Stłuszczenie wątroby a przewlekłe zakażenie HCV Hepatic steatosis

Stłuszczenie wątroby a przewlekłe zakażenie HCV
Hepatic steatosis and chronic hepatitis C
Małgorzata Pawłowska, Waldemar Halota
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK, Bydgoszcz
Summary: Steatosis occurs frequently in hepatitis C. The mechanisms leading to this lesion
are different according to HCV genotypes. In HCV-3 steatosis is connected with viral load, in
other with body mass index. Steatosis affects the natural course of HCV infection. It is associated with fibrosis, insulin resistance, type 2 diabetes, impairment of the response to antiviral
treatment and carcinogenesis. In patients infected with HCV-3 genotype antiviral treatment
is efficient and connected with reduction of steatosis.
Słowa kluczowe: stłuszczenie wątroby • przewlekłe zapalenie wątroby typu HCV •
genotyp 3 HCV
Key words: hepatic steatosis • chronic hepatitis C • genotype 3 HCV
Adres do korespondecji: Małgorzata Pawłowska, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK,
ul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz, Polska, e-mail: [email protected]
Stłuszczenie wątroby charakteryzujące się gromadzeniem
lipidów w hepatocytach jest stosunkowo często spotykanym
wykładnikiem histopatologicznym przewlekłego zakażenia
HCV, występuje u 40 do 80% zakażonych. Przed erą badań
diagnozujących HCV było ono niekiedy wyznacznikiem hepatitis non-A, non-B [1].
Czaja i wsp. porównując zmiany histologiczne w przewlekłych
zapaleniach wątroby etiologii HBV, HCV i autoimmunologicznej, obserwowali stłuszczenie odpowiednio u 27%, 57%
i 16% pacjentów, wskazując na najwyższą jego częstość u zakażonych HCV [2]. Podobną zależność wykazał Bach i wsp.
wskazując na obecność stłuszczenia u 72% chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C w porównaniu z 19% w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby [3].
Drugi mechanizm powstawania stłuszczenia związany jest
z metabolizmem gospodarza i występuje głównie u zakażonych genotypem 1 HCV. U tych chorych stłuszczenie związane jest z czynnikami ryzyka analogicznymi do występujących w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby (NAFLD),
takimi jak: nadwaga, otyłość i cukrzyca [4].
Czynniki prowadzące do tego uszkodzenia są nadal badane, a poglądy o roli stłuszczenia w progresji choroby wą-
-
-
-
-
-
Dowiedziono, że do stłuszczenia wątroby dochodzi w dwóch
różnych mechanizmach. Pierwszy, w którym dominuje efekt
zależny od wirusa, jest ściśle związany z genotypem 3 HCV.
Wiąże się to z obecnością „stłuszczeniogennych” sekwencji
genomu HCV typu 3. Stłuszczenie jest skorelowane z replikacją wewnątrzwątrobową HCV i zmniejsza się u pacjentów
uzyskujących trwałą odpowiedź wirusologiczną (SVR).
56
troby kontrowersyjne. Matos wskazuje na niezależne uwarunkowania stłuszczenia takie jak starszy wiek, płeć żeńska
i BMI powyżej 25 kg/m2, które potwierdzają udział czynników „gospodarza” w rozwoju stłuszczenia wątroby [5]. Z drugiej strony wiadomo, że u około 25% pacjentów zakażonych
HCV, u których występuje stłuszczenie nie występują wymienione czynniki ryzyka.
Związki stłuszczenia wątroby i nieprawidłowości metabolicznych u zakażonych HCV nie są ograniczone do dorosłych,
gdyż występują również u dzieci aczkolwiek zarówno częstość
zakażeń HCV, jak i zaawansowanie zmian morfologicznych
w wątrobie są w tej grupie wiekowej niższe niż u dorosłych
[4]. W niektórych badaniach wskazuje się, że spadek masy
ciała i wzrost aktywności fizycznej mogą mieć wpływ na obniżenie aktywności biochemicznej a nawet histologicznej
choroby wątroby u pacjentów z pzw C [6,7].
U zakażonych HCV spotyka się związaną ze stłuszczeniem
wątroby hypo-beta-lipoproteinemię i hypocholesterolemię.
Obniżone stężenie cholesterolu ulega podwyższeniu u zakażonych HCV leczonych interferonem i rybawiryną (IFN+R)
uzyskujących trwałą odpowiedź wirusologiczną. Sugeruje to
nabytą w tych przypadkach wirusową etiologię hypocholesterolemii, w odróżnieniu od wrodzonej, występującej w przebiegu rodzinnej hypo-beta-lipoproteinemii związanej z mutacją genu dla apolipoproteiny beta i syntezą jej niepełnej
postaci. Mechanizm, w którym HCV powoduje nabytą hypobeta-lipoproteinemię jest niejasny [8]. Klirens HCV związany z korekcją hypo-beta-lipoproteinemii sugeruje, że HCV
może interferować z lipoproteinami o bardzo niskiej gęstości (VLDL). Białka rdzenia HCV mogą zmieniać aktywność białek mikrosomalnych przenoszących trójglicerydy
i w ten sposób modyfikować tworzenie i sekrecję VLDL.
Białka HCV mogą interferować z drobinami tłuszczu także
pośrednio poprzez rozpuszczalne czynniki uwalniane przez
zakażone komórki [9].
Wykazano eksperymentalnie, że białka rdzenia HCV mogą
indukować proces stłuszczenia wątroby tak w kulturach komórkowych, jak i u myszy transgenicznych. W transfekowanych liniach komórkowych białka rdzenia HCV zlokalizowane są w sąsiedztwie kropli lipidów, a ich interakcje wymagają
udziału określonych sekwencji domeny 2 białek rdzenia
HCV. Z kolei niestrukturalne białko NS5A zostaje związane z powierzchnią struktur globulinowych cytoplazmy, które reprezentują krople lipidów. NS5A wchodzi w interakcje
z apolipoproteiną A1, która jest jednym z białek budujących
lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL). Wskazuje to, że NS5A
wraz z białkami rdzenia mogą odgrywać rolę w metabolizmie
tłuszczów, prowadząc do stłuszczenia wątroby [9].
HCV może interferować z metabolizmem lipidów na poziomach zaburzania sekrecji, wzmożonej syntezy de novo oraz zaburzeń degradacji. Pierwszym proponowanym mechanizmem
tłumaczącym stłuszczenie indukowane zakażeniem HCV jest
zaburzanie sekrecji lipidów z zakażonych hepatocytów. U pacjentów zakażonych HCV, u których zmiany zaawansowania
stłuszczenia korelują z odpowiedzią na leczenie obserwuje
się obniżone stężenie apolipoproteiny B i cholesterolu, co
potwierdza możliwość interferencji HCV z VLDL.
Badania eksperymentalne na myszach transgenicznych dla
białek rdzenia HCV wykazały udział HCV w rozwoju oporności na insulinę (IR) i związanej z nią hiperinsulinemii.
Hiperinsulinemia u zakażonych HCV może promować fibrogenezę poprzez zmianę produkcji określonych cytokin, w tym
TNF-alfa lub przez jego bezpośredni efekt na komórki gwiaździste. Wykazano również, że IR jest niezależnym czynnikiem
gorszej odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe u zakażonych HCV, szczególnie u otyłych. Z drugiej strony wywołany zakażeniem HCV proces zapalny w wątrobie współistniejący z otyłością i opornością na insulinę może prowadzić do
postępującego uszkodzenia wątroby ze stłuszczeniem [14].
Adipocyty wykazują ekspresję prozapalnych cytokin, w tym
TNF-alfa, która była istotnie statystycznie wyższa u zwierząt
otyłych. Neutralizacja TNF-alfa przez rozpuszczalny receptor
prowadziła do obniżenia IR u tych zwierząt. W innym badaniu wykazano towarzyszący obniżeniu masy ciała spadek eks-
HCV może również indukować stłuszczenie poprzez syntezę
de novo kwasów tłuszczowych. W badaniach doświadczalnych
wykazano, że HCV ma zdolność regulacji sygnału elementu
regulującego sterolu łączącego białko 1c (SREBP-1c), który
jest czynnikiem transkrypcyjnym dla ekspresji enzymów odpowiedzialnych za liponeogenezę, promującym wewnątrzkomórkową akumulację trójglicerydów. Szympansy eksperymentalnie zakażane HCV wykazywały wzrost aktywności
wewnątrzwątrobowych enzymów biorących udział w lipogenezie, regulowanych przez SREBP-1c [16].
Białko rdzenia HCV może aktywować domenę łączącą DNA
receptora alfa retinoidu x (RxRalfa) – czynnika transkrypcyjnego, kontrolującego syntezę lipidów. Akumulacja tłuszczów w hepatocytach z ekspresją HCV wydaje się zależeć od
obecności lipidów egzogennych, których poziom obniża się
w zależności od nowo syntetyzowanych kwasów tłuszczowych
w procesie zależnym od białek HCV. Sam wirus bowiem może
zaburzać utlenianie kwasów tłuszczowych.
Tsutsumi i wsp. opisali obniżenie ekspresji mitochondrialnej palmitylotransferazy-1 karnityny (CPT-1) enzymu ograniczającego mitochondrialną beta-oksydację, która jest główną
drogą katabolizmu kwasów tłuszczowych i oksydazy acyloCoA (AOX) [17]. Ponieważ obniżenie ekspresji genów CPT1 i AOX jest kontrolowane przez peroksysomalny aktywowany proliferacją receptor alfa (PPARalfa), powyższe zmiany
metabolizmu lipidów mogą być wtórne do obniżenia ekspresji PPAR alfa. Ekspresja mRNA dla PPARalfa była znacznie niższa u pacjentów zakażonych genotypem 3 HCV w porównaniu do zakażonych genotypem 1 HCV [18].
U zakażonych innym niż 3 genotypem HCV, nie nadużywających alkoholu najczęściej obserwuje się podwyższony
BMI. Stłuszczenie tzw. metaboliczne nie jest modyfikowane
przez terapię antywirusową, aczkolwiek niekiedy obserwuje
się częściowe zmniejszenie jego zaawansowania. Wskazuje
to na niemożność całkowitego rozgraniczania stłuszczenia
na wirusowe u zakażonych genotypem 3 HCV i metaboliczne u zakażonych genotypem 1 HCV.
Reasumując, występują dwa typy stłuszczenia. U zakażonych
genotypem 1 HCV dominuje typ metaboliczny, u zakażonych genotypem 3 HCV typ wirusowy. Charakterystyczne dla
stłuszczenia typu metabolicznego jest występowanie oporności na insulinę związanej z nadmierną masą ciała czyli cechy
zespołu metabolicznego. Mechanizm stłuszczenia wątroby
w oporności na insulinę jest złożony. Obrót wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej do wątroby jest konsekwencją hamowania aktywności lipazy lipoproteinowej, co
powoduje zwiększony wychwyt wolnych kwasów tłuszczowych
(FFA) przez tkanki obwodowe, w tym wątrobę. Dysregulacja
gospodarki tłuszczowej stymuluje syntezę kwasów tłuszczowych de novo, hamując mitochondrialną beta-oksydację. Te
zaburzenia równowagi pomiędzy wychwytem, syntezą de novo
i degradacją, powodują akumulację trójglicerydów w hepatocytach. W tym kontekście w przypadku zakażenia HCV dochodzi do synergistycznego działania na szlaki metaboliczne
-
-
-
-
-
Udział stłuszczenia wątroby w indukcji procesów hepatokarcynogenezy jest nieznany. Wydaje się, że predysponuje ono
do peroksydacji lipidów i wydłuża aktywację wolnych rodników tlenowych, zwiększając ryzyko mutacji [10]. HCV może
też nasilać stres oksydacyjny wywoływany w wyniku stłuszczenia. Białka rdzenia HCV poprzez zmiany stanu utlenienia
lub interakcje z receptorem alfa retinoidu X wpływają na
proliferację i różnicowanie komórek oraz metabolizm lipidów. Ohata i wsp. wskazują na stłuszczenie jako niezależny
czynnik ryzyka rozwoju HCC obok marskości wątroby, czy
nie leczonego pzw C. Niewykluczone, że stłuszczenie zwiększa ryzyko HCC pośrednio poprzez stymulację włóknienia
wątrobowego [11]. Niektórzy badacze wskazują na wzrost
liczby przypadków HCC w konsekwencji NASH i potencjalny związek z opornością na insulinę i stłuszczeniem wątroby. Według innych HCC niezwykle rzadko rozwija się bez
obecności zaawansowanego włóknienia, które jest znanym
czynnikiem onkogennym [12,13].
presji TNF-alfa na ludzkich adipocytach [15]. Wyjaśnienie
związków przewlekłego zapalenia wirusowego i towarzyszących zaburzeń metabolicznych wskaże być może drogę do
nowych rozwiązań terapeutycznych mających na celu minimalizację uszkodzeń wątroby oraz poprawę trwałej wirusologicznej odpowiedzi na leczenie.
57
na przykład inhibicji CPT-1. Badania eksperymentalne sugerują interferencję HCV ze szlakami sygnałów insuliny na poziomie proteosomalnej degradacji substratów receptorów 1
i 2 dla insuliny. Zaburzenia funkcji tych szlaków związane są
ze wzrostem ekspresji prozapalnych cytokin. Chorzy na pzw
C z zawansowaną chorobą wątroby wykazują wzmożoną ekspresję TNF-alfa, wyższą oporność na insulinę i ryzyko rozwoju cukrzycy. Oporność na insulinę dotyczy wszystkich genotypów lecz u zakażonych genotypem 3 HCV wirus może
zmieniać wewnątrzwątrobowy sygnał insulinowy przez obniżenie ekspresji PPARalfa. HCV indukuje stłuszczenie wątroby zarówno przez wpływ na metabolizm lipidów w hepatocytach, jak i na regulację oporności na insulinę.
Relatywnie nowym zagadnieniem jest wpływ czynników metabolicznych na uwalnianie z tkanki tłuszczowej cytokin zwanych
adipokinami. Adiponektyna jest uwalnianą przez adipocyty cytokiną o działaniu zapobiegającym gromadzeniu tłuszczu przez
inne tkanki. Wykazano, że zakażeni genotypem 3 HCV mieli najniższe poziomy adiponektyn, które warunkowały wzrost
FFA w osoczu i ich wychwyt przez hepatocyty [18].
Replikacja HCV zachodzi w cytoplazmie hepatocytów, w styczności z błonami reticulum endoplazmatycznego. Zmiany
metabolizmu lipidów komórkowych i cholesterolu poprzez
zmiany lipidów błonowych mogą zaburzać replikację HCV.
Niewykluczony jest wpływ HCV na własną replikację przez
regulację metabolizmu lipidów błon reticulum.
Wykazano, że replikacja HCV w linii komórek hepatoma
może być przerwana wskutek podania lowastatyny – leku
hamującego reduktazę 3-OH-3 metyloglutarylo CoA prowadzącego do obniżenia stężenia mevalonatu – prekursora hydrofobowych prenylowych grup prostetycznych białek błon
komórkowych. Zahamowanie replikacji HCV sugeruje, że
wymaga ona udziału błonowych białek, ostatnio zidentyfikowanych jako FBL2 tworzących kompleks z NS5A.
Związki stłuszczenia z zakażeniem HCV przedstawiono na
Rycinie 1.
Castera i wsp. na podstawie analizy przeprowadzonej u niespełna 100 pacjentów z pzw C wskazują, że nasilenie stłuszczenia było jedynym niezależnym czynnikiem związanym
z progresją włóknienia [21]. Podobnie Westin i wsp. wykazali, że zakażeni genotypem 3 HCV demonstrujący stłuszczenie w obrazach histopatologicznych wątroby charakteryzowali się wysoką progresją włóknienia, natomiast w badaniach
Sharmy i wsp. nie znaleziono związku stłuszczenia z zawansowaniem włóknienia, aktywnością zapalną, wzrostem BMI,
czy stężeniem lipidów u zakażonych genotypem 3 HCV. BMI
było skorelowane z zawansowaniem stłuszczenia u zakażonych
genotypem 1. Pacjenci zakażeni genotypem 3 byli młodsi,
z niższym stężeniem cholesterolu, a umiarkowane i zaawansowane stłuszczenie częściej obserwowano w bioptatach wą-
-
-
-
-
-
Dotychczas nie wyjaśniono, czy obydwa typy stłuszczenia (wirusowe i metaboliczne) mają jednakowy wpływ na progresję
włóknienia w wątrobie. Poglądy są kontrowersyjne. Według
Westina i wsp. stłuszczenie przyspiesza włóknienie tylko u zakażonych genotypem 3 HCV [19]. Inni autorzy potwierdzają związek stłuszczenia i włóknienia również u zakażonych
genotypem 1 [20].
58
LDL
LDL
receptor
Zmiany metabolizmu lipidów
wywołane wirusem
HCV
STŁUSZCZENIE
Cukrzyca
Opornośc
na insulinę
Czynniki
gospodarza
Interakcje
z alkoholem
¯ Odpowiedź
na leczenie
HCC?
Włóknienie
Nabyta hipo-beta
-lipoproteinemia
Wpływ na przebieg zakażenia HCV
Rycina 1. Związki stłuszczenia z zakażeniem HCV
troby zakażonych genotypem 3 HCV narkomanów przyjmujących środki odurzające drogą dożylną [19,22].
W badaniach oceniających wpływ spadku masy ciała na stłuszczenie wątroby wykazano obok redukcji stłuszczenia również
zmniejszenie zaawansowania włóknienia w wątrobie. Wśród
mechanizmów, w których związane z HCV stłuszczenie wątroby promuje progresję włóknienia podkreśla się rolę stresu oksydacyjnego i aktywacji komórek gwiaździstych, udziału
cytokin prozapalnych, oporności na insulinę i zwiększenia
podatności na apoptozę [23].
W pracy Walsh i wsp. natężenie stłuszczenie było związane ze wzrostem indeksu apoptozy i ekspresją aktywnej caspazy-3 w hepatocytach, jak też obniżeniem mRNA dla Bcl
i wzrostem proapoptotycznego wskaźnika Bax/Bcl. W tych
przypadkach obserwowano też nasilenie włóknienia. Nie wyjaśniono czy mechanizmem indukującym apoptozę było tylko stłuszczenie oraz czy wzmożona apoptoza związana była
z nasileniem włóknienia [24].
Obecność stłuszczenia jest znanym czynnikiem niekorzystnej odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe. U pacjentów
zakażonych genotypem 3 HCV uzyskujących SVR obserwowano znaczną redukcję stłuszczenia. U zakażonych genotypem 1 HCV, niezależnie od typu odpowiedzi na leczenie nie
obserwowano zmian natężenia stłuszczenia [8].
Molekularne przyczyny korelacji oporności na insulinę
i oporności na leczenie są niejasne. U pacjentów nie odpowiadających na leczenie wykazano podwyższony poziom supresora cytokin sygnału 3 (SOCS-3) w wątrobie – czynnika
promującego degradację IRS-1. Grupa SOCS stanowi czynniki negatywnej regulacji sygnałów transdukcji i aktywacji transkrypcji (STAT-1) IFN-alfa. Niewykluczone, że HCV
aktywuje grupę SOCS w celu hamowania sygnału IFN-alfa,
a jednocześnie zaburzenia sygnału insuliny [25].
Uważa się, że zaburzenia metaboliczne i stłuszczenie wątroby
u zakażonych HCV odgrywają rolę jako kofaktory powikłań
i niepowodzeń terapii. Zrozumienie związków pomiędzy zakażeniem HCV, zespołem metabolicznym i jego konsekwencjami może doprowadzić do zmiany schematów terapeutycznych i zwiększenia ich skuteczności.
Piśmiennictwo:
14. Zein NN, Poterucha J: Steatosis In hepatitis C: the missing link to metabolic abnormalities? Am J Gastroenterol, 2006; 101: 2616–18
15. Kern PA, Saghizadeh M, Ong JM i wsp: The expression of tumor necrosis
factor in human adipose tissue. Regulation by obesity, weight loss and
relationship to lipoprotein lipase. J Clin Invest, 1995; 95: 2111–19
16. Su AI, Pezacki JP, Wodicka L i wsp: Genomic analysis of the host response to hepatitis c virus infection. Proc Natl Acad Sci USA, 2002; 99:
15669–74
17. Tsutsumi T, Suzuki T, Shimoike T: Interaction of hepatitis C virus core protein with retinoid X receptor alpha modulates its transcriptional activity.
Hepatology, 2002; 35: 937–46
18. Negro F: Mechanisms and significance of liver steatosis in hepatitis C
virus infection. World J Gastroenterol, 2006; 12(42): 6756–65
19. Westin J, Nordlinder H, Lagging M i wsp: Steatosis accelerates fibrosis
development over time in hepatitis C virus genotype 3 infected patients.
J Hepatol, 2002; 37: 837–42
20. Leandro G, Mangia A, Hui J i wsp: relationship between steatosis, inflammation and fibrosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual
patient data. Gastroenterology, 2006; 130: 1636–42
21. Castera L, Hezode C, Roudot-Toraval F i wsp: Worsening of steatosis is
an independent factor of fibrosis progression in untreated patients with
chronic hepatitis C and paired liver biopsies. Gut, 2003; 52: 288–92
22. Sharma P, Balan V, Hernandez J et al: Hepatic steatosis in hepatitis C virus genotype 3 infection: does it correlate with body mass index, fibrosis and HCV risk factors? Dig Dis Sci, 2004; 49(1): 25–29
23. Clouston AD, Jonsson JR, Purdie DM i wsp: Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation. J Hepatol, 2001;
34: 314–20
24. Walsh MJ, Vanags DM, Clouston AD i wsp: Steatosis and liver cell apoptosis in chronic hepatitis C: a mechanism for increased liver injury.
Hepatology, 2004; 39: 1230–38
25. Gadina M, Hilton D, Jonhston JA i wsp: Signaling by type I and II cytokine receptors: ten years after. Curr Opin Immunol, 2001; 13: 363–73
-
-
-
-
-
1. Gerber MA, Krawczyński K, Alter MJ i wsp: Histopathology of community
acquired chronic hepatitis C. The sentinel counties chronic non-A, nonB hepatitis study team. Mod Pathol, 1992; 5: 483–86
2. Czaja AJ, Carpenter HA: Sensitivity, specificity and predictability of
biopsy interpretations in chronic hepatitis. Gastroenterology, 1993;
105: 1824–32
3. Bach N, Thung SN, Schafner F: The histological features of chronic hepatitis c and autoimmune chronic hepatitis: a comparative analysis.
Hepatology, 1992; 15: 572–77
4. Guido M, Bortolotti F, Jara P i wsp: Liver steatosis in children with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 2611–15
5. Matos C, Perez RM, Pacheco MS i wsp: Steatosis in chronic hepatitis C:
relationship to the virus and host risk factors. J Gastroenterol Hepatol,
2006; 21(8): 1236–39
6. Hickman IJ, Clouston AD, Macdonald GA i wsp: Effect of weight reduction
on liver histology and biochemistry in patients with chronic hepatitis C.
Gut, 2002; 51: 89–94
7. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB i wsp: Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in
sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin,
and quality of life. Gut, 2004; 53: 413–19
8. Lonardo A, Loria P, Adinolfi LE i wsp: Hepatitis C and steatosis: a reappraisal. J Viral Hepat, 2006; 13(2): 73–80
9. Zhu AX, Chung RT: Hepatic steatosis in patients with chronic hepatitis C
virus infection. Cancer, 2003; 97(12): 2948–50
10. Okuda M, Li K, Beard MR et al: Mitochondrial injury, oxidative stress and
antioxidant gene expression are induced by hepatitis C virus core protein. Gastroenterology, 2002; 122: 366–75
11. Kumar D, Farrell GC, Kench J i wsp: Hepatic steatosis and the risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol,
2005; 20(9): 1395–400
12. Zen Y, Katayanagi K, Tsuneyama K i wsp: Hepatocellular carcinoma arising in non-alcoholic steatohepatitis. Pathol Int, 2001; 51: 127–31
13. Hassan MM, Hwang L, Hatten CJ i wsp: Risk factors for hepatocellular
carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology, 2002; 36: 1206–13
59