docŁódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W
download 
Reklamacja Transkrypt
Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W
Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI ZMIANA SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI WYDATKÓW do wniosku z dnia ………………………….. DOT. REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO 1. Zmianę szczegółowej specyfikacji wydatków należy wypełnić czytelnie. 2. Wszystkie pozycje muszą zostać wypełnione lub należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każda poprawka musi być parafowana i datowana przez Podmiot ubiegający się o refundację lub osobę upoważnioną. Pełna nazwa podmiotu ………………………………………...…………………………….………………. …………………………………………………………..…………………………………….……………..….. Numer identyfikacji podatkowej NIP: ............................................................................................................. Numer w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON (jeżeli został nadany): ………………………………………………………………………….................................................... Imię i nazwisko, numer telefonu osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku ………………………………………………………………………………………………………………….. Wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia ............................. stanowisk/a pracy, w wysokości ............................................ zł, słownie: …………………….…..……………………………... ………………....................................................................................................................................................... Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy (zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii) (oddzielnie dla każdego stanowiska) Nazwa stanowiska ………………………………………………..……….……………………………………. Lp. Specyfikacja wydatków (szczegółowe określenie przedmiotu zakupu) Ilość sztuk Cena jednostkowa brutto w zł. Wartość ogółem brutto do refundacji w zł. Podstawa rozliczenia: -faktura VAT / faktura -umowa kupnasprzedaży* * należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna – sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach wyjątkowych, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych 2016 Strona | 1 RAZEM Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego** …………………………………………………….………………………….…………………………………. ** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2016 Strona | 2 ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Szczegółowa specyfikacja wydatków z dnia ……………………………. jest nieaktualna. ............................................................ pieczęć firmowa Podmiotu .......................................................... data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 2016 Strona | 3
