Leczenie szpitalne LS

Leczenie szpitalne LS
1. formularz zgłoszenia leczenia szpitalnego
2. deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia podstawowego deklaracja przystąpienia do
ubezpieczenia dodatkowego, o ile jest osobnym dokumentem
3. dowód toŜsamości uprawnionego (dowód osobisty, tymczasowy DO, paszport, karta pobytu,
prawo jazdy – emisji od 07.1999)
4. dokumentacja medyczna stwierdzająca zasadność roszczenia np.:
•
karta informacyjna leczenia szpitalnego (gdy ubezpieczony nie występuje o częściową
wypłatę świadczenia)
•
dokumentacja
potwierdzający
rozpoznanie
choroby,
wydany
przez
lekarza
prowadzącego (gdy roszczenie zostało zgłoszone w trakcie pobytu w szpitalu, po 30
lub 60 dniach pobytu)
5. dokumentacja medyczna lub inna np. z policji/ prokuratury, określająca zawartość alkoholu we
krwi – w przypadku, gdy zachodzi prawdopodobieństwo, Ŝe:
•
ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, co spowodowało konieczność hospitalizacji
(LSGP30)
•
pobyt w szpitalu był wynikiem zdarzenia spowodowanego przez ubezpieczonego w
stanie nietrzeźwości (LSGP10)
gdy pobyt w szpitalu jest następstwem nieszczęśliwego wypadku, dodatkowo wymagane są:
6. dokumentacja potwierdzająca datę nieszczęśliwego wypadku jak i samo zaistnienie zdarzenia
(np. dokumentacja z udzielenia pomocy, dokumentacja z ambulatorium od dnia urazu) – w
przypadku, gdy data NW jest wcześniejsza niŜ data początku hospitalizacji. Przy wypadkach
przy pracy – protokół wypadku przy pracy
7. informacja o zawartości alkoholu we krwi ubezpieczonego (np. notatka z policji/ prokuratury):
•
w przypadku, gdy jest to wypadek komunikacyjny/ drogowy/ samochodowy/ rowerowy
itp. i ubezpieczony był kierowcą (nie dotyczy sytuacji, gdy ubezpieczony w opisie
zdarzenia podaje, Ŝe był jedynym uczestnikiem wypadku i nie była wzywana policja,
co uprawdopodabnia notatka z policji, Ŝe wypadek nie był zgłoszony)