Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Farmakoterapia
Wirusowe zapalenie
wątroby typu C
Wirusowe zapalenie wątroby typu C, nazywane potocznie
żółtaczką C, spowodowane jest przez wirusa Hepatitis C
Virus, który został odkryty w 1989 r. To najgroźniejszy wirus
ze wszystkich powodujących wirusowe zapalenia tego na­
rządu. WZW typu C stanowi obecnie jeden z największych
ogólnoświatowych problemów klinicznych, diagnostycz­
nych, epidemiologicznych i społecznych.
Według Światowej Organizacji Zdrowia
liczba ludzi zakażonych tym wirusem na
świecie waha się od 170 do 300 milio­
nów. W samej Europie zakażenia wiru­
sem HCV powodują 86 tysięcy zgonów
na rok, czyli dwa razy więcej niż AIDS.
W Polsce szacunkowa liczba zakażonych
może wynosić 730 tysięcy osób. O swoim
zakażeniu wie ok. 50 tysięcy chorych, co
oznacza, że ponad 90% nie jest świadoma
infekcji i nie leczy się. Ok. 80% zakażeń
jest bezobjawowych. U 20% zakażonych
HCV po kilkunastu latach dochodzi do
rozwoju marskości wątroby.
Oficjalną rejestrację zachorowań na
WZW C w Polsce rozpoczęto w 1997 r.,
notując rocznie od 800 do 3 tysięcy za­
każeń (połowę z nich wykrywano w sta­
cjach krwi). Według danych z pięciu
województw rejestracji zakażeń podlega
tylko 30–40% wykrytych przypadków
HCV. Dwukrotnie częściej wykrywa się
zakażenie w miastach niż na wsi.
HCV – epidemiologia
HCV zaliczany jest do flawiwirusów, skła­
da się z jednoniciowego RNA zawierają­
cego ok. 10 tysięcy nukleotydów, osło­
niętego zewnętrzną osłonką lipidową.
Średnica wirusa wynosi ok. 50–60 nm.
Jest wrażliwy na rozpuszczalniki orga­
niczne (chloroform). Zakażeniu ulegają
ludzie i szympansy.
Genom wirusa cechuje się dużą zmien­
nością, dzięki czemu skutecznie broni
się przed mechanizmami obronnymi
układu odpornościowego gospodarza.
22
Ze względu na jego zmienność nie zo­
stała jak dotąd opracowana skuteczna
szczepionka.
Wyróżnia się sześć typów wirusa HCV oraz
liczne podtypy. Najczęstszy jest typ 1,
który występuje u 40–80% wszystkich cho­
rujących na przewlekłe wirusowe zapale­
nie wątroby typu C (PWZW C). Genotyp 1
przeważa w Stanach Zjednoczonych,
Europie i Japonii. W dwóch ostatnich
obszarach stosunkowo często spotyka się
także genotypy 2 i 3. W Egipcie i krajach
Bliskiego Wschodu dominuje genotyp 4.
W Afryce Południowej najczęściej spo­
tyka się genotyp 5, w Hongkongu zaś 6.
W Polsce ok. 80% chorych zarażonych
jest genotypem 1 (1b).
HCV – drogi zakażenia
W praktyce klinicznej zakażenia prze­
wlekłe w większości przypadków roz­
poznaje się przy okazji badań kontrol­
nych. Do zakażenia HCV może dojść
poprzez krew i produkty krwiopochod­
ne, poprzez kontakty płciowe i drogą
wertykalną. Wyróżnia się także tzw.
zakażenia sporadyczne, rozpoznawa­
ne wtedy, gdy droga zakażenia jest
nieznana. W Polsce 80% zakażeń to
zakażenia szpitalne.
Najczęściej do zakażenia HCV docho­
dzi podczas wykonywania zabiegów
medycznych, takich jak:
• zabiegi chirurgiczne,
• badania endoskopowe,
• zabiegi stomatologiczne,
• iniekcje,
• pobieranie krwi bez zmiany rękawi­
czek przez personel medyczny,
• dializy,
• przyjmowanie produktów krwio­
pochodnych i transplantacja na­
rządów,
• usuwanie znamion.
Do zarażenia może też dojść podczas:
• zabiegów na paznokciach (manikiur,
pedikiur),
• zabiegów kosmetycznych (przy przer­
waniu ciągłości skóry),
• zabiegów fryzjerskich (zranienie brzy­
twą, nożyczkami, żyletką),
• wykonywania tatuaży,
• przekłuwania uszu i innych czę­
ści ciała,
• wykonywania akupunktury,
• stosunku seksualnego (homoseksu­
alny – większe ryzyko),
• używania środków odurzających dro­
gą dożylną.
Pewne grupy zawodowe, tj. pracownicy
służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki,
osoby pracujące w laboratoriach me­
dycznych, personel stacji dializ i pra­
cowni endoskopowych, zakładów ra­
diologii inwazyjnej, pracowni hemo­
dynamicznych itp.), personel sektorów
pomocniczych (osoby transportujące
odpady medyczne, personel sprzą­
tający, pracujący w sterylizatorniach,
pralniach) oraz policjanci, strażnicy
miejscy, pracownicy służb peniten­
cjarnych, są szczególnie narażone na
możliwość zakażenia HCV.
HCV – przebieg i obraz kliniczny
Okres inkubacji wirusa wynosi od
15 do 150 dni, średnio 40–50 dni. Prze­
ciwciała anty-HCV wykrywa się u zaka­
żonych minimalnie po 4–8 tygodniach,
w większości przypadków okres ten
przekracza 10 tygodni. U ok. 7% zaka­
żonych w ogóle nie stwierdza się sero­
konwersji, co bardzo utrudnia rozpo­
znanie. Większość zakażeń – ok. 80%
– jest bezobjawowa.
Objawy ostrego wirusowego zapa­
lenia wątroby C mogą występować
pod postacią:
Farmakoterapia
• niezbyt nasilonej niestrawności,
• objawów grypopodobnych, bó­
lów mięśniowo-stawowych czy sta­
nów podgorączkowych,
• żółtaczki i powiększenia wątroby
(stwierdza się u ok. 30 % chorych).
Przebieg jest łagodniejszy niż w WZW
typu B. Aktywność aminotransferaz jest
również mniejsza niż w WZW A czy B
i okresowo może narastać lub słabnąć.
W przypadku ostrego zapalenia wątroby
typu C przebieg piorunujący spotyka się
niezwykle rzadko. Po przebyciu ostrej
fazy zakażenia przejście w zapalenie
przewlekłe dotyczy 70–80% chorych.
Nadal nie wiadomo, dlaczego część
chorych skutecznie zwalcza wirusa,
podczas gdy u większości zakażenie
przechodzi w fazę przewlekłą. Więk­
szość chorych z przewlekłym zapale­
niem wątroby typu C (zdefiniowanym
jako ciągła choroba bez poprawy przez
okres przynajmniej 6 miesięcy) nie ma
żadnych objawów lub jedynym obja­
wem jest uczucie zmęczenia. W tym
okresie parametry ALAT we krwi są albo
prawidłowe, albo nieznacznie podwyż­
szone. Aktywność innych parametrów,
tj. GGTP (γ-glutamylotransferaza) i fosfa­
tazy alkalicznej, oraz stężenie bilirubiny
w surowicy krwi mogą być nieznacznie
podwyższone. U chorych na przewlekłe
WZW C częściej występuje porfiria oraz
niektóre choroby autoimmunologiczne,
tj. zespół Sjögrena, zapalenie tarczycy
typu Hashimoto, krioglobulinemia).
Po 20 latach u ok. 20% chorych dochodzi
do rozwoju marskości wątroby oraz jej
powikłań. U 1–5% chorujących rozwija
się pierwotny rak wątroby. Dynamika
choroby jest szybsza u zakażonych HCV
w starszym wieku. Do powikłań marsko­
ści wątroby należą: wodobrzusze, żylaki
przełyku, samoistne bakteryjne zapale­
nie otrzewnej, encefalopatia wątrobo­
wa. Niewyrównana marskość wątroby
w wyniku przewlekłego zakażenia HCV
jest na świecie najczęstszą przyczyną
przeszczepienia wątroby. Jednak za­
bieg ten nie może być uważany za po­
wszechnie stosowaną formę leczenia.
WZW C – rozpoznanie
W rozpoznaniu wirusowego zapalenia
wątroby typu C bierze się pod uwagę:
• wywiady (grupy ryzyka),
• objawy kliniczne,
• pomiary poziomu enzymów wątro­
bowych,
• wyniki testów serologicznych.
Bardzo często pierwszą nieprawi­
dłowością rozpoznawaną podczas
rutynowych badań laboratoryjnych
są podwyższone parametry amino­
transferaz (ASPAT, ALAT).
Dalsza diagnostyka, polegająca na
wykazaniu obecności przeciwciał an­
ty-HCV we krwi, wskazuje jedynie, że
organizm zetknął się z wirusem zapa­
lenia wątroby typu C, co przełożyło
się na wytworzenie pamięci immuno­
logicznej. Dodatnie przeciwciała antyHCV nie przesądzają jednak o czynnym
zakażeniu – stwierdza się je również
u osób, których organizm sam zwalczył
wirusa. Możliwe jest również zakażenie
HCV bez pojawienia się przeciwciał
anty-HCV u osób z immunosupresją.
Badaniem potwierdzającym zakażenie,
które należy wykonać po stwierdzeniu
anty-HCV w surowicy, jest oznacze­
nie we krwi materiału genetycznego
HCV, najczęściej metodą RT-PCR (reverse transcriptoin polymerase chain
reaction), której swoistość wynosi 98%.
Do oceny ilościowej wirusa, niezbęd­
nej w ocenie skuteczności leczenia
przeciwwirusowego, zastosowanie ma
metoda bDNA (branched DNA) i PCR.
Najwcześniej wykrywanym markerem
serologicznym jest HCV-RNA, który
pojawia się najczęściej po upływie 1–2
tygodni od zakażenia; ok. 1–1,5 dnia po
nim pojawia się HCVAg, zaś przeciw­
ciała anty-HCV wykrywane są średnio
od 3 do 8 tygodni po zakażeniu.
Dostępność do diagnostyki WZW C
w Polsce nie jest zadowalająca. Pierwszy
problem stanowi brak refundacji przez
NFZ na poziomie POZ badania w kie­
runku przeciwciał anty-HCV. Następnie
pomiędzy uzyskaniem skierowania od
lekarza rodzinnego a przyjęciem przez
specjalistę chorób zakaźnych upływa
średnio od kilku do kilkunastu tygodni.
Wydłużanie się oczekiwania na prze­
prowadzenie niezbędnej diagnostyki,
a co za tym idzie – przedłużanie się mo­
mentu rozpoczęcia leczenia, prowadzić
może do zwiększenia ryzyka transmisji
wirusa, a także zmniejszenia szans na
osiągnięcie dobrych efektów leczenia.
WZW C – zmiany w wątrobie
W zapaleniu wątroby typu C obraz hi­
stologiczny uszkodzenia cechuje się
obecnością nacieków zapalnych, zwłók­
nień i zmian degeneracyjnych hepato­
cytów. U 50% chorujących na przewle­
kłe WZW C stwierdza się stłuszczenie
komórek wątroby.
Martwica hepatocytów może mieć
charakter ogniskowy lub zlewny. Obraz
histopatologiczny w zakażeniu wirusem
zapalenia wątroby typu C jest podobny
do zmian, jakie występują w przebiegu
infekcji wirusem typu B, jednak w przy­
padku wirusa C częściej dochodzi do
uszkodzenia dróg żółciowych.
Leczenie wirusowego zapalenia
wątroby typu C
Celem leczenia WZW typu C jest trwa­
łe zahamowanie replikacji wirusa, za­
trzymanie zmian histopatologicznych
w wątrobie lub ich spowolnienie oraz
doprowadzenie do normalizacji pa­
rametrów biochemicznych wątro­
by. Obecnie PWZW typu C leczone
jest pegylowanym interferonem alfa
(PEG-INF) z rybawiryną przez okres
24–48 tygodni. Rekombinowany PEG-INF
zastąpił rekombinowane INF. Interferon
pegylowany posiada glikol polietyle­
nowy, dzięki któremu dłużej utrzymuje
się we krwi i ma bardziej stabilne w niej
stężenia. Trwałą odpowiedź wirusową
po leczeniu PEG-INF z rybawiryną uzy­
skuje się u 50% pacjentów zakażonych
23
Farmakoterapia
genotypami 1 i 4 oraz u 76–90% osób
zakażonych genotypami 2 i 3. Jeśli nie
uzyskuje się sukcesu terapeutycznego,
zalecane jest powtórzenie leczenia,
ale szanse na wyleczenie są mniejsze
niż przy pierwszej próbie. Wciąż trwają
badania nad nowymi lekami w terapii
WZW C. Jedną z badanych grup leków
są inhibitory proteazy NS3, do której
należą zarejestrowane w 2011 r. w Unii
Europejskiej telaprewir i boceprewir.
Działanie tych preparatów polega na
hamowaniu replikacji wirusa w komór­
kach gospodarza zainfekowanego HCV.
Podaje się je wyłącznie w schemacie
trójlekowym jako dołączenie do standar­
dowego postępowania obejmującego
pegylowany interferon i rybawirynę. Le­
czenie inhibitorami proteazy znamiennie
zwiększa prawdopodobieństwo uzy­
skania trwałej odpowiedzi wirusolo­
gicznej w porównaniu do dotychczas
stosowanej terapii dwulekowej. Aktu­
alnie w krajach Unii Europejskiej tera­
pia skojarzona z inhibitorami proteazy
staje się nowym standardem leczenia
WZW C. Problemem jest brak dostęp­
ności w Polsce tej nowoczesnej terapii
(trwa proces wprowadzania tych leków
na nasz rynek).
Po zakończeniu leczenia przeciwwiruso­
wego pacjenci powinni pozostać pod
opieką poradni wirusowych zapaleń wą­
troby. Jeśli nie udało się uzyskać trwałej
odpowiedzi wirusologicznej SVR (sustained virological response), co 6–12
miesięcy należy oceniać funkcję wątro­
by oraz stężenie alfa-fetoproteiny (AFP),
a także wykonywać USG jamy brzusznej.
Do rozważenia jest również próba po­
nownego leczenia. U osób, u których
udało się uzyskać SVR, kontrole w po­
radni powinny się odbywać co 1–2 lata
i zawsze wtedy, kiedy dochodzi u nich
do pojawienia się schorzeń mogących
świadczyć o gorszej sprawności ukła­
du immunologicznego, lub wówczas,
gdy muszą przyjmować leki immuno­
supresyjne.
24
Ze względu na dużą zmienność i zróż­
nicowanie wirusa HCV nie udało się do
tej pory stworzyć skutecznej szczepionki
przeciwko WZW typu C.
HCV u kobiety w ciąży
Wykrycie u kobiety w ciąży przeciw­
ciał anty-HCV nie jest jednoznaczne
z chorobą wątroby. Wymaga wykona­
nia szerszej diagnostyki. Należy ustalić,
czy w organizmie matki występuje wirus
WZW C. Wykrycie replikacji (namnażania
się) HCV przesądza o zakażeniu, a jej
wysokość o ryzyku transmisji do płodu.
Szacuje się, że transmisja wertykalna
(z matki na dziecko) dotyczy od 3 do 5%
noworodków urodzonych przez matki
replikujące HCV i wzrasta 2–3-krotnie
w przypadku współistniejącego niele­
czonego zakażenia HIV. Wykrycie zaka­
żenia HCV u kobiety ciężarnej umożliwia
zapewnienie opieki hepatologicznej
matce, a także szybką diagnostykę tego
zakażenia u noworodka. Zakażenie HCV
u matki nie stanowi przeciwwskazania
do karmienia piersią.
Postępowanie po ekspozycji
na wirus HCV
Największe ryzyko transmisji zakaże­
nia związane jest ze zranieniem skó­
ry igłą lub innym ostrym przedmiotem
zabrudzonym krwią pacjenta HCVdodatniego. Ryzyko to wynosi ok. 1,8%.
Ryzyko w wyniku kontaktu błon śluzowych
z krwią pacjenta HCV-dodatniego jest
bardzo małe, zaś po zanieczyszczeniu
skóry – nie stwierdzono zakażeń. W przy­
padku ekspozycji:
• rany i skórę eksponowanej części ciała
należy umyć mydłem i wodą,
• błony śluzowe trzeba przepłukać wo­
dą lub roztworem 0,9% NaCl,
• do dezynfekcji skóry nie wolno uży­
wać środków o działaniu koagulują­
cym, ściągającym i drażniącym ranę,
• nie powinno się tamować krwawie­
nia (o ile niepodjęcie tej czynności
nie zagraża życiu i zdrowiu poszko­
dowanego),
• nie należy uciskać brzegów ran (ucisk
rany ułatwia aspirację materiału za­
kaźnego do rany).
Każdy pracownik niezwłocznie po eks­
pozycji powinien zgłosić ten fakt swoje­
mu przełożonemu oraz lekarzowi me­
dycyny pracy. Okoliczności narażenia
i postępowania po ekspozycji należy
udokumentować w karcie pracownika.
Brakuje wiarygodnych danych wska­
zujących na skuteczność stosowania
immunoglobulin w profilaktyce po eks­
pozycji.
U osoby narażonej na zakażenie należy
oznaczyć wyjściowy poziom przeciw­
ciał anty-HCV i poziom ALAT w suro­
wicy. Jeśli nie stwierdza się przeciw­
ciał anty-HCV, testy należy powtórzyć
w 6. tygodniu od ekspozycji, a potem
kolejno w 3. oraz 6. miesiącu.
Podsumowanie
Zagrożenie, jakie niesie ze sobą wirus
HCV, wynika z dużego rozpowszech­
nienia wirusa w populacji, często wie­
loletniego bezobjawowego zakażenia,
niskiego poziomu zdiagnozowania za­
każonych oraz dużej zmienności wiru­
sa, a co za tym idzie – braku możliwo­
ści stworzenia skutecznej szczepionki.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
uznała WZW C za jedno z największych
zagrożeń epidemiologicznych. Jak sza­
cują eksperci, co roku HCV zakażają się
3–4 miliony osób, a 350 tysięcy umiera
z powodu chorób wątroby wywoła­
nych zakażeniem.
Wyjściem z tej trudnej sytuacji jest pod­
niesienie poziomu wiedzy na temat
WZW C wśród pacjentów i lekarzy oraz
zwiększenie dostępności do badań kon­
trolnych oraz lekarzy specjalistów.
lek. Renata Przydatek-Tyrajska