formularz kontaktowy
Transkrypt
formularz kontaktowy
Odzyskiwanie kapitału z produktów Unit Linked FORMULARZ KONTAKTOWY Ja, niżej podpisany(a): DANE Data wypisania formularza Imię i nazwisko PESEL Seria i numer dowodu osobistego ADRES ZAMELDOWANIA Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy, miejscowość ADRES KORESPONDENCYJNY Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy, miejscowość DANE KONTAKTOWE Numer telefonu komórkowego Adres e-mail DANE DOTYCZĄCE POLISY Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego Numer posiadanej polisy Czy polisa jest aktywna ? Data odstąpienia od polisy (dla nieaktywnej) Zaznaczyć Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu współpracy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.). Administratorem danych jest Kancelaria Prawna ZKZ. Zleceniobiorcy przysługuje prawo dostępu do treści danych osobowych oraz prawo do żądania ich poprawiania, uzupełniania lub usunięcia na zasadach określonych w art. 32—35 Ustawy. _______________________________ _____________________________ Data i czytelny podpis zainteresowanego (pełne imię i nazwisko) Imię i Nazwisko osoby przyjmującej Formularz Profesjonalne Doradztwo Prawne dostępne również dla Ciebie