Artykuł - Elsevier

4 roz WP 01 2009:Makieta 1
2009-05-12
15:19
Strona 25
25
TŁUMACZENIA
Raport z badań
Diagnoza i klasyfikacja zaburzenia dwubiegunowego
u dzieci i młodzieży
Research report
Diagnosis and classification of pediatric bipolar disorder
Dennis Staton1, Linda Jo Volness1, William W. Beatty2
STRESZCZENIE
Wstęp: Wiele dzieci i adolescentów cierpiących na zaburzenie dwubiegunowe nie może być precyzyjnie zdiagnozowanych za pomocą DSM-IV. Różnorodne typy pediatrycznego zaburzenia dwubiegunowego obserwowane w praktyce klinicznej pozostają niezdefiniowane.
Metoda: 130-osobową grupę składającą się z dzieci i adolescentów oceniono za pomocą częściowo ustrukturyzowanych
wywiadów klinicznych oraz opisano operacyjne kryteria, które nie całkiem przystawały do opisanych w DSM-IV głównego
objawu, czasu trwania objawu oraz wymaganego do ustalenia rozpoznania.
Wyniki: W przypadku 97,6% badanych w czasie epizodu manii występowały wszystkie trzy lub dwa objawy: wzmożenie
nastroju, postawa wielkościowa oraz gonitwa myśli. Spośród badanych 96,9% prezentowało pięć lub więcej z ośmiu objawów manii opisanych w DSM-IV. U 52,3% badanych stwierdzono tendencję do ultraszybkiej zmiany faz; 22,3% miało
objawy ciągłej manii lub mieszanych epizodów manii. Tylko 21,5% pacjentów mogło być sklasyfikowanych za pomocą
kryteriów Lebenlufta [Leibenluft, E., Charney, D.S., Towbin, K.E., Bhangoo, R.K., Pine, D.S., 2003. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160, 430–437]. U 89,9% badanych obserwowano zachowania mieszczące
się na osi rozpraszalność – brak uwagi. 48,5% badanych miało nawracające ataki złości. Osoby starsze miały istotnie więcej objawów depresyjnych, ale nie stwierdzono znaczącej różnicy między grupą młodszych i starszych pacjentów w przypadku występowania ciężkiej depresji, umiarkowanej depresji oraz tendencji do występowania ultraszybkiej zmiany faz.
Liczba objawów depresyjnych była skorelowana z tendencją do ultraszybkiej zmiany faz.
Ograniczenia: Badanie opierało się na danych retrospektywnych oraz zbieranych bezpośrednio od pacjentów. Wnioski
płynące z badań nie mogą być uogólniane na większą próbę.
Wnioski: W badaniu testujemy dwie hipotezy: (1) nawracające albo chroniczne jednoczesne występowanie przynajmniej dwóch objawów spośród wzmożenia nastroju, postawy wielkościowej, gonitwy myśli oraz wszystkich kryteriów
manii zawartych w DSM-IV (nie uwzględniając głównego objawu, czasu trwania objawu oraz wymaganego do ustalenia rozpoznania epizodów) pozwalają na zdiagnozowanie prawie wszystkich przypadków choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży; oraz (2) rozumienie choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży jako wzoru
występowania epizodów manii czy chroniczności manii oraz ocenie nasilenia depresji lepiej zidentyfikuje różne typy choroby afektywnej dwubiegunowej (co pozwoli na zastosowanie efektywniejszej farmakoterapii) niż klasyfikacja DSM-IV.
Powszechnie występują zachowania, które można oznaczyć za pomocą osi rozpraszalność–brak uwagi oraz impulsywna
drażliwość–atak złości. Obecność tych zachowań powinna być w razie potrzeby uwzględniana w diagnozie.
Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, dzieci, diagnoza, typy, klasyfikacja
SUMMARY
Background: Many children and adolescents with apparent bipolar disorder cannot be meaningfully diagnosed using the
DSM-IV. The variety of pediatric bipolar phenotypes observed in clinical practice remains unclarified.
Method: 130 consecutively evaluated bipolar children and adolescents were assessed using semistructured clinical
interviews and operational criteria that abandoned adherence to the DSM-IV cardinal symptom, duration of symptom
persistence, and episodicity requirements.
Results: 97.6% of the total sample manifested either all three, or two of the three symptoms elation, grandiosity, and
racing thoughts, when manic. 96.9% of the total sample exhibited five or more of the eight DSM-IV criterion symptoms
when manic. 52.3% of the subjects manifested ultradian cycling; 22.3% manifested chronic mania or chronic
simultaneous manic mixed conditions. Only 21.5% could be classified within the Leibenluft et al. [Leibenluft, E., Charney,
D.S., Towbin, K.E., Bhangoo, R.K., Pine, D.S., 2003. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160,
430–437.] system. Problematic distractibility–inattention was present in 89.9% and recurrent rage attacks in 48.5% of
the total sample. Older subjects exhibited significantly more depressive symptoms, and nonsignificantly greater
prevalences of major depression, severe depression, and ultradian cycling than did younger subjects. The number of
depressive symptoms was significantly correlated with ultradian cycling.
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
Journal of Affective
Disorders
105 (2008) 205–212
1
Lakeland Mental Health
Center, Minnesota, United
States
2 Oklahoma University
Health Sciences Center,
Oklahoma City, Oklahoma,
United States
1
Adres do korespondencji:
Tel.: +1 218 233 7524;
fax: +1 218 233 8627.
E-mail address:
[email protected]
(D. Staton).
© 2007 Elsevier B.V.
All rights reserved
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
26
2009-05-12
15:19
Strona 26
TŁUMACZENIA
Limitations: This study relied upon retrospective as well as current reports of symptoms. The study results cannot be
generalized to community samples.
Conclusions: We propose two testable hypotheses: (1) that the recurrent, or chronic, simultaneous presence of any two
of the symptoms elation, grandiosity, and racing thoughts and a total of five DSM-IV manic symptoms (without specific cardinal symptom, duration, or episodicity requirements) will identify nearly all clinic-referred bipolar children and adolescents; and (2) that a comprehensive classification of pediatric bipolar phenotypes based upon pattern of manic
symptom episodicity or chronicity and degree of depression will identify subtypes of pediatric bipolar disorder that have
greater correspondence with treatment response than do those of the DSM-IV classification. Problematic distractibility–
inattention and explosive irritability–rage are highly prevalent; their presences should be specified when indicated.
Keywords: Bipolar disorder; Children; Diagnosis; Phenotypes; Classification
WPROWADZENIE
Zespół z Uniwersytetu w Waszyngtonie pod kierunkiem
Barbary Geller prowadził kilka badań nad zasadnością
diagnozowania u dzieci i młodzieży choroby afektywnej
dwubiegunowej I typu (Geller i in., 2004).
Objawy patologiczne występujące u większości
młodzieżowych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową w małym stopniu odpowiadają kryteriom
typów (Birmaher et al., 2006; Leibenluft i in., 2003;
Masi i in., 2006) opisanych w DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), przede wszystkim ze względu na surowe kryteria czasowe dotyczące trwania epizodów. W swojej klasyfikacji Leibenluft i in. (2003) ujęli
epizody maniakalne trwające od jednego do trzech dni,
ale nie udało się im opisać kryteriów zmian faz występujących w ciągu jednego dnia (definiowanych jako ultraszybka zmiana faz; Kramlinger, Post, 1996). Nadto,
niepowodzeniem zakończyły się próby ujęcia w kryteria
diagnostyczne chronicznych niemieszanych epizodów
manii oraz większości mieszanych epizodów manii.
Problematyczne wydaje się również wymaganie wystąpienia głównego objawu zawartego w DSM-IV czyli
wzmożenia nastroju (albo drażliwości). Geller (Geller
i in., 2004) oraz Leibenluft i in. (2003) pozwalali sobie
na zastąpienie tego objawu występowaniem postawy
wielkościowej, chociaż nie ma przekonujących dowodów, że te dwa objawy opisują lepiej psychopatologię
choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży
niż pobudzenie psychoruchowe (np. gonitwa myśli)
(Akiskal i in., 2003; Angst i in., 2003; Bauer i in., 1991;
Benazzi, 2004; Benazzi and Akiskal, 2003; Cassidy
i in., 1998b; Swann i in., 2001).
Dotychczas nie opisano typów choroby afektywnej
dwubiegunowej u dzieci i młodzieży, obserwowanych
w praktyce klinicznej, która nie uwzględniałaby wymagań diagnostycznych zawartych w DSM-IV. W niniejszym badaniu przeprowadzonym na dużej próbie dzieci i młodzieży, u których obserwowano objawy z zakresu choroby afektywnej dwubiegunowej: 1) wygenerowano testowalne hipotezy mówiące o tym, że za pomocą dostępnych kryteriów można zdiagnozować
wszystkie albo większość dzieci i młodzieży z chorobą
afektywną dwubiegunową; 2) wygenerowano testowalne hipotezy mówiące o tym, że rozumienie typów cho-
roby afektywnej dwubiegunowej opartej na wzorze
współwystępowania epizodów manii i depresji oraz obserwacji czasu ich trwania oraz natężenia lepiej identyfikuje chorobę afektywną dwubiegunową u dzieci
i młodzieży, co jest widoczne w efektach leczenia, niż typy opisane w DSM-IV; 3) dostarczono informacji odnośnie występowania depresji, problematycznego wymiaru rozpraszalność–brak uwagi oraz występowania
zachowań agresywnych u pacjentów z potwierdzoną
w warunkach klinicznych chorobą afektywną dwubiegunową (Staton i in., 2004a).
Chorobę afektywną dwubiegunową zdefiniowano
jako chroniczną obecność bądź występowanie nawracających czterech lub więcej z ośmiu kryteriów manii
(według DSM-IV), obejmujących kryterium wzmożonego nastroju, lub poczucia własnej mocy lub gonitwę
myśli (jako kryterium operacyjne opisane w Metodach)
oraz wyłączając kryterium drażliwości. Kryterium trwania głównych objawów i system klasyfikacji DSM-IV
nie były stosowane, jeśli uznaliśmy, że wykluczają rozpoznanie epizodu maniakalnego, który był możliwy do
zaobserwowania w toku praktyki klinicznej.
Metody
Dane uzyskane w badaniu pochodzą z wywiadów diagnostycznych przeprowadzonych w grupie 130 dzieci
i adolescentów z chorobą afektywną dwubiegunową,
w wieku od 3–17 lat; średnia wieku 11,6 lat. Wywiady
przeprowadzono pięć razy z rzędu w trakcie ich leczenia w Minnesocie i Północnej Dakocie, między czerwcem 2004 a listopadem 2005 roku. Wywiady przeprowadzało dwóch pierwszych autorów tej publikacji,
używając półustrukturyzowanych wywiadów i operacyjnych kryteriów. Nie przewidziano żadnych kryteriów
wykluczających. Wszystkie wywiady obejmowały osiem
kryteriów DSM-IV dla manii, wykluczając drażliwość;
trzy ostre kryteria depresji; obecność lub brak zachowań agresywnych i zachowań mieszczących się na osi
rozpraszalność–brak uwagi; typowy wzór pojawiania
się i trwania manii, kiedy można zaobserwować jej objawy (czas trwania, częstość, rodzaj i stopień nasilenia
występujących epizodów); oraz klasyfikację diagnoWi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
2009-05-12
15:19
Strona 27
TŁUMACZENIA
styczną. Nie przeprowadzono badań przesiewowych ani
nie zastosowano wystandaryzowanych narzędzi pomiaru. Wszystkie dane były przedyskutowane w gronie
autorów, w celu uzyskania zgody, co do każdego kryterium diagnostycznego.
Rodzice, opiekunowie oraz pełnoletni adolescenci
wyrazili pisemną zgodę na badanie. Poufność danych
i anonimowość badanych były zapewnione dzięki zakodowaniu wszystkich danych za pomocą liczb. Każdy
przypadek był traktowany jako „zwyczajne badanie”,
nie wzięto pod uwagę kryterium „odpowiedzi na leczenie”.
Definicje oraz diagnostyczne kryteria
operacyjne
Mania
W celu rozpoznania manii należy stwierdzić jednoczesną obecność czterech lub więcej z ośmiu objawów
opisanych w DSM-IV, występujących chronicznie bądź
w sposób nawracający. Objawy muszą spełniać kryteria zwiększonego nastroju lub postawy wielkościowej
lub gonitwy myśli. Nie brano pod uwagę objawu drażliwości. Nie wymagano określenia minimalnego czasu
trwania epizodu manii. Objaw zwiększonego nastroju
rozpatrywano oddzielnie od prawidłowych stanów
przeżywania radości i podniecenia, których nie brano
pod uwagę (Luby i Belden, 2006). Postawę wielkościową definiowaną jako przesadną wiarę we własne
możliwości oraz nienaturalnie zawyżone poczucie pewności siebie (Luby i Belden, 2006). Myśli wielkościowe
oddzielono od zwykłych fantazji. U małych dzieci gonitwę myśli zdefiniowano jako nawracające epizody
mowy tak szybkiej, że niemożliwej do zrozumienia,
całkowicie niezrozumiałej lub jako niemożność utrzymania wątku wypowiedzi.
Choroba afektywna dwubiegunowa
Chorobę afektywną dwubiegunową diagnozowano na
podstawie obecności manii. Nie wymagano naprzemiennego występowania epizodów. Nie wymagano pojawienia się epizodów depresji. Wymagano stwierdzenia, że ogólne funkcjonowanie uległo znacznemu
pogorszeniu.
Epizod depresji ciężkiej
Wymagano pojawienia się czterech lub więcej z siedmiu objawów nastrój depresyjny/smutek/poczucie
nieszczęścia; utrata zainteresowań, brak czerpania
przyjemności z jakichkolwiek form aktywności (anhedonia); zwolnienie psychoruchowe; uczucie zmęczenia;
obniżona samoocena; ograniczona zdolność myślenia;
myśli samobójcze, w tym treści pesymistyczne oraz poczucie beznadziei. Nie wymagano minimalnego czasu
trwania epizodu ani naprzemiennego występowania
epizodów.
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
Epizod depresyjny łagodny
Wymagano pojawienia się dwóch lub trzech objawów
opisujących epizod depresyjny ciężki. Nie wymagano
minimalnego czasu trwania epizodu ani naprzemiennego występowania epizodów.
Epizod depresyjny umiarkowany
Wymagano pojawienia się sześciu lub wszystkich siedmiu objawów opisujących epizod depresyjny ciężki. Nie
wymagano minimalnego czasu trwania epizodu ani naprzemiennego występowania epizodów.
Wymiar rozpraszalność – brak uwagi
Wymagano pojawienia się trzech lub więcej objawów
występujących stale lub powtarzających się często,
którym mogą, ale nie muszą towarzyszyć gonitwa myśli
(przypisywana w niejasny sposób często współwystępującym zaburzeniom lękowym); wysoki stopień rozpraszalności, trudności z utrzymaniem uwagi; popełnianie błędów przez nieuwagę; trudności z kończeniem
zadań; trudności z organizacją/planowaniem aktywności.
Zachowania agresywne
Wymagano pojawienia się następujących objawów: wybuchów złości połączonych pobudzeniem psychoruchowym i słowną i/lub fizyczną agresją, trwające minimum 20 minut, występujących przynajmniej dwa razy
w tygodniu, przez większość tygodni w ciągu ostatniego
roku.
Epizod
Wymagano pojawienia się następujących objawów:
okresów manii i depresji o nieokreślonym czasie trwania, możliwe do rozróżnienia w toku jakościowej oceny
zmian manii czy depresji w stany mieszane bądź odwrotnie, np. zmiany depresji w mieszany stan maniakalny.
Zmiany dobowe nastroju
Zdiagnozowanie tych zmian wymaga stwierdzenia występowania wahań nastroju w ciągu dnia. Stany depresyjne w różnym nasileniu, od łagodnego do
ciężkiego, są zazwyczaj odczuwane rano. Popołudniami
i wieczorami częściej występują epizody maniakalne.
Nie wymagano minimalnego czasu trwania epizodów.
Rzadziej występują zmiany nastroju od prawidłowego
rano do maniakalnego później lub zmiany nastroju od
maniakalnego rano do depresyjnego po południu czy
wieczorem.
Wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia
W celu ich zdiagnozowania wymagano stwierdzenia
przynajmniej trzech lub więcej pojawiających się epizodów dwubiegunowości, bez wymaganego czasu trwania epizodów. Ta jednostka chorobowa może mieć
27
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
28
2009-05-12
15:19
Strona 28
TŁUMACZENIA
obraz kliniczny zbliżony do zmian dobowych nastroju,
z wyjątkiem wymogu o ilości epizodów.
Chroniczna mania
Wymagano chronicznego występowania objawów właściwych dla manii, zdefiniowanych powyżej. Objawów
maniakalnych może przybywać lub ich liczba może się
zmniejszać, ale nie można między nimi zaobserwować
okresów prawidłowego nastroju, nastroju depresyjnego
czy stanów mieszanych.
Chroniczne maniakalne stany mieszane
Wymagano jednoczesnego pojawienia się manii oraz
dwóch lub więcej objawów (Swann i in., 1997) depresji.
Objawy manii i depresji mogą pojawiać się z różnym
nasileniem, jednak zmiany te nie spełniają kryterium
epizodyczności ani nie obserwuje się okresów prawidłowego nastroju.
Definicje oraz analiza statystyczna
Powyższa definicja ciężkiego epizodu depresji nie
uwzględnia kwestii związanych ze snem i odżywianiem,
które znajdują się w DSM-IV, proponując w zamian
kryterium obniżonej samooceny (za Luby i in., 2003),
oraz włącza myśli samobójcze o zabarwieniu pesymistycznym i poczucie beznadziei. Pięć spośród kryteriów
DSM-IV pozostało w niezmienionej formie. Dwa zmodyfikowane opisy kryteriów zapożyczono z opisu dystymii. W definicji wymiaru rozpraszalność–brak uwagi
użyto pięć z dziewięciu kryteriów braku uwagi opisanych w DSM-IV, ze względu na trudności diagnostyczne w przypadku małych dzieci.
W badaniu zastosowano statystykę nieparametryczną ponieważ opisane przypadki depresji, manii, zaburzeń koncentracji uwagi oraz wiek badanych nie reprezentują rozkładu w populacji. Poziom istotności
statystycznej określono na 0,05.
Wyniki
Spośród wszystkich osób badanych w epizodzie manii
94,5% skarżyło się na gonitwę myśli; 90,6% prezentowało postawę wielkościową, a 80,8% miało zwiększony
nastrój. Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy grupami wiekowymi 3–11 lat a 12–17 lat czy różnic między
dziewczynkami i chłopcami. 97,6% osób badanych prezentowało trzy lub przynajmniej dwa główne objawy
manii z DSM-IV, w trakcie epizodu maniakalnego. Tylko
u 2,3% (n = 3) z próby rozpoznano chorobę afektywną
dwubiegunową na podstawie tylko jednego głównego
objawu z trzech wyżej wymienionych (dwie osoby miały
wyłącznie postawę wielkościową, jedna osoba miała gonitwę myśli i skarżyła się na bezsenność).
W całej próbie kryteria manii z DSM-IV zostały
spełnione średnio w liczbie 7,02 z 8. 96,9% badanych
miało pięć lub więcej z ośmiu objawów opisanych w
DSM-IV jako maniakalne. Tylko cztery osoby miały
mniej niż pięć z 8 objawów.
Cięższe objawy depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej obserwowano częściej u dzieci
starszych niż młodszych (U = 1381; Z = 3,19; p < 0,001).
Średnie i odchylenia standardowe kształtowały się następująco: chłopcy w wieku 3–11 lat, n = 35, 4,09 (2,56);
dziewczęta w wieku 3–11 lat, n = 18, 4,00 (2,33);
chłopcy w wieku 12–17 lat, n = 36, 5,31 (1,66); dziewczęta w wieku 12–17 lat, n = 41, 5,49 (1,91). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupą
chłopców a dziewcząt.
Częstość występowania ciężkiej i umiarkowanej depresji była nieistotnie wyższa w grupie starszych badanych. Ultraszybka zmiana faz korelowała z liczbą objawów depresyjnych. Badani z ultraszybką zmianą faz
mieli o wiele więcej objawów depresyjnych (średnia =
5,5, n = 68) niż badani nie mający ultraszybkiej zmiany
faz (średnia = 4,2, n = 58) (U = 1438, Z = 2,39, p < 0,05).
Większa liczba osób starszych niż młodszych manifestowała ultraszybką zmianę faz (60,3% z grupy wiekowej 12–17 lat, n = 73 vs 47,1% z grupy wiekowej
3–11 lat, n = 51). Umiarkowana depresja występowała
w przypadku 65,9% badanych w wieku 12–17 lat z ultraszybką zmianą faz (n = 44), ale tylko u 41,7% badanych w wieku 3–11 lat z ultraszybką zmianą faz (n = 24).
Współwystępowanie ultraszybkiej zmiany faz oraz
umiarkowanej depresji było częstsze w grupie starszych
badanych (37,7%) niż w grupie młodszych badanych
(18,9%). Żadna z powyższych tendencji nie była istotna statystycznie.
Występowanie chronicznej manii w grupie młodszych badanych (23,5% z grupy wiekowej 3–11 lat,
n = 51) było częstsze niż w grupie starszych badanych
(6,8% z grupy wiekowej 12–17 lat, n = 73). W grupie
starszych badanych częściej występowały stany maniakalne mieszane (12,3% z grupy wiekowej 12–17 lat,
n = 73) niż miało to miejsce w grupie młodszych badanych (5,9% z grupy wiekowej 3–11 lat, n = 51). Żadna
z powyższych tendencji nie była istotna statystycznie.
Występowanie umiarkowanej depresji u starszych badanych ze stanami maniakalnymi mieszanymi była wysoka (66,7% z grupy wiekowej 12–17, n = 9).
Tylko 21,5% (n = 28) badanych mogło być zdiagnozowanych za pomocą systemu Leibenluft (Leibenluft
i in., 2003): 14,6% badanych prezentowało typ wąski;
6,2% typ pośredni; a 0,7% typ szeroki (tab. 1). Z wywiadu wśród 29 badanych wynikało, że w przeszłości
mieli oni objawy chronicznej manii (brak epizodów), ale
28 z nich nie mogło być przypisanych do szerokiego
typu według Lebenluft, ponieważ objawiali ponadto widoczne objawy dysforii i postawy wielkościowej (n = 11),
albo łagodne stany dysforyczne (n = 17). Jeśli ponadto
zakładamy arbitralnie, że ultraszybka zmiana faz nie
zakłada epizodyczności, 59 z 68 badanych z ultraWi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
2009-05-12
15:19
Strona 29
TŁUMACZENIA
Tabela 1. Klasyfikacja choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży (n=130)
Typ/Procent z całej próby
styka χ2 = 4,97, p < 0,05). Dla porównania, występowanie zachowań agresywnych wzrasta wraz z wiekiem
u chłopców (55,6% osób z grupy wiekowej 12–17, n = 36
vs 40,0% osób z grupy wiekowej 3–11, n = 35), chociaż
ta tendencja nie jest istotna statystycznie.
Leibenluft i in., 2003
Typ wąski
Typ pośredni
Typ szeroki
Nie zaklasyfikowało się
14,6%
6,2%
0,7%
78,5%
Staton i in., 2004b
Zmiana faz w ciągu jednego pełnego dnia lub dłużej
Ultraszybka zmiana faz
Dobowe wahania nastroju
Wielokrotne wahania nastroju w ciągu dnia
Chroniczne stany maniakalne
Chroniczna mania
Chroniczne mieszane stany maniakalne
Nie zaklasyfikowało się
20,8%
52,3%
29,2%
23,1%
22,3%
13,1%
9,2%
4,6%
szybką zmianą faz nie może zostać zaklasyfikowanych
do typu szerokiego ze względu na występowanie nasilonej postawy wielkościowej.
Posługując się klasyfikacją Statona (Staton i in.,
2004b) dokonano następującego podziału: zmiana faz
w ciągu jednego pełnego dnia albo dłużej – 20,8% badanych (n = 27), ultraszybka zmiana faz – 52,3% badanych (n = 68), chroniczna mania lub chroniczne maniakalne stany mieszane – 22,3% badanych (n = 29).
Objawy u sześciu osób (4,6%) były niemożliwe do zaklasyfikowania do któregokolwiek z typów. Zidentyfikowano dwie odmiany ultraszybkiej zmiany faz dobowe
wahania nastroju (29,2% z całej próby badanych) oraz
wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia (23,1%
z całej próby badanych). Niektóre osoby badane mające wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia wydawały
się chronicznie maniakalne z tendencją do odczuwania
frustracji, złości lub wybuchowych reakcji depresyjnych, typowych dla ciężkiego epizodu depresji.
Objawy łagodnego epizodu depresji lepiej wpasowują się w typ chronicznej manii. Osoby z wielokrotną
zmianą nastroju w ciągu dnia w przeważającej mierze
miały nawracające stany depresyjne bez względu na
porę dnia i krótkie epizody maniakalne.
Objawy z osi rozpraszalność–brak uwagi były
wszechobecne – występowały u 89,9% osób badanych.
Nie stwierdzono istotnych różnic między dziewczętami
a chłopcami ani między grupami wiekowymi. Zachowania agresywne obniżały się wraz z wiekiem badanych dziewcząt, ale wydawały się nasilać wraz z wiekiem badanych chłopców. Występowanie zachowań
agresywnych było istotnie wyższe wśród młodszych
dziewcząt (72,2% osób badanych z grupy wiekowej
3–11 lat, n = 18) niż wśród starszych chłopców (39,0%
osób badanych z grupy wiekowej 12–17, n = 41) (statyWi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
Dyskusja
Czy istnieją przesłanki do rozpoznania u badanych osób
choroby afektywnej dwubiegunowej? Kody DSM-IV
wskazują na występowanie symptomów maniakalnych,
pojawiających się epizodycznie bądź trwających stale
w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, z zaznaczeniem jednak, że minimalny czas trwania epizodu
maniakalnego z założenia nie jest wymagany (w przypadku pacjentów mających epizody zmieniającego się
nastroju), a także nie jest konieczne rozróżnienie epizodów choroby.
W jaki sposób choroba afektywna dwubiegunowa
powinna być diagnozowana u dzieci i młodzieży? W niniejszej pracy zaproponowano, by ustalać rozpoznanie
choroby afektywnej dwubiegunowej pod warunkiem
występowania objawów zwiększonego nastroju, postawy wielkościowej i gonitwy myśli, a także potwierdzenia wszystkich pięciu kryteriów manii, zawartych
w DSM-IV, wyłączając drażliwość oraz nie uwzględniając kryterium minimalnego czasu trwania epizodów
i potrzeby ich różnicowania. Autorzy uważają, że w celu stwierdzenia dwubiegunowości konieczne jest występowanie objawów maniakalnych. Obecność zachowań agresywnych nie wydaje się użyteczna diagnostycznie; kliniczne znaczenie występowania wybuchów
złości i irytacji uprawnia do uwzględniania tych objawów w trakcie procesu diagnostycznego (Staton i in.,
2004a).
Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem o charakterze depresyjnym. Obecność objawów
maniakalnych jest jednak konieczna w celu stwierdzenia dwubiegunowości. Wielu autorów, w tym Lewis
Judd i in., zwraca uwagę na większą istotność komponentu depresji w badaniach longitudinalnych (Judd
i in., 2003; Post i in., 2003). Co więcej, główne objawy
depresji silnie zaznaczają się w przebiegu czystych epizodów manii (Gonzales-Pinto i in., 2004). Silnym argumentem jest analiza wariancji manii u dorosłych, gdzie
dominującym czynnikiem okazał się stan dysforii/depresji (Akiskal i in., 2003; Cassidy i in., 1998a, 2001;
Dilsaver i in., 1999; Gonzalez-Pinto i in., 2004; Gonzalez-Pinto i in., 2003; Perugi i in., 2001; Rossi i in., 200l;
Sato i in., 2002, 2003; Swann i in., 2001).
Istotność objawów depresyjnych we wszystkich formach choroby afektywnej dwubiegunowej wskazuje na
konieczność potraktowania ich jako ważnego kryterium
diagnostycznego.
Autorzy niniejszego artykułu postawili hipotezę, iż
zakwalifikowanie do różnych typów choroby afektywnej
29
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
30
2009-05-12
15:19
Strona 30
TŁUMACZENIA
dwubiegunowej powinna opierać się po pierwsze na
określeniu charakteru objawów maniakalnych (epizodyczność/chroniczność) i po drugie – na określeniu
stopnia nasilenia depresji, co powinno mieć korzystniejszy wpływ na leczenie niż ustalanie rozpoznania na
podstawie kryteriów DSM-IV, dotyczących nasilenia
objawów maniakalnych (zobacz: Fisfalen i in., 2005;
Masi i in., 2006; Angst i in., 2004; Bhangoo i in., 2003).
Wstępna struktura przyjętej przez nas klasyfikacji wygląda następująco:
• Typ I (objawy maniakalne utrzymujące się przez jeden dzień lub dłużej)
• Typ II (ultraszybka zmiana faz maniakalnych)
• IIA (wahania dobowe nastroju)
• IIB (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania
nastroju w ciągu dnia)
• Typ III (chroniczna postać manii)
• IIIA (chroniczna mania)
• IIIB (chroniczna mania z epizodami mieszanymi)
W tab. 2 niniejszą klasyfikację poszerzono, uzupełniając ją o stopień nasilenia objawów depresyjnych
(Angst, 1980; Angst i in., 2004).
W celu zweryfikowania przydatności zaproponowanych kategorii należy (za Robins i Guze, 1970): 1) dowieść, że nasze kryteria można zidentyfikować w sposób
pewny; 2) przeprowadzić longitudinalną ocenę tendencji rozwojowych poszczególnych typów (Kendell, 1989);
3) analizować wywiad rodzinny po kątem występowania
choroby afektywnej dwubiegunowej u krewnych pierwszego stopnia i 4) określić podstawy genetyczne występowania choroby afektywnej dwubiegunowej.
Chorobę afektywną dwubiegunową charakteryzuje
duża złożoność (Bauer i in., 2005; Birmaheri in., 2006;
Judd i in., 2003), ale zaproponowane przez nas typy
należy rozpatrywać z ogólnej perspektywy tej choroby.
Tabela 2. Klasyfikacja zaburzeń dwubiegunowych u dzieci
Typ I (objawy maniakalne utrzymujące się przez jeden cały dzień lub
dłużej)
Id (lekka depresja lub brak depresji)
ID (ciężka depresja)
Typ II (ultraszybka zmiana faz maniakalnych)
IIAd (wahania dobowe nastroju z lekką depresją lub brakiem depresji)
IIAD (wahania dobowe nastroju z ciężką depresją)
IIA (wahania dobowe nastroju)
IIBd (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania nastroju w ciągu
dnia z lekką depresją)
IIBD (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania nastroju w ciągu
dnia z ciężką depresją)
Typ III (chroniczna postać manii)
IIIA (chroniczna mania)
IIIBd (chroniczna mania z epizodami mieszanymi z lekką depresją)
IIIBD (chroniczna mania z epizodami mieszanymi z lekką depresją)
Mimo to można założyć, iż różne typy choroby afektywnej dwubiegunowej są uwarunkowane odmiennymi
profilami genetycznymi.
Badania neuroendokrynologiczne wydają się potwierdzać biologiczne podłoże podwyższenia nastroju
w ciągu dnia i spadek nastroju w nocy (Feldman-Naim
i in., 1997; Mansour i in., 2005; Rao, 2003). Blisko
30% naszych badanych objawiało ten dobowy wzór
zmian nastroju. Stąd możemy wnioskować, że typ IIA
ma biologiczne podłoże, jeśli będzie spełniał kryteria
endofenotypu określone przez Gottesman i Gould
(2003) (Hallam i in., 2006).
W niniejszym badaniu okazało się, że objawy depresyjne nasilają się wraz z wiekiem i korelują z ultraszybką zmianą faz. Częstsze występowanie objawów
depresji oraz ultraszybkiej zmiany faz w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej u adolescentów może
oznaczać, że u około 70% badanych we wczesnym początku choroby niemożliwe będzie zdiagnozowanie
w dorosłości klasycznego wzorca choroby afektywnej
dwubiegunowej z długimi epizodami. Wielu z nich może
w dorosłości prezentować wysoki poziom labilności,
reaktywności i depresyjności (Benazzi and Akiskal,
2005; Perugi i in., 2003).
Możliwe, że istnieje ogólna tendencja do zmniejszania się natężenia objawów maniakalnych wraz z wiekiem, co w niniejszym badaniu potwierdza zmniejszająca się liczba osób z objawami maniakalnymi wraz
z wiekiem oraz wydaje się, że więcej dzieci niż adolescentów było znacznie pobudzonych psychoruchowo (zobacz: Dilsaver i Akiskal, 2004).
Uzyskane dane pozwalają nam sądzić, że kryterium
rozpraszalności i braku uwagi występuje u dzieci
i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową bez
względu na jej typ. Analiza czynnikowa oraz badania
neuropsychologiczne wskazują na zaburzenia uwagi
jako endofenotyp choroby afektywnej dwubiegunowej
(Haller i in., 2006). Z dziewięciu badań przeprowadzonych za pomocą analizy wariancji, mających za zadanie ustalenie roli czynnika rozpraszalności (Benazzi,
2003; Benazzi and Akiskal, 2003; Cassidy i in., 1998a,
2001; Gonzalez-Pinto i in., 2003; Hantouche i in.,
2003; Sato i in., 2002; Serretti i in., 1999; Swann i in.,
2001), siedem kojarzy go z gonitwą myśli, a pięć z czynnikiem pobudzenia psychoruchowego (gonitwa myśli,
przyspieszona mowa, zwiększona aktywność motoryczna, i rozpraszalność). Badania neuropsychologiczne wskazują, że zarówno dorośli chorzy z objawami
(Clark i Goodwin, 2004; Fleck i in., 2005; MartinezAran i in., 2000; Quraishi i Frangou, 2002), jak i w remisji (z unormowanym nastrojem) (Clark i Goodwin,
2004; Harmer i in., 2002; Martinez-Aran i in., 2000;
Quraishi and Frangou, 2002) mają trudności z utrzymaniem uwagi. Dzieci i młodzież z chorobą afektywną
dwubiegunową prezentowały trudności z podtrzymaniem uwagi także po wykluczeniu współwystępującego
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
2009-05-12
15:19
Strona 31
TŁUMACZENIA
ADHD (Doyle i in., 2005; Pavuluri i in., 2006; MartinezAran i in., 2000), co może oznaczać, że zaburzenia
w funkcjonowaniu poznawczym w chorobie afektywnej
dwubiegunowej, takie jak zaburzenia procesów uwagi,
są równie ważne w diagnostyce, co zmiany nastroju
i zachowania.
Należy rozważyć, w jaki sposób skonstruować kryterium diagnostyczne dla tego niezwykle ważnego objawu (Staton i in., 2004a).
Ciekawe badanie Rich i in. (2005) pokazało, że
uczucie frustracji może wpływać na uwagę u dzieci
z chorobą afektywną dwubiegunową. Nasi badani objawiali niską tolerancję frustracji. Niewiele mniej niż
połowa (48,5%) miało nawracające ataki złości. Wrodzone deficyty uwagi u dzieci i młodzieży z chorobą
afektywną dwubiegunową są być może związane z podatnością na frustrację.
Na koniec należy wspomnieć o kilku ograniczeniach
niniejszego badania. Wywiady przeprowadzone w badaniu nie były wystandaryzowane, za ich pomocą uzyskiwano retrospektywne i aktualne dane od rodziców,
innych dorosłych osób oraz personelu medycznego –
dane te były całkowicie subiektywne i mogły być nieprawdziwe. Nie ustalano wieku badanych, w którym
pojawiły się pierwsze objawy. Nie potwierdzono wiarygodności zastosowanych kryteriów diagnostycznych objawów maniakalnych. Przypisywanie badanych do
różnych typów nie uwzględniało współwystępowania
innych zaburzeń towarzyszących chorobie afektywnej
dwubiegunowej, m.in. ADHD czy zaburzeń lękowych.
Wyniki niniejszych badań nie mogą być uogólnione na
większą populację.
6. Bauer, M.S., Crits-Christoph, P., Ball, W.A., Dewees, E.,
McAllister, T., Alahi, P., Cacciola, J., Whybrow, P.C., 1991.
Independent assessment of manic and depressive symptoms by self-rating.
7. Scale characteristics and implications for the study of
mania. Arch. Gen. Psychiatry 48, 807–812.
8. Bauer, M.S., Simon, G.E., Ludman, E., Unutzer, J., 2005.
‘Bipolarity’ in bipolar disorder: distribution of manic and
depressive symptoms in a treated population. Br. J. Psychiatry 187, 87–88.
9. Benazzi, F., 2003. Bipolar II depressive mixed state: finding a useful definition. Compr. Psychiatry 44, 21–27.
10. Benazzi, F., 2004. Factor structure of recalled DSM-IV hypomanic symptoms of bipolar II disorder. Compr. Psychiatry 45, 441–446.
11. Benazzi, F., Akiskal, H.S., 2003. The dual factor structure of self-rated MDQ hypomania: energized-activity
versus irritable-thought racing. J. Affect. Disord. 73, 59–
–64.
12. Benazzi, F., Akiskal, H.S., 2005. A downscaled practical
measure of mood lability as a screening tool for bipolar II.
J. Affect. Disord. 84, 225–232.
13. Bhangoo, R.K., Dell, M.L., Towbin, K., Myers, F.S., Lowe,
C.H., Pine, D.S., Leibenluft, E., 2003. Clinical correlates of
episodicity in juvenile mania. J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 13, 507–514.
14. `Birmaher, B., Axelson, D., Strober, M., Gill, M.K., Valeri,
S., Chiappetta, L., Ryan, N., Leonard, H., Hunt, J., Iyengar, S., Keller, M., 2006. Clinical course of children and
adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch. Gen.
Psychiatry 63, 175–183.
15. Cassidy, F., Forest, K., Murry, E., Carroll, B.J., 1998a.
A factor analysis of the signs and symptoms of mania.
Podziękowania. Autorzy pragną podziękować dr Robertowi Peveler za cenne i pomocne komentarze.
Arch. Gen. Psychiatry 55, 27–32.
16. Cassidy, F., Murry, E., Forest, K., Carroll, B.J., 1998b.
Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J. Affect. Disord. 50, 187–201.
PIŚMIENNICTWO
1. Akiskal, H.S., Azorin, J.M., Hantouche, E.G., 2003. Proposed multidimensionalstructure of mania: beyond the
euphoric–dysphoric dichotomy. J. Affect. Disord. 73,
7–18.
2. American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and
17. Cassidy, F., Pieper, C.F., Carroll, B.J., 2001. Subtypes of
mania determined by grade of membership analysis. Neuropsychopharmacology 25, 373–383.
18. Clark, L., Goodwin, G.M., 2004. State- and trait-related
deficits in sustained attention in bipolar disorder. Eur.
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 254, 61–68.
statistical manual of mental disorders, fourth edition.
19. Dilsaver, S.C., Akiskal, H.S., 2004. Preschool-onset
DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington,
mania: incidence, phenomenology, and family history. J.
DC.
Affect. Disord. 82 (Suppl 1), S35–S43.
3. Angst, J., 1980. Clinical typology of bipolar illness. In:
20. Dilsaver, S.C., Chen, Y.R., Shoaib, A.M., Swann, A.C.,
Belmaker, R.H., Van Praag, H.M. (Eds.), Mania — an evol-
1999. Phenomenology of mania: evidence for distinct de-
ving concept. Spectrum Publications, Jamaica, New York,
pressed, dysphoric, and euphoric presentations. Am. J.
pp. 61–76.
Psychiatry 156, 426–430.
4. Angst, J., Gamma, A., Benazzi, F., Ajdacic, V., Eich, D.,
21. Doyle, A.E.,Wilens, T.E.,Kwon,A., Seidman, L.J., Faraone,
Rossler, W., 2003. Diagnostic issues in bipolar disorder.
S.V., Fried, R., Swezey,A., Snyder, L., Biederman, J.,
Eur. Neuropsychopharmacol. 13 (Suppl 2), S43–S50.
2005.Neuropsychological functioning in youth with bipo-
5. Angst, J., Gerber-Werder, R., Zuberbuhler, H.U., Gamma,
A., 2004. Is bipolar I disorder heterogeneous? Eur. Arch.
Psychiatry Clin. Neurosci. 254, 82–91.
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
lar disorder. Biol. Psychiatry 58, 540–548.
22. Feldman-Naim, S., Turner, E.H., Leibenluft, E., 1997.
Diurnal variation in the direction of mood switches in pa-
31
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
32
2009-05-12
15:19
Strona 32
TŁUMACZENIA
tients with rapidcycling bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 58, 79–84.
23. Fisfalen, M.E., Schulze, T.G., DePaulo Jr., J.R., DeGroot,
L.J., Badner, J.A., McMahon, F.J., 2005. Familial variation in episode frequency in bipolar affective disorder. Am.
J. Psychiatry 162, 1266–1272.
24. Fleck, D.E., Shear, P.K., Strakowski, S.M., 2005. Processing efficiency and sustained attention in bipolar disorder. J. Int. Neuropsychol. Soc. 11, 49–57.
39. Luby, J.L., Heffelfinger, A.K., Mrakotsky, C., Brown, K.M.,
Hessler, M.J., Wallis, J.M., Spitznagel, E.L., 2003. The clinical picture of depression in preschool children. J. Am.
Acad. Child Adolesc. Psych. 42, 340–348.
40. Mansour, H.A., Wood, J., Chowdari, K.V., Dayal, M.,
Thase, M.E., Kupfer, D.J., Monk, T.H., Devlin, B., Nimgaonkar, V.L., 2005. Circadian phase variation in bipolar I
disorder. Chronobiol. Int. 22, 571–584.
41. Martinez-Aran, A., Vieta, E., Colom, F., Reinares, M., Be-
25. Geller, B., Tillman, R., Craney, J.L., Bolhofner, K., 2004.
nabarre, A., Gasto, C., Salamero, M., 2000. Cognitive dys-
Four-year prospective outcome and natural history of
functions in bipolar disorder: evidence of neuropsycho-
mania in children with a prepubertal and early adolescent
bipolar disorder phenotype. Arch. Gen. Psychiatry 61,
459–467.
26. Gonzalez-Pinto, A., Aldama, A., Pinto, A.G., Mosquera, F.,
Perez de Heredia, J.L., Ballesteros, J., Gutierrez, M.,
2004. Dimensions of mania: differences between mixed
and pure episodes. Eur. Psychiatry 19, 307–310.
logical disturbances. Psychother. Psychosom. 69, 2–18.
42. Masi, G., Perugi, G., Toni, C., Millepiedi, S., Mucci, M.,
Bertini, N., Akiskal, H.S., 2006. The clinical phenotypes of
juvenile bipolar disorder: toward a validation of the episodic–chronic-distinction. Biol. Psychiatry 59, 603–610.
43. Pavuluri, M.N., Schenkel, L.S., Aryal, S., Harral, E.M.,
Hill, S.K., Herbener, E.S., Sweeney, J.A., 2006. Neurocog-
27. Gonzalez-Pinto, A., Ballesteros, J., Aldama, A., Perez de
nitive function in unmedicated manic and medicated eut-
Heredia, J.L., Gutierrez, M., Mosquera, F., Gonzalez-Pinto,
hymic pediatric bipolar patients. Am. J. Psychiatry 163,
A., 2003. Principal components of mania. J. Affect. Disord. 76, 95–102.
286–293.
44. Perugi,G.,Maremmani, I., Toni, C.,Madaro,D.,Mata, B.,
28. Gottesman, I.I., Gould, T.D., 2003. The endophenotype
Akiskal,H.S., 2001. The contrasting influence of depres-
concept in psychiatry: etymology and strategic intentions.
sive and hyperthymic temperaments on psychometrically
Am. J. Psychiatry 160, 636–645.
29. Hallam, K.T., Olver, J.S., Chambers, V., Begg, D.P.,
McGrath, C.,
30. Norman, T.R., 2006. The heritability of melatonin secretion and sensitivity to bright nocturnal light in twins. Psychoneuroendocrinology 31, 867–875.
derived manic subtypes. Psychiatry Res. 101, 249–258.
45. Perugi, G., Toni, C., Travierso, M.C., Akiskal, H.S., 2003.
The role of cyclothymia in atypical depression: toward a
data-based reconceptualization of the borderline-bipolar
II connection. J. Affect. Disord. 73, 87–98.
46. Post, R.M., Denicoff, K.D., Leverich, G.S., Altshuler, L.L.,
31. Hantouche, E.G., Angst, J., Akiskal, H.S., 2003. Factor
Frye, M.A., Suppes, T.M., Rush, A.J., Keck Jr., P.E., McEl-
structure of hypomania: interrelationships with cyclothy-
roy, S.L., Luckenbaugh, D.A., Pollio, C., Kupka, R., Nolen,
mia and the soft bipolar spectrum. J. Affect. Disord. 73,
W.A., 2003. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed
39–47.
for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life
32. Harmer, C.J., Clark, L., Grayson, L., Goodwin, G.M.,
2002. Sustained attention deficit in bipolar disorder is not
a working memory impairment in disguise. Neuropsychologia 40, 1586–1590.
chart method. J. Clin. Psychiatry 64, 680–690.
47. Quraishi, S., Frangou, S., 2002. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J. Affect. Disord. 72, 209–226.
48. Rao, U., 2003. Sleep and other biological rhythms. In: Gel-
33. Hasler, G., Drevets, W.C., Gould, T.D., Gottesman, I.I.,
ler, B., DelBello, M.P. (Eds.), Bipolar disorder in childhood
Manji, H.K., 2006. Toward constructing an endophenotype
and early adolescence. Guilford Press, New York, pp. 215–
strategy for bipolar disorders. Biol. Psychiatry 60, 93–105.
246.
34. Judd, L.L., Schettler, P.J., Akiskal, H.S., Maser, J., Cory-
49. Rich, B.A., Schmajuk, M., Perez-Edgar, K.E., Pine, D.S.,
ell, W., Solomon, D., Endicott, J., Keller,M., 2003. Long-
Fox, N.A., Leibenluft, E., 2005. The impact of reward, pu-
term symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II
nishment, and frustration on attention in pediatric bipo-
disorders. Int. J. Neuropsychopharmacol. 6, 127–137.
35. Kendell, R.E., 1989. Clinical validity. Psychol. Med. 19,
45–55.
36. Kramlinger, K.G., Post, R.M., 1996. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness. Br. J. Psychiatry 168, 314–323.
37. Leibenluft, E., Charney, D.S., Towbin, K.E., Bhangoo,
R.K., Pine, D.S., 2003. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160, 430–437.
lar disorder. Biol. Psychiatry 58, 532–539.
50. Robins, E., Guze, S.B., 1970. Establishment of diagnostic
validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am. J. Psychiatry 126, 983–987.
51. Rossi, A., Daneluzzo, E., Arduini, L., Di Domenico, M., Pollice, R., Petruzzi, C., 2001. A factor analysis of signs and
symptoms of the manic episode with Bech–Rafaelsen Mania
and Melancholia Scales. J. Affect. Disord. 64, 267–270.
52. Sato, T., Bottlender, R., Kleindienst, N., Moller, H.J., 2002.
38. Luby, J., Belden, A., 2006. Defining and validating bipo-
Syndromes and phenomenological subtypes underlying
lar disorder in the preschool period. Dev. Psychopathol.
acute mania: a factor analytic study of 576 manic pa-
18, 971–988.
tients. Am. J. Psychiatry 159, 968–974.
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
2009-05-12
15:19
Strona 33
TŁUMACZENIA
53. Sato, T., Bottlender, R., Sievas,M., Schroter, A., Hecht,
57. Swann, A.C., Bowden, C.L., Morris, D., Calabrese, J.R.,
S.,Moller, H.J., 2003. Long-term inter-episode stability of
Petty, F., Small, J., Dilsaver, S.C., Davis, J.M., 1997. De-
syndromes underlying mania. Acta Psychiatr. Scand. 108,
pression during mania. Treatment response to lithium or
310–313.
divalproex. Arch. Gen. Psychiatry 54, 37–42.
54. Serretti, A., Rietschel, M., Krauss, H., Smeraldi, E., 1999.
58. Swann, A.C., Janicak, P.L., Calabrese, J.R., Bowden, C.L.,
Factor analysis of mania: letter to the editor. Arch. Gen.
Dilsaver, S.C., Morris, D.D., Petty, F., Davis, J.M., 2001.
Psychiatry 56, 671–672.
Structure of mania: depressive, irritable, and psychotic
55. Staton, D., Odden, R.L., Volness, L.J., 2004a. Defining
clusters with different retrospectively-assessed course
subtypes of childhood bipolar illness: letter to the editor.
patterns of illness in randomized clinical trial partici-
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 43, 2–3.
pants. J. Affect. Disord. 67, 123–132.
56. Staton, D., Odden, R.L., Volness, L.J., 2004b. The problem of subtyping childhood bipolar disorder: a proposal.
Presented at the 3rd Annual NIMH Pediatric Bipolar Conference, April 3, Boston, Massachusetts.
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9
Tłum. Katarzyna Markowska-Regulska
33
4 roz WP 01 2009:Makieta 1
34
2009-05-12
15:19
Strona 34
TŁUMACZENIA
KO M E N TA R Z
Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem
rozpoznawanym u dorosłych na podstawie określonych
kryteriów, natomiast praktyka kliniczna oraz badania
genetyczne i neuropsychologiczne wskazują na potrzebę stworzenia osobnych kryteriów diagnostycznych dla
dzieci i młodzieży.
Rozpoznawanie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) u dzieci i adolescentów jest niezwykle trudnym procesem. Przede wszystkim brakuje rzetelnych
badań longitudinalnych, których celem byłoby sformułowanie kryteriów diagnostycznych właściwych dla
różnych grup wiekowych dzieci i młodzieży. Objawy
ChAD u dzieci zmieniają się z wiekiem, a indywidualny
rozwój kształtuje charakterystyczny obraz kliniczny zaburzenia.
Autorzy artykułu pt. „Diagnoza i klasyfikacja choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży”
zwracają uwagę na brak jednoznacznych kryteriów
diagnostycznych choroby afektywnej dwubiegunowej
u dzieci i młodzieży oraz wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych. Wskazują na dużą potrzebę ich
stworzenia, ze względu na stały wzrost liczby młodych
pacjentów częściowo spełniających kryteria ChAD
z DSM-IV. Rozpoznanie ChAD u dzieci i młodzieży jest
oparte na kryteriach dla dorosłych i intuicji klinicystów,
co nie powinno mieć miejsca.
Szczególnie kontrowersyjne wydaje się rozpoznanie
ChAD u małych dzieci. W tym przypadku rodzice stanowią jedyne źródło informacji na temat zachowania
dziecka, a opieranie się wyłącznie na wywiadzie z rodzicami jest niewystarczające. Nadto, choroba afektywna dwubiegunowa może być dziedziczona, co oznacza, że rodzice chorujący na ChAD mogą nie widzieć
potrzeby zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza. Wyraźne deficyty poznawcze okazują się dużym problemem
najczęściej w wieku szkolnym, co wymaga intensywnych oddziaływań terapeutycznych i wychowawczych.
W przypadku młodzieży wraz z wiekiem mogą pojawić
się objawy zagrażające zdrowiu i życiu (myśli rezygna-
cyjne, myśli samobójcze). Wydaje się, że kluczowym elementem profilaktyki i terapii choroby afektywnej dwubiegunowej jest psychoedukacja. Zalecaną formą psychoterapii jest terapia poznawczo-behawioralna, której
skuteczność w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży nadal nie została potwierdzona.
Ważnym elementem procesu diagnostycznego jest
rozpoznanie różnicowe. Często objawy ChAD mogą być
maskowane przez współwystępujące zaburzenia (m.in.
nadpobudliwość psychoruchową z deficytami uwagi czy
zaburzenia zachowania). U starszych pacjentów ChAD
może być mylnie diagnozowana jako zaburzenia osobowości z pogranicza. Rozpoznanie w dużym stopniu
weryfikuje rodzaj leczenia farmakologicznego, a leki normotymiczne mają zastosowanie u młodych pacjentów.
W artykule przywołano wyniki wielu badań nad
chorobą afektywną dwubiegunową u dzieci i młodzieży,
na podstawie których wygenerowano robocze kryteria
diagnostyczne oraz typy ChAD. Badanie przeprowadzone przez autorów zostało oparte na danych uzyskanych z kolejno przeprowadzanych wywiadów z rodzicami i opiekunami dzieci leczonych psychiatrycznie
z powodu objawów choroby afektywnej dwubiegunowej. Do samego badania można mieć wiele zastrzeżeń
natury metodologicznej, ale niewątpliwie jego ograniczenia pomogą innym diagnostom lepiej zaprojektować
kolejne badania. Autorzy na podstawie dostępnej literatury przedmiotu i wyników swojego badania proponują ciekawą klasyfikację choroby afektywnej u dzieci
i młodzieży.
Tekst prowokuje do refleksji nad użytecznością
różnych klasyfikacji choroby afektywnej dwubiegunowej. Konsensus w zakresie kryteriów diagnostycznych
mógłby przyczynić się do wypracowania standardów
leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci
i młodzieży.
Katarzyna Markowska-Regulska
Wi a d o m o ś c i Ps y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 1 , s t y c z e ń – m a r z e c 2 0 0 9