie. Jeżeli zrobię to za słabo, to ryzykuję, że ten gość tuż za mną widowiskowo mnie wyprzedzi, szczególnie jeśli jest to ostatnie okrążenie wyścigu. Jeśli wszystko uda się zgrać precyzyjnie, to mknę już prostą, widząc znak „META”, wykorzystując pełną moc silnika. Jeśli zaś przesadzę i wyjadę poza tor w trawę, to w tych okolicznościach najczęściej jazda dla mnie tu się kończy, przyjeżdża po mnie karetka, a po moje moto specjalne auto, nazywane w gwarze trupiarką. Mimo że nikt na tym zakręcie w Poznaniu się nie zabił, to uważany jest za niebezpieczny; znam kolegów, którzy przesadzili i widziałem, co zostało z ich maszyn. 38 4_2012 czerwiec Po dyżurze Jeżdżąc co tydzień na popołudniowe treningi, raz w miesiącu na 4-dniowe zawody oraz poza sezonem na 2-3 dniowe imprezy wyścigowe widzi się lub samemu doznaje tak dużo wywrotek mniej lub bardziej groźnych, że szybko powszednieją i jeśli tylko nie kończą się poważnym uszkodzeniem zdrowia, nikt nie zwraca na nie uwagi. Hobby a praca, czas i koszty Miałem to szczęście, że mogłem tak zorganizować swoją pracę, aby mieć jedno popołudnie w tygodniu wolne, przyjechać do pracy samochodem z przyczepą i już zamontowanym na niej motocyklem, i by wyruszyć z Płocka o 11.00 i zdążyć do Przeźmierowa na trening między 14.00 a 17.00. Miałem na tyle wyrozumiałą rodzinę, że zgadzała się, bym niejeden weekend spędzał bez niej, na tych nietypowych rozrywkach. Zapewne też przez hobby opóźniłem o parę lat swoje staże i egzamin specjalizacyjny, bo zamiast książek i artykułów kardiologicznych kupowałem i czytałem specjalistyczne książki i czasopisma motocyklowe. Niemniej jednak nie czas zabierany rodzinie czy sobie, ani organizacja mojej pracy zawodowej, lecz finanse związane z tym hobby stały się największym problemem. Przy czym cena samego motocykla wcale nie rzutowała znacząco na cały budżet. Koszty opon, kompletów owiewek, zawieszeń, stu innych części, czy wreszcie wpisowych i akomodacji na torach robiły problem. 10 lat temu wszystkich zawodników w miarę regularnie jeżdżących w szumnie nazywanych Międzynarodowych Wyścigowych Mistrzostwach Polski było może trzydziestu. Pojedynczy szczęśliwcy, wybitnie utalentowani, mieli sponsorów w postaci fabrycznego zespołu Yamahy czy Suzuki, albo korzystali z szaleństwa i rozrzutności dyrektora lub właściciela zakładu pracy, w którym byli zatrudnieni. Były bodajże trzy zespoły, w których zawodnicy mieli własnych mechaników, serwis części itp. Ja nie miałem ani talentu, ani wyników sportowych i sam dla siebie byłem sponsorem, mechanikiem i zaopatrzeniowcem. Z perspektywy czasu uważam, że dobrze że nie miałem talentu, bo nie mając żadnych szans na inne niż własne finansowanie puściłbym rodzinę z torbami. Jak wiadomo narkotyki uzależniają i w środowisku dobrze znany jest 39 mistrz Polski, który żeby zdobyć środki na dokończenie sezonu najpierw zadłużył wcześniej dobrze prosperującą własną firmę, a potem wyprzedawał z domu co cenniejsze rzeczy, w tym meble. Wszystko się kiedyś kończy Ostatni raz pojechałem na wyścig wiosną 2007 roku, dwa dni po zdaniu kardiologii. Egzamin poszedł mi bardzo dobrze. Zdawałem go nomen omen w Poznaniu we wtorek, a w czwartek jako jeden z pierwszych byłem w Przeźmierowie i instalowaliśmy się z kolegą w przyczepie kempingowej. Niesiony radością po udanym egzaminie, w czwartek, piątek i sobotę z zajadłością oddawałem się treningom, raz za razem poprawiając rekordy życiowe czasów okrążeń. Nastrój podnosiła mi piękna pogoda, czyli słońce i bezchmurne niebo w ciągu dnia, tak że nawet nocne przymrozki w niczym mi nie przeszkadzały. W niedzielę o 9 rano przed wyścigiem jest zawsze tzw. 10-minutowa rozgrzewka, by można było wyjechać na tor ostatni raz, sprawdzić moto i ewentualnie dokonać poprawek w ustawieniu zawieszenia czy doborze opon. Ja już wcześniej miałem wszystko opracowane i zdecydowałem, że nowe opony założę po rozgrzewce, tuż przed wyścigiem, żeby były jak najdłużej w jak najlepszym stanie. Na rozgrzewkę wyjechałem zatem na tych, które zostały mi po treningu kwalifikacyjnym w sobotę. Wcześniej jak zawsze założyłem koce grzewcze, toteż wyjeżdżając, od razu ostro wziąłem się za pokonywanie zakrętów . Kończąc pierwsze okrążenie, idealnie pokonałem zakręt przed prostą start-meta i mknąłem pełną mocą i prędkością przed powoli już gromadzącymi się na trybunie widzami. Sam jak oglądałem wyścigi, lubiłem stamtąd patrzeć na koniec prostej start-meta, gdy przejeżdżający zawodnicy z ogromną prędkością rozpoczynali hamowanie, by zaraz złożyć się w niekończący się prawy zakręt, zwany „Dużą patelnią”. Minąłem trybuny i już widziałem szybko zbliżające się znaki ostrzegawcze o „Dużej patelni”. Przejechałem pełnym gazem charakterystyczny uskok, opóźniłem decyzję o hamowaniu jeszcze o kilka milisekund, po czym wyprostowałem się, zwiększając opór powietrza, zmieniłem pozycję na motocyklu i pochylając 4_2012 czerwiec Po dyżurze się w prawo, jednocześnie dwoma palcami wcisnąłem widocznie to audi ją miało i za klamkę hamulca. Niestety przednia opona puściła namoment kierowca poczuł się tychmiast. Dobrze dogrzana, ale już mocno zużyta opona zmuszony do zjechania mi nie wystarczyła na jeszcze zmrożony po nocy asfalt. z pasa. Odkręciłem gaz już Niekontrolowany poślizg w zakręcie przedniego koła do oporu i bez wysiłku natychmiast kończy się upadkiem. Nie wiem z jaką prędwyprzedzając audi przykością wtedy jechałem. Zwykle w tym punkcie miałem pomniałem sobie, jak jakieś 272-273 km/h. Nie przeleciał mi w głowie żaden to było te kalejdoskop z mojego życia, a jedyne, co pamiętam, to mgnienie świadomości: „szkoda, że to już się kończy...” Jednak przeżyłem, a z późniejszych relacji kolegów i widzów dowiedziałem się, że powinienem żałować, że nie widziałem jak mnie i motocykl mieliło we wszystkich możliwych kierunkach i że było to niezmiernie efektowne. Niestety nie przeżyło tego moje moto. A zakupu kolejnego nie przeżyłaby moja rodzina. Wiedziałem ponadto, że po ciężkich wypadkach długo ma się uraz psychiczny, a ponieważ jazda na pół gwizdka już mnie nie bawiła, to zdecydowałem, że w tak spektakularny sposób zakończę przygodę Zdarza się, że tak się kończy wyścig z Wyścigami Motocyklowymi. Przez jakiś czas miałem jeszcze drugą yamahę R1, kilka lat temu w Niemczech na autostradzie, z tym że którą jeździłem po drogach. Któregoś dnia pojechałem teraz to ja byłem tamtym motocyklistą. w niedzielę z Płocka do Gniezna oglądać samochody Minutę dalej hamowałem przed bramkami i po w licznych tam komisach, a ponieważ zeszło mi dłużej zapłaceniu za przejazd ruszyłem spokojnie do domu. niż planowałem, zdecydowałem, że na drogę powrotną Po tym zdarzeniu całkiem przeszła mi chęć na szybką wybiorę dobrze znaną mi autostradę do Konina. Na jazdę po drogach i kilka miesięcy później sprzedałem autostradzie rzadko są patrole policyjne, toteż rozpędzimoją yamahę R1. łem moto do słusznej prędkości, wyprzedzałem żwawo We Francji miałem jeszcze jeden motocykl. Była wszystkich uczestników ruchu, gdy przed sobą na hoto kupiona w Polsce, tak jak za pierwszym razem 600-ka, ryzoncie zobaczyłem dwa inne zbliżające się do siebie lecz tym razem suzuki GSXR. Jeździłem nią do pracy, auta, które także dość istotnie przekraczały prędkość i mimo że jest to motocykl sportowy, z reguły nie przei wyprzedzały pozostałe samochody. Dla mojej R1 nie kraczałem przepisów. Na mojej drodze, na obwodnicy było problemem jeszcze przyspieszyć i po krótkiej chwili miasta często wyprzedzała mnie francuska yamaha R1 dogoniłem drugie z aut. Było to audi A6, przed którym z kierowcą w sportowym kombinezonie. Wyprzedzając, robiąc miejsce, właśnie zjeżdżał na prawy pas autostrady pozdrawiał mnie wysuwając prawą nogę, a ja mu przyten pierwszy doganiany. Minęliśmy auto jeden za drugim. jaźnie odmachiwałem ręką, co musiał widzieć w lusterku. A6 przyspieszyło jakby kierowca chciał się przekonać, czy Nawet jak jeździłem do pracy autem, to zapewne rozwytrzymam jego tempo. Cóż, nowoczesne samochody poznawał mnie po polskiej rejestracji i wyprzedzając, mają elektroniczną blokadę prędkości przy 250 km/h, również pozdrawiał gestem. Zjeżdżał tym samym co ja 40 4_2012 czerwiec Po dyżurze ślimakiem, ale na skrzyżowaniu skręcał w lewo i zaraz parkował przy szkole motocyklowej nauki jazdy, gdzie jak przypuszczałem był instruktorem. Tego dnia chyba był spóźniony do pracy, bo jadąc spokojnie moim moto lewym pasem obwodnicy, widziałem w lusterku, że zbliża się do mnie szybko, ale zamiast zwolnić i jechać za mną, włączył długie światła, żądając bym mu się usunął, tak by sam zdążył się wepchnąć jeszcze przede mną. Zjechałem czym prędzej, ustępując mu pierwszeństwa, ale jego gest mnie zirytował. Chyba dlatego, że tym przedłużonym świeceniem świateł poczułem się potraktowany jak zawalidroga, albo co gorsze niedorajda, co nie potrafi szybciej jechać. Zagrała we mnie krew przodków-ułanów, zredukowałem bieg, żeby mieć większe przyspieszenie, i odkręciłem gaz mojej małej suzuki do oporu, jednocześnie kładąc się na zbiorniku, żeby nie podniosło przedniego koła. Tam gdzie on hamował, rozpoczynając wjazd na ślimak, ja, tak żeby to usłyszał, jeszcze wrzuciłem na moment wyższy bieg, zwiększając prędkość. Wiedziałem, że zakręt ma dodatni profil i można wejść w niego ze znacznie wyższą prędkością, niżby wynikało to z jego promienia. Chwilę po wyprzedzeniu rywala po zewnętrznej musiałem już hamować w pochyleniu, a żeby zacieśnić zakręt, bo groziło mi wylecenie poza niego, użyłem nożnego hamulca tylnego koła i zaraz poczułem, jak koło sie blokuje i efektownie ślizga, obracając motocykl. Poczułem także znane mi z toru uczucie przerażenia i wiedziałem już, że będzie idealnie, a za moment nieco tylko dodałem gazu i wystarczyła zmiana profilu zakrętu, by znów wprowadzić tylne kolo w poślizg, tym razem przy przyspieszaniu, po czym zostawić długą czarną krechę z gumy tylnej opony na asfalcie przed oczami dopiero pojawiającego się kierowcy yamahy. Manewr musiałem zakończyć ostrym hamowaniem przed skrzyżowaniem i znakiem STOP, tak że dokonałem tego na przednim kole, demonstrując dojeżdżającemu instruktorowi podwozie mojej suzuki. Poczekałem na niego, popatrzyliśmy na siebie i poczułem się okropnie głupio. I znów coś się skończyło. Teraz nie mam motocykla. Suzuki, a raczej to, co z niej zostało po przypadkowym i niegroźnym upadku, jaki mi się zdarzył zimą na rondzie, sprzedałem za grosze i zostały mi do poruszania się tylko cztery kółka oraz rower. Zapewne jeszcze kupię sobie kiedyś moto, lecz tym razem raczej już takie, by jeździć, być może we dwójkę, oglądając nie asfalt, ani profile zakrętów, lecz uroki otoczenia i czuć romantyczny wiatr we włosach. Michał Galewicz kardiolog Nowości Siedzący tryb życia jest niezdrowy! Rys. Zen Dr Hidde P. van der Ploeg i wsp. z Sydney School of Public Health opublikowali w marcowym numerze JAMA wyniki badań nad wpływem 41 siedzącego trybu życia na zdrowie człowieka. Analizą objęto 222 497 osób po 45. roku życia, które były obserwowane od 2006 do 2010 roku. W czasie obserwacji zmarło 5405 osób. Uwzględniając inne czynniki ryzyka, obliczono że największe zagrożenie występuje u osób spędzających ponad 11 godzin w pozycji siedzącej. U osób prowadzących taki tryb życia ryzyko zgonu wzrasta aż o 40% w porównaniu z osobami, które spędzają w pozycji siedzącej mniej niż 4 godziny. Osoby spędzające do 8 godzin w pozycji siedzącej mają ryzyko o 15% większe w porównaniu z tymi, których życie nie upływa na siedzeniu za biurkiem. Autorzy podkreślają, że siedzący tryb życia jest czynnikiem ryzyka wszystkich przyczyn zgonów, nie tylko schorzeń sercowo-naczyniowych. Zależność między siedzącym trybem życia a wpływem na zdrowie jest znana od bardzo dawna. Zaobserwował ją Bernardino Ramazzini, nazywany ojcem medycyny pracy, który w 1700 roku opublikował dzieło De Morbis Artificum Diabtriba, traktujące o chorobach układu mięśniowo-szkieletowego u robotników. Bernardino Ramazzini był profesorem medycyny na Uniwersytecie w Padwie. Dzieło można obejrzeć pod adresem http://archive.org/ stream/bernramazzinide00porzgoog#page/n28/mode/2up Źródło: http://archinte. ama-assn.org/cgi/content/ abstract/172/6/494 4_2012 czerwiec Podróże A może by tak do Seulu? W dzisiejszych czasach podróż do kraju europejskiego to zwykła bułka z masłem. Nawet jeśli nie jest to kraj Unii Europejskiej, to i tak jako Europejczycy czujemy się prawie jak u siebie. A odległości? Praktycznie żadne. Możliwość wyboru połączeń lotniczych jest naprawdę duża, a czas najdłuższego lotu rzadko przekracza cztery godziny. Podróż lotnicza poza tym, że nie trwa długo, zapewnia znacznie większy komfort niż większość kolejowych czy drogowych połączeń w kraju. Ale wyjeżdżając z Polski, nie zawsze podróżujemy do miejsc stosunkowo bliskich. Nieraz, kiedy celem jest kraj odległy, często o innej, obcej nam kulturze, zadanie jest znacznie trudniejsze, przez co wymaga dokładniejszych przygotowań. Najbardziej egzotycznym, chociaż nie najodleglejszym kierunkiem z jakim udało mi się zmierzyć, była podróż do Seulu. Cel był bardzo prozaiczny: zobaczyć, jak tam jest. Przygotowania. Razem z moją towarzyszką podróży rozpoczęłyśmy tę niecodzienną przygodę od szukania dobrego, ale możliwie taniego połączenia, właściwego lokum na miejscu oraz zbierania materiałów, jako że żadna z nas nie czuła się na siłach aby zgłębiać oryginalne koreańskie przewodniki z uwagi na ich piękny, choć trochę dla nas trudny język (na etapie przygotowań na szczęście tylko pisany). Ze znalezieniem połączenia poszło dość gładko, bo od czego w końcu jest internet? Trzeba jedynie znaleźć linię, która dopiero wchodzi 42 (a więc oferuje ofertę promocyjną) na trasy transkontynentalne w danym kierunku. W naszym wypadku było to Finnair, a koszty biletu na trasie Warszawa-Seul-Warszawa (via Helsinki) dla jednej osoby zamknęły się w granicach 1600 zł. Rezerwacja hotelu to bezpośrednie następstwo zabukowania biletu. I tu także nieoceniony jest internet. Portali, gdzie można szukać hotelu jest oczywiście mnóstwo, ale naszym wyborem, jak się później okazało bardzo dobrym, była strona www.hostelbookers.com. 4_2012 czerwiec Fot. @mimax2 Alicja Barwicka Podróże 43 Mapa, przewodnik, trochę kasy i w drogę... Przebieg lotu można obserwować na ekranie To już Seul Fot. Alicja Barwicka Przy rezerwacji pobrano od nas zaliczkę w wysokości 10% kosztów, ale za to na miejscu dopłaciłyśmy tylko różnicę. Wraz z potwierdzeniem rezerwacji przesłano precyzyjny opis z mapką, wskazujący jak dotrzeć do celu podróży, z uwzględnieniem numeru bramki przy opuszczaniu lotniska, numeru i trasy autobusu lotniskowego, instrukcją gdzie należy wysiąść i jak od przystanku dojść na miejsce. Już podczas wirtualnego szukania hotelu okazało się, że Korea jest bardzo tanim krajem. Koszt noclegu w pokoju jednoosobowym (wyposażonym w podstawowe sprzęty i TV) z łazienką i skromnym śniadaniem w wybranym przez nas hostelu wyniósł w przeliczeniu tylko 16,29 euro. Dodatkowo w tej cenie był jeszcze darmowy dostęp do internetu, obniżone ceny posiłków w sąsiadujących restauracjach, a także bardzo zachęcająca cena wycieczki do strefy zdemilitaryzowanej. Plan wyprawy obejmował tylko kilka dni w Seulu, więc trzeba było bardzo dokładnie obmyślić trasy zwiedzania, żeby zobaczyć jak najwięcej, ale nie zamęczyć się wędrówką. Przewodnika w języku polskim nie udało się zdobyć, ale bardzo sprawdził się anglojęzyczny z serii Lonely Planet, uwzględniający nie tylko przykłady konkretnych tras z uzasadnieniem co, gdzie i dlaczego należy zobaczyć, Sieć metra jest imponująca ale także podstawowe informacje historyczno-geograficzne. Szczególnym elementem przygotowania tras zwiedzania była analiza planu seulskiego metra, którego pierwszą linię oddano do użytku dokładnie w tym samym roku co (także pierwszą) w Warszawie… Jak później pokazała rzeczywistość, poruszanie się metrem w Seulu tylko na mapie wygląda na dziecinnie proste. Lot do Seulu trwa odpowiednio długo, przy czym warunki w klasie ekonomicznej trzeba uznać za absolutnie zadowalające (pełna dostępność licznych kanałów muzycznych i filmowych oraz urozmaicone posiłki kuchni europejskiej i azjatyckiej). Pierwsze wrażenie po wylądowaniu na ogromnym lotnisku Incheon (Seul ma dwa lotniska międzynarodowe) jest bardzo pozytywne. Uderza bardzo dobra organizacja. Doskonałe oznakowanie (dwujęzyczne) ułatwia załatwienie jeszcze na lotnisku niezbędnych spraw. Można na przykład zarezerwować pokój w hotelu lub potwierdzić zamówione wcześniej miejsce, można, a nawet trzeba skorzystać z darmowego dostępu do internetu, by zawiadomić rodzinę o szczęśliwym finale pierwszego odcinka podróży, 4_2012 czerwiec Podróże W wielu miejscach są dwujęzyczne napisy można też zaopatrzyć się w bilet upoważniający do poruszania się po mieście wszystkimi środkami publicznego transportu. Z tym biletem wiąże się wiele udogodnień w postaci dodatkowych zniżek, np. na wstęp do muzeów. Zależnie od docelowej lokalizacji w mieście, lotnisko opuszcza się konkretnym, odpowiednio oznakowanym wyjściem, zapewniającym dostęp do właściwego autobusu, dzięki czemu unika się błądzenia. Cena biletu za przejazd do miasta jest śmiesznie niska, a uprzejmi kierowcy (zawsze w białych rękawiczkach) po upewnieniu się, że wybrany kurs jest tym właściwym dla pasażera, sami ładują do luku bagaże i sami też je na przystankach wyładowują. Jak się poruszać po mieście i co trzeba zobaczyć? Poznanie zawi- łości metra w tym mieście jest nie lada zadaniem, ale za to ogrom możliwości połączeń gwarantuje najszybsze przemieszczanie się, a tym samym oszczędność czasu i nóg. Przy 44 Fot. @mimax2 każdym wyjściu z metra (na niektórych stacjach jest ich po kilkanaście) są zlokalizowane i dobrze oznakowane przystanki autobusowe, dające możliwość przesiadek. Aby wiedzieć gdzie w Seulu znajdują się najważniejsze dla zwiedzających obiekty warto skorzystać z bogatej oferty City Tour Bus, wybrać jedną lub kilka tras, co już na początku pobytu pozwoli na ostateczne ustalenie harmonogramu zwiedzania. W ramach jednej opłaty za przejazd z takiego turystycznego autobusu można w każdej chwili wysiąść, obejrzeć wszystko to, co jest w pobliżu, a po zwiedzaniu ponownie do niego wrócić i jechać dalej, by znowu za jeden czy więcej przystanków wysiąść i kontynuować zwiedzanie. Koszt przejażdżki jest niewielki, przy czym posiadacze biletu na korzystanie z transportu miejskiego korzystają z kolejnej zniżki. Seul jest położony nad dużą rzeką Han, ale większość atrakcji o znaczeniu historycznym jest zlokalizowana dość 4_2012 czerwiec Fot. Alicja Barwicka Podróże Kompleks pałacowy Deoksugung daleko od niej i dlatego części turystów nie starcza czasu i sił (oczywiście wszędzie dochodzi metro), by zapuścić się na drugi brzeg lub przynajmniej na wyspy. A warto, bo właśnie tam w przepięknej scenerii mieszczą się między innymi groby królewskie, a na wyspie Jamsil – park olimpijski, do którego wchodzi się przez Bramę Światowego Pokoju. Znajdziemy tam nie tylko Ścianę Chwały, na której upamiętniono zwycięzców igrzysk olimpijskich z 1988 roku, ale też ponad 200 ciekawych rzeźb powstałych dla uczczenia olimpiady, sporządzonych przez artystów z 66 krajów świata. Najważniejsza dla zwiedzającego część miasta łączy w sobie centrum Fot. @mimax2 45 Fragment pagody Tagpol Fot. @mimax2 handlowe nowoczesnej metropolii oraz najważniejsze atrakcje historyczne. Seul ma wiele świetnie zachowanych kompleksów pałacowych, zawsze zlokalizowanych na terenie naprawdę dużych (poszczególne trasy spacerowe mają nawet do 3 km długości), bardzo dobrze utrzymanych parków lub ogrodów, a każde z takich miejsc jest dostępne dla osób niepełnosprawnych. Koniecznie więc trzeba zobaczyć królewskie pałace, budowane głównie za czasów dynastii Choseon (XV-XVI wiek): Gyeongbokgung (w sąsiedztwie pilnie strzeżona piękna rezydencja głowy państwa – Blue House), Changdeokgung z pięknym „tajemniczym ogrodem” oraz położony w samym centrum miasta Przykłady niezwykłej dbałości o detale architektoniczne 4_2012 czerwiec Podróże Zmiana warty przed pałacem Deoksugung w pobliżu ratusza Deoksugung. Już w kilka chwil po opuszczeniu stacji metra można przed frontonem tego pałacu obejrzeć zapierające dech barwne historyczne 46 Fot. @mimax2 widowisko, którego namiastkę oglądamy w europejskich miastach i znamy jako zmianę warty. Pochodząca z tego samego okresu i udostępniona (po rekonstrukcji) 4_2012 czerwiec Kamienny lew to bardzo popularny detal architektoniczny zespołów W dzielnicy Myeongdong niewielkie rzeźby ilustrują pałacowych codzienne zajęcia dawnych mieszkańców zwiedzającym tradycyjna wioska koreańska, znajdująca się na rozległym obszarze Namsangol, jest także warta obejrzenia. Czegoś takiego w Europie nie zobaczymy. Koreańczycy bardzo cenią swoje historyczne skarby i niezwykle starannie o nie dbają. Dobrym przykładem jest poddawana nieustannej renowacji najstarsza koreańska pagoda Tagpol, położona w niewielkim parku w dzielnicy Insadong, tuż obok nowoczesnej Jongno Tower, będącej jedną z wizytówek miasta. Dzielnica Insadong łączy tradycję z elegancją Seulu. Mnóstwo tu herbaciarni, kafejek, galerii sztuki, sklepów z pamiątkami i antykami. W niewielkiej odległości mieści się Jogyesa – największa świątynia buddyjska, z ogromnymi pozłacanymi posągami Buddy i małą, ale widać bardzo ważną pagodą na dziedzińcu. Na tym samym dziedzińcu zwraca uwagę znacznie mniejszy kamienny posąg Buddy Współczesność też utrwala się na pomnikach uśmiechniętego od ucha do ucha. Druga wielka świątynia buddyjska Bonguensa, gdzie przy wejściu na teren wita nas oczywiście wielki posąg, mieści się po drugiej stronie rzeki Han, w nowoczesnej dzielnicy handlowej. Seul, jako typowe miasto azjatyckie, ma wielkie targowiska. Te największe to: Dongdaemun (dominuje odzież, w tym markowa), Gyeongdong (żywność, w szczególności przyprawy, zioła; to tu na dosłownie każdym kroku można kupić narodowe danie kimchi w nieskończenie licznych odmianach), Janganpyeong (dzieła sztuki, antyki, wyroby z drewna), Namdaemun (największe, dosłownie ze wszystkim) oraz wielki targ elektroniczny Yongsan. Nie można tu nie wspomnieć o popularnej dzielnicy Myeongdong, gdzie aż roi się od wielkich magazynów i mniejszych sklepów, w których robią zakupy mieszkańcy i turyści, i gdzie każdy Miód na poczucie estetyki tych, co kochają się w kablach (są tacy wśród nas) 47 4_2012 czerwiec Fot. @mimax2 Podróże Podróże Na wielkich targowiskach można zjeść i ubrać się za grosze znajdzie wszystko, czego potrzebuje. W nowoczesnym centrum handlowym pośród reprezentacyjnych hoteli i wieżowców znanych sieci, trzeba odwiedzić ulubione miejsce spotkań mieszkańców Seulu – Cheonggye stream. W ciekawy architektonicznie sposób wykorzystano naturalny strumień z wodospadami, a nad jego brzegiem zbudowano centrum rozrywki i wypoczynku. Tu życie miasta faktycznie tętni całą dobę. Stopki w posadzce peronu wskazują, gdzie należy stanąć, by trafić dokładnie w otwarte drzwi wagonu metra Fot. @mimax2 Ciekawostką nowoczesnego Seulu jest ogromna liczba rzeźb postawionych na wolnym powietrzu. Jest ich tu więcej niż w jakimkolwiek innym mieście na świecie. Te zgromadzone w parku olimpijskim to tylko niewielka część ogólnej liczby. Prawie każdy znaczący budynek ma przed frontonem rzeźbę, a naprawdę warto zatrzymać oko na zdumiewającej ogromnej, 50-tonowej rzeźbie Hammering Man zamykającej wylot ulicy Seyong i na Wśród zieleni skwerów i parków zawsze widać architektoniczną tradycję i nowoczesność Fot. Alicja Barwicka Doskonała jakość, a cena w sumie ok. 20 zł 48 4_2012 czerwiec Podróże Patrole policji są wszędzie, ale turyści czują się bezpiecznie Przedszkolaki też mają swój „służbowy” rynsztunek Fot. @mimax2 Ludzie Mocno doświadczeni różowym facecie, który z walizeczką czeka sobie na pociąg przed głównym historycznie, ale i przywykli od wieków dworcem kolejowym. do obrony swojej państwowości i tożPodczas zwiedzania napotkamy samości narodowej Koreańczycy są narodem bardzo pogodnym i niezwykle wiele mniejszych i większych parków, wręcz uprzejmym. Na ulicach Seulu czy przynajmniej zielonych skwerów, gdzie można odpocząć po trudach widzi się mnóstwo młodych mężczyzn wędrówki i ustalić plan marszruty na w wojskowym rynsztunku, przy czym wcale im to nie przeszkadza w pozdranajbliższe godziny. Nie będzie też trudności ze znalezieniem miejsc, gdzie wianiu wszystkich w tradycyjnej formie, tj. z głębokim ukłonem. Wobec można się posilić. Warto spróbować lokalnych tradycyjnych potraw. Szczecudzoziemców są otwarci i przyjaźni, gólnie pyszne są dania z wołowiny z jachętni do pomocy (doświadczyłam tego rzynami (galbi i bulgogi) oraz mandu Dzieci na całym świecie bawią się tak kilkakrotnie, gdy gubiłam się w zawiło– pierożki, a także bibimbap – danie samo ściach seulskiego metra). Są dumni ze swojej historii, a ich szacunek dla tradycji dotyczy nie z ryżu, jajek, mięsa i warzyw w sosie chili. Można też korzystać z wielu europejskich lub amerykańskich sieci, tylko wielkich wydarzeń, ale i codzienności. Pamiętać gdzie smaki potraw będą identyczne z tymi, do któwięc należy o pozostawianiu butów na zewnątrz nie tylko rych przywykły nasze kubki przed wejściem do świątyni, ale i do każdego domu. smakowe. Dobrze jest podsumować zwiedzanie spojrzeniem Powrót. Jeśli przed na to piękne miasto z platforwylotem do kraju nie udało się my seulskiej wieży na wzgózdobyć pamiątkowych upominków w dzielnicach handlowych rzu Namsan. Jeśli starczy i wielkich targowiskach, można nam czasu by zobaczyć coś poza Seulem, to niezwykłą to zrobić jak zwykle na lotnisku, Te wesołe panie częstowały nas na targu pierożkami wyprawę do strefy zdemiliz tą jednak różnicą, że tak tataryzowanej stanowiącej granicę z Koreą Płn. oferuje nich, w tak wielkim porcie lotniczym – nie widziałam jeszcze nigdy. No cóż, nie jest to jedyny powód, dla każdy hotel w wariancie pół- lub jednodniowym. Cena którego z wielką przyjemnością odwiedziłabym Seul nie jest wysoka, a oryginalne wrażenia zapewnione. Trzeba tylko pamiętać o właściwym (tj. nierzucającym ponownie. Alicja Barwicka się w oczy) ubiorze. okulistka w podróży 49 4_2012 czerwiec Po dyżurze W moim domu gotuje Oskar Sałatek nigdy dość, bo każdy je lubi. Tym razem bardzo proste przepisy na sałatki, które można przyrządzić dosłownie w kilka minut. Sałatka „żółta” 1 Składniki: • 2 upieczone (i wystudzone) piersi z kurczaka • 1 świeży lub 2 puszki ananasa • 2 garście rodzynek • łyżka majonezu i • owoce do dekoracji (mogą być np. brzoskwinie z puszki) • przyprawa curry. Wykonanie: Mięso pokroić w drobną kostkę i rozłożyć na dnie płaskiego naczynia. Ananasa (jeśli z puszki – to najpierw odsączyć) także drobno pokroić i ułożyć warstwą na mięsie. Na powierzchni równomiernie rozrzucić rodzynki i posypać curry. Nie mieszać! Całość delikatnie wyrównać i posmarować cienką warstwą majonezu. Udekorować owocami. Przed podaniem wstawić do lodówki na co najmniej 0,5...1 h. Składniki: • odsączona słodka kukurydza (2 puszki á 400 g) • drobno pokrojony ananas po odsączeniu (2 puszki á 560 g) • garść rodzynek • 4 jajka ugotowane na twardo i drobno pokrojone • 100 g startego na większych oczkach łagodnego sera żółtego • łyżka majonezu • owoce do dekoracji. Wykonanie: Wszystkie składniki dokładnie wymieszać i po udekorowaniu wstawić do lodówki na co najmniej godzinę. Sałatka śledziowa Składniki: • 1 opakowanie śledzi w oleju typu Matjas (750 g) • 4 lub 5 jabłek obranych ze skórki i po usunięciu gniazd nasiennych drobno pokrojonych • 2 lub 3 cebule drobno pokrojone • 400 g gęstej kwaśnej śmietany. Wykonanie: Najpierw pokroić śledzie w drobną kostkę, odlewając zalewę olejową. Następnie dodać cebulę i jabłka oraz wymieszać wszystko ze śmietaną. Przed podaniem sałatka powinna „odstać” dobę w lodówce. Klasyczna sałatka jarzynowa Składniki: • 4 ziemniaki ugotowane w mundurkach • ugotowane: 3 marchewki, 2 pietruszki i 1 seler średniej wielkości (mogą być odzyskane z rosołu) • 4 jajka ugotowane na twardo i drobno posiekane • 4 lub 5 jabłek obranych ze skórki i po usunięciu gniazd nasiennych drobno pokrojonych • odsączona słodka kukurydza (2 puszki á 400 g) • odsączony zielony groszek (1 puszka á 400 g) • 5 lub 6 kiszonych ogórków • sol, pieprz, majonez. Wykonanie: Gotować bez soli ziemniaki i pozostałe warzywa. Po wystudzeniu obrać ze skórki i drobno pokroić ziemniaki, a następnie dodać pokrojone drobno (także bez skórki) ogórki kiszone i wymieszać z ziemniakami. Dzięki temu ziemniaki nie będą się kleić. W dalszej kolejności dodać pokrojone pozostałe warzywa, jajka, jabłka, kukurydzę i groszek. Całość po wymieszaniu z łyżką majonezu doprawić do smaku solą i pieprzem. Udekorować, a przed podaniem koniecznie schłodzić w lodówce. Alicja Barwicka 50 4_2012 czerwiec Zapraszamy Czytelników do dzielenia się swoimi przepisami Sałatka „żółta” 2 Wczoraj i dziś medycyny Początki nowoczesnej chirurgii antyseptycznej Mariusz Madaliński W lutym 2012 r. minęła setna rocznica śmierci twórcy nowoczesnej antyseptycznej chirurgii. Joseph Lister, prowadząc badania mikroskopowe nad gojeniem się ran i po zapoznaniu się z pracą Louisa Pasteura („Recherches sur la putréfaction”, czyli badania nad gniciem), zaczął pokrywać rany opatrunkami nasyconymi rozcieńczonym kwasem karbolowym. Zastosował karbol do obmywania skóry wokół miejsca operowanego, nasycania nici, mycia rąk i narzędzi chirurgicznych, a także kazał rozpylać karbol w salach operacyjnych. Obserwacje i dedukcja Spostrzeżenia Listera, że można w ten sposób radykalnie zmniejszyć częstość zakażeń powodujących śmierć operowanych pacjentów, spowodowały na początku wiele sprzeciwów, podobnie jak odkryte wcześniej przez dr. Ignacego Semmelweisa znaczenie mycia rąk i narzędzi oraz stosowania środków antyseptycznych dla zmniejszenia ryzyka rozwoju gorączki połogowej. Na tydzień przed śmiercią dr. Semmelweisa Lister dokonuje pierwszej operacji w warunkach antyseptycznych. Została ona przeprowadzona w Szkocji, w Glasgow Infirmary, w 1865 r. Może nas zastanawiać opór jaki napotykały obserwacje Listera, tym bardziej że szkocki chirurg John Pringle (profesor z Edynburga) rozumiał znaczenie zabiegów „przeciwko gniciu ran” i zastosował termin antyseptyka po raz pierwszy w 1750 r. Każdy sukces ma też swoją tajemnicę. W ubiegłym roku minęła setna rocznica śmierci innego chirurga 51 Fot. Mariusz Madaliński Szkocja Fragment portretu profesora Josepha Listera i jego podpis. Ze zbiorów w Chancellor’s Building, The University of Edinburgh. z Edynburga, który widział nie tylko zalety, ale również wady nowych metod Listera (np. wydłużenie czasu operacji). Uznając jednak zasady Listera, zaczął zmieniać ubranie przed każdym zabiegiem, kiedy jeszcze Lister operował wszystkich pacjentów w tym samym fraku. Nazywał się Joseph Bell. Był człowiekiem o niezwykłej inteligencji. Stawiał sobie za cel nauczyć studentów dedukcji. Pomagał niejednokrotnie policji w rozwiązywaniu zagadek kryminalnych i stał się prototypem postaci Sherlocka Holmesa, bohatera powieści napisanych przez jednego ze swoich studentów, Conana Doyle’a. Powiedzenia Josepha Bella trafiły do dialogów Sherlocka Holmesa, co początkowo bardzo nie podobało się dr. Bellowi i było powodem niezgody między nim a autorem powieści detektywistycznych. Kiedy jednak książki o Holmesie stały się popularne, kontakty między nimi stały się bardziej przyjacielskie. Osobowość nauczyciela dedukcji przetrwała 4_2012 czerwiec Wczoraj i dziś medycyny w niezwykły sposób – stając się literackim pomnikiem, przetłumaczonym na wiele języków i wchodząc do kanonu klasyki filmowej*. Josephowi Bellowi nie udało się objąć fotela profesorskiego w Edynburgu, po swoim szefie prof. Syme. Przypadł on zięciowi profesora, czyli Listerowi. Po 15 latach pracy w Royal Infirmary w Edynburgu dr Bell nie mógł uzyskać przedłużenia kontraktu. Objął stanowisko szefa oddziału chirurgicznego w szpitalu dziecięcym i był redaktorem pisma lekarskiego wydawanego w Edynburgu. Jak podają źródła historyczne, uchodził za człowieka szczęśliwego i spełnionego zawodowo. Lister natomiast zdobył zaszczyty i sławę. Nie tylko z powodu rozwoju chirurgii antyseptycznej, ale również w wyniku opracowania chirurgicznego leczenia złożonych złamań kości. Miał także swój wkład w rozwój wiedzy o budowie tęczówki (dzięki badaniom mikroskopowym), tworzeniu się skrzepów, badaniom nad przepływem włośniczkowym i zapaleniem tkanek. Dzisiaj możemy się zastanawiać, jak potoczyłyby się losy lorda Listera, gdyby nie jego ojciec, będący kupcem handlującym winem, po amatorsku zajmujący się badaniami mikroskopowymi, który opublikował teoretyczne podstawy tworzenia złożonych soczewek achromatycznych (które są używane w mikroskopach do dzisiaj) oraz gdyby nie żona Josepha Listera, która pomagała mu w badaniach naukowych. A także gdyby nie czytanie gazet i zwrócenie uwagi na dwie informacje prasowe: o zastosowaniu kwasu karbolowego w oczyszczalni ścieków w Carlisle dla skutecznego usunięcia zapachu zgnilizny oraz o próbie zapobieżenia zakażeniu bydła przez spryskanie pastwiska karbolem (zwierzęta tego nie przeżyły). Odkrycie Listera trafiło na łamy „The Lancet” w marcu 1867 r. *Gdy przed laty przechodziłem koło pomnika Sherlocka Holmesa w Edynburgu, zastanowił mnie napis na tablicy upamiętniającej pisarza sir Conana Doyle’a. Wtedy jeszcze nie przypuszczałem, że napiszę artykuł Zdolność dedukcji jest z pewnością zaraźliwa… – w poszukiwaniu prawdziwego Sherlocka Holmesa – jest on dostępny na stronach internetowych pisma „Chirurgia Polska” (tom 13, nr 2 – 2011). 52 Związki z Polską Pierwszym polskim chirurgiem, który zastosował zasady Listera, był prawdopodobnie dr Marian Wygrzywalski z Piotrkowa Trybunalskiego, który również przetłumaczył jego pracę na język polski (w 1867 r.). W 1879 r. dr Mikulicz-Radecki, pracujący w wiedeńskiej klinice chirurgicznej, został wysłany przez profesora Teodora Billrotha do Halle, aby poznał tzw. metodę listerowską, uznawaną za dość kontrowersyjną, z którą potem zapoznał się u samego Listera, kiedy ten był już profesorem w King’s College w Londynie. Po powrocie dr. Mikulicza do Wiednia, w klinice Billrotha zaczęto rozpylać kwas karbolowy w polu operacyjnym. Tak historia musiała zatoczyć koło z udziałem polskiego chirurga, aby antyseptyka, zlekceważona w Wiedeńskim Szpitalu Ogólnym przez współczesnych dr. Semmelweisa, mogła trafić do wiedeńskiej kliniki chirurgicznej. W 1897 r. po raz pierwszy Mikulicz użył maski chirurgicznej. Ten wkład dr. Mikulicza-Radeckiego do rozwoju antyseptyki jest uznawany powszechnie w piśmiennictwie medycznym, chociaż jest on tam zwykle nazywany chirurgiem niemieckim. Edynburg zaś jest dla Polski szczególnie ważnym miastem. Tutaj w 1941 r. został otwarty Polski Wydział Lekarski (przy Uniwersytecie Edynburskim). Wśród znanych jego absolwentów można wymienić Antoniego Kępińskiego – późniejszego profesora Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kiedyś codziennie mijałem jeden z budynków szpitalnych, w którym Naczelny Wódz, gen. broni Władysław Sikorski dokonał otwarcia Polskiego Szpitala. Budynek nosił imię Ignacego Paderewskiego aż do chwili rozbiórki, która nastąpiła w 2010 r. Powoli giną pamiątki historii. Zanika również pamięć o nauczycielach. Szczególnie nowa generacja stawia sobie pytanie – po co nam historia? Może nie warto szukać na nie odpowiedzi. Może lepiej pokazać, że poznanie tego, co minęło, może być ekscytujące. Poza tym na kartach historii można się nauczyć pewnej mądrości. Mariusz Madaliński konsultant gastroenterolog UK/Polska 4_2012 czerwiec Po dyżurze Hurtownia autorytetów Krystyna Knypl R Rys. Zen uch w Hurtowni Autorytetów był niewielki. Czuło się, że nadciągają wakacje. Dyżurny Operator przeciągnął się leniwie. Nic się nie działo od dwóch godzin. Żadnych ciekawych zamówień ani pilnych zabiegów na wątłej świadomości Narodu Nieszczęśników, zwanego często w dokumentach po prostu NN*. I to ma być ostry dyżur? – pomyślał znudzoDyżurny Operator ny. – Chyba pójdę wcześniej na obchód Departamentów Specjalnych. Zobaczę, czy jest dobre natlenowanie w Wydziale Autorytetów na Specjalne Okazje. Na półkach Wydziału Autorytetów na Specjalne Okazje wylegiwały się w pozycji „spocznij” następujące autorytety: Osobliwa Moralność, Smagający Bat, Święte Oburzenie oraz Nieustanne Zdziwienie. Tak naprawdę wcale się nie wylegiwały. Autorytety Osobliwa Moralność w najwyższym stopniu umiały wykorzystać każdą minutę. Taka już była ich natura. Osobliwa Moralność podkradała dostęp do tlenu Świętemu Oburzeniu, które nie mogło tego zauważyć, ponieważ przenosiło kontenery energii przydzielone Nieustannemu Zdziwieniu. Smagający Bat Święte Oburzenie próbowało przechwycić promienie świetlne przeznaczone dla Osobliwej Moralności. Autorytety uwijały się jak w ukropie, zbliżał się bowiem czas porannej lektury. *Ten skrót można rozwinąć po polsku – Nazwisko nieznane (NN) lub po angielsku – No name – produkt masowy, tzw. bezmarkowy. 53 Nieustanne Zdziwienie, Święte Oburzenie oraz Osobliwa Moralność na zlecenie Wielkiego Kreatora musiały codziennie czytać od deski do deski pismo „Nowiny & Winy”. Dzięki lekturze każdego dnia wiedziały, kogo będą piętnować. Wnioski z lektury przekazywały do Smagającego Bata, który świ- Nieustanne Zdziwienie stał nad głowami nieszczęśników nominowanych do piętnowania. Po lekturze autorytety udawały się na zasłużony odpoczynek, aby zachować ciągłość dobrej formy. Może przecież w każdej chwili się zdarzyć, że Osobliwa Moralność będzie musiała skarcić jakiegoś nieszczęśnika, a były ich Święte Oburzenie całe tłumy. Jak każdy tłum, Naród Nieszczęśników miał wiele bezsensownych pomysłów. Święte Oburzenie co i raz dostawało bólu swych delikatnych skroni, gdy słuchało pomysłów dobiegających z Tłumu Nieszczęśników. Tłum wykrzykiwał swoje hasła w kółko i bez końca. Raz wołał Chleba!, innym razem Pracy! Jacyś niezidentyfikowani członkowie tłumu potrafili nawet zawołać Szacunku! Co gorsza, najstarsi z tłumu swoimi piskliwymi głosami wykrzykiwali słowo najobrzydliwsze. Ci nieznośni starcy wołali Prawdy! Wielki Kreator nie mógł się wprost nadziwić, skąd brał się w tłumie apetyt na chleb, pracę, szacunek oraz prawdę. Czyż ochłapy, bezrobocie, pogarda, kłamstwo nie były właściwym pożywieniem tłumu? Skąd taki tłum znał smak chleba? Chyba jacyś bezczelnie pamiętliwi starcy musieli tłumowi opowiedzieć, jak smakuje prawdziwy chleb. Tłum mógł kupować tylko ochłapy. Wiadomo jak krótki mają termin spożycia. Żeby nie marnować wyprodukowanych ochłapów, Wielki Kreator nakazywał zawsze obfite posypywanie ich solą. Z przesolonego tłumu często padały narzekania na bóle głowy. Ale 4_2012 czerwiec Rys. Zen Po dyżurze Tłum Nieszczęśników kto by się tym martwił. Tłum jako taki nie miał głowy. Nieszczęśnicy z bólem głowy byli zaledwie małymi fragmentami większej całości. Liczyła się tylko całość. Osobliwa Moralność czasem na zebraniach Rady Nadzorczej podkreślała: – Już moja w tym głowa, aby tłum miał skołowane łby. A że trochę ich pobolą, nie szkodzi. Nie będą się zbytnio interesować nie swoimi sprawami. Takiemu wypoczętemu, nieobolałemu Narodowi Nieszczęśników, czyli po prostu NN, mogłoby przyjść do głowy jakieś kłopotliwe pytanie. Wprawdzie w Departamencie Standardowych Odpowiedzi przygotowano całe zestawy odpowiedzi na pytania, ale może się zdarzyć, że padnie pytanie nieznane wcześniej. Na wypadek tak obrzydliwego zdarzenia zalecano coś w tym stylu: – Świetne pytanie! Gratulujemy przenikliwości i doświadczenia! Doprawdy jesteśmy pod wrażeniem pańskiego pytania. Czy mógłby pan powiedzieć nam, jak wpadł na pomysł zadania tak oryginalnego pytania? Na ogół wyrażenie zachwytu wystarczało. Pytający pożywiał się fałszywym zachwytem, który był jeszcze smaczniejszy niż przesolone ochłapy. Odpowiedź nie była już właściwie potrzebna. Nie do przyjęcia było wołanie Pracy! Wielki Kreator pamiętał, że ktoś ze starców mówił mu, iż praca uszlachetnia. Tego by jeszcze brakowało, żeby tłum wyszlachetniał! Jak bym do nich przemawiał? Szlachetny tłumie! – śmiechu warte. A może jeszcze śmieszniej: Szlachetne tłumoczki i tłumokowie! – można dostać skrętu kiszek. Cholera, jak bym dostał skrętu kiszek, musiałbym pójść do szpitala na operację. Brrr... już słyszę, jak jakiś doktor woła do mnie Żądam szacunku! Czy taki doktor 54 nie rozumie, że wyłącznym właścicielem szacunku jest Centralny Komitet Kreatorów (CKK)? Wielki Kreator wiedział, że bez pomocy Smagającego Bata żadna akcja poskramiania zachcianek tłumu nie odniosłaby należytego rezultatu. Żeby efekt był utrzymany dostatecznie długo, niezbędne było przyłączenie się Nieustannego Zdziwienia. Wielki Kreator lubił dbać o Specjalne Autorytety, a nawet kilka razy w roku je rozpieszczać. Zabierał wszystkie Autorytety na lody malinowe i szarlotkę na ciepło. Warte były tej niewielkiej inwestycji. W końcu dzięki nim rzeczywistość był taka, jak sobie wymarzył. Co prawda niekiedy znajdował się jakiś śmiałek, który kwestionował opinie wygłaszane przez Autorytety. Kreator wydawał specjalny rozkaz, aby załatwić go liczbami. Zasypać, omotać, powalić na kolana. Liczby robiły to znakomicie. Najlepiej spisywały się liczby powyżej tysiąca. – Ty, śmiałku szkaradny, czym jest twój jeden głos przeciwko kolumnom liczb?! Kolumny liczb ustawiały się w takich konfiguracjach, jak zalecał Wielki Kreator. Płynęły dni, miesiące, lata. Wielkie Autorytety zbudowały sobie eleganckie rezydencje. Niektórym wyrosły brzuchy w następstwie nadkonsumpcji wszystkiego, co dało się wchłonąć i strawić. Zanosiło się na to, że będą żyły długo i szczęśliwie. astała noc świętojańska. Choć była to najkrótsza noc w roku, autorytety spały spokojnym snem. Zdawało się, że nic im nie grozi. Oddychały równomiernie. Osobliwej Moralności śniło się, że nigdy przez całe życie nie zrobiła nic niemoralnego. Nawet nie wiedziała do końca, co to jest niemoralność. Smagający Bat śnił, że rozdziela zasłużone razy, nawet we śnie nie przychodziło mu do głowy, że mogą być niezasłużone. Święte Oburzenie śniło, że tylko ono ma prawo do wyrażania tego uczucia, innym wolno było co najwyżej zawstydzić się reakcją Oburzenia. Nieustanne Zdziwienie, zgodnie ze swą naturą, nawet we śnie się dziwiło. Gdzieś koło piątej nad ranem wszystkie Autorytety zaczęły poruszać się niespokojnie. Przewracały się na boki, wierciły, zmieniały położenie poduszek, rozkopywały puchowe kołdry. N 4_2012 czerwiec Po dyżurze Rys. Zen Dyżurny spojrzał na ekran monitorujący przebieg Zdawało się, że małe świecące drobinki pokonały myśli oraz snów podopiecznych. Cholera, co się dzieje? Wielkie Autorytety raz na zawsze. Wielki Kreator długo – pomyślał zdenerwowany. Na monitorach wszystkich rozmyślał. W końcu zdecydował: wynajmę sobie nowe autorytetów płynęły fale lambda. Fatalne fale. Zwiaautorytety. Każdy jest do wynajęcia. Podwoję honorarium. stowały nadejście niedobrych Szukał przez tydzień, snów. Po serii wyładowań fal jednak nikt nie chciał się lambda zaczęły chaotycznie zgodzić. Co do licha z nimi pojawiać się wszystkie fale alsię porobiło? Potroję stawkę. fabetycznie: alfa, beta, gamma, Doszedł do dziesięciokrotdelta. Cały alfabet grecki fal. ności honorarium dotychTo nie były żarty! Autorytety czasowych autorytetów. Nic gnębił koszmarny sen. Dyżurnie działało, nawet dziesięny włączył czytnik snów. Na ciokrotnie wyższa stawka. ekranie wszystkich autorytetów Zmęczony siadł za biurkiem. wyświetlał się ten sam sen. To Spojrzał na kalendarz. wymagało zawiadomienia szefa Jaką mamy dziś erę? dyżuru. Własnego Sumienia i ZdroRozkodowano zapis wego Rozsądku? Co? Jakiego? snów. Zdumieni dyżurni czytaWłasnego? Zdrowego? Nie, to li zapis snu Osobliwej Moralnowszystko jest chore!!! Ja nie ści: O rany, mam coś w ustach, będę mógł na nikogo wpłycoś mi narasta i wszystko wypełwać? Czy to możliwe? Błąkał nia. Muszę to świństwo wypluć, się jeszcze miesiąc. Nikt jedinaczej nie będę mogła wyrażać nak nie chciał być płatnym oburzenia. Jak ludzie się doautorytetem do wynajęcia. Wielki Kreator wiedzą, że jestem oburzona ich Co to jest Sumienie? – rozmypostępowaniem, gdy nie będę mogła w ogóle mówić? Co to ślał. Gdzie ono leży? Wieczorami ukradkiem przykładał może być? Jakieś małe, kłujące drobiny. Muszę zobaczyć do różnych części ciała rozliczne detektory, poszukując w lusterku. Co to jest? Brokat? No tak. To jest brokat! Skąd sumienia. Jakieś niewielkie wychylenie stwierdził nad się wziął? Nie mogę go wypluć, ciągle go przybywa! Nie mózgiem. Nie były to jednak dobre technicznie zapisy. mogę wypluć! Ratunku!!! Ratunku!!! Żaden czytnik nie mógł ich rozkodować. Wszyscy posłuZ indywidualnych drukarek pozostałych autogiwali się tymi dziwnymi... no właśnie, nawet nie wiedział, rytetów wyskakiwały identyczne opisy. jak to nazwać. Może są to urządzenia? – pomyślał. Jak Autorytety budziły się i pełne oburzenia spluwały włącza się te urządzenia?... Znowu zapomniałem, jak gdzie popadnie. Pluły do południa. Nic nie pomagało. one się nazywają... zaraz... zaraz... Sumienie? Rozsądek? Brokat siedział w ich jakże szlachetnych jamach ustChyba tak właśnie. Jak można było posługiwać się czymś, nych. Im więcej wypluły, tym więcej nowych drobinek co nie dało się zarejestrować, czymś, co było niewidoczne? przybywało. Pluły przez cały dzień. Zwołano Absolutnie Nie miało stanowiska ani jakiegoś ozdobnego tytułu? Prywatne Konsylium. Nikt nie znał sposobu na usuWielki Kreator nigdy nie zrozumiał nowej epoki. Nie było nięcie brokatu. Autorytety pluły bez końca. Nie mogły to łatwe. Światem i ludźmi rządziło coś niewidocznego. wykonywać swych funkcji. Jak można komuś pokazać Krystyna Knypl zapluty autorytet? Czy on kogoś przekona? – nerwowo internista hipertensjolog rozmyślał Wielki Kreator. Warszawa, 2003 r. 55 4_2012 czerwiec Horoskop refundacyjny Podjęcie decyzji w kwestii relacji lekarza z prężnie rozwijającym się działem gospodarki narodowej, zwanym eufemistycznie „zwrot nienależnej refundacji”, nie będzie łatwe dla wielu z kolegów. Z jednej strony wpajany od czasów szkolnych mit o posłanniczym charakterze zawodu, który ilustruje najbardziej wdrukowana w umysły rodaków postać doktora Judyma, z drugiej całkiem realne zagrożenie osobistym bankructwem. Wychodząc naprzeciw trudnej sytuacji decyzyjnej, w jakiej się znaleźliśmy, redakcja postanowiła opublikować horoskop refundacyjny, z nadzieją że pomoże on dokonywać właściwych wyborów w nadchodzącym burzliwym czasie. Koziorożec 22.12 -19.01 Pewne siebie Koziorożce zdecydują się na walkę środkami medialnymi. Wykorzystując swoje zdolności organizacyjne, opracują poradnik „Jak nie wpaść w tarapaty refundacyjne, gdy ma się miękkie serce”. Dzieło będzie cieszyło się dużą poczytnością. Wodnik 20.01-19.02 Niezależne i samodzielne Wodniki podzielą decyzję Strzelców (o nich dalej) o niepodpisywaniu żadnych umów, kierując się dobrą zasadą, że każde złożenie podpisu to poważna sprawa. Ryby 20.02 -20.03 Łagodne i przyjazne światu Ryby podpiszą umowę. Dokumentację będą prowadziły po staremu, nawet nie wiedząc, co biedaczkom grozi koło Wigilii – jak to rybom… Baran 21.03 – 20.04 Energiczne Barany udadzą się z nadesłaną umową do nadawcy i tam wygłoszą exposé, co o otrzymanym tekście sądzą. Nie spotkawszy się z oczekiwanym odzewem, zamówią kosztowną prywatną opinię prawną i będą ją sobie wieczorami czytywać ku pokrzepieniu serc. Byk 21.04 -21.05 Solidne i praktyczne Byki umowę podpiszą, kupią drogi program komputerowy do obsługi gabinetu i będą starały się nie wpaść w zasięg macek ośmiornicy. Pocieszą się tym, że koszty uzyskania programu komputerowego można wpisać do księgi przychodów i rozchodów. Bliźnięta 22.05-21.06 Mając często naturę pełną wewnętrznych sprzeczności, Bliźnięta prawdopodobnie wpierw podpiszą umowę, a potem ją wymówią. Będą intensywnie rozważały zmianę zawodu. Rak 22.06-23.07 Zróżnicowane osobowościowo Raki będą długo się wahać i dlatego trudno przewidzieć, co zrobią. Nawet one same jeszcze tego nie wiedzą. Czas pokaże. Lew 24.07-23.08 Urodzeni przywódcy, jakimi są często Lwy, będą jedną ręką pisać recepty, a drugą odezwy do współciemiężonych lekarzy. Może nawet założą stowarzyszenie „Primum non refundere”, które jako działające na szkodę gospodarki narodowej zostanie z czasem zdelegalizowane, a Lwy uzyskają status licencjonowanych opozycjonistów. Panna 24.08-23.09 Znane z pedanterii Panny nie tylko podpiszą umowy, wydziergają wszystkie wymagane przepisami informacje w historiach chorób, to jeszcze nie popełnią w nich żadnego uchybienia. Kontrolerzy nie pożywią się podczas przeglądania ich dokumentacji. Waga 24.09-23.10 Eleganckie pod każdym względem Wagi złożą czytelny podpis pod umową refundacyjną i będą rzeźbić piękną dokumentację zgodnie z wymaganiami Wielkiego Ubezpieczyciela. Ich pasją będzie wpisywanie w każdym egzemplarzu historii choroby formułki „Pozytywnie zweryfikowano dokument ubezpieczenia zdrowotnego”. Po wykaligrafowaniu go siedem tysięcy pięćsetny raz (30 pacjentów w ciągu 250 dni roboczych) powiedzą: „Ja to […]” – przypominamy, że kwadratowy nawias to częsty znak cenzury, w tym wypadku wewnątrzredakcyjnej. Skorpion 24.10-22.11 Po dokładnym przestudiowaniu wszystkich paragrafów Skorpiony zdecydują się na podpisanie umowy. Na spotkanie z kontrolerem będą przygotowane lepiej niż wszyscy kontrolerzy razem wzięci i już dziś współczujemy tym pracownikom, którzy otrzymają polecenie skontrolowania recept Skorpionów. Wyjdą mocno pokąsane. Strzelec 23.11-21.12 Energiczne, pogodne i odważne Strzelce nie zawahają się ani przez chwilę przy podejmowaniu decyzji odnośnie do podpisywania umowy refundacyjnej. Po zapoznaniu się z jej treścią udadzą się w kierunku niszczarki, zdecydowanym ruchem umieszczą nadesłany tekst w szczelinie tego przydatnego urządzenia biurowego i wcisną przycisk „Start”. Odważnie ruszą na spotkanie z rzeczywistością nierefundacyjną. Krystyna Knypl
