Wniosek o dzierżawę-najem nieruchomości stanowiących

Załącznik Nr 45 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
Lubań, dn. ....................................
Nr sprawy: ................................................
Dane wnioskodawcy
.....................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
.......................................................
(ulica, nr)
.......................................................
(kod pocztowy, miasto)
.........................................................
(telefon)
Adres do korespondencji:
.........................................................
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
Burmistrz Miasta Lubań
WNIOSEK O DZIERŻAWĘ/NAJEM NIERUCHOMOŚCI LUB ICH CZĘŚCI
STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ GMINY MIEJSKIEJ LUBAŃ
Zwracam się z prośbą o wydzierżawienie/wynajęcie nieruchomości (podkreślić właściwe):
−
zabudowanej,
−
niezabudowanej,
−
z przeznaczeniem pod zabudowę
położonej w Lubaniu przy ul. ........................................................... stanowiącej działkę/część działki nr ................
Arkusz Mapy ............... Obręb ................
Wnioskowana powierzchnia do wydzierżawienia/wynajęcia (zaokrąglona do pełnych m2) .......................................
Przeznaczenie przedmiotu dzierżawy/najmu (podkreślić właściwe):
1. ogródek
a) warzywno-kwiatowy,
b) rekreacyjny
2. handel-usługi (kiosk, pawilon, stragan)
3. reklama
4. grunty zabudowane budynkami komunalnymi użytkowanymi jako:
a) pomieszczenie gospodarcze (komórka, altana)
b) garaż
5. grunty pod lokalizację:
a) garażu przenośnego
b) pomieszczenia gospodarczego nietrwale związanego z gruntem
c) wiaty garażowej
d) wiaty rekreacyjnej
e) wiaty na cele składowe
6. inne nie wymienione powyżej: .....................................................................................................................
Oświadczam, że nieruchomość o wydzierżawienie/wynajęcie której wnioskuję (podkreślić właściwe):
1. użytkuję od (data) ..................................
a) na podstawie umowy dzierżawy/najmu zawartej z: ................................................................................
...................................................................................................................................................................
b) bezumownie
2. nie użytkuję
UZASADNIENIE
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI:
1. Mapa ewidencyjna z zaznaczeniem lokalizacji wnioskowanej nieruchomości
2. W przypadku dzierżawy gruntu z przeznaczeniem pod handel-usługi do wniosku oprócz mapy należy
dołączyć:
- kserokopię dokumentu – NIP
- kserokopię wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
- umowa kupna-sprzedaży obiektu budowlanego, potwierdzona przez Urząd Skarbowy – w przypadku gruntu
zabudowanego pawilonem lub kioskiem wybudowanym ze środków osoby fizycznej
3. W przypadku dzierżawy gruntu z przeznaczeniem pod reklamę do wniosku oprócz mapy należy
dołączyć:
- projekt plastyczny reklamy z uwzględnieniem kształtu, kolorystyki oraz poszczególnych wymiarów,
- treść reklamy
Wniosek nie podlega opłacie skarbowej.
POUCZENIE:
1. Wydzierżawienie/wynajęcie
nieruchomości
wskazanych
we
wniosku
odbywa
się
w
drodze
bezprzetargowej na rzecz wnioskodawcy pod warunkiem, że nie wpłynie inny wniosek dotyczący tej
samej nieruchomości
2. W przypadku wpłynięcia kilku wniosków dotyczących wydzierżawienia/wynajęcia danej nieruchomości
wynajęcie/wydzierżawienie takiej nieruchomości następuje w drodze przetargu