Upoważnienie

________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Dane abonenta:
miejscowość i data
Nr abonenta nc+ ______________________
PESEL __________________________________
Imię ___________________________________________
Nazwisko _______________________________________
Adres __________________________________________
________________________________________________
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam _____________________________________________________________
imię i nazwisko osoby upoważnionej
PESEL __________________________, nr dowodu osobistego __________________________
do reprezentowania mnie w sprawach związanych z umową na telewizję nc+
_________________________________________
czytelny podpis abonenta (imię i nazwisko)
________________________________________________________________________________________________