Optymalny Model - Sekcja Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii

Transkrypt

"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji
i Wtórnej Prewencji "
Raport z prac zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Autorzy:
Piotr Jankowski, Maciej Niewada, Andrzej Bochenek, Krystyna BochenekKlimczyk, Maciej Bogucki, Wojciech Drygas, Dariusz Dudek, Zbigniew
Eysymontt, Stefan Grajek, Adam Kozierkiewicz, Joanna Lasocka*, Artur
Mamcarz, Maria Olszowska, Andrzej Pająk, Ryszard Piotrowicz, Piotr
Podolec, Jadwiga Wolszakiewicz, Tomasz Zdrojewski, Dominika Zielińska,
Grzegorz Opolski, Janina Stępińska
* - HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.
Raport powstał dzięki nieograniczonemu grantowi firmy MSD.
Warszawa, czerwiec 2013
"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji "
Spis treści.
1. Wprowadzenie
3
2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby
4
niedokrwiennej serca oraz rehabilitacji kardiologicznej.
3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji
6
4. Diagnoza sytuacji w Polsce.
8
5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej
12
prewencji ?
6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej
13
rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce.
7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji
15
Wtórnej".
8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego
22
Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".
9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu
25
Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".
10. Podsumowanie.
26
11. Piśmiennictwo.
27
2
1. Wprowadzenie
Choroby układu krążenia, w tym choroba niedokrwienna serca (ChNS) są najważniejszą
przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych [1].W 2005r. bezpośrednie koszty leczenia
choroby niedokrwiennej serca stanowiły około 7% wszystkich wydatków publicznych na
zdrowie w Polsce, przy czym warto podkreślić, że koszty pośrednie (związane z
nieobecnością i niezdolnością do pracy) przewyższały koszty bezpośrednie [2].
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich towarzystw naukowych, w tym
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego za najważniejszą grupę docelową działań
profilaktycznych uważa się osoby z chorobami układu krążenia na podłożu miażdżycowym
[3]. Osoby te wymagają optymalnej farmakoterapii oraz edukacji i poradnictwa w zakresie
prowadzenia zdrowego stylu życia. Działania te mają na celu zahamowanie progresji choroby,
wydłużenie długości życia i poprawę jego jakości.
W wielu badaniach wykazywano, że rehabilitacja, edukacja i kontrola czynników ryzyka
wiążą się z poprawą rokowania i poprawą jakości życia osób z chorobami układu krążenia
[3,4]. Takie działania są też efektywne kosztowo [3,4] i wypadają korzystnie pod względem
kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych interwencji stosowanych
współcześnie w medycynie. Działania w zakresie wtórnej prewencji i rehabilitacji
kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z ChNS (najwyższy poziom
dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz
amerykańskie towarzystwa: American Heart Association i American College of Cardiology
[3,4,5]. Programy kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji są obecnie uważane za
standard w postępowaniu z pacjentami z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością
serca, w tym szczególnie z osobami po ostrym zespole wieńcowym i/lub rewaskularyzacji
mięśnia sercowego [6].
W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu
regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację
w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących
na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu
regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą
niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania
aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową
3
rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie liczba pacjentów
kierowana do rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym w ciągu roku wynosi
zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450, a łączna liczba tylko OZW i operacji
kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Kilkukrotnie
wykazywano również, że wtórna prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [ 7]. W
badaniu realizowanym w 2012 r. (Krakowski Program Wtórnej Prewencji Choroby
Niedokrwiennej Serca 2012) częstość kontroli wszystkich głównych czynników ryzyka w
grupie osób po hospitalizacji z powodu ChNS wyniosła zaledwie 9%, a w populacji osób z
ChNS, które wzięły udział w badaniu 3ST-POL jedynie 1%. Wszystkie wspomniane czynniki
zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą niedokrwienną serca
i są główną przyczyną utrzymywania się dużej liczby zgonów osób z chorobami układu
krążenia w Polsce.
Z wymienionych powodów, biorąc pod uwagę wcześniej nakreśloną strategię rozwoju
rehabilitacji kardiologicznej w Polsce (załącznik nr 2) oraz wyniki "Analizy słabych punktów
w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu"
(załącznik 3) Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt zatytułowany
„Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem było
opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego kraju systemu organizacji
i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w Polsce, dla następujących grup
pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym szczególnie po operacji pomostowania
aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z
powodu niewydolności serca oraz po hospitalizacji z powodu stabilnej choroby
niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej.
2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca
oraz rehabilitacji kardiologicznej.
Wykazano, że po wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego szczególnie ważne i
efektywne kosztowo są działania z zakresu prewencji wtórnej podejmowane w ramach
usystematyzowanego programu rehabilitacji [3]. Szereg interwencji zmniejsza ryzyko zgonu
lub ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (jak zawał serca, udar
mózgu, rewaskularyzacja mięśnia sercowego, itp.) u pacjentów z chorobą niedokrwienną
serca lub niewydolnością serca. Do takich interwencji należą miedzy innymi leki
4
przeciwpłytkowe, β-adrenolityczne, hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, statyny,
leczenie ruchem oraz edukacja prozdrowotna, a także leczenie zespołu uzależnienia od
tytoniu i nadciśnienia tętniczego [3,4,5,9,10,11]. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u
osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu o 20%, a ryzyko wystąpienia zawału serca o 41% [12].
Stosowanie leków β-adrenolitycznych u osób z ChNS obniża ryzyko występowania
poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 29% [13], a u osób z niewydolnością serca
ryzyko zgonu o 31% [14]. Z kolei stosowane u osób z objawową miażdżycą inhibitory
enzymu konwertującego angiotensynę zmniejszają ryzyko występowania poważnych
powikłań sercowo-naczyniowych, w tym ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn, również przy
nieobecności nadciśnienia tętniczego [15,16]. Leki z tej grupy poprawiają też rokowanie w
grupie z niewydolnością serca [17]. Istotne znaczenie w zmniejszaniu ryzyka sercowonaczyniowego u osób z chorobą niedokrwienną serca mają też leki z grupy statyn
(zmniejszanie ryzyka zgonu o 18%, a ryzyko zdarzeń wieńcowych o 31%) [18]. Natomiast
obniżanie ciśnienia tętniczego w tej grupie jest związane z 22% zmniejszeniem ryzyka
występowania zdarzeń wieńcowych i 35% zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu [13].
Rokowanie poprawia też leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu oraz cukrzycy [3,11].
Wykazano również, że interwencja oparta przede wszystkim o fizjoterapię, w tym ćwiczenia
fizyczne w grupie osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o 13%),
ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 26%) oraz ryzyko hospitalizacji (o 31%)
[19]. Z kolei edukacja pacjentów z ChNS obniża ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o
21%), ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego (o 37%) oraz ryzyko hospitalizacji (o
17%) [20]. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest też skuteczna w grupie osób z
niewydolnością serca (powoduje między innymi zmniejszenie ryzyka konieczności
hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 28%) [21]. Wykazano, że osoby uczestniczące
w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji istotnie częściej osiągają cele
stawiane w wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia [3,22].
W badaniu, w którym oceniano skuteczność trwającej 3 lata wieloczynnikowej interwencji
edukacyjnej i behawioralnej koordynowanej przez kardiologa (spotkania złożone z sesji
ćwiczeń fizycznych oraz sesji edukacyjnych co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy, następnie
co 6 miesięcy) w grupie osób po zawale serca wykazano, że interwencja była związana z
korzystniejszym stylem życia, częstszym przyjmowaniem przepisanych leków, lepszą
kontrolą czynników ryzyka oraz korzystniejszym rokowaniem (między innymi istotne
zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem o 48% oraz
5
zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca lub udaru
mózgu o 33%) [23].
3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji.
Organizacja opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia, w tym w szczególności
organizacja programów rehabilitacji i wtórnej prewencji różni się między krajami
europejskimi [24]. W praktyce istnieją dwa główne rodzaje programów rehabilitacji:
rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się
rehabilitacji hybrydowej (załącznik nr 4) oraz programom koordynowanym przez pielęgniarki
[25,26,27,28].
W celu minimalizacji występowania zdarzeń niepożądanych wszyscy pacjenci z chorobą
układu sercowo-naczyniowego przy wypisie ze szpitala powinni otrzymywać jednoznaczne
zalecenia terapeutyczne oparte na wytycznych towarzystw naukowych [ 3]. Wprawdzie
odsetek pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zaleca się optymalne leczenie
zachowawcze, różni się w zależności od rozpoznania, między pacjentami w podeszłym wieku
a osobami młodszymi, po różnych zabiegach i między poszczególnymi ośrodkami [ 3], to
jednak wśród pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zalecono nieoptymalne
leczenie zachowawcze, stwierdzono gorsze rokowanie w rocznej obserwacji [29]. Należy
więc proponować usystematyzowane programy wdrażania postępowania zgodnego z
wytycznymi przy wypisie ze szpitala, ponieważ umożliwia to osiągnięcie nawyższego
możliwego odsetka osób poddanych leczeniu zalecanemu w wytycznych — co jest
niezbędnym wstępnym warunkiem dobrego długoterminowego przestrzegania przez
pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących stosowania terapii zgodnej z wytycznymi [ 3].
Leczenie pacjentów po zawale serca nie kończy się w szpitalu. Zmiana stylu życia, regularne
stosowanie leków, rehabilitacja kardiologiczna są niezbędne, by zapobiec kolejnym
incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu w tej grupie chorych. Po
wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego długotrwałe przyjmowanie przepisanych
leków
ma
podobne
znaczenie
dla
zmniejszenia
ryzyka
ponownego
incydentu
niedokrwiennego jak kontynuowanie wysiłków w celu poprawy stylu życia. W
randomizowanych badaniach, w których stosowano usystematyzowany schemat leczenia z
częstymi wizytami kontrolnymi po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego, stopień
przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów był duży, a częstość występowania
6
incydentów mała [3]. Przestrzeganie zaleceń behawioralnych (dotyczących diety, wysiłku
fizycznego i zaprzestania palenia tytoniu) po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego wiąże
się ze znacznie mniejszą częstością występowania ponownych incydentów sercowonaczyniowych w porównaniu z nieprzestrzeganiem zaleceń [30]. Jednak w warunkach
zwykłego, codziennego leczenia przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich
dotyczących stylu życia i przyjmowania leków zaczyna pogarszać się szybko po zakończeniu
hospitalizacji [3]. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach
po incydencie sercowym lub interwencji ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej
terapii poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślanie znaczenia, jakie ma kontynuacja
przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia [3].
Rehabilitację kardiologiczną po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego uważa się za
interwencję efektywną kosztowo: poprawia ona rokowanie, zmniejszając częstość ponownych
hospitalizacji i wydatki na opiekę zdrowotną, a także wydłużając życie.
Mimo że zasadnicze elementy składowe oraz cele rehabilitacji kardiologicznej zostały
wystandaryzowane i udokumentowane w stanowisku ekspertów [4], struktura ośrodków i
forma rehabilitacji kardiologicznej pozostają zróżnicowane w poszczególnych krajach Europy
[24]. Ważnymi przyczynami tego zróżnicowania są różnice w systemach opieki zdrowotnej i
zagadnienia związane z kosztami. W niektórych krajach europejskich, w tym w Polsce,
istnieją ośrodki stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej, do których pacjent przenosi się ze
swojego miejsca zamieszkania, aby wziąć udział w programie ćwiczeń fizycznych oraz
zaznajamiać się z niezbędnymi informacjami na temat leków i odbyć szkolenia dotyczące
zdrowego stylu życia. W optymalnych warunkach po opuszczeniu takiego ośrodka
rehabilitacja jest kontynuowana w formie ambulatoryjnych sesji szkoleniowych [ 3]. Uważa
się, że jeśli rehabilitacja i edukacja nie są kontynuowane po zakończeniu rehabilitacji w trybie
stacjonarnym korzyści z niej są mniejsze [31,32].W innych krajach preferuje się
ambulatoryjne ośrodki rehabilitacyjne, w których w ciągu kilkumiesięcznego okresu pacjent
uczestniczy kilka razy w tygodniu w sesjach rehabilitacji i próbuje wprowadzić zalecane
zmiany stylu życia w swoim zwykłym środowisku, w tym również po powrocie do pracy
zawodowej.
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na możliwości, jakie stwarza
telemedycyna. Znajduje to odbicie w programach rehabilitacji hybrydowej. Rehabilitacja
hybrydowa składa się z dwóch etapów: I etap odbywa się w warunkach stacjonarnych lub w
7
oddziale dziennym, natomiast etap II ma formę telerehabilitacji w czasie której pacjent
pozostaje w miejscu zamieszkania [33,34].
Modele opieki sprawowanej pod nadzorem pielęgniarek przeanalizowano w kilku badaniach z
losowym doborem grup, do których włączano pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub
niewydolnością serca. W tych badaniach wykazano istotną poprawę kontroli czynników
ryzyka, poprawę tolerancji wysiłku fizycznego i właściwego stosowania leków, a także
zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz ryzyka zgonu
z tego powodu, regresję miażdżycy i poprawę postrzegania własnego stanu zdrowia przez
pacjentów w porównaniu ze zwykłą opieką [3,25,26,27,28,35]. W innych badaniach
wykazano wyższą skuteczność przychodni prewencji prowadzonych przez pielęgniarki na
szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu ze zwykłą opieką, przy czym
działania te były bardziej skuteczne w prewencji wtórnej niż w prewencji pierwotnej [ 3]. W
ostatnich latach wykazano, że programy prewencji koordynowane przez pielęgniarki są nie
tylko skuteczne, ale też kosztowo efektywne [36]. Program, który był poddany ocenie przy
pomocy naukowych metod w warunkach polskich okazał się interwencją skuteczną oraz
kosztowo-efektywną [36]. Polegał on na działaniach prowadzonych przez interdyscyplinarny
zespół złożony z odpowiednio wyedukowanej pielęgniarki, fizjoterapeuty i dietetyka,
współpracujących z lekarzem. Koordynatorem i liderem zespołu była pielęgniarka.
Interwencja składała się z ośmiu sesji edukacyjnych oraz ośmiu sesji ćwiczeń fizycznych.
Celem interwencji była poprawa stylu życia pacjentów i ich rodzin (codzienna aktywność
fizyczna, zdrowa dieta, niepalenie tytoniu), poprawa współpracy lekarz-pacjent i poprawa
kontroli głównych czynników ryzyka przy jednoczesnym odciążeniu lekarzy prowadzących.
W efekcie uzyskano poprawę jakości udzielanych świadczeń z zakresu kardiologii. W wielu
badaniach wykazywano, że programy mające na celu poprawę jakości opieki medycznej są
skuteczne [37].
Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji
przedstawiono w załączniku nr 5. Eksperci nie mają wątpliwości, że efektywny program
rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji powinien składać się z sesji ćwiczeń
fizycznych oraz edukacji dotyczącej stylu życia, czynników ryzyka, chorób układu krążenia i
konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich [38].
4. Diagnoza sytuacji w Polsce.
8
Od początku lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się zmniejszanie wartości współczynników
umieralności z powodu chorób układu krążenia w Polsce [39]. Wskazuje się, że
najważniejszym czynnikiem wpływającym na poprawę sytuacji w tym zakresie było
zmniejszenie się nasilenia czynników ryzyka, przede wszystkim palenia tytoniu w polskiej
populacji. Jednak wyniki niedawno ogłoszonego badania NATPOL 2011 wskazują na wciąż
wysoką częstość występowania głównych czynników ryzyka w polskiej populacji [40].
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pali *
CTK ≥140/90
1997-1998
LDL ≥zalecany cel
**
1999-2000
2006-2007
glukoza ≥7,0
mmol/l
BMI ≥30 kg/m2
2011-2012
Ryc. 1. Częstość niedostatecznie kontrolowanych głównych czynników ryzyka u osób (w
wieku ≤70 lat) w rok po hospitalizacji z powodu ChNS [7,41]. * - deklaracja pacjenta lub
stężenie tlenku węgla (CO) w powietrzu wydychanym ≥10 ppm. ** - 1997/98 zalecane
stężenie cholesterolu LDL < 3,5 mmol/l (<135 mg%), 1999/2000 zalecane stężenie
cholesterolu LDL < 3,0 mmol/l (<115 mg%), 2006-07 zalecane stężenie cholesterolu LDL <
2,0 mmol/l (<80 mg%), 2011/12 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 1,8 mmol/l (<70
mg%).
9
Kontrola czynników ryzyka u pacjentów z choroba niedokrwienną serca w Polsce jest
niewystarczająca.
Dane
z
Krakowskiego
Programu
Wtórnej
Prewencji
Choroby
Niedokrwiennej Serca oraz badań EUROASPIRE wskazują, że sytuacja w tym zakresie nie
uległa istotnej poprawie w ciągu ostatnich dwudziestu lat (ryc. 1) [7,41]. Niewystarczającą
kontrolę czynników ryzyka stwierdzono zarówno wśród pacjentów ze stabilną chorobą
niedokrwienną serca, po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jak i u osób po ostrym
zespole wieńcowym. Wyniki innych badań także wskazują, że poprawa jakości opieki
medycznej w zakresie wtórnej prewencji chorób układu krążenia spowodowałaby znaczące
zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego tych osób [42,43]. Jedynie 9% pacjentów w rok
po hospitalizacji z powodu ChNS ma prawidłowo kontrolowane wszystkie główne czynniki
ryzyka (dane z Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca),
a wśród pacjentów z ChNS leczonych ambulatoryjnie odsetek ten wynosi zaledwie 1% (dane
z ogólnopolskiego badania 3ST-POL).
W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu
regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację
w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących
na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu
regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą
niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania
aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową
rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba
pacjentów kierowanych na rehabilitację kardiologiczną w trybie stacjonarnym wynosi
zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450 (ryc. 2), , a łączna liczba tylko OZW i
operacji kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Na rycinie 3
przedstawiono porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych
rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału dziennego z liczbą hospitalizacji
z powodu ostrych zespołów wieńcowych (szczegóły raportu przygotowanego przez Sekcję
Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
znajdują się w załączniku nr 1).
10
Ryc. 2. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja stacjonarna +
rehabilitacja w oddziale dziennym) jako odsetek sumy liczby ostrych zespołów wieńcowych
oraz operacji kardiochirurgicznych w Polsce [8].
Ryc. 3. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja w oddziale dziennym)
w porównaniu z liczbą ostrych zespołów wieńcowych w Polsce [8].
11
Z jednej strony za mało jest zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia
świadczeń, a z drugiej pacjenci po hospitalizacji z powodu ChNS często nie są kierowani do
ośrodków
prowadzących
programy
rehabilitacji
kardiologicznej
[7].
Z
raportu
przygotowanego przez Sekcję Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że znacząca większość pacjentów biorących udział
w programach rehabilitacji w Polsce bierze udział w programach rehabilitacji stacjonarnej [ 8].
Ostatnio wskazuje się, że programy rehabilitacji dłużej kontynuowane mogą być
skuteczniejsze w zakresie kontroli czynników ryzyka, jak i zmniejszania ryzyka sercowonaczyniowego [31,32].
W ciągu ostatnich piętnastu lat rozwinięto w Polsce inwazyjne metody leczenia ostrych
zespołów wieńcowych. To między innymi było powodem znaczącego zmniejszenia
śmiertelności wewnątrzszpitalnej pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca.
Porównania międzynarodowe wskazują, że śmiertelność wewnątrzszpitalna w przebiegu
zawału serca w Polsce jest jedną z najniższych wśród krajów OECD [44,45]. Jednak
śmiertelność jednoroczna pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca w Polsce
wynosi około 15% [46]. Ocenia się, że co 11 pacjent po zawale serca umiera w okresie od
wypisu do 12 miesiąca po wypisie ze szpitala. Podstawowymi przyczynami takiej sytuacji są:
naturalny przebieg choroby, choroby współistniejące i inne obciążenia, nieodpowiedni styl
życia, przerywanie lub nieregularne stosowanie farmakoterapii i niedostateczna kontrola
czynników ryzyka co w dużym stopniu spowodowane jest brakiem dostępu do programów
rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji.
5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej
prewencji ?
Zdaniem ekspertów spośród wszystkich osób odnoszących korzyść z interwencji
prewencyjnych pacjenci z ChNS lub niewydolnością serca oraz osoby po zabiegach
kardiochirurgicznych powinni w pierwszej kolejności brać udział w programach rehabilitacji
kardiologicznej i wtórnej prewencji gdyż stanowią grupę najwyższego ryzyka sercowonaczyniowego
[3,47].
Eksperci
Europejskiego
Towarzystwa
Kardiologicznego
w
szczególności wskazują, że w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej /
wtórnej prewencji powinni brać udział pacjenci po ostrym zespole wieńcowym, osoby z
ChNS, w tym po planowym zabiegu rewaskularyzacji przezskórnej, osoby po operacji
12
pomostowania
aortalno-wieńcowego
(CABG)
oraz
po
innych
zabiegach
kardiochirurgicznych, a także pacjenci z niewydolnością serca i po przeszczepie serca [47].
6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej
rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce.
Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji
kardiochirurgicznej)
W raporcie Klubu Kardiochirurgów za 2010 r. liczbę chorych poddanych operacji
pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub operacji wad zastawkowych oszacowano
na 19 628. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%),
oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ
JGP E04-E05 z 2012 roku, co ostatecznie dało liczbę 19 132 osób.
Chorzy po ostrym zespole wieńcowym
Liczbę chorych hospitalizowanych co najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu ostrego
zespołu wieńcowego oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych
przez NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%),
oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów
Wieńcowych PL-ACS [45], co ostatecznie dało liczbę 109 089 osób.
Pacjenci z niewydolnością serca
Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 307 856 osób
leczyło się z powodu niewydolności serca w warunkach ambulatoryjnych (co najmniej trzy
porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano, że na
obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział
powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Ze
statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu
niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie danych
uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było
hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę
pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu o
międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [48], co ostatecznie dało liczbę 158 744 osób.
13
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki
wieńcowej
Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 1 182 677 osób
leczyło się z powodu choroby niedokrwiennej serca w warunkach ambulatoryjnych (co
najmniej trzy porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano,
że na obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział
powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu ChNS. Korzystając z
uzyskanych bezpośrednio z NFZ danych za 2010 r. liczbę osób hospitalizowanych co
najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na 175 030. Liczbę tę
pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na
ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012 roku,
co ostatecznie dało liczbę 173 613 osób.
Tabela I. Liczba osób, które powinny być objęte „Optymalnym Modelem Kompleksowej
Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji” w ciągu jednego roku.
Grupa
Liczba osób
Chorzy po operacji pomostowania aortalnowieńcowego (lub innej operacji
19 132
Chorzy po ostrym zespole wieńcowym
109 089
158 744
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną
serca, w tym po planowym zabiegu
173 613
angioplastyki wieńcowej
14
7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".
Pacjenci
po operacji
pomostowania
aortalno-wieńcowego (lub innej operacji
kardiochirurgicznej).
Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie nr 4 wszyscy pacjenci poddawani operacji
pomostowania aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) po
wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej
(stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym
stanie ogólnym, z grupy niskiego ryzyka (frakcja wyrzutowa lewej komory >50%, bez
złożonej arytmii komorowej) alternatywą może być program kompleksowej rehabilitacji w
oddziale dziennym lub rehabilitacja hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitalu
lub w oddziale dziennym (zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w
załączniku nr 4). W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć
w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia
programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku
nr 6).
W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola
czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane
(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL
≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126
mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III
etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej.
Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację
stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 7.
15
Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po CABG
(lub innej operacji kardiochirurgicznej)
Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym.
Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych zabiegowo lub
zachowawczo) przedstawiono na rycinie nr 5. Po wypisie ze szpitala pacjenci po ostrym
zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej),
rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej (zasady prowadzenia
rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4).
Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu
powinni być poddawani pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące kryteria:
-
objawy niewydolności serca lub
-
ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub
-
nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub
16
-
frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub
-
wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia tętniczego
lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub
-
złożona arytmia komorowa lub
-
ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub
-
brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej.
Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w
oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym.
W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w
programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia
programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku
nr 6).
Ryc. 5. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po ostrym
zespole wieńcowym
17
W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola
czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane
(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL
≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126
mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III
etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej.
Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i
w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
przedstawiono w załączniku 7.
Pacjenci z niewydolnością serca.
Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca
przedstawiono na rycinie nr 6. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być
kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych (rehabilitacja
stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w
szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II powinni być kierowani do
ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone w oddziałach dziennych, z
możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym
(zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4). W
przypadku braku możliwości udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej
w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia programu
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6).
18
Ryc. 6. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z
niewydolnością serca
W
cztery tygodnie
po
zakończeniu
rehabilitacji
w
warunkach
szpitalnych
lub
ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki
ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90
mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub
stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2)
będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej.
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu
angioplastyki wieńcowej.
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego,
stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie
19
tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8
mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%]
lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (ryc. 7) (zasady prowadzenia programu
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6).
Ryc. 7. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze
stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej
Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oraz po zakończeniu
programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu rehabilitacji (w trybie stacjonarnym lub w oddziale
dziennym czy też rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu
edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie
dzwonić do pacjentów celem przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń
lekarskich, w tym konieczności regularnego stosowania zaleconych leków i prowadzenia
zdrowego stylu życia.
20
W 6 miesięcy po zakończeniu (w trybie stacjonarnym lub w oddziale dziennym czy też
rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w
czasie której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie
tętnicze, lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza
pacjentów.
Zarówno wizyty telefoniczne, jak również sześciomiesięczna ocena skuteczności programów
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji powinny być prowadzone przez ośrodek, w
którym pacjent uczestniczył w programie kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. W
ten sposób każdy ośrodek będzie świadomy jakości udzielanych świadczeń medycznych.
Kontrola jakości udzielanych świadczeń.
Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników
ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, wskaźnik
masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (w
warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed rozpoczęciem przez pacjenta
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Ocena narażenia czynników ryzyka powinno być
elementem sprawozdawczości.
Kto i w jakich ośrodkach powinien prowadzić programy kompleksowej rehabilitacji /
wtórnej prewencji w Polsce ?
Programy rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinny być prowadzone w
ośrodkach spełniających kryteria przedstawione w załączniku nr 7. Ośrodki prowadzące
programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej mogą powstawać przy
szpitalach mających w swej strukturze oddział kardiologii lub chorób wewnętrznych, przy
poradniach kardiologicznych lub większych poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.
W celu znaczącego zwiększenia dostępności do programów rehabilitacji kardiologicznej /
wtórnej prewencji oraz zmniejszenia znacznego zróżnicowania regionalnego (ryc. 2 i 3)
należy dążyć by takie programy były dostępne zarówno w ośrodkach dużych, jak i małych.
Zwiększenie dostępności i wyrównanie istniejących rażących dysproporcji regionalnych
21
można osiągnąć poprzez rozpowszechnienie programów rehabilitacji hybrydowej oraz rozwój
ośrodków prowadzących programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
przy większych poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej,
pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń. Między innymi w
tym celu zmiana nasilenia czynników ryzyka spowodowana udziałem w programie
rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinna być elementem sprawozdawczości
i kryterium oceny ośrodka pod względem jakości udzielanych świadczeń. Z powodu liczby
osób z stabilną ChNS w Polsce ta właśnie grupa w większości mogłaby brać udział w
programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w ośrodkach znajdujących
się przy poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.
8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu
Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".
Celem oceny następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu
Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym przyjęto, że
50% chorych ze wskazaniami będzie podejmować rehabilitację kardiologiczną (pozostałe
scenariusze zostały opisane w załączniku nr 8). W tabeli II przestawiono koszt "Optymalnego
Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym, a w
tabeli III oszczędności związane z jego wprowadzeniem.
W tabeli IV zestawiono koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego
modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu
podstawowym, natomiast w tabeli V porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (aktualna
sytuacja)
z
kosztami
(pomniejszonymi
o
oszczędności)
w
scenariuszu
nowym
(podstawowym).
Analizę następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu
Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" przedstawiono szczegółowo w załączniku
nr 8. Przeprowadzona analiza wykazała wzrost kosztów związany z wprowadzeniem
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w stosunku
do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN. Wzrost ten wynika
przede
wszystkim
z
docelowego
zwiększenia
liczby
chorych
poddawanych
kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych
poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów wynikałaby
22
przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym
kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów (rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7
mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka sama liczba chorych poddana była
rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych scenariuszach nowych, wówczas wzrost
kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN.
Tabela II. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji” w scenariuszu podstawowym.
CABG (i inne oper.
kardiochirurgiczne)
Koszt [PLN]
Rehabilitacja
stacjonarna
OZW
NS
ChNS
RAZEM
Koszt
Koszt
Koszt
Koszt
[PLN]
[PLN]
[PLN]
[PLN]
33 785 972
19 357 467 19 357 467
177 085 826
63 794
65 461 412 65 461 412
124 797 201
2 049 435
11 034 324 11 034 324 18 593 916
48 679 203
35 899 200
95 853 202
Rehabilitacja
w oddziale
dziennym
Program
ambulatoryjny
RAZEM
200 215
911
18 593 916
350 562 229
23
Tabela III. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym. W tabeli
przedstawiono koszt procedur, których można uniknąć dzięki wprowadzeniu w Polsce
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”.
CABG (i inne oper.
kardiochirurgiczne)
Koszt [PLN]
Zawał serca
512 623
OZW
NS
ChNS
RAZEM
Koszt
Koszt
Koszt
Koszt
[PLN]
[PLN]
[PLN]
[PLN]
5 631 099
24 080 020
17 936 298
Ponowna
hospitalizacja z
powodu
13 755 520
13 755 520
niewydolności
serca
Rewaskularyzacja
mięśnia sercowego
RAZEM
565 785
82 214 113
1 078 409
100 150 411
13 755 520
44 427 471
127 207 369
50 058 569
165 042 909
Tabela IV. Koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym.
CABG (i inne oper.
OZW
NS
ChNS
RAZEM
kardiochirurgiczne)
Koszty
35 899 200
95 853 202
200 215 911
18 593 916
350 562 229
Oszczędności
1 078 409
100 150 411
13 755 520
50 058 569
165 042 909
RÓŻNICA
34 820 792
-4 297 209
186 460 391
-31 464 654
185 519 320
24
Tabela V. Porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (sytuacja aktualna) z kosztami
(pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowym (podstawowym).
Roczny koszt
programów
rehabilitacji
kardiologicznej i
wtórnej prewencji
[PLN]
Oszczędności
związane z
wprowadzenie
"Optymalnego
modelu" [PLN]
Koszt
skorygowany o
oszczędności
[PLN]
Zmiana vs stan
obecny [PLN]
165 042 909
185 519 320
96 217 091
Scenariusz
obecny
89 302 229
Scenariusz
nowy
350 562 229
(podstawowy)
9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej
Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".
Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by
zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 rocznie. Ponieważ celem pracy była analiza
następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i
wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych
ze zmniejszoną śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL
(ang. Value of Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27
uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln
USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln
USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla Polski
znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą wyłącznie ze
zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza podstawowego).
Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi oszczędność rzędu 24
PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN.
W tabeli VI przedstawiono liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, których można uniknąć po
wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji
Wtórnej", przy założeniu, że jedynie 50% osób będzie uczestniczyć w programach
25
kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. Efekty zdrowotne wynikające z
wprowadzenia w życie innych scenariuszy przedstawiamy w załączniku nr 8.
Tabela VI. Liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych, które można uniknąć w ciągu roku dzięki
wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji
Wtórnej"
CABG (i inne oper.
kardiochirurgiczne)
OZW
NS
ChNS
RAZEM
Liczba zgonów
101
1540
530
2172
Liczba zawałów serca
53
1852
581
2486
45
5323
3501
8 869
Liczba zabiegów
rewaskularyzacji
mięśnia sercowego
Liczba hospitalizacji z
powodu niewydolności
5512
5512
serca
Liczba hospitalizacji z
powodów
390
3093
6222
9706
kardiologicznych
10. Podsumowanie.
Obecnie w Polsce nie istnieje nowoczesny system organizacji i realizacji kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają
ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale
dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak
dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach
kraju. Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym osoby po
ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie
są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jeszcze gorsza sytuacja
dotyczy pacjentów z niewydolnością serca oraz stabilną chorobą niedokrwienną serca.
26
Efektem tych zaniedbań jest niedostateczna kontrola czynników ryzyka, gorsza jakość życia
pacjentów i duża liczba zgonów, zawałów serca i innych poważnych powikłań sercowonaczyniowych.
Proponowany model jest nowoczesnym, spójnym, możliwym do wdrożenia na obszarze
całego kraju systemem organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i
wtórnej prewencji. Wprowadzenie w Polsce proponowanych rozwiązań pozwoli na znaczące
zwiększenie dostępności programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji,
szczególnie w regionach w których obecnie dostępność takich programów jest bardzo niska.
Zwiększy też liczbę pacjentów uczestniczących w kardiorehabilitacji, co zaowocuje
zmniejszeniem liczby zgonów (o kilka tysięcy rocznie), zawałów serca (o kilka tysięcy
rocznie), konieczności wykonywania zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz
liczby hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych (o kilkanaście tysięcy rocznie). Wprawdzie
wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w
Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi z
pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z programami edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej. Przy czym stosunek dodatkowych nakładów do korzyści zdrowotnych jest
zadowalający. Na podkreślenie zasługuje proponowana kontrola jakości udzielanych
świadczeń medycznych. Dzięki temu korzyści dla pacjentów, a także korzyści finansowe dla
systemu ochrony zdrowia w Polsce zostaną zmaksymalizowane.
27
11. Piśmiennictwo
1
(WHO), World Health Organization. The World Health Report. Genewa : WHO, 2008.
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf.
2
Jaworski R, Jankowska EA, Ponikowski P, Banasiak W. Costs of management of patients
with coronary artery disease in Poland: the multicenter RECENT study. Pol Arch Med
Wewn. 2012; 122: 599-607.
3
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version
2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2012;
33: 1635-701.
4
Piepoli MF, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes
M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac
rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac
Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.
5
AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With
Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation. 2011;
124: 2458-2473.
6
Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ, Tomaselli GF,
Yancy CW. Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary
Prevention Programs at Clinical Centers and Beyond : A Presidential Advisory From the
American Heart Association. Circulation. 2011; 124: 2951-2960.
7
Jankowski P, Czarnecka D, Łysek R, Skrzek A, Smaś-Suska M, Mazurek A,
Brzozowska-Kiszka M, Wolfshaut-Wolak R, Surowiec S, Bogacki P, Grodecki J, MirekBryniarska E, Nessler J, Olszowska M, Podolec P, Kawecka-Jaszcz K, Pająk A.
Secondary prevention in patients after hospitalization due to coronary artery disease –
what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w Redakcji).
8
Gałaszek M, Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport
Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2012.
Załącznik nr 1.
9
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute
28
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.
2012; 33: 2569-2619.
10 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V,
Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni
AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J,
Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012; 33: 1787-1847.
11 Zatoński W, Jankowski P, Banasiak W, Kawecka-Jaszcz K, Musiał J, Narkiewicz K,
Opolski G, Podolec P, Torbicki A, Zembala M. Wspólne stanowisko dotyczące
rozpoznawania i leczenia zespołu zależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu
sercowo−naczyniowego. Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.
12 Lièvre M, Cucherat M. Aspirin in the secondary prevention of cardiovascular disease: an
update of the APTC meta-analysis. Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24: 385-391.
13 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of
cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338: b1665.
14 Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, D'Ascenzo F, Castagno D, Van Tassell B,
Mukherjee D, Lichstein E. Benefits of β blockers in patients with heart failure and
reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f55.
15 Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD.
Angiotensin-converting
enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic
function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am
Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8):1576-83.
16 McAlister FA; Renin Angiotension System Modulator Meta-Analysis Investigators.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial
in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized
trials. Eur Heart J. 2012; 33: 505-514.
29
17 Fu M, Zhou J, Sun A, Zhang S, Zhang C, Zou Y, Fu M, Ge J. Efficacy of ACE inhibitors
in chronic heart failure with preserved ejection fraction--a meta analysis of 7 prospective
clinical studies. Int J Cardiol. 2012; 155: 33-38.
18 Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Tsoi B, Toor H, Ades A. Comparative benefits of statins
in the primary and secondary prevention of major coronary events and all-cause
mortality: a network meta-analysis of placebo-controlled and active-comparator trials.
Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku.
19 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor
RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2011; 7: CD001800.
20 Brown JP, Clark AM, Dalal H, Welch K, Taylor RS. Patient education in the
management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12:
CD008895.
21 Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS.
Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and metaanalysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715.
22 Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D. Use and effects of cardiac
rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III
survey. Eur J Prev Cardiol. 2012; w druku.
23 Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R i wsp. Global secondary prevention strategies
to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a
multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network.
Arch Intern Med 2008; 168: 2194–2204.
24 Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP,
Dendale P, Pogosova NG, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M. Cardiac rehabilitation in
Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 410-418.
25 Mohammed MA, El Sayed C, Marshall T. Patient and other factors influencing the
prescribing of cardiovascular prevention therapy in the general practice setting with and
without nurse assessment. Med Decis Making. 2012; 32: 498-506.
26 Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, Vrijhoef HJ, Prins MH, Pisters R, Pison LA, Blaauw
Y, Tieleman RG. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results
30
of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory
patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012; 33: 2692-2699.
27 Berra K. Does nurse case management improve implementation of guidelines for
cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs. 2011; 26: 145-167
28 Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer
D, Collier T, De Backer G, Faergeman O; EUROACTION Study Group. Nursecoordinated
multidisciplinary,
family-based
cardiovascular
disease
prevention
programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic
individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled
trial. Lancet. 2008; 371: 1999-2012.
29 Bramlage P, Messer C, Bitterlich N, Pohlmann C, Cuneo A, Stammwitz E,
Tebbenjohanns J, Gohlke H, Senges J, Tebbe U. The effect of optimal medical therapy on
1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart. 2010; 96: 604-609.
30 Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet,
exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute
coronary syndromes. Circulation, 2010; 121: 750–758.
31 Mittag O, Schramm S, Böhmen S, Hüppe A, Meyer T, Raspe H. Medium-term effects of
cardiac rehabilitation in Germany: systematic review and meta-analysis of results from
national and international trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011; 18: 587-593.
32 Niebauer J, Mayr K, Tschentscher M, Pokan R, Benzer W. Outpatient cardiac
rehabilitation: the Austrian model. Eur J Prev Cardiol. 2013; 20: 468-479.
33 Piotrowicz E. How to do: telerehabilitation in heart failure patients. Cardiol J. 2012; 19:
243-248.
34 Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, et al. A new model of home-based
telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of
life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 164-171.
35 Kotseva K, Jennings C, De Bacquer D, Hoes A, De Velasco J, Brusaferro S, Jones J,
Mead A, Tonstad S, Wood D. EUROACTION PLUS: a randomised controlled trial on
preventive cardiology programme plus intensive smoking cessation with Varenicline for
vascular and high CVD risk smokers and their partners—principal results. Heart 2012;
98: A80-A81.
31
36 Sovič N, Pająk A, Jankowski P, Duenas A, Kawecka-Jaszcz K, Wolfshaut-Wolak R,
Stepaniak U, Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD) primary
prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of The
EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711.
37 Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, Halperin I, Vachon
B, Ramsay T, Manns B, Tonelli M, Shojania K. Effectiveness of quality improvement
strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
2012; 379: 2252-2261.
38 MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, Dendale P,
Doherty P, Gaita D, Höfer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N, GarciaPorrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the clinical
management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and
outcome measures for referral and delivery. Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku.
39 http://data.euro.who.int/hfadb/
40 Zdrojewski T, Rutkowski M, Bandosz P, Gaciong Z, Jędrzejczyk T, Solnica B, Pencina
M, Drygas W, Wojtyniak B, Grodzicki T, Piwoński J, Wyrzykowski B. Prevalence and
control of cardiovascular risk factors in Poland. Assumptions and objectives of the
NATPOL 2011 Survey. Kardiol Pol 2013; 71: 381–392.
41 Pająk A, Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Surowiec S, Wolfshaut R, Loster M, Batko K,
Badacz L, Dubiel JS, Grodecki J, Grodzicki T, Maciejewicz J, Mirek-Bryniarska E,
Piotrowski W, Smielak-Korombel W, Tracz W. Changes in secondary prevention of
coronary artery disease in the post-discharge period over the decade 1997-2007. Results
of the Cracovian Program for Secondary Prevention of Ischaemic Heart Disease and
Polish parts of the EUROASPIRE II and III surveys. Kardiol Pol. 2009; 67: 1353-1359.
42 Sliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M, Siebert J, Mamcarz A. Standards of statin usage in
Poland in high-risk patients: 3ST-POL study results. Kardiol Pol. 2013; 71: 253-259.
43 Banasiak W, Wilkins A, Pociupany R, Ponikowski P. Pharmacotherapy in patients with
stable coronary artery disease treated on an outpatient basis in Poland. Results of the
multicentre RECENT study. Kardiol Pol. 2008; 66: 642-649.
44 Raport OECD - Health at a glance 2011. http://www.oecd.org/health/healthsystems/49105858.pdf
32
45 Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak poprawić
proces
leczenia?
[on-line;
dostęp
26.04.2013]
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf
46 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, Wilczek K, Kalarus Z, Dubiel J, Rużyłło W,
Banasiak W, Opolski G, Zembala M. What has changed in the treatment of ST-segment
elevation myocardial infarction in Poland in 2003-2009? Data from the Polish Registry
of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Kardiol Pol. 2011; 69: 1109-1118.
47 Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H,
Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac
rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac
Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.
48 Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J.,
Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P.,
Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational
Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail.
2013; w druku.
33
Załącznik nr 1
Michał Gałaszek, Zbigniew Eysymontt
LUTY 2012
Ryc.1. Liczba OZW w 2010 r. w poszczególnych województwach
w Polsce ( łącznie w Polsce 140 tys. )
25000
20000
19300
17200
15000
12500
12000
10500
10000
9400
8100 8000 7700
7600
6200
5200
5000
0
4600 4300
3800 3600
Ryc.2 Liczba operacji kardiochirurgicznych ( wady zastawkowe,
choroba wieńcowa, zastawka +CABG ) wykonanych w 2010r.
w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w Polsce
19 628 )
Ryc.3 Liczba OZW oraz ilość operacji kardiochirurgicznych ( wady
zastawkowe, choroba wieńcowa, zastawka + CABG ) wykonanych
w 2010 r. w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w
Polsce 159 628 )
25,000
22,169
20,885
20,000
15,000
13,951 13,803
12,619
10,306
10,000
9,492
8,845
8,803
8,430
7,166
5,562
5,000
0
5,020
4,719
4,258
3,600
Ryc.4
Porównanie łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz
operacji kardiochirurgicznych występujących w Polsce z liczbą
zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji
kardiologicznej w 2011 roku ( stacjonarnie i ambulatoryjnie)
Ryc.5
Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanygh
rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych w
roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce
( łącznie 23 491)
Ryc. 6
Porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ
pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej
w warunkach stacjonarnych w roku 2012 i 2007 w
poszczególnych województwach w Polsce
Ryc. 7 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych
rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału
dziennego w roku 2012 w poszczególnych województwach w
Polsce ( łącznie 4 450 )
Ryc.8
Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych
rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych oraz
ośrodka/oddziału dziennego w roku 2012 w poszczególnych
województwach w Polsce ( łącznie 27 948 )
Ryc.9 Dostępność do rehabilitacji kardiologicznej ( stacjonarna i ośrodek/oddział
dzienny )w poszczególnych województwach w Polsce w roku 2012 w %. Przez
dostępność rozumie się stosunek liczby pacjentów poddanych rehabilitacji
kardiologicznej w odniesieniu do łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych
oraz operacji kardiochirurgicznych na terenie poszczególnych województw.
Ryc.10
Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ
świadczenia w zakresie stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej
w roku 2012 i 2007
Ryc.11 Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ
świadczenia w ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji
kardiologicznej w roku 2012 i 2007
Ryc.12 Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w stacjonarnej
rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w roku 2012 w
poszczególnych województwach w Polsce
Ryc.13
Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w
ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w
roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce
WNIOSKI

Zapotrzebowanie na rehabilitację
kardiologiczną w Polsce jest większe niż
możliwości jej prowadzenia, a dostępność
jest zbyt mała, aby objąć rehabilitacją
wszystkich pacjentów ze schorzeniami
układu krążenia, którzy jej wymagają i
wynosi średnio 18%.

Istnieje rażąca dysproporcja w zakresie
dostępności do rehabilitacji , pomiędzy
poszczególnymi województwami a
rozmieszczenie ośrodków jest całkowicie
przypadkowe.
 W roku 2012 nastąpiło zahamowanie spadku
ilość pacjentów rehabilitowanych w
warunkach stacjonarnych.
 Prawie połowa Polski pozbawiona jest
możliwości rehabilitacji kardiologicznej w
warunkach ambulatoryjnych.
 Pomimo wprowadzenia JGP do stacjonarnej
rehabilitacji kardiologicznej, w dalszym
ciągu utrzymuje się niezrozumiałe
zróżnicowanie wyceny procedur
(osobodnia), sięgające w niektórych
regionach 30%.
Załącznik nr 2
„Strategia zapobiegania i leczenia
chorób układu sercowo-naczyniowego
w Polsce w latach 2009-2019”
Podsumowanie konferencji otwierającej
Jadwisin, listopad 2007 roku
Załącznik nr 2
Aktualny stan i strategia rozwoju rehabilitacji kardiologicznej w najbliższej
dekadzie
prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz
Aktualny stan kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) oceniany jest jako
analiza działań podjętych w ramach Programu POLKARD po uzyskaniu informacji
z „Raportu o stanie rehabilitacji kardiologicznej” w 2004 roku.
Główne przyczyny stanu rzeczy stwierdzonego w raporcie:
1.. Uwarunkowania organizacyjne.
2. Uwarunkowania ekonomiczne.
3. Niedostateczne wiedza i zaangażowanie środowiska medycznego.
4. Niedostateczne wiedza pacjentów i rodzin.
5. Niedostateczna wiedza i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika.
I. Uwarunkowania organizacyjne
W Polsce nie istnieje nowoczesny, spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego
kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Było to
przyczyną, dla której zdefiniowano koncepcję ogólnopolskiej sieci ośrodków kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej zakładającą zróżnicowanie Ośrodków Kompleksowej
Rehabilitacji Kardiologicznej w Polsce w oparciu o podział administracyjny kraju:
- Regionalne Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej
- Wojewódzkie Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej
- Powiatowe Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej
Opracowano kryteria, które muszą spełniać poszczególne Ośrodki Rehabilitacji
Kardiologicznej pod względem:
- kadry,
- wyposażenia sprzętowego,
- posiadanych warunków lokalowych,
- rodzaju pacjentów kwalifikowanych na rehabilitację
- zakresu prowadzonej rehabilitacji kardiologicznej
- zakresu aktywności edukacyjnej
- zakresu aktywności naukowej
Zdefiniowano zakresy aktywności poszczególnych typów ośrodków rehabilitacji
kardiologicznej (tabela I)
Tabela 1.Charakterystka ośrodków
Regionalny
Zakres rehabilitacji
- ambulatoryjna
+
- szpitalna
+
Rodzaj pacjentów
Wszyscy
+++
Aktywność
++
konsultacyjna
Aktywności edukacyjna + +
Aktywności naukowa i +
dydaktyczna
Wojewódzki Powiatowy
+
+
Wszyscy
++
+
+
+
Typowi
Załącznik nr 2
Opracowano zasady i zdefiniowano szczegółowe kryteria stosowanych w procedurze
akredytacji ośrodków RK z uwzględnieniem trzech stopni referencyjności (zatwierdzone
przez ZG PTK)
Wodrębniono i wyposazono 8 Ośrodków Regionalnych Rehabilitacji Kardiologicznej
( Tabela 2)
Tabela 2 Ośrodki Regionalne Rehabilitacji Kardiologicznej
1. Prof.dr hab.n.med. Ryszard Piotrowicz
(mazowieckie i lubelskie)
Instytut Kardiologii, Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii
Nieinwazyjnej
2. Prof. dr hab. n. med. Anna Jegier
(łódzkie, kujawsko-pomorskie)
Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej
3. Prof. dr hab. n. med. Stanisław Bakuła
(warmińsko-mazurskie i podlaskie)
Katedra Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdańsku, Klinika Rehabilitacji
4. Doc.dr hab. Mieczysław Pasowicz
(małopolskie, podkarpackie)
Regionalny Ośrodek Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej Krakowskiego
Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
5. Dr n. med. Zbigniew Eysmontt
(śląskie-południe, opolskie)
Śląskie Centrum Rehabilitacji w Ustroniu, I i II Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
6. Prof. dr hab. n. med. Jacek Górski
(pomorskie i zachodniopomorskie)
Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Klinika Chorób Serca
i Rehabilitacji Kardiologicznej
7. Prof. dr hab. n. med. Piotr Dylewicz
(wielkopolskie, lubuskie, dolnośląskie)
Szpital Wojewódzki w Poznaniu Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
8. Dr n. med. Jerzy Rybicki
(śląskie-północ, świętokrzyskie)
Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „REPTY”, Oddział Rehabilitacji Ogólnej
Poza tym doposażono 10 ośrodków nie regionalnych, ale istotnych dla poszczególnych
województw (tabela 3)
Załącznik nr 2
Tabela 3. Doposażone ośrodki
1. Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu, ul. Armii Krajowej 8, 11-300
Biskupiec
2. Wojewódzki Szpital Bródnowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w
Warszawie, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
3. Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097
Warszawa
4. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu, ul.
Aleje Jana Pawła II 10, 22-400 Zamość
5. Szpital Rehabilitacyjno Kardiologiczny w Kowanówku, k/Obornik Wlkp., ul. Sanatoryjna
34, 64-600 Oborniki
6. Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w
Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
7. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, ul. Pabianicka 62,
93- 513 Łódź
8 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80
9 Lubuski Szpital Specjalistyczny Pulmonologiczno – Kardiologiczny, SPZOZ ul. Wojska
Polskiego 52, 66-235 Torzym
10 Zakład Leczniczy „UZDROWISKO NAŁĘCZÓW” S.A., Al. St. Małachowskiego 5, 24140 Nałęczów NZOZ
Programy wykonane do roku 2006 w ramach Programu POLKARD pozwoliły na
zdefiniowanie następujących wniosków:
1. Należy zintensyfikować działania dotyczące rozszerzenia i wzmocnienia sieci ośrodków
ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce.
2. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna stacjonarna winna być skierowana głównie do osób z
dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i/lub osób z rozpoznanymi powikłaniami
tych chorób.
3.. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w warunkach domowych u pacjentów bez
objawów niewydolności serca jest bezpieczną i efektywną formą rehabilitacji akceptowaną
przez pacjentów
4. Rehabilitacja domowa z wykorzystaniem telemedycyny powinna być wprowadzona do
listy procedur finansowanych przez NFZ jako alternatywna forma rehabilitacji zwłaszcza dla
pacjentów mieszkających daleko od centrów rehabilitacji lub prowadzących aktywność
zawodową lub rodzinną
5.Konieczne jest opracowanie zasad i wdrożenie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
pacjentów z niewydolnością serca.
6. Koncepcja oparcia ogólnokrajowej sieci ośrodków kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej w zakresie opieki podstawowej (powiatu) zgodnie z podziałem terytorialnym
wydaje się nierealna do realizacji ze względów organizacyjnych i finansowych
Stało się to powodem następujących przedsięwzięć:
1.Udział w programach grupy roboczej ds. niewydolności serca :
- „Model nadzoru nad chorymi z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca w
warunkach domowych”
- „Wczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna pacjentów z niewydolnością serca”
2. Wyposażenie ośrodków regionalnych w aparaturę, która pozwoli na realizację rehabilitacji
domowej z wykorzystaniem telemedycyny (stacje nadzorujące i aparaty dla pacjentów),
(tabela 4).
Załącznik nr 2
Tabela 4. Ośrodki wyposażone w systemy telemedyczne
1.Akademickie Centrum Kliniczne – Szpital Akademii Medycznej w Gdańsku,
ul. Dębinki 7 skr. poczt. 615, 80-952 Gdańsk
2.Akademickie Centrum Medycyny Tropikalnej Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
Akademii Medycznej w Gdańsku, ul. Powstania Styczniowego 9b, 81-519 Gdynia
3. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź
4. Szpital Wojewódzki w Poznaniu, ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań
Analiza uzyskanych wyników oraz panelowe dyskusje grupy roboczej ds. rehabilitacji
kardiologicznej Polkard oraz Sekcji Fizjologii Wysiłku i Rehabilitacji PTK spowodowały
modyfikację założeń Ogólnopolskiej Sieci OKRK ( Tabela 6 )
Biorąc pod uwagę powyższe oraz zakładając, że zadania realizowane w 2007 – 2008 roku
(tabela 5) zostaną zrealizowane opracowano strategię poprawy stanu rzeczy na najbliższą
dekadę.
Tabela 5. Zadania realizowane w 2007 – 2008 roku .
1.Opracowanie krajowej mapy zapotrzebowania na rehabilitację kardiologiczną na poziomie
województwa i powiatu oraz powtórzenie oceny stanu rehabilitacji kardiologicznej w Polsce
w roku 2008
2. Opracowanie programu organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej na
poziomie podstawowej opieki medycznej – powiatu
3.Wstępna analiza ekonomiczna kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
4.Przygotowanie materiałów edukacyjnych dla chorych, lekarzy, fizjoterapeutów,
psychologów, pielęgniarek i dietetyków
Strategia poprawy stanu rzeczy 2009 -2018
I. Wypracowanie koncepcji zapewnienia dostępu do KRK na poziomie powiatu (opieki
podstawowej) uwzględniającej następujące założenia ( patrz też:
- rezygnacja z tworzenia ośrodków KRK w każdym powiecie ( 380 ośrodków)
- stworzenie ośrodków zabezpieczających potrzeby wielu ( 6 – 12 w zależności od
zapotrzebowania ) powiatów
- przeniesienie rehabilitacji II i III okresu do miejsca zamieszkania
- wykorzystanie w tym celu możliwości jakie stwarza telemedycyna
- koordynacja merytoryczna i organizacyjna z pokrewnymi programami realizowanymi
przez:
- grupy robocze Polkardu
- rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca
- rehabilitacja pacjentów przed (!) i po zabiegach
- środowisko Lekarzy Rodzinnych
- Ośrodki naukowo-badawcze (IK - HeartNet)
- ZUS i KRUS
- z systemem opieki psychologicznej (kompleksowość ) Tabela 6. Ośrodki rehabilitacji kardiologicznej – zmodyfikowana wersja
Regionalny Wojewódzki Zabepieczjący
poziom P0Z
Załącznik nr 2
Zakres rehabilitacji
- szpitalna
- ambulatoryjna
- domowa
Rodzaj pacjentów
Aktywność
konsultacyjna
aktywności edukacyjna
++
+
+++++
++++++ ++++
++++ ++ ++++++++ + + + + + +
+
Wszyscy
Wszyscy
Typowi
+ + + + + ++ + + + +
+
+
+++
+++
aktywności naukowa
i dydaktyczna
+++
++
++
+++
II. Wdrożenie j koncepcji
- wybór 40 – 50 ośrodków zabezpieczających realizację KRK w Polsce powiatu
- odpowiednie doposażenie wybranych ośrodków
- przeszkolenie zespołów ośrodków realizujących KRK na poziomie powiatu
- przeszkolenie lekarzy POZ w tym przedmiocie
.
III. Usankcjonowanie wyników programów POLKARD
w odpowiednich regulacjach prawno-administracyjnych w szczególności w zakresie:
relacji kompetencyjnych między ośrodkami KRK w ramach Ogólnopolskiej Sieci,
funkcjonowania Ogólnopolskiej Sieci w systemie krajowego systemu j opieki medycznej,
relacji z systemem finansowania usług medycznych,
jednolitych w całym kraju zasad kwalifikacji chorych do rehabilitacji kardiologicznej
w oparciu stosowne zalecenia ze strony: PTK, MZ – nadzór kardiologiczny, NFZ,
IV. Modyfikacja uwarunkowań ekonomicznych
Dostosowanie zasad finansowania procedur do specyfiki kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej
przez uwzględnienie w systemie kontraktacji grupy ryzyka do której należy pacjenta oraz
stopnia referencyjności ośrodka
W którym jest realizowana
V. Poprawa wiedzy i zaangażowania środowiska medycznego
Nadanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
rangi procedury terapeutycznej
równoważnej do innych
metod terapeutycznych (stanowisko ESC, AHA, ACC) przez
następujące dziabania:
a. Edukacja środowiska medycznego na wszystkich szczeblach struktur administracyjnych,
dydaktycznych, naukowych i opieki nad pacjentem
b. Stworzenie systemu kształcenia lekarzy w zakresie realizacji KRK, władz
administracyjnych i płatnika
VI. Poprawa wiedzy i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika
Edukacja polityków, władz administracyjnych, samorządowych i płatnika
Załącznik nr 2
VII. Poprawa wiedzy pacjentów i rodzin
Edukacja społeczeństwa a zwłaszcza pacjentów i rodzin
VIII. Monitorowanie efektywności realizowanej koncepcji
Badanie jakościowe opinii
„Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z
perspektywy interesariuszy systemu”
Autorzy:
Adam Kozierkiewicz
Dariusz Gilewski
Ośrodek Analiz Uniwersyteckich
Warszawa - Kraków 2012
str. 1
„Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy
interesariuszy systemu”
- pacjenta
- lekarza
- świadczeniodawcy – reprezentowanych przez kierownictwo placówek
medycznych
- płatnika – NFZ i ZUS,
- systemu opieki zdrowotnej – reprezentowanych przez przedstawicieli
administracji publicznej, w szczególności z systemu ochrony zdrowia”.
Metoda
Badanie polegało na wyszukiwaniu – za pomocą wyszukiwarki „Google” – słów kluczowych i
fraz w witrynach internetowych:
1) urzędów zajmujących się polskim systemem opieki zdrowotnej (m.in. NFZ, ZUS)
2) elektronicznych wydań prasy codziennej i fachowej (m.in. „Gazeta Wyborcza”,
„gazeta.pl”, „Dziennik”, „dziennik.pl”, „Puls Medycyny”, „Służba Zdrowia”, „Menedżer
Zdrowia”, „Zdrowie Publiczne”, „Wiadomości Lekarskie”, „czytelnia medyczna”,
„rynek zdrowia”)
3) dyskusyjnych forów internetowych poświęconych tematyce medycznej, chorobom serca
(m.in. „ja i moje serce”, „zmieniamy przyzwyczajenia”, „abc zawał”, „kardiolog”) oraz
forów portali informacyjnych (m.in. „onet.pl”, „wp.pl”)
a następnie na notowaniu odpowiedniej kategorii osób wyrażających opinie spośród 100
pierwszych wyświetleń, ich cytowaniu oraz wpisywaniu do tabeli.
Wyszukiwane słowa kluczowe i frazy:
1) prewencja wtórna choroby niedokrwiennej serca
2) prewencja wtórna po ostrych zespołach wieńcowych
3) profilaktyka wtórna choroby niedokrwiennej serca
4) profilaktyka wtórna po ostrych zespołach wieńcowych
5) rehabilitacja po ostrych zespołach wieńcowych
6) rehabilitacja pozawałowa
7) rehabilitacja w chorobie niedokrwiennej serca
8) prewencja wtórna w chorobie niedokrwiennej serca
9) CABG rehabilitacja
10) CABR prewencja wtórna
11) PCI rehabilitacja
12) PCI prewencja wtórna
str. 2
W wyniku dokonanego przeszukiwania wynotowano:
- 38 opinii pacjentów (tab. 1.)
- 20 artykułów prasowych omawiających badane zagadnienie (Tab. 2.)
- 9 opracowań naukowych, zawierających opinię o badanych zagadnieniach (Tab.3.).
Opinie pacjentów
Opinie pacjentów najczęściej odnosiły się do ich osobistych lub ich bliskich doświadczeń z
leczenia i rehabilitacji.
Pacjenci, co zrozumiałe, dzielili się z innymi osobami o podobnych doświadczeniach, swoimi
przeżyciami i obawami. Opisywali swoje przeżycia oraz doświadczenia, z których można było
wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.). W wymienionej puli wypowiedzi
liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab. a.
Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach pacjentów i ich liczba wystąpień
Zagadnienie
Liczba wystąpień
Kontynuacja opieki
Problem poczucia „zaopiekowania”
Dobra opieka lekarzy
Zła opieka lekarzy
Trudny dostęp do ARK
Depresja
Złe warunki pobytu
Potrzeba pobytu w sanatorium
3
2
5
3
2
4
3
7
Jak wynika z przeprowadzonej analizy, najczęściej pacjenci dyskutowali o dostępie do
pobytów sanatoryjnych, przy czym czasem mylone były prawdopodobnie z rehabilitacja w
trybie stacjonarnym. W tym kontekście wymieniali się doświadczeniami z poszczególnych
sanatoriów, zwracając uwagę głównie na warunki bytowe. Często dyskutowali o możliwości
lub braku możliwości uzyskania skierowania do sanatorium. Pobyt w sanatorium generalnie
pacjenci postrzegali, jako konieczny i uprawniony, pomagający w poprawie stanu zdrowia po
OZW. Odmowa skierowania była bardzo źle oceniana.
Z pobytem sanatorium połączone było odczucie „zaopiekowania”, mobilizacji do działań
poprawiających stan zdrowia, a także uzupełnienia nadzoru koniecznego po przejściu stanu
ostrego zachorowania. Generalnie odczucie „zaopiekowania” było często wymienianą
potrzebą, czasem artykułowaną jako potrzeba kontynuacji opieki. Pojawiały się czasem głosy
str. 3
o trudnym dostępie do rehabilitacji ambulatoryjnej, ale w porównaniu z sanatorium, oraz
rehabilitacją w trybie stacjonarnym, były rzadkością.
Opinie o dobrych doświadczeniach z lekarzami były nieco częstsze niż z złymi
doświadczeniami. W tym drugim przypadku, krytyczne zdanie było częściej kierowane do
lekarzy POZ. Jeden ośrodek szpitalny, wymieniony z nazwy, także zasłużył na kilka głosów
krytyki.
Kilka razy wymieniono problem z wystąpieniem depresji po OZW. Jak się wydaje, problem
ten zwykle nie doczekał się żadnej interwencji ze strony systemu ochrony zdrowia.
Opinie lekarzy i świadczeniodawców
Na początku badania założono, że zanalizowane zostaną z osobna wypowiedzi lekarzy oraz
przedstawicieli świadczeniodawców. W praktyce takie rozróżnienie nie było możliwe; było
dość dużo wypowiedzi lekarzy, którzy przy tym pełnili funkcje administracyjne w placówkach.
Wypowiedzi dyrektorów placówek nie będących lekarzami nie zanotowano. Dlatego dwie
wymienione kategorie zostały połączone i są omówione razem.
Opinie wyrażane przez lekarzy były, co oczywiste, bardziej profesjonalne niż opinie
pacjentów. Można było wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.) i z
wymienionej puli wypowiedzi liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab.
a.
Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach lekarzy i przedstawicieli
świadczeniodawców oraz ich liczba wystąpień
Zagadnienie
Liczba wystąpień
Ambulatoryjna Rehabilitacja Kardiologiczna
Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna
Słaby nadzór nad jakością świadczeń
Selekcja pacjentów
Nieadekwatna (za wysoka lub za niska) wycena świadczeń
Kontynuacja opieki (koordynacja, długoterminowa opieka)
Braki właściwych leków
Compliance
Odpowiednie motywacje pacjentów
Edukacja
Liczba kardiologów
Referencyjność szpitali
Dostęp do elektroterapii
Nieadekwatne postępowanie
5
5
4
5
4
5
3
3
2
6
2
2
2
3
str. 4
W wypowiedział lekarzy dominował ton zadowolenia z rozwoju i poprawiającej się
dostępności do kardiologii inwazyjnej, choć z tym zjawiskiem związane zostały dwa
negatywne zjawiska: nieadekwatna wycena świadczeń oraz niewłaściwe postępowanie
konkurujących o środki placówek. Szczególnie głośno jest o raporcie GUM na temat zjawiska
„spijania śmietanki” (selekcja pacjentów) przez placówki prywatne, na co odpowiedź
placówek prywatnych wskazuje na: ograniczone możliwości działania (nawet gdyby placówka
chciała zajmować się pacjentem bardziej kompleksowo, to nie dostaje na to kontraktu), oraz
nieefektywność placówek publicznych (nadmierne i niepotrzebne przetrzymywanie
pacjentów, zagrażające zakażeniami i innymi powikłaniami opieki). Rozważania na temat
przewagi jednej czy drugiej grupy świadczeniodawców nie może jednak być rozstrzygnięte,
zdaniem niektórych z wypowiadających się, z powodu braku nadzoru i monitorowania
jakości. W wypowiedziach wskazywany jest brak ciągłości (kontynuacji) opieki i to jest
wydaje się być podstawowy problem w uzyskaniu jeszcze lepszych wyników odległych
leczenia inwazyjnego. Fragmentacja opieki, przerwanie ciągłości, częściowo jest funkcją
słabości AOS oraz szczególnie ARK, ale także często leży po stronie pacjentów; braku ich
motywacji (przekonanie, że zabieg załatwił problem), poziomu wiedzy i ostatecznie wpływa
na compliance, tak w zakresie stosowania leków jak konsekwencji w zmianie stylu życia
(ruch, dieta, palenie).
Po stronie postulatów pojawiały się; związanie opieki po OZW z ośrodkiem leczącym
(koordynacja), silniejsze motywowanie POZ do zajmowania się pacjentami po OZW, wzrost
liczby kardiologów, oraz lepsze finansowanie ośrodków referencyjnych.
Opinie lekarzy – badaczy
Osobną kategorią wypowiedzi były artykuły naukowe, badające, bardziej lub mniej
systematycznie, zagadnienie efektywności prewencji wtórnej oraz jej determinanty.
Większość opracowań o charakterze naukowym zawierało różnego rodzaje rekomendacje
dotyczące rodzaju i sposobu stosowania różnych interwencji, głównie rehabilitacji i
stosowania leków, u pacjentów po OZW. Większość wspomnianych rekomendacji wynikało z
doświadczeń opartych na badaniach zagranicznych. Nieliczne opracowania wskazywały na
przeprowadzenie badań dotyczących efektywności klinicznej leczenia OZW
przeprowadzonych na polskiej populacji. Wymieniane często były liczby poszczególnych
rodzajów interwencji i a także umieralności i śmiertelności w chorobach krążenia, lecz
niewiele z nich można było uznać jako wskazówki, co stanowi problem. Na tym tle
Makowieckiego i Mamcarza, którzy starali się zidentyfikować przyczyny niewielkiego
rozpowszechnienia rehabilitacji i szerzej, prewencji wtórnej u chorych po OZW. W diagnozie
wskazano na:
str. 5
- fakt, że większość pacjentów jest poinformowana o właściwym postępowania na etapie
rekonwalescencji,
- wydaje się jednak, że poinformowanie (edukacja?) nie wystarcza, by zmotywować chorych
do właściwych postaw,
- w szczególności chorzy wynajdują wiele powodów, by nie uczestniczyć w procesie
rehabilitacji, nawet jeśli jest on im udostępniony,
- także compliance w stosowaniu leków jest niewystarczający i niekonsekwentny,
- podawane przyczyny (np. braku uczestnictwem w ARK) są niewiarygodne (np. emeryci
mówiący o braku czasu) i wydaje się, że chorzy, mimo deklarowanego zrozumienia wagi
problemu, bagatelizują go,
- jeden z powodów może być przekonanie tym, że „zabieg załatwił wszystko”, czasem
wskazywano na bariery geograficzne (dalej dojazd), czy czas (konieczność pracy i kolizja
terminów).
- wskazano jednocześnie na zainteresowanie chorych stacjonarnymi formami rehabilitacji
(szpitale, sanatoria).
str. 6
Załącznik nr 4
Hybrydowa, kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna
1.Model hybrydowej, kompleksowej telerehabilitacji kardiologicznej
Proponowany model rehabilitacji zakłada:
1), dwuetapowość, czyli łączenie dwóch odmiennych form realizacji: rehabilitacja w
warunkach oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego oraz w miejscu zamieszkania
(rehabilitacja hybrydowa), (ryc.1),
2), kompleksowość rehabilitacji,
3), wykorzystanie systemów transmisji danych ( telerehabilitacja)
4), wielodyscyplinarność zespołu realizującego (lekarza, fizjoterapeuta, psycholog, technik
EKG/pielęgniarka)
Etap I
1), miejsce realizacji: odział rehabilitacji kardiologicznej lub ośrodek dzienny
rehabilitacji
2), czas trwania: 1- 2 tygodnie.
3), zakres:
- ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie,
uzupełnienie badań laboratoryjnych, wykonanie EKG, oraz badania
echokardiograficznego),
- ocena wydolności fizycznej (test ergospirometryczny i test 6-minutowego marszu ),
- opracowanie indywidualnego programu treningu fizycznego uwzględniającego:
- czasu trwania i częstotliwości wysiłku
- intensywność (tętno treningowe, stopień zmęczenia według skali Borga)
- typ ( wytrzymałościowy, oporowy, ćwiczenia rozciągające)
- metody ( ciągły, interwałowy)
- aplikacje ( ogólny, ograniczony-regionalny, mięśni oddechowych)
- zaprogramowanie aparatury sterująco – monitorującej używanej przez pacjenta
uwzględniające
- program treningu
- zasady i harmonogram rejestracji i transmisji ocenianych parametrów
(EKG, ciśnienie tętnicze, masa ciała,)
- ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki
psychologicznej,
- edukacja w zakresie:
obsługi aparatury sterująco-telemonitorującej używanej przez pacjenta,
samooceny w trakcie rehabilitacji,
realizacji treningu fizycznego,
prozdrowotnego trybu życia,
prewencji chorób układu krążenia,
- stopniowe uruchamianie oraz praktyczna realizacja zaplanowanych treningów –
pierwsze treningi „szkoleniowe”.
- sprawdzian końcowy z obsługi aparatury i samodzielnej realizacji programu
rehabilitacji
- ostateczna kwalifikacja do telerehabilitacji w miejscu zamieszkania.
- szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów
życiowych/dzieci
Etap II 1), miejsce: dowolne miejsce przebywania w zasięgu sieci telefonii komórkowej,
2), czas trwania - 6- 8 tygodni,
3), zakres:
- zdalnie sterowana, interaktywna kompleksowa telerehabilitacja domowa,
realizowana zgodnie z przygotowanym indywidualnie programem,
- wizyta końcowa (ocena stanu klinicznego i skuteczności rehabilitacji oraz
zalecenia dotyczące leczenia i stylu życia).
2. Założenia realizacji sesji treningowej
Sesja treningowa powinna uwzględniać:
1), dopuszczenie do treningu
- wywiad,
- ocena tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała,
- EKG
Przeciwwskazania
do rozpoczęcia treningu oraz zwiększone ryzyko
treningu
nakazujące jego modyfikację lub przerwanie są zgodne z standardami Sekcji Rehabilitacji
Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. .
2), trening zasadniczy (opis poniżej)
3), podsumowanie sesji treningowej
- wywiad,
- ocena tętna
- EKG
- ocenę treningu (stopień zmęczenia według skali Borga, osiągniecie tętna
treningowego, zjawiska niepożądane)
- zalecenia prewencyjne i terapeutyczne
- zalecenia odnośnie następnej sesji treningowej
3. Interdyscyplinarny zespól
W skład zespołu realizującego rehabilitacje hybrydową wchodzą: lekarz kardiolog/internista,
fizjoterapeuta, psycholog, technik EKG/pielęgniarka (tabele 1- 4).
Fazę I realizowana jest przez zespół Oddziału Stacjonarnego lub Oddziału dziennego w
składzie określonym załączniku numer 4.
Realizacja fazy drugiej wymaga ( personel na 25 pacjentów):
1) lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii,
lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych,
- udziela świadczeń w wymiarze co najmniej 1
2) osoba prowadząca fizjoterapię – równoważnik 1/2 etatów przeliczeniowych,
3) technik EKG - równoważnik 1 i 1/2 etatu przeliczeniowego;
4) psycholog lub psycholog posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej równoważnik ½ etatu przeliczeniowego.
Tabela 1. Zadania lekarza w procesie telerehabilitacji
01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji)
02. Optymalizacja terapii
03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych
04. Kwalifikacja do domowej telerehabilitacji
05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego
06. Edukacja
07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez pielęgniarkę/technika EKG)
08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała)
09. Reagowanie w stanach nagłych
10. Prowadzenie dokumentacji medycznej
11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji
Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie telerehabilitacji
1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego
2. Edukacja:
• nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych
• decyzja o możliwości rozpoczęcia treningów przez chorego w domu
• prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej
3. Codzienna ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach,
gdy przebiega nieprawidłowo
4. Konsultacje telefoniczne
5. Prowadzenie dokumentacji treningów
Tabela 3 Zadania pielęgniarki/technika EKG
01. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi sprzętu)
02. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych systemu telemonitorowania
03. Programowanie zaplanowanych sesji treningowych w aparacie do telerehabilitacji
04. Codzienne potwierdzanie zgody na rozpoczęcie sesji treningowej (opis w tekście)
05. Wstępna ocena i opis przesyłanych zapisów EKG (po konsultacji z lekarzem)
06. Odbieranie informacji telefonicznych od pacjentów i zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji
lekarzowi, rehabilitantowi, psychologowi
09. Przeprowadzenie z chorym po zakończeniu telerehabilitacji ankiety oceniającej system
10. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji
11. Uzyskanie podpisu pacjenta na formularzu użyczenia sprzętu do telerehabilitacji
Tabela 4. Zadania psychologa w procesie telerehabilitacji
1. Ocena psychologiczna na początku i na końcu rehabilitacji
2. Cotygodniowy kontakt telefoniczny z pacjentem w trakcie cyklu telerehabilitacji
3. Udzielanie wsparcia psychologicznego (telepsychoterapia) w trakcie cyklu tekrehabilitacji
Tabela 5 .Procedury telerehabilitacji realizowane przez Centrum
Dzienny harmonogram
1. Dopuszczenie do treningu obejmujące:
- wywiad - samoocena pacjenta przed treningiem
- ocenę ciśnienia tętniczego
- ocenę masy ciała
- ocenę EKG
2. Realizacja poszczególnych faz treningu fizycznego „pod dyktando” zestawu monitorującosterującego z zaprogramowanym harmonogramem rejestracji i transmisji EKG
3. Kontakt z pacjentem w przypadku wystąpienia zjawisk niepokojących
4. Podsumowanie treningu przez prowadzącego
5.Zalecenia dla pacjenta
6.W uzasadnionych przypadkach zdalna modyfikacja programu sterowania treningiem i
harmonogramu rejestracji i transmisji EKG oraz oceny i transmisji wartości ciśnienia tętniczego i
masy ciała.
7. Realizacja programu telepsychoterapeutycznego ( w zależności od potrzeb)
5. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną
Realizacja I fazy – jak dla oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego
Realizacja II fazy
1) aparatura monitorująco - sterująca procesem telerehabilitacji wykorzystująca sieć telefonii
komórkowej umożliwiająca:
a) kontakt werbalny,
b) sterowanie treningiem co najmniej w zakresie poleceń „ćwicz – przestań ćwiczyć”,
c) rejestrację i przesyłanie EKG, ciśnienia tętniczego bez możliwości wpływu na
wynik ze strony pacjenta ,
d) pomiar masy ciała i przesłanie wyniku bez możliwości wpływu na rezultat ze
strony pacjenta , (rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca),
2) zestaw komputerowy z drukarką wraz z oprogramowaniem umożliwiającym realizację
procedury oraz jej dokumentację;
3) dostęp do systemu telemonitorowania funkcji terapeutycznych urządzeń wszczepialnych
(w przypadku rehabilitacji pacjentów ze stymulatorem serca, kardiowerterem-defibrylatorem,
stymulatorem resynchronizującym);
4) kije do treningu nordic walking i/lub taśmy typu „thue-band i/lub osobiste zestawy do
ćwiczeń oddechowych;
5) fantom do nauki reanimacji.
Załącznik nr 5
Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej/wtórnej prewencji.
Kompleksowość
Rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja obejmuje: ocenę klinicznego stanu chorego i
optymalizację leczenia, terapię ruchem, opiekę psychologiczną, diagnostykę i zwalczanie
czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, edukację pacjentów i ich rodzin.
Indywidualizacja
Chęć
uzyskania
maksymalnych
korzyści
przy
minimalizacji
zagrożeń
wymaga
indywidualnego planowania i realizacji procesu rehabilitacja kardiologicznej/wtórna
prewencja w zależności od całości obrazu klinicznego.
Bezpieczeństwo i akceptacja
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna musi być procesem bezpiecznym. Nie może to być
wywołującą stresy, niebezpieczną, wymagającą poświęceń
harówką dla zdrowia będącą
udręka dla chorego i jego otoczenia.
Natychmiastowość wdrożenia
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja u pacjentów z zaostrzeniem
CHNS lub niewydolności serca lub po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego winna
być wdrażana niezwłocznie po ustąpieniu bezwzględnych przeciwwskazań do realizacji jej
poszczególnych elementów. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami w tym przedmiocie są
jedynie stany zagrażające życiu pacjenta oraz destabilizacja stanu klinicznego.
Ciągłość procesu rehabilitacji i prewencji wtórnej
Warunkiem sukcesu jest ciągłość i konsekwencja w realizacji I, II i III okresu rehabilitacji
oraz kontynuacja prozdrowotnego trybu życia w ramach prewencji wtórnej.
Miejsce realizacji
Rehabilitacja może być realizowana w szpitalu i/lub w oddziale dziennym/ambulatorium i/lub
w miejscu zamieszkania ( telerehabilitacja). Rehabilitacja hybrydowa łączy fazę szpitalną lub
w oddziale dziennym/ambulatoryjnym z telerehabilitacją w miejscu zamieszkania.
Etapowość rehabilitacji kardiologicznej
Okres wczesnej rehabilitacji - etap I
Pierwszy etap jest realizowany i finansowany w ramach procedury kardiologicznej (NFZ)
będącej przyczyną hospitalizacji. Jest integralną częścią tej procedury.
Odpowiedzialność za wdrożenie: kierownik kliniki/oddziału realizującego procedurę
podstawową.
Miejsce realizacji: sala intensywnej opieki medycznej, oddział pooperacyjny, oddział
kardiologii, oddział chorób wewnętrznych.
Cel: jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w
zakresie czynności życia codziennego oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.
Czas wdrożenia: natychmiast z chwilą ustąpienia przeciwwskazań.
Czas trwania: do uzyskania stanu klinicznego umożliwiającego wypisanie do domu lub
przeniesienie do oddziału rehabilitacji kardiologicznej w celu realizacji II etapu
Okres wczesnej rehabilitacji - etap II
Drugi etap jest finansowany w ramach procedury NFZ „Rehabilitacja medyczna – wczesna
rehabilitacja kardiologiczna" lub w ramach prewencji rentowej ZUS.
Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę
ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz
rodzinny).
Miejsce
realizacji:
szpital
(oddział
rehabilitacji
dzienny/ambulatorium i/lub miejsce zamieszkania.
Czas wdrożenia: najpóźniej 2-3 tygodnie po zakończeniu I etapu
Czas trwania: 4-12 tygodni.
kardiologicznej),
oddział
Cel: osiągnięcie korzystnych efektów wynikających z realizacji podstawowych elementów
rehabilitacji kardiologicznej/wtórnej prewencji, tak aby chory mógł powrócić do pełnienia
dotychczasowej roli w rodzinie, zawodzie, społeczeństwie.
Okres późny - III etap rehabilitacji
Finansowanie przez NFZ. Dofinasowanie z budżetu samorządów.
Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub
lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym
(kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny).
Miejsce realizacji: poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne, jednostki
podstawowej opieki zdrowotnej, miejsce zamieszkania.
Czas wdrożenia: jak najszybciej po zakończeniu rehabilitacji wczesnej
Cel: podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu
ryzyka nawrotu choroby.
Czas trwania: do końca życia jako realizacja prozdrowotnego stylu życia w ramach prewencji
wtórnej.
Załącznik nr 6
Program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej
Do udziału w Programie zapraszani będą pacjenci wraz z krewnymi I stopnia
(małżonek/partner, rodzice/dzieci, rodzeństwo). Program będzie prowadzony przez
interdyscyplinarny zespół składający się z:
•
pielęgniarki,
•
fizjoterapeuty,
•
dietetyka.
Zespół będzie ściśle współpracował z lekarzem (specjalista kardiolog, specjalista medycyny
rodzinnej, specjalista rehabilitacji medycznej).
Proponowane tematy szkoleń:
•
choroby serca (choroba niedokrwienna serca – przyczyny, przebieg, leczenie,
następstwa),
•
leki kardiologiczne i realizacja zaleceń lekarskich,
•
dieta,
•
palenie tytoniu,
•
aktywność fizyczna,
•
nadciśnienie tętnicze,
•
dyslipidemia,
•
stres, depresja i inne czynniki ryzyka.
Czas trwania Programu: 8 tygodni.
Program będzie zawierał 8 spotkań edukacyjnych (czas trwania każdego spotkania 45 min.)
oraz konsultacje indywidualne. Po każdym spotkaniu edukacyjnym odbędzie się sesja
ćwiczeń fizycznych (45 minut). Ćwiczenia fizyczne zostały tak zaprojektowane, by pacjenci
mogli je wykonywać samodzielnie w domu.
Po zakończeniu Programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej zostaną ocenione czynniki
ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu
frakcji LDL i HDL, triglicerydów, glukozy, HbA1c , wskaźnik masy ciała).
Unikalne cechy Programu:
•
w interwencji uczestniczy nie tylko pacjent, ale również jego rodzina (pacjenci
zapraszani będą wraz z najbliższą rodziną),
•
ćwiczenia fizyczne tak zaprojektowane, by pacjenci mogli je wykonywać
samodzielnie w domu,
•
interdyscyplinarny zespół (którego liderem jest pielęgniarka) pracuje we współpracy i
pod opieką kardiologa/lekarza rodzinnego/specjalisty rehabilitacji medycznej.
Miejsce realizacji: przychodnia przyszpitalna (szpital prowadzący kardiologiczną
rehabilitację stacjonarną lub posiadający w swej strukturze oddział kardiologii lub oddział
chorób wewnętrznych) lub ośrodek prowadzący rehabilitację w oddziale dziennym lub
przychodnia kardiologiczna lub przychodnia POZ.
2), czas trwania: 8 tygodni.
3), zakres:
- ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie, uzupełnienie
badań laboratoryjnych),
- ocena wydolności fizycznej,
- opracowanie indywidualnego programu ćwiczeń fizycznych uwzględniającego: czas trwania
i częstotliwość wysiłku, intensywność wysiłku fizycznego
- ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki psychologicznej,- edukacja w zakresie: samooceny w trakcie ćwiczeń fizycznych, realizacji treningu
fizycznego, prozdrowotnego trybu życia, prewencji chorób układu krążenia.
- szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów
życiowych/dzieci
Tabela 1. Zadania lekarza w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji)
02. Optymalizacja terapii
03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych
04. Kwalifikacja do programu
05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego
06. Edukacja
07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez
pielęgniarkę/technika EKG)
08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała)
11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji
Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego
2. Edukacja:
• nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych
• prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej
3. Ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach, gdy przebiega
nieprawidłowo
4. Konsultacje telefoniczne
5. Prowadzenie dokumentacji treningów
Tabela 3 Zadania pielęgniarki
1. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi
sprzętu)
2. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych 0
3. Zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji lekarzowi, rehabilitantowi
6. Przeprowadzenie z chorym po programu ankiety oceniającej system
7. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji
Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji - program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
Personel:
•
Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii lub
specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja
kardiologiczna - co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego
•
Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów
-
równoważnik 1 etatu przeliczeniowego
•
Fizjoterapeuta - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego
•
Dietetyk - równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego
Gabinety kinezyterapii:
•
Dostęp do sali do kinezyterapii
Inne wymagania:
•
Dostęp do rejestratora EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych,
ECHO
•
Dostęp do laboratorium analitycznego
•
Defibrylator/kardiowerter
•
Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych
•
Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych
Organizacja udzielania świadczenia:
•
Kieruje lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz
wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog,
lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz rodzinny)
•
Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
•
Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja
w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo
dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w
grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów.
Załącznik 7.
Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące
kompleksową rehabilitację kardiologiczną.
1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną
rehabilitację szpitalną.
Personel:
•
Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz
posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek
oraz
•
posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji
medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu;
dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek
•
Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek
•
zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej
•
Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego
•
•
Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace)
•
Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6
stanowisk
Inne wymagania:
•
Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w
lokalizacji
•
•
•
Balkonik rehabilitacyjny
•
Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji
•
•
•
Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę
ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych,
lekarz rodzinny)
•
Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie.
•
•
Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości
dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta
•
Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia
(edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja,
poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6
godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów
rehabilitację w oddziale dziennym.
Personel:
•
Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w
trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub
lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista
rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu
przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie.
•
Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego
•
Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów -
•
•
Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego
•
•
stanowisk
Inne wymagania:
•
lokalizacji
•
•
•
•
•
Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub
lekarz przejmujący opiekę
lekarz rodzinny)
•
Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie.
•
•
dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta.
•
godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów.
3. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
Personel:
•
•
•
•
•
Inne wymagania:
•
ECHO
•
•
•
•
•
wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym
(kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz
rodzinny)
•
•
4. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące hybrydową rehabilitację
kardiologiczną przedstawiono w załączniku nr 4.
Analiza następstw ekonomicznych
wdrożenia w Polsce „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
i wtórnej prewencji”
Maciej Niewada, Joanna Lasocka, Piotr Jankowski,
Grzegorz Opolski, Janina Stępińska, Michał Jakubczyk
Warszawa
maj 2013
Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych.
Autorzy raportu:






dr med. Maciej Niewada – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.
mgr inż. Joanna Lasocka– HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.
dr hab. med. Piotr Jankowski, prof. UJ – I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego,
Instytut Kardiologii CMUJ, Kraków
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski – Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii
prof. dr hab. med. Janina Stępińska – Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
dr Michał Jakubczyk – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.
Wkład pracy:






M.N. – kierownictwo prac, budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu,
kontrola ostatecznej wersji dokumentu
J.L – budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu
P. J. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne
G.O. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne
J.S. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne
M. J. – konsultacje merytoryczne
Adres do korespondencji:
dr n. med. Maciej Niewada
[email protected]
HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.
ul. Mickiewicza 63
01-625 Warszawa
tel./fax +48 22 468 05 34
Recenzja:
Opracowanie nierecenzowane
Zleceniodawca raportu: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
2/47
Spis treści
Skróty i akronimy ............................................................................................................................. 5
Streszczenie ........................................................................................................................................ 6
1
Wprowadzenie .......................................................................................................................... 8
2
Metody ....................................................................................................................................... 10
2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć w
„Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” ......................... 10
2.1.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji
kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 10
2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 11
2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 11
2.1.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym
zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 12
2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu roku
12
kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 12
2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 12
2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca......................................... 13
zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 13
2.3 Efekt zdrowotny związany z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną ...... 14
2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze
stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej ............................................... 14
2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 15
2.4 Analizowane koszty i oszczędności ......................................................................................... 16
2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej ........ 16
2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................... 17
2.5 Horyzont analizy ............................................................................................................................. 18
2.6 Proponowane scenariusze .......................................................................................................... 18
3/47
3
Wyniki ....................................................................................................................................... 20
3.1 Koszty .................................................................................................................................................. 20
3.2 Oszczędności ..................................................................................................................................... 24
3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna ...................................................................................... 28
4
Podsumowanie wyników i wnioski ................................................................................. 31
5
Spis tabel................................................................................................................................... 33
6
Piśmiennictwo ........................................................................................................................ 34
4/47
Skróty i akronimy
CABG
ChNS
(ang. Coronary Arterty Bypass Graft) Operacja pomostowania aortalnowieńcowego
Choroba niedokrwienna serca
DSOZ
MACE
Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ
(ang. Major Adverse Cardiac Events) Poważne niekorzystne zdarzenia
sercowo-naczyniowe
MZ
Ministerstwo Zdrowia
NFZ
Narodowy Fundusz Zdrowia
NS
Niewydolność serca
NSTEMI
(ang. non-ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca bez
uniesienia odcinka ST
OZW
Ostry zespół wieńcowy
PCI
(ang. Percutaneous coronary intervention) Przezskórna interwencja
wieńcowa
PLN
Polski złoty
PPP
(ang. Purchsing Power Parity) parytet siły nabywczej
PTCA
(ang. Percutaneous transluminal coronary angioplasty) przezskórna
angioplastyka wieńcowa
RR
(ang. Relative Risk) Ryzyko względne
STEMI
(ang. ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca z
uniesieniem odcinka ST
UA
(ang. Unstable angina) Niestabilna choroba wieńcowa
VSL
(ang. Value of Statistical Life) wartość statystycznego życia ludzkiego
5/47
Streszczenie
Analiza problemu decyzyjnego
Z uwagi na brak w Polsce spójnego systemu organizacji kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej i wtórnej prewencji, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało
projekt zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji”, którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego
obszar całego kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym
szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole
wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca (NS) oraz po
hospitalizacji z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po
zabiegu angioplastyki wieńcowej. Zgodnie z projektem, pacjenci kierowani byliby do
ośrodków prowadzących programy rehabilitacji kardiologicznej szpitalnej albo w
oddziale dziennym (z wyjątkiem pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca) a
następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji, byliby poddawani kontroli
czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco
kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie
cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na
czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) byliby kierowani
do poradni, prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej.
Cel pracy
Celem pracy jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego
modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika
publicznego.
Metody
W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie dla każdej z grup):
po
operacji
pomostowania
aortalno-wieńcowego
(lub
innej
operacji
kardiochirurgicznej), po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu
niewydolności serca oraz z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po
planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej), którzy powinni uczestniczyć w
programach kompleksowemu rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji.
Następnie, bazując na zdefiniowanych scenariuszach, tj.
 scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację
kardiologiczną,
 scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację
kardiologiczną,
 scenariusz maksymalny:
o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
6/47
o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% chorych uczestniczy
w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej,
oszacowano liczbę osób, którą faktycznie obejmie „Optymalny model kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” i wyznaczono jego całkowity koszt, uwzględniający
rehabilitację w trybie stacjonarnym lub oddziale dziennym oraz nowatorski program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Kolejnym krokiem było
wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych ustalono roczne
ryzyko i liczbę zgonów oraz innych zdarzeń sercowo-naczyniowych dla pacjentów
należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono korzystny efekt
zdrowotny, wynikający z udziału pacjentów w kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej, polegający na redukcji liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych
oszacowanych w poprzednim kroku i oszacowano oszczędności, to jest koszty
unikniętych zdarzeń. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie kosztów i
oszczędności, wynikających z wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji" oraz zestawienie scenariusza nowego (czyli
wprowadzenia "Optymalnego Modelu") z obecnymi rocznymi kosztami rehabilitacji
kardiologicznej.
Wyniki
Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny być poddane kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej, oszacowano na ok. 19 136, 109 089,
158 744 oraz 156 251 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innej operacji
kardiochirurgicznej), OZW, po hospitalizacji z powodu NS i po hospitalizacji z
powodu stabilnej ChNS. Wynik ten pokazuje, że obecna liczba osób poddawanych w
Polsce rehabilitacji kardiologicznej jest niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491
chorych, w trybie dziennym ok. 4 450). Przeprowadzona analiza wykazała wzrost
kosztów związany z wprowadzeniem "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji
i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu
(rocznie) 96 mln PLN (min: 41 mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wynik ten uwzględnia
oczekiwane oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym „Optymalnego
modelu kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”.
Wnioski
Wprowadzenie "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji"
w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi
z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z rehabilitacja kardiologiczną i wtórną
prewencją. Sumaryczny wzrost kosztów zależy przede wszystkim od większej liczby
pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej
prewencji.
7/47
1 Wprowadzenie
Celem niniejszego opracowania jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia
"Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" w Polsce z
perspektywy płatnika publicznego.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [17] pacjenci po
ostrych
zdarzeniach
sercowo-naczyniowych,
interwencjach
kardiologicznych/kardiochirurgicznych lub z rozpoznaną przewlekłą chorobą serca
zasługują na szczególną uwagę. Wymagają poradnictwa w zakresie farmakoterapii i
prowadzenia zdrowego stylu życia celem zapobiegnięcia wystąpieniu ponownego
zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rehabilitacja kardiologiczna to wieloaspektowa i
wielodyscyplinarna interwencja, która poprawia wydolność i psychologiczny dobrobyt
oraz przyspiesza powrót do zdrowia [20]. Działania w zakresie wtórnej prewencji i
rehabilitacji kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z chorobą
wieńcową (najwyższy poziom dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie
Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart
Association i American College of Cardiology [1, 3, 7, 17]. Ponadto, jest to interwencja
kosztowo-efektywna u osób z chorobą niedokrwienną serca bądź z przewlekłą
niewydolnością serca, ponieważ poprawia rokowanie chorych przez zmniejszenie
ponownej liczby hospitalizacji i kosztów leczenia oraz wydłużenie życia [17]. Wypada
korzystnie pod względem kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych
interwencji w leczeniu choroby wieńcowej oraz przewlekłej niewydolności serca, takich
jak: leki obniżające ciśnienie, hipolipemizujące, trombolityczne, angioplastyka
wieńcowa, zabiegi chirurgiczne i inne.
Obecnie w Polsce świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację
kardiologiczną finansowane są przez NFZ i określone zapisami Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
rehabilitacji leczniczej (Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.). W ramach tego świadczenia
pacjenci mogą być kierowani do rehabilitacji kardiologicznej w warunkach
stacjonarnych lub w oddziale dziennym. Jednocześnie w Polsce nie istnieje nowoczesny i
zintegrowany, system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące
kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, to w
ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do
rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju.
Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym po ostrym
zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są
kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację [16]. Potwierdzają to
dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba pacjentów kierowana do
rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym wynosi zaledwie 23 491, zaś w
8/47
ośrodku/oddziale dziennym ok. 4 450. Kilkukrotnie wykazywano również, że wtórna
prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [16]. Wszystkie wspomniane
kwestie zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą
niedokrwienną serca.
Z wymienionych powodów, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt
zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,
którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego
kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w
Polsce, dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym
szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole
wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz po
hospitalizacji z powodu stabilnej chorobą niedokrwienną serca (ChNS), w tym po
planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej.
Zgodnie z „Optymalnym modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,
pacjenci kierowani byliby do ośrodka prowadzącego kardiologiczną rehabilitację
szpitalną rehabilitację w oddziale dziennym, rehabilitację hybrydową lub ambulatoryjny
program edukacji i rehabilitacji, a następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu
rehabilitacji, poddawani kontroli czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka
nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90
mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub
stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2)
byliby kierowani do poradni prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej. „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji” został szczegółowo opisany w Aneksie.
W niniejszym opracowaniu oszacowano następstwa ekonomiczne wprowadzenia
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce,
uwzględniając koszty, związane z wprowadzeniem nowego programu i objęciem nim
większej liczby pacjentów niż dotychczas uczestniczyło w rehabilitacji kardiologicznej,
oraz oszczędności, związane ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
9/47
2 Metody
W celu wyznaczenia następstw ekonomicznych związanych z finansowaniem
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce,
przyjęto następujące metody.
W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie) poddawanych
operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej),
po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca oraz z
powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po planowym zabiegu
angioplastyki wieńcowej), pomniejszoną o zgony wewnątrzszpitalne. Następnie
oszacowano liczbę osób, która będzie brała udział w programach kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji i wyznaczono ich całkowity koszt.
Kolejnym krokiem było wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych
ustalono roczne ryzyko zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów
należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono efekt zdrowotny,
wynikający z udziału pacjenta w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej
prewencji, i polegający na zmniejszeniu liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz
odpowiadających im kosztów leczenia. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie
kosztów i oszczędności, wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” oraz zestawienie z obecnymi rocznymi
kosztami rehabilitacji kardiologicznej.
2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć
w „Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji”
Szacując liczbę osób w analizie nie uwzględniono kolejnych hospitalizacji tego samego
pacjenta z tej samej przyczyny (np. jeśli pacjent był hospitalizowany z powodu ostrego
zespołu wieńcowego kilka razy w ciągu roku w analizie uwzględniono tylko pierwszą
hospitalizację).
Średnią liczbę chorych w ciągu roku poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, w
których zdecydowaną większość stanowią operacje pomostowania aortalnowieńcowego (CABG), oszacowano na 19 628 przypadków na podstawie raportu Klubu
Kardiochirurgów za 2010 r. Przyjętą do obliczeń liczbę (19 628) pomniejszono o
odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%), oszacowany z uwagi na ograniczoną
dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E04-E05 z 2012 roku. Na
podstawie szacunku ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,
10/47
opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,
założono, że 99,5% pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej kwalifikuje się
do rehabilitacji szpitalnej, a 0,5% do rehabilitacji w oddziale dziennym. Następnie na
podstawie danych uzyskanych w ramach Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji
2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu
wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (publikacja w druku,
komunikacja z autorami) przyjęto, że odsetek chorych z nieprawidłowo
kontrolowanymi czynnikami ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej) wynosi
90% i te osoby powinny zostać skierowane do ośrodków prowadzących program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym
Średnią liczbę chorych hospitalizowanych z powodu ostrych zespołów wieńcowych
(OZW) oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych przez
NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%),
oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów
Wieńcowych PL-ACS [2]. Na podstawie szacunków ekspertów Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego, opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i
wtórnej prewencji”, założono, że 10% pacjentów będzie kierowanych do rehabilitacji
szpitalnej, a 90% do oddziałów dziennych. Na podstawie Krakowskiego Programu
Wtórnej Prewencji 2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu
ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (wyniki
niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że 85% chorych po rehabilitacji
będzie miało nieprawidłowo kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów
wyszczególnionych wyżej), a zatem powinno zostać skierowanych do ośrodków
prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca
Ze statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu
niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie
danych uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było
hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę
pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu
o międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [13]. Założono, że 44% pacjentów (odsetek
chorych w klasie czynnościowej NYHA III i IV w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) po
hospitalizacji będzie kierowanych do rehabilitacji szpitalnej, a 56% (odsetek chorych w
klasie czynnościowej NYHA I i II w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) do oddziałów
dziennych. Przyjęto, że podobnie jak w grupach CABG i stabilnej choroby
niedokrwiennej serca 90% chorych po rehabilitacji będzie miało nieprawidłowo
kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej), a zatem
11/47
powinno zostać skierowanych do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej
edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
zabiegu angioplastyki wieńcowej
Liczbę osób hospitalizowanych w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na
175 030, korzystając z danych z 2010 r. uzyskanych bezpośrednio z NFZ. Liczbę tę
pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na
ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012
roku. Na podstawie Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji 2012 (wyniki
niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że u 90% chorych czynniki ryzyka
są nieprawidłowo kontrolowane, a zatem powinni oni zostać skierowani do ośrodków
prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu
naczyniowych w ciągu roku
i
innych
zdarzeń
sercowo-
Odsetek pacjentów, którzy: zmarli (3,01%), doświadczyli zawału mięśnia sercowego
(1,32%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowo-sercowych (13,16%)
lub zostali poddani ponownemu zabiegowi rewaskularyzacji (0,99%) w przeciągu roku
od CABG, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr Euro Heart
Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów po CABG ze stabilną dusznicą,
oraz (z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E04-E06 z 2012 roku, w
celu pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne.
2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym
Odsetek chorych po OZW, którzy zmarli w przeciągu roku (8,02%) od wypisania ze
szpitala wyznaczono w oparciu o Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych
PL-ACS [19]. Ponieważ dane przedstawiono oddzielnie dla pacjentów z ostrym zespołem
wieńcowym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez uniesienia docinka ST (NSTEMI)
oraz z niestabilną choroba wieńcową (UA) w latach 2003-2008, jako ostateczny wynik
przyjęto średnią ważoną udziałem poszczególnych grup chorych. Ponadto odjęto średni
odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych od średniego odsetka wszystkich zgonów
zaobserwowanych w przeciągu jednego roku [2]. Dane dotyczące odsetka osób, które
doznały zawału serca, udaru mózgu, były poddane angioplastyce wieńcowej (PCI) lub
CABG oraz doświadczyły poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, pochodziły także
z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18], przedstawione
zostały jednak jedynie dla grupy pacjentów z uniesieniem ST i bez uniesienia ST
(wyłączono pacjentów z UA). Ponieważ pacjenci z UA stanowią znaczny odsetek chorych
12/47
z OZW w Polsce (powyżej 40%), pominięcie wyników tej grupy obciążone byłoby dużym
błędem. Odnaleziono zatem międzynarodowy rejestr pacjentów z OZW GRACE [8],
w którym raportowano takie punkty końcowe jak: hospitalizacja z powodu choroby
serca, udar, PCI, CABG oraz cewnikowanie serca, oddzielnie dla chorych z STEMI,
NSTEMI i UA w sześciomiesięcznym horyzoncie czasowym. Odsetki pacjentów z UA dla
ww. punktów końcowych różniły się w małym stopniu od odsetków dla pozostałych
dwóch grup chorych i znajdowały się w przybliżeniu pomiędzy odsetkiem pacjentów z
NSTEMI a STEMI. Na podstawie tej obserwacji uznano więc, że brak danych dla
pacjentów z UA nie wydaje się istotnie wpływać na wyniki i ostatecznie wykorzystano
dane z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18]. Należy
jednak zaznaczyć, że punkty końcowe: PCI, CABG i MACE podano dla dwuletniego
horyzontu czasowego i w postaci ilorazu liczby zdarzeń do liczby wszystkich pacjentów,
którzy zostali zakwalifikowani do badania (bez uwzględnienia późniejszych zgonów
oraz odejścia z badania z innych przyczyn), więc konieczne było zastosowanie
współczynnika korygującego, oszacowanego na podstawie danych, wyznaczonych przy
pomocy krzywych Kaplana-Meyera, o odsetku pacjentów z zawałem serca po jednym
roku i po dwóch latach. Ostatecznie przyjęto następujące dane: odsetek osób, które
doznały zawału serca 8,08%, udaru 2,03%, PCI 12,44%, CABG 8,23% oraz MACE
43,85%). Z rejestru GRACE wykorzystano zaś dane o odsetkach hospitalizacji z powodu
chorób serca (18,29%), zakładając konserwatywnie że będzie on taki sam w horyzoncie
rocznym [8].
2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca
Odsetek pacjentów z niewydolnością serca, którzy: zmarli (13,00%), byli ponownie
hospitalizowani (43,90%), w tym z powodu niewydolności serca (24,80%) w przeciągu
roku, a także odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych wyznaczono w oparciu o
międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [12, 13], uwzględniając wyniki dla grupy
pacjentów z ostrą niewydolnością serca.
zabiegu angioplastyki wieńcowej
Odsetek pacjentów ze stabilną ChNS, którzy: zmarli (1,93%), doświadczyli zawału
mięśnia sercowego (1,77%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowosercowych (25,69%) lub zostali poddani (ponownemu) zabiegowi rewaskularyzacji
(9,49%) w przeciągu roku, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr
Euro Heart Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów ze stabilną dusznicą
leczonych zachowawczo oraz po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), oraz
(z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E56 i E57 z 2012 roku, w celu
pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne.
13/47
2.3 Efekt zdrowotny związany
i prewencją wtórną
z
kompleksową
rehabilitacją
2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze
stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej
W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją
i prewencją wtórną wykorzystano dwie metaanalizy Cochrane z 2011 r. [4, 9]. Pierwsza
metaanaliza dotyczy rehabilitacji opartej przede wszystkim o ćwiczenia fizyczne i
fizjoterapię, druga zaś o edukację pacjentów. W obu badaniach w metaanalizie
uwzględniano wyłącznie RCT z przynajmniej 6-miesięcznym okresem obserwacji i tak
samo zdefiniowano pierwszo- i drugorzędowe punkty końcowe. Do metaanaliz
włączano badania, w których pacjenci doświadczyli zawału mięśnia sercowego lub mieli
wykonany zabieg rewaskularyzacji (PCI, CABG) lub chorowali na dławicę piersiową albo
chorobę wieńcową potwierdzoną angiograficznie. Wyłączano natomiast badania,
w których osoby uczestniczyły w programach edukacyjnych, po operacji zastawek serca,
chorujące na niewydolność serca, po transplantacji serca, z implantowanym układem
resynchronizującym lub defibrylatorem. Obie metaanalizy objęły więc swoim zakresem
pacjentów po CABG, OZW oraz ze stabilną ChNS. W niniejszej analizie przyjęto zatem, że
dla tych grup chorych względny efekt terapeutyczny, wynikający z kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji, jest jednakowy, tzn. nie różnicowano skuteczności
kompleksowej rehabilitacji między tymi grupami chorych.
W pierwszej wymienionej metaanalizie Cochrane [9] interwencję określono jako „sam
trening fizyczny lub trening fizyczny w uzupełnieniu do interwencji psychospołecznych
lub edukacyjnych”. Ostatecznie do metaanalizy włączono 17 badań, w których grupa z
interwencją wykonywała wyłącznie trening fizyczny oraz 29 badań ocenionych jako
testujące skuteczność kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Interwencje w
badaniach różniły się znacznie między sobą, m.in. czasem trwania, częstością spotkań,
formą spotkań. Należy podkreślić, że w badaniach obie grupy, tj. aktywnie leczona
i kontrolna otrzymywały standardową opiekę medyczna obejmującą farmakoterapię,
edukację oraz porady na temat odpowiedniej diety i ćwiczeń fizycznych, jednakże grupa
kontrolna nie była poddawana formalnemu treningowi fizycznemu. Wyniki metaanalizy
zostały przedstawione osobno dla badań, w których czas obserwacji trwał od sześciu do
12 miesięcy i tych powyżej 12 miesięcy.
Do drugiej metaanalizy Cochrane [4] włączano badania, w których edukacja pacjenta
była podstawową interwencją, w szczególności zaś poszukiwano badań
zaprojektowanych tak, aby uzyskać niezależny efekt edukacji. W rezultacie do
metaanalizy włączono 13 badań (24 publikacje), opublikowanych po 1990 roku. W
przeciwieństwie do pierwszej metaanalizy, łączne wyniki przedstawiono dla najdłuższej
obserwacji z każdego badania.
14/47
W celu uzyskania ostatecznych danych dotyczących redukcji ryzyka dzięki
kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej, połączono wyniki uzyskane w obu
metaanalizach dla tych samych punktów końcowych (tj. całkowitej śmiertelności,
zawału mięśnia sercowego, CABG, hospitalizacji z powodów kardiologicznych). Należy
pokreślić, że metaanalizy zawierają inne badania – żadne badanie nie było włączone do
obu metaanaliz. Założono, że efekt obu typów rehabilitacji (tj. opartej na ćwiczeniach
oraz opartej na edukacji) jest addytywny. Oznacza to, że zwykle uśrednienie tych
wyników nie odzwierciedliłoby w pełni całkowitego efektu wynikającego z
zastosowania obu typów rehabilitacji. Ponadto, w metaanalizie dla rehabilitacji opartej o
edukację próbowano wykazać indywidualny efekt samej interwencji, a w metaanalizie
dla rehabilitacji opartej o ćwiczenia fizyczne włączono wiele badań, w których trening
fizyczny był uzupełniony edukacją, w grupie kontrolnej zaś w skład standardowej opieki
medycznej wchodziła jakaś forma edukacji. Można zatem przyjąć, że to standardowe
leczenie uwzględniało już w pewnym stopniu skuteczność rehabilitacji opartej o
edukację. Rozumowanie to prowadzi w zasadzie do porównania pośredniego, co
dodatkowo uzasadnia addytywny charakter obu interwencji i mnożenie uzyskanych w
obu metaanalizach współczynników ryzyka względnego. Ponieważ dla czterech
wybranych punktów końcowych nie wszystkie uzyskane wyniki były istotne
statystycznie (zarówno przed połączeniem efektów obu interwencji, jak i po),
dodatkowo przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości. Alternatywnie
wykonano także konserwatywne obliczenia, uwzględniając wyłącznie istotne punkty
końcowe i pomijając wspólny – addytywny efekt wynikający z obu interwencji. W Tabela
1 przedstawiono ryzyka względne wykorzystane w dalszych obliczeniach.
Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i
edukacji kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS
Punkt końcowy
RR uwzględniające addytywny efekt
rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych
oraz edukacji
0,65
dolny
95%CI
0,43
górny
95%CI
0,98
0,58
0,23
0,53
0,57
RR
Śmiertelność*
Zawał mięśnia
sercowego
CABG
Hospitalizacje z
przyczyn kardiologicznych*
RR nieuwzględniające addytywnego efektu
rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych
oraz edukacji; wyniki wyłącznie istotne
statystycznie
dolny
95%CI
RR
górny
95%CI
-
-
-
1,44
-
-
-
0,17
1,65
-
-
-
0,39
0,85
0,69
0,51
0,93
* Wyniki istotne statystycznie
2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca
W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją
i prewencją wtórną u pacjentów z niewydolnością serca (tej grupy chorych nie objęły
powyższe meta-analizy), wykorzystano metaanalizę Cochrane z 2010 r. [5], do której
włączano badania z interwencją określoną jako rehabilitacja oparta o ćwiczenia fizyczne
15/47
wyłącznie lub jako część kompleksowej rehabilitacji (zawierającej także edukację
zdrowotną lub psychoterapię). Wyniki dla punktów końcowych (śmiertelność,
hospitalizacje, hospitalizacje z przyczyny niewydolności serca) przedstawione były
oddzielnie dla obserwacji krótszych i dłuższych niż 12 miesięcy. Ponieważ horyzont
czasowy uwzględniony w niniejszym opracowaniu wynosi jeden rok, zdecydowano się
przyjąć wyniki dla obserwacji do 1 roku. Do metaanalizy włączono trzy polskie badania
– nie raportowały one jednak interesujących dla niniejszego opracowania punktów
końcowych, dlatego nie można było wykorzystać wyników jedynie z polskich badań.
Metaanaliza wykazała, że jedynie oszacowanie RR dla punktu końcowego „hospitalizacje
z powodu niewydolności serca” było istotne statystycznie. Niemniej jednak, analogicznie
do obliczeń dla grup chorych po CABG, OZW i ChNS, obliczenia wykonano dla wszystkich
oszacowań punktowych, a następnie tylko dla miar istotnych statystycznie oraz
przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości.
Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca
Punkt końcowy
RR
dolny 95%CI
górny 95%CI
Śmiertelność
1,02
0,70
1,51
Hospitalizacje
0,79
0,58
1,07
Hospitalizacje z powodu niewydolności serca*
0,72
0,52
0,99
* Wyniki istotne statystycznie
2.4 Analizowane koszty i oszczędności
W analizie uwzględniono zarówno koszty związane z rehabilitacją kardiologiczną w
trybie stacjonarnym, w oddziale dziennym, z programem ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej, jak i podjęto próbę oszacowania oszczędności
wynikających z: i) wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i
wtórnej prewencji” w Polsce, ii) objęcia nim większej liczby pacjentów niż obecnie
uczestniczy w rehabilitacji kardiologicznej.
2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej
Obecnie świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację kardiologiczną
finansowane są przez NFZ w ramach zakresu świadczeń rehabilitacja lecznicza i
określone są zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w
sprawie
świadczeń
gwarantowanych
z
zakresu
rehabilitacji
leczniczej
(Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.).
Wartość finansowanych w ramach środków NFZ świadczeń określono na podstawie
Zarządzenia 9/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 marca 2013 r. zmieniającego
zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju
rehabilitacja lecznicza. Zgodnie z tym Zarządzeniem dla rehabilitacji kardiologicznej w
ośrodku/oddziale dziennym (kod świadczenia: 05.2300. 026.02) jednostką
rozliczeniową jest osobodzień. Wagę punktową świadczenia określono w załączniku nr
16/47
1 na 70 punktów. Maksymalna finansowana liczba osobodni to 24 na kwartał. Dla
rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych (kod świadczenia
05.4308.300.02) jednostką rozliczeniową w przypadku świadczeń z zakresu rehabilitacji
kardiologicznej w warunkach stacjonarnych jest osobodzień wg Katalogu JGP w
stacjonarnej rehabilitacji leczniczej zgodnie z załącznikiem nr 1.
Na podstawie Informatora o zawartych umowach przez poszczególne Oddziały
Wojewódzkie NFZ w 2013 r. średnią cenę za punkt w przypadku rehabilitacji
kardiologicznej w ośrodku/oddziale dziennym oszacowano na 0,95 PLN, natomiast w
przypadku świadczenia rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych
średnia cena za punkt wynosi ok. 1,14 PLN. W Tabela 3 przedstawiono szczegóły
dotyczące finansowania rehabilitacji kardiologicznej przez NFZ w Polsce.
Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane
przez NFZ
Nazwa zakresu świadczeń
rehabilitacji kardiologicznej
Ośrodek/oddział dzienny
Tryb stacjonarny:
Z chorobami współistniejącymi
Kategoria I
Kategoria II
70
Cena za punkt
[PLN]
0,95
Maks. liczba dni
finansowana przez NFZ
24 dni/kwartał
160
115
90
1,14
1,14
1,14
35 dni
21 dni
14 dni
Waga punktowa
W związku z brakiem publikowania danych na temat rozkładu pacjentów kierowanych
do rehabilitacji w trybie szpitalnym w poszczególnych grupach, wykorzystano dane
z trzech ośrodków prowadzących rehabilitację kardiologiczną w trybie szpitalnym z
województw: mazowieckiego, pomorskiego i śląskiego. Na podstawie danych
uzyskanych tych ośrodków przyjęto, że 100% rehabilitowanych chorych należy do
grupy z chorobami współistniejącymi, zaś średnią liczbę dni rehabilitacji oszacowano na
19,5. Bazując na powyższych danych, jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w
trybie stacjonarnym oszacowano na 3 549 PLN. Jednostkowy koszt rehabilitacji w trybie
dziennym oszacowano zaś na 1 334 PLN, przyjmując średni czas rehabilitacji w tym
trybie jako 20 dni (średnia z dwóch ośrodków: mazowieckiego i pomorskiego).
Na podstawie publikacji Sovič i wsp. koszt jednostkowy programu ambulatoryjnej
edukacji i rehabilitacji kardiologicznej oszacowano na 238 PLN [22].
2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce
modelu
Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce oraz objęciem swoim zasięgiem większej
liczby chorych będą wynikać ze zredukowanej liczby: hospitalizacji z powodu
niewydolności serca, przypadków zawału mięśnia sercowego oraz (ponownych)
zabiegów rewaskularyzacji. Ostatecznie, w głównym wariancie analizy, zrezygnowano z
uwzględnienia oszczędności wynikających z mniejszej liczby hospitalizacji
17/47
kardiologicznych w grupach chorych po CABG, OZW i z stabilną ChHS, ponieważ nie było
jasne, czy w rejestrach raportujących odsetek tych zdarzeń w rocznym horyzoncie
czasowym nie uwzględniono także pacjentów hospitalizowanych z powodu CABG, PCI,
zawału mięśnia sercowego, co mogłoby prowadzić do podwójnego liczenia tych chorych.
Wysokość oszczędności została wyznaczona na podstawie statystyk NFZ dotyczących
katalogu JGP z 2012 roku (Tabela 4). Koszt zawału serca wyznaczono jako średnią
wartość hospitalizacji ważoną liczbą hospitalizacji dla grup E11-E19, analogicznie: koszt
CABG dla grup E04-E06, koszt PCI dla grup E11-E14 oraz E23-E26, koszt hospitalizacji
z powodu niewydolności serca dla grup E52-E54, a koszt hospitalizacji kardiologicznej –
konserwatywnie – dla grup E56 i E57. Ponieważ w przypadku grup chorych po CABG i
ze stabilną ChNS w rejestrze punktem końcowym była „ponowna rewaskularyzacja”,
koszt takiego zdarzenia oszacowano jako średnią ważoną liczbą hospitalizacji dla grup:
E04-E06 (CABG) oraz E11-E14 i E23-E26 (PCI).
Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych
Zdarzenie
Zawał mięśnia sercowego
Rewaskularyzacja, w tym:
CABG
PCI
Hospitalizacja kardiologiczna
Hospitalizacja z powodu niewydolności serca
Koszt [PLN]
9 686
12 690
20 881
11 845
1 873
2 496
2.5 Horyzont analizy
Analizę przeprowadzono w horyzoncie czasowym jednego roku. Wybór takiego
horyzontu czasowego został podyktowany przede wszystkim spodziewanymi
wczesnymi efektami związanymi z rehabilitacją kardiologiczną, a także dostępnością
danych epidemiologicznych i klinicznych (brak informacji o odległych efektach
terapeutycznych oraz skutkach powtarzania i długotrwałej implementacji programu
rehabilitacji).
2.6 Proponowane scenariusze
Zdefiniowano cztery scenariusze – istniejący oraz trzy scenariusze nowe (podstawowy,
minimalny i maksymalny). W scenariuszu istniejącym przedstawiono aktualny roczny
koszt związany z rehabilitacją kardiologiczną w trybie dziennym oraz szpitalnym.
W scenariuszach nowych przedstawiono koszty związane z objęciem większej liczby
pacjentów niż obecnie (w rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym/dziennym)
programami kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Na podstawie
przeprowadzonej analizy i w porozumieniu z ekspertem przyjęto następujące założenia:
 Scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację
kardiologiczną,
18/47
 Scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację
kardiologiczną,
 Scenariusz maksymalny:
o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,
o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% pacjentów uczestniczy
w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
19/47
3 Wyniki
Obecnie szacuje się, że w Polsce rocznie w trybie szpitalnym rehabilitacji kardiologicznej
poddawanych jest zaledwie ok. 23 491 chorych, zaś w trybie dziennym ok. 4 450,
podczas gdy faktyczna liczba osób, które powinny być rehabilitowane jest znacznie
wyższa [6]. Tabela 5 przedstawia oszacowaną roczną liczbę chorych, w podziale na
grupy: po CABG, OZW, z NS i stabilną ChNS, którzy kwalifikują się do rehabilitacji
kardiologicznej oraz ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji.
Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej.
CABG
OZW
NS
ChNS
19 628 114 287 165 015 175 030
19 132 109 089 158 744 173 613
19 037 10 909 69 848
96
98 180 88 897
17 219 92 725 142 870 156 252
Średnia liczba chorych hospitalizowanych w roku
Liczba chorych przeżywająca hospitalizację
Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji szpitalnej
Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji dziennej
Liczba osób kwalifikujących się do ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji
W poniższych rozdziałach przedstawiono oszacowanie kosztów związanych z
rehabilitacją kardiologiczną, liczby osób, które podejmą rehabilitację (zgodnie ze
zdefiniowanymi scenariuszami; patrz: 2.6), oszczędności związane z pozytywnym
wpływem rehabilitacji na zdarzenia sercowo-naczyniowe i ostatecznie całkowity wpływ
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” na budżet
płatnika.
3.1
Koszty
Przyjmując jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym
w wysokości 3 549 PLN, koszt rehabilitacji w trybie dziennym – 1 334 PLN i koszt
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej – 238 PLN, oszacowano koszty
całkowite, wynikające z rehabilitacji kardiologicznej, w scenariuszu obecnym (Tabela 6)
oraz w scenariuszach nowych, tj. podstawowym, minimalnym i maksymalnym (Tabela 7,
Tabela 7, Tabela 8, Tabela 9) w podziale na cztery grupy chorych oraz łącznie. Wysoki
koszt scenariuszy nowych w porównaniu ze scenariuszem obecnym (Ryc. 1) wynika
zarówno ze znacznego zwiększenia liczby osób, które powinny być uczestniczyć w
programach rehabilitacji i wtórnej prewencji, jak i wprowadzenia dodatkowego
elementu – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
Zestawienie to nie uwzględnia jednak oszczędności wynikających z pozytywnych
efektów zdrowotnych wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce (patrz: 3.2).
Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym
L. pacjentów
23 491
83 368 154
Rehabilitacja dzienna
4 450
5 934 075
0
0
Program ambulatoryjny
20/47
Koszt [PLN]
Rehabilitacja szpitalna
RAZEM
89 302 229
21/47
Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym
CABG
OZW
NS
ChNS
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
9 520
33 785 972
5 454
19 357 467
34 924
123 942 387
48
63 794
49 090
65 461 412
44 448
59 271 995
8 611
2 049 435
46 363
11 034 324
71 435
17 001 528
RAZEM
35 899 200
95 853 202
L. pacj.
Koszt [PLN]
78 126
200 215 911
18 593 916
RAZEM
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
49 898
177 085 826
93 586
124 797 201
204 534
48 679 203
18 593 916
350 562 229
Tabela 8. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu minimalnym
CABG
OZW
NS
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
6 664
23 650 180
3 818
13 550 227
24 447
33
44 656
34 363
45 822 988
6 028
1 434 604
32 454
7 724 027
RAZEM
25 129 440
ChNS
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
86 759 671
34 929
123 960 078
31 114
41 490 397
65 510
87 358 041
50 004
11 901 070
143 174
34 075 442
67 097 241
L. pacj.
54 688
140 151 138
Koszt [PLN]
RAZEM
13 015 741
13 015 741
245 393 561
Tabela 9. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu maksymalnym
CABG
OZW
NS
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
L. pacj.
Koszt [PLN]
17 136
60 814 749
8 727
30 971 947
55 878
86
114 829
78 544
104 738 259
15 500
3 688 983
74 180
17 654 918
RAZEM
22/47
64 618 561
153 365 123
ChNS
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
198 307 820
81 741
290 094 516
71 118
94 835 192
149 747
199 688 280
114 296
27 202 446
313 352
74 577 828
320 345 458
L. pacj.
109 376
Koszt [PLN]
RAZEM
26 031 482
26 031 482
564 360 624
Ryc. 1. Porównanie całkowitych kosztów związanych z rehabilitacją kardiologiczną w scenariuszu obecnym ze scenariuszami nowymi
23/47
3.2 Oszczędności
Udział w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej pozytywnie wpływa m.in. na liczbę
ponownych hospitalizacji, ponownych zabiegów rewaskularyzacji oraz zawałów serca.
Oszacowano ten efekt w rocznym horyzoncie czasowym, a następnie wyceniono liczbę
unikniętych zdarzeń w dwóch wariantach – korzystając ze wszystkich RR, łączonych z
obu metaanaliz (wariant I), oraz z pojedynczych, tylko istotnych statystycznie RR
(wariant II; patrz: 2.3.1). A zatem w wariancie I oszczędności związane z „Optymalnym
modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” wynikają ze zmniejszonej
liczby: ponownych zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego (CABG i PCI),
zawałów serca oraz ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Z kolei w
wariancie II uwzględniono zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji z powodu
niewydolności serca dla grupy NS, a także zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji
kardiologicznych dla grup chorych po CABG, OZW i ze stabilną ChNS (por. 2.4.2). Należy
podkreślić, że oszacowano także liczbę unikniętych zgonów, wynikającą z pozytywnego
oddziaływania kompleksowej rehabilitacji na zdrowie. Niemniej jednak, korzyści te
przedstawiono włącznie dla istotnych statystycznie miar RR, czyli dla grup po CABG,
OZW i ze stabilną ChNS. W poniższych tabelach (Tabela 10, Tabela 11, Tabela 12)
przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie I. W scenariuszu podstawowym (w
nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i maksymalnego) oszczędności
oszacowano na: 1,1 mln. PLN (754,9 tys. PLN; 1,9 mln PLN) dla grupy chorych po CABG,
100,2 mln PLN (70,1 mln PLN; 160,2 mln PLN) dla osób po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln
PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu NS oraz 50,1 mln PLN (35,0
mln PLN; 70,1 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS. Liczbę
unikniętych zgonów oszacowano na ok. 183 dla grupy chorych po CABG, 2 465 po OZW i
742 dla chorych ze stabilną ChNS. W kolejnych tabelach (Tabela 13, Tabela 14, Tabela
15) przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie II. W scenariuszu
podstawowym (w nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i
maksymalnego) oszczędności oszacowano na ponad: 731,1 tys. PLN (511,8 tys. PLN; 1,3
mln PLN) dla grupy chorych po CABG, 5,8 mln PLN (4,1 mln PLN; 9,3 mln PLN) dla osób
po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych NS, oraz 11,7 mln PLN
(8,2 mln PLN; 16,3 mln PLN) dla chorych z ChNS. Ponadto w Tabela 19 przedstawiono
wyniki z probabilistycznej analizy wrażliwości, uwzględniającej rozkład łączonych z obu
metaanaliz RR – podano wyniki sumarycznie dla poszczególnych grup chorych jako
mediana i percentylowy przedział ufności.
24/47
Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce –
scenariusz podstawowy, wariant I
CABG
L. pacj.
L. zgonów
101
Zawał serca
Ponowna hospit. z
powodu NS
Ponowna rewaskularyzacja
53
OZW
Koszt
[PLN]
L. pacj.
NS
Koszt [PLN]
ChNS
Koszt
[PLN]
L. pacj.
1 540
512 623
1 852
L. pacj.
530
17 936 298
581
5 512
45
RAZEM
Koszt
[PLN]
3 501
∑ Koszt
2 172
5 631 099
13 755 520
565 785
∑ L. Pacj.
44 427 471
2 486
24 080 020
5 512
13 755 520
3 546
44 993 256
PCI
3 204
37 958 574
3 204
37 958 574
CABG
2 119
44 255 539
2 119
44 255 539
RAZEM
1 078 409
100 150 411
13 755 520
50 058 569
165 042 909
scenariusz minimalny, wariant I
CABG
L. pacj.
L. zgonów
71
Zawał serca
Ponowna hospit. z
powodu NS
37
OZW
Koszt
[PLN]
Koszt
[PLN]
L. pacj.
1 296
Koszt
[PLN]
407
2 451
2 243
1 484
754 886
Koszt
[PLN]
31 099 230
26 571 002
30 978 877
70 105 288
∑ L. Pacj.
1 740
16 856 014
3 858
9 628 864
2 482
31 495 279
2 243
26 571 002
1 484
9 628 864
∑ Koszt
1 520
3 941 769
9 628 864
396 050
CABG
L. pacj.
RAZEM
371
12 555 409
3 858
31
ChNS
1 078
358 836
PCI
RAZEM
L. pacj.
NS
35 040 999
30 978 877
115 530 036
25/47
scenariusz maksymalny, wariant I
CABG
L. pacj.
L. zgonów
183
Zawał serca
Ponowna hospit. z
powodu NS
95
OZW
Koszt
[PLN]
L. pacj.
NS
Koszt [PLN]
Koszt
[PLN]
L. pacj.
2 465
922 722
2 963
RAZEM
Koszt
[PLN]
L. pacj.
742
28 698 077
814
8 819
80
ChNS
4 901
∑ Koszt
3 389
7 883 538
22 008 832
1 018 414
∑ L. Pacj.
62 198 459
3 872
37 504 337
8 819
22 008 832
4 981
63 216 873
PCI
5 127
60 733 719
5 127
60 733 719
CABG
3 391
70 808 862
3 391
70 808 862
RAZEM
1 941 136
160 240 658
22 008 832
70 081 997
254 272 622
scenariusz podstawowy, wariant II
CABG
L. pacj.
Ponowna hospit. z
powodu NS
Ponowna hospitalizacja kardiologiczna
RAZEM
26/47
390
OZW
Koszt
[PLN]
731 092
731 092
L. pacj.
3 093
NS
Koszt
[PLN]
ChNS
L. pacj.
Koszt
[PLN]
5 512
13 755 520
5 794 744
5 794 744
L. pacj.
6 222
13 755 520
RAZEM
Koszt
[PLN]
11 656 538
11 656 538
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
5 512
13 755 520
9 706
18 182 374
31 937 894
scenariusz minimalny, wariant II
CABG
L. pacj.
Ponowna hospit. z
powodu NS
OZW
Koszt
[PLN]
273
L. pacj.
511 764
RAZEM
2 165
511 764
NS
Koszt
[PLN]
ChNS
L. pacj.
Koszt
[PLN]
3 858
9 628 864
L. pacj.
4 056 321
4 356
4 056 321
9 628 864
RAZEM
Koszt
[PLN]
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
3 858
9 628 864
6 794
12 727 662
8 159 576
8 159 576
22 356 526
scenariusz maksymalny, wariant II
CABG
L. pacj.
Ponowna hospit. z
powodu NS
702
OZW
Koszt
[PLN]
L. pacj.
1 315 966
RAZEM
4 949
1 315 966
NS
Koszt [PLN]
ChNS
L. pacj.
Koszt
[PLN]
8 819
22 008 832
L. pacj.
9 271 591
8 712
9 271 591
22 008 832
RAZEM
Koszt
[PLN]
∑ L. Pacj.
∑ Koszt
8 819
22 008 832
14 363
26 906 709
16 319 153
16 319 153
48 915 541
wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla scenariusza podstawowego, wariant I
CABG
OZW
NS
Stabilna ChNS
CABG
OZW
NS
Uniknięte zgony
-
ChNS
5. percentyl
-937 116
Oszczędności [PLN]
-56 066 518
2 904 305
-36 826 842
26
394
95. percentyl
1 929 682
159 004 406
22 031 647
91 375 807
157
2 384
-
926
Mediana
1 134 446
96 430 660
13 870 560
54 991 642
101
1 537
-
597
153
27/47
3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna
W ujęciu inkrementalnym wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce i objęcie nim znacznie większej liczby
uczestników niż dotychczas będzie się wiązać ze znacznym wzrostem kosztów, rzędu
40-220 mln PLN w przypadku wariantu I (dla wariantu II: 133-426 mln PLN).
Szczegółowe zestawienie wszystkich kosztów, oszczędności oraz kosztów
inkrementalnych przedstawiono w poniższych tabelach (Tabela 17,
Tabela 18 i Tabela 19). W Tabela 20 przedstawiono szacowany koszt nowego elementu
rehabilitacji kardiologicznej – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej dla wszystkich zdefiniowanych scenariuszy nowych oraz sumarycznie.
28/47
Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej
prewencji” w Polsce
CABG [PLN]
OZW [PLN]
NS [PLN]
ChNS [PLN]
RAZEM [PLN]
Koszty programów kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN]
Scenariusz podstawowy
35 899 200
95 853 202
200 215 911
18 593 916
350 562 229
Scenariusz minimalny
25 129 440
67 097 241
140 151 138
13 015 741
245 393 561
Scenariusz maksymalny
64 618 561
153 365 123
320 345 458
26 031 482
564 360 624
Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant I
1 078 409
100 150 411
13 755 520
50 058 569
165 042 909
754 886
70 105 288
9 628 864
35 040 999
115 530 036
1 941 136
160 240 658
22 008 832
70 081 997
254 272 622
Różnica [PLN] – wariant I
34 820 792
-4 297 209
186 460 391
-31 464 654
185 519 320
24 374 554
-3 008 046
130 522 274
-22 025 258
129 863 524
62 677 425
-6 875 534
298 336 626
-44 050 515
310 088 001
Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant II
731 092
5 794 744
13 755 520
11 656 538
31 937 894
511 764
4 056 321
9 628 864
8 159 576
22 356 526
1 315 966
9 271 591
22 008 832
16 319 153
48 915 541
Różnica [PLN] – wariant II
35 168 108
90 058 458
186 460 391
6 937 378
318 624 335
24 617 676
63 040 921
130 522 274
4 856 165
223 037 035
63 302 595
144 093 533
298 336 626
9 712 329
515 445 083
29/47
Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych
– wariant I
Scenariusz obecny
Roczny koszt programów
i wtórnej prewencji j [PLN]
89 302 229
Koszt skoryg. o oszczędności
Zmiana vs stan obecny [PLN]
[PLN]
350 562 229
165 042 909
185 519 320
96 217 091
245 393 561
115 530 036
129 863 524
40 561 295
564 360 624
254 272 622
310 088 001
220 785 772
Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych
– wariant II
Roczny koszt programów
i wtórnej prewencji j [PLN]
Koszt skoryg. o oszczędności
[PLN]
Zmiana vs sc. obecny [PLN]
Scenariusz obecny
89 302 229
350 562 229
31 937 894
318 624 335
229 322 106
245 393 561
22 356 526
223 037 035
133 734 806
564 360 624
48 915 541
515 445 083
426 142 854
Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach nowych
CABG [PLN]
OZW [PLN]
NS [PLN]
ChNS [PLN]
RAZEM [PLN]
2 049 435
11 034 324
17 001 528
18 593 916
48 679 203
1 434 604
7 724 027
11 901 070
13 015 741
34 075 442
3 688 983
17 654 918
27 202 446
26 031 482
74 577 828
30/47
4 Podsumowanie wyników i wnioski
Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny uczestniczyć w programach
rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji w Polsce, oszacowano na ok. 19 132,
109 089, 158 744 oraz 156 252 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innych
operacjach kardiochirurgicznych), OZW, NS i ze stabilna ChNS. Liczby te wskazują
zdecydowanie, że obecna liczba osób poddawanych w Polsce rehabilitacji
kardiologicznej jest za niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491 chorych, w trybie
dziennym ok. 4 450).
Przeprowadzona analiza wykazała zatem wzrost kosztów związany z wprowadzeniem
„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w
stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN (min: 41
mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wzrost ten wynika jednak nie tylko z dodatkowego
elementu, tj. programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, lecz
przede wszystkim z docelowego zwiększenia liczby chorych poddawanych
kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych
poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów
wynikałaby przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym
efektem zdrowotnym kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów
(rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7 mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka
sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych
scenariuszach nowych, wówczas wzrost kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN (34 mln
PLN – 75 mln PLN).
Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by
zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji
i wtórnej prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 (w scenariuszu min: 1 520; w
scenariuszu maks: 3 389). Ponieważ celem pracy była analiza następstw ekonomicznych
wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z
perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych ze zmniejszoną
śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL (ang. Value of
Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27 [14]
uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln
USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln
USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla
Polski znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą
wyłącznie ze zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza
podstawowego). Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi
oszczędność rzędu 24 PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN.
31/47
Warto także przyjrzeć się wynikom wariantu II analizy (Tabela 13, Tabela 14, Tabela 15)
– ukazują one roczną liczbę pacjentów, którzy dzięki „Optymalnemu modelowi” mogą
uniknąć ponownej hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych. I tak, w wariancie
podstawowym dla grupy chorych po CABG liczbę tę oszacowano na 390, po OZW –
3 093, NS – 5 512 i ChNS – 6 222. Zmniejszenie liczby hospitalizacji może prowadzić do
oszczędności rzędu 31,9 mln PLN rocznie.Należy podkreślić, że sumaryczne wyniki
powinno się traktować z dużą ostrożnością – grupy chorych po CABG, OZW, NS i ChNS
nie są rozłączne, więc oszacowany koszt (i oszczędności) może być przeszacowany.
Warto zatem przyjrzeć się wynikom przedstawionym oddzielnie, dla każdej z grup, choć
wówczas nie jest możliwe porównanie ich ze scenariuszem obecnym. Największe
oszczędności obserwuje się dla grupy chorych ze stabilną ChNS – wynika to jednak z
braku rehabilitacji w trybie szpitalnym i dziennym, przez co koszt rehabilitacji jest
relatywnie niski. Należy jednak zauważyć, że oszczędności w grupie chorych po OZW
także są wyższe niż koszty.
Do ograniczeń analizy należy także oszacowanie efektu zdrowotnego związanego
z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną, przede wszystkim ze względu na brak
istotności statystycznej kilku punktów końcowych. Efekty tego można dostrzec w
wynikach probabilistycznej analizy wrażliwości (patrz: Tabela 16). Z tego powodu
przedstawiono także wyniki dla analizy z uwzględnieniem wyłącznie istotnych
statycznie zmian (tj. liczby unikniętych ponownych hospitalizacji z przyczyn
kardiologicznych), co znacznie zmniejsza wysokość oszczędności. Dla takiego wariantu
roczny wzrost kosztów związany z wprowadzeniem „Optymalnego modelu
kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego
świadczenia oszacowano na 229 mln PLN (min: 133 mln PLN; maks: 426 mln PLN).
Reasumując, wprawdzie wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i
oszczędnościami, wynikającymi z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z
programami edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Wzrost kosztów zależy jednak
przede wszystkim od docelowo większej liczby pacjentów, biorących udział
w rehabilitacji kardiologicznej, a nie od dodatkowego elementu Programu (w
porównaniu z obecnie finansowanymi świadczeniami), tj. programu ambulatoryjnej
edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Zwiększenie liczby chorych uczestniczących w
kardiorehabilitacji wydaje się jednak istotnym zadaniem w świetle przedstawionych
oszacowań liczby chorych, kwalifikujących się do rehabilitacji kardiologicznej w Polsce,
a także dotychczasowych badań i wytycznych.
32/47
5 Spis tabel
Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i edukacji
kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS ....................................................................................................... 15
Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca ........................................................................................................ 16
Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane przez NFZ ............... 17
Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych ........................................................................................ 18
Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej. ............................................... 20
Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym .......................................................... 20
Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w
scenariuszu podstawowym ............................................................................................................................................................... 22
scenariuszu minimalnym ................................................................................................................................................................... 22
scenariuszu maksymalnym ............................................................................................................................................................... 22
Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant I .................................................... 25
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant I ........................................................ 25
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant I .................................................... 26
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant II .................................................. 26
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant II ...................................................... 27
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant II .................................................. 27
rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla
scenariusza podstawowego, wariant I ......................................................................................................................................... 27
Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego
modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................................................... 29
Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi
o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant I .......................................................................................................... 30
Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi
o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant II ......................................................................................................... 30
Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach
nowych ....................................................................................................................................................................................................... 30
33/47
6 Piśmiennictwo
1. Antman EM., Anbe ST., Armstrong PW., Bates ER., Green LA., Hand M., ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary, a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671–719.
2. Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak
poprawić proces leczenia? [on-line; dostęp 26.04.2013]
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf
3. Braunwald E., Antman EM., Beasley JW., Califf RM., Cheitlin MD., Hochman JS.
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable
angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a
report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366–1374.
4. Brown J.P., Clark A.M., Dalal H., Welch K., Taylor R.S. Patient education in the
management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12:
CD008895.
5. Davies E.J., Moxham T., Rees K., Singh S., Coats A.J., Ebrahim S., Lough F., Taylor
R.S. Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and
meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715.
6. Gałaszek M., Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce.
Raport Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego 2012.
7. Gibbons RJ., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., Deedwania PC., Douglas JS.
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic
stable angina: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2003; 107:149–158.
8. Goldberg RJ., Currie K., White K., Brieger D., Steg P.G., Goodman S.G., Dabbous O.,
Fox K.A.A., Gore J.M. Six-month outcomes in a multinational registry of patients
hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]); Am J Cardiol. 2004, 93: 288-293.
9. Heran B.S., Chen J.M., Ebrahim S., Moxham T., Oldridge N., Rees K., Thompson D.R.,
Taylor R.S. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2011, Jul 6,(7):CD001800.
10. Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyörälä K., Keil U. EUROASPIRE
III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-137.
34/47
11. Lenzen MJ., Boersma E., Bertrand ME., Maier W., Moris C., Piscione F., Sechtem U.,
Stahle E., Widimsky P., de Jaegere P., Scholte op Reimer WJ., Mercado N., Wijns W.
European Society of Cardiology, Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur Heart J. 2005; 26: 1169-1179.
12. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Fabbri G., Urso R., Metra M., Parissis J., Persson
H., Ponikowski P., Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L.
EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year followup results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail. 2013
Mar 28.
13. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P.,
Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational
Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart
Fail. 2013; w druku.
14. OECD (2012), Mortality Risk Valuation in Environment, Health and Transport
Policies. OECD Publishing. http//:dx.doi.org/10.1787/9789264130807-en
15. Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Polskie
Towarzystwo Kardiologiczne.
16. Jankowski P., Czarnecka D, Łysek R., Surowiec S., Wolfshaut R., BrzozowskaKiszka M., Grodecki J., Mirek-Bryniarska E., Nessler K., Podolec P., Kawecka-Jaszcz
K., Pająk A. Secondary prevention in patients after hospitalization due to
coronary artery disease – what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w
Redakcji).
17. Piepoli MF., Benzer W., Bjarnason-Wehrens B., Dendale P., Gaita D., McGee H.,
Mendes M., Niebauer J., Zwisler AD., Schmid JP. Secondary prevention through
cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from
the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.
18. Polonski L., Gasior M., Gierlotka M., Osadnik T., Kalarus Z., Trusz-Gluza M., Zembala M., Wilczek K., Lekston A., Zdrojewski T., Tendera M. A comparison of ST elevation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry
database: are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term
prognoses? Int J Cardiol. 2011; 152: 70-77.
19. Poloński L., Gąsior M., Gierlotka M.: Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów
Wieńcowych
PL-ACS.
(on-line
08.04.2013)
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/logos/p3_mg_orw_28032011.pd
f.
35/47
20. Rehabilitation After Cardiovascular Diseases, With Special Emphasis on Developing Countries, Report of a WHO Expert Committee, Geneva, Switzerland: World
Health Organization; 1993. WHO Technical Report Series, No. 831.
21. Sosnowska-Pasiarska B., Bartkowiak R., Wożakowska-Kapłon B., Opolski G., Ponikowski P., Poloński L., Szełemej R., Juszczyk Z., Mirek-Bryniarska E., Drożdż J.
Population of Polish patients participating in the Heart Failure Pilot Survey (ESCHF Pilot). Kardiol Pol. 2013; 71: 234–240.
22. Sovič N., Pająk A., Jankowski P., Duenas A., Kawecka-Jaszcz K., Wolfshaut-Wolak
R., Stepaniak U., Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD)
primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part
of The EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711.
36/47
Aneks
"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji
Wtórnej"
Pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji
Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie 1 wszyscy pacjenci poddawani
operacji pomostowania
aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub
innej
operacji
kardiochirurgicznej) po wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być
poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych
zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym stanie ogólnym, z grupy małego ryzyka (frakcja
wyrzutowa lewej komory >50%, bez złożonej arytmii komorowej) alternatywą może
być program kompleksowej rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacja
hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitali w lub w oddziale dziennym. W
przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w
programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie
kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco
czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do
ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej
stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.
37/47
Ryc. 1. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po
CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej)
Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym
Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych
zabiegowo lub zachowawczo) przedstawiono na rycinie 2. Po wypisie ze szpitala
pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej
(stacjonarnej), rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej.
Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu
poddawani powinni być pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące
kryteria:
-
objawy niewydolności serca lub
-
ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub
-
nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub
-
frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub
38/47
-
wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia
tętniczego lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub
-
złożona arytmia komorowa lub
-
ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub
-
brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej.
Ryc. 2. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po
ostrym zespole wieńcowym
Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w
oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale
dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą
uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie
kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco
39/47
czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do
ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej
szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.
Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca
przedstawiono na rycinie 3. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być
kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych
(rehabilitacja stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z
pierwszym etapem w szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II
powinni być kierowani do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone
w oddziałach dziennych, z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym
etapem w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie
rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub w oddziale
dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej.
W cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub
ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których
czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie
tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%]
lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik
masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.
40/47
Ryc. 3. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z
niewydolnością serca
szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu
angioplastyki wieńcowej
Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego,
stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane
(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji
LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l
[≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków
prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (Ryc. 4).
41/47
Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze
stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki
wieńcowej
Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie
stacjonarnym lub w oddziale dziennym oraz po zakończeniu programu
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim
udział)
W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym
lub ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie
dzwonić do pacjentów w celu oceny ich stylu życia oraz celem przypomnienia o
konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, w tym konieczności regularnego
stosowania zaleconych leków i prowadzenia zdrowego stylu życia.
W 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym lub
ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji
kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w czasie
której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze,
lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza
pacjentów.
42/47
Kontrola jakości udzielanych świadczeń
Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników
ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo,
wskaźnik masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej (w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej
edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed
rozpoczęciem przez pacjenta kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Nasilenie
czynników ryzyka powinno być elementem sprawozdawczości.
43/47
Załącznik 1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową
rehabilitację kardiologiczną.
rehabilitację szpitalną.
Personel:
•
posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek
oraz
•
posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji
medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu;
dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek
•
Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek
•
zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej
•
Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego
•
•
•
stanowisk
Inne wymagania:
•
lokalizacji
•
•
•
Balkonik rehabilitacyjny
•
Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji
•
•
44/47
•
lekarz rodzinny)
•
Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie.
•
•
dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta
•
godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów
rehabilitację w oddziale dziennym
Personel:
•
Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w
trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub
lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista
rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu
przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie.
•
Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego
•
•
•
Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego
•
•
stanowisk
Inne wymagania:
45/47
•
lokalizacji
•
•
•
•
•
lekarz rodzinny)
•
Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie.
•
•
dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta.
•
Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej
Personel:
•
•
•
•
•
46/47
Inne wymagania:
•
ECHO
•
•
•
•
•
wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym
(kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz
rodzinny)
•
•
47/47

Optymalny Model - Sekcja Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik do pobrania. - Sekcja Rehabilitacji Kardiologicznej i

Wystąpienie pokontrolne PROSCAN Sp. z o.o. z dnia 9 lutego 2015 r.

2. Kadra i wyposażenie ośrodków rehabilitacji

tutaj - Cardiovascular Center Foundation