Jakość programów screeningowych - Acta Bio

Celem badań screeningowych nie jest wykrywanie raka. Mają one wykryć wszelkie nieprawidłowości, które mogłyby prowadzić do rozwoju
nowotworu. Ich głównym zadaniem jest profilaktyka, umożliwiająca
określenie stopnia ryzyka zachorowania. Najbardziej popularne badania screeningowe to badania w kierunku raka szyjki macicy, raka piersi,
nowotworów jelita grubego. Rak szyjki macicy jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet, charakteryzującym się wysoką śmiertelnością. Paradoksalnie, cytologia jest jednym z najprostszych i stosunkowo niedrogich badań, o których niestety kobiety często zapominają.
O najczęstszych nowotworach wśród kobiet, profilaktyce, problemach,
doświadczeniach oraz kierunkach rozwoju dyskutowano 25-26 listopada 2009 r. we Wrocławiu. W tych dniach odbyła się II Międzynarodowa
Konferencja „Programy screeningowe na przełomie wieków – doświadczenia i perspektywy”, zorganizowana przez mgr Jolantę Kotowską – kierownika Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Programy Profilaktyczne
przy Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu. Patronat naukowy
objął prof. Jan Kornafel, patronat organizacyjny dr Maria Jages.
Screening w Polsce
wieloletnim, wymagającym ciągłych modyfikacji i dostosowywania do specyficznej sytuacji społeczno-ekonomicznej danej populacji.
Jednym z niezbędnych elementów prowadzenia screeningu jest ewidencja badań w odpowiedniej bazie danych oraz monitorowanie wskaźników
oceny. W Polsce, na potrzeby programów przesiewowych wykrywania raka
piersi i raka szyjki macicy stworzono system informatyczny monitorowania
profilaktyki (SIMP). SIMP powstał jako element szeroko rozumianego
systemu informatycznego NFZ i został uruchomiony w sierpniu 2006 roku
– mówi Przemysław Seroczyński, menadżer produktu ABG SA. System jest tak skonstruowany, by wszystkie badania wprowadzano do bazy
w jednolity sposób, co pozwala na bieżąco weryfikować i monitorować badania przesiewowe. Dodatkowo powiązanie z innymi bazami NFZ: bazą osób
(CWU) i bazą sprawozdawczą umożliwia, sprawdzanie na wstępie kwalifikacji do badania (kontrola interwału), a następnie monitorowanie leczenia.
Nieustannie trwają poszukiwania lepszych metod dotarcia do świadomości
kobiet, tak by jak najwięcej z nich skorzystało z dobrodziejstwa, jakim są badania
– mówi Jolanta Kotowska. Wzorcem dla Polski powinni być zaproszeni
na konferencję Szwedzi i Finowie, należący do czołówki.
Polska na tle Europy
Dla porównania zebrano dane na temat: odsetka populacji objętego
Jak doszło do realizacji screeningu w Polsce? 1 lipca 2005 r. została ogło- badaniami cytologicznymi, wieku badanych kobiet oraz interwału
szona Ustawa o ustanowieniu „Narodowego Programu zwalczania chorób czasowego pomiędzy badaniami w innych krajach.
nowotworowych” [DzU.05.143.1200], wyznaczająca działania mające na
celu: zahamowanie wzrostu zachorowań na nowotwory, osiągnięcie
Data
Przedział
Interwał
Odsetek
średnich europejskich wskaźników w zakresie wczesnego wykrywarozpoczęcia
Kraj / region
wieku badanej
pomiędzy
populacji objęty
badań
nia nowotworów oraz skuteczności leczenia, stworzenie warunków
populacji
badaniami
scryningiem
przesiewowych
do wykorzystania w praktyce onkologicznej postępu wiedzy o noDania
1967
23-59
3 do 5 lat
75%
wotworach złośliwych oraz utworzenia systemu ciągłego monitoroFinlandia
1963
30-60
5
lat
93%
wania skuteczności zwalczania nowotworów w skali kraju i poszcze2003
(pilotażowe
gólnych jego regionach.
Węgry
25-65
3 lata
30%
od 1997)
W następstwie powstała sieć administracyjno-logistyczna PopuIslandia
1964
20-69
2 lata
76%
lacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka
Luxemburg
1962
Po
15
rż
corocznie
39%
rocznie
Piersi i Raka Szyjki Macicy, składająca się z dwóch centralnych
ośrodków koordynujących programy w kraju oraz 16 ośrodków
Holandia
1980
30-60
5 lat
77%
regionalnych w poszczególnych województwach. Ich zadaniem jest
Słowenia
2003
20-64
3 lata
70%
koordynowanie, monitorowanie i sprawowanie nadzoru nad realiSzwecja
1967
23-60
3 do 5 lat
83%
zacją programów profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki
Wielka
1988
20-64
3 do 5 lat
83%
macicy oraz piersi, w ścisłej współpracy z centralnymi ośrodkami
Brytania
koordynującymi oraz NFZ.
Niemcy,
50% rocznie,
Zagłębie
1971
20-85
corocznie
80% w ciągu
Zadanie nie jest łatwe, ale nie niemożliwe � przekonywały podczas
Saary
3 lat
wystąpień kierowniczki wojewódzkich ośrodków regionalnych:
mgr Jolanta Kotowska (WOK Dolnośląski), mgr Dagmara Moskwa Źródło: Materiały konferencyjne, II Międzynarodowa Konferencja „Programy screeningo(WOK Mazowsze), mgr Beata Ostrzycka (WOK Warmińsko- we na przełomie wieków ”, 25-26.11.2009 r., Rafał Matowski, AM we Wrocławiu.
Mazurski) oraz mgr Agnieszka Sroka-Dyzman.
Na Dolnym Śląsku populacja kobiet w wieku 25-59 lat, które powinny
Jakość w screeningu
wykonać raz na trzy lata cytologię, wynosi około 750 tysięcy. Populacja kobiet
w wieku 50-69 lat, które powinny wykonać mammografię, wynosi około 380
Niezwykle ważnym aspektem screeningu jest jakość. Powinno się
tys. Ośrodek przez cztery lata trwania programu wypracował wiele konkretnych ją kontrolować na wszystkich etapach procesu diagnostycznego.
rozwiązań, tak by jak najwięcej kobiet z województwa dolnośląskiego chciało
i mogło skorzystać z bezpłatnych badań cytologicznych i mammograficznych.
Ochrona pacjentów
W Polsce ciągle konieczne jest zastosowanie najbardziej wydajnych
z możliwych metod rekrutacji do badań. Niektórym WOK-om udaje się osiągać wynik na poziomie 30%, ale to wciąż mało. Musimy zdać sobie sprawę,
że organizacja i prowadzenie masowych badań przesiewowych jest procesem
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2009, vol. 15
Po wejściu Polski do Unii Europejskiej zagadnienia związane z ochroną
pacjentów, narażonych na promieniowanie jonizujące podczas badań medycznych, stały się priorytetowe. Na łamach „Inżynierii Biomedycznej
383
inżynieria biomedyczna / biomedical engineering
Jakość programów screeningowych
inżynieria biomedyczna / biomedical engineering
W latach 2006-2009 na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przeprowadzono na Dolnym Śląsku w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki
i Wczesnego Wykrywania Raka Piersi na Dolnym Śląsku, kontrolę parametrów technicznych i fizycznych mammografów, biorących udział w realizacji
badań przesiewowych. W każdym roku wykonano pomiary dla: szesnastu
(2006), czternastu (2007), dwudziestu (2008) oraz trzynastu (2009) pracowni
mammograficznych. W analizie wzięto pod uwagę parametry techniczne
i fizyczne aparatów mammograficznych: geometria wiązki promieniowania
rtg, siła ucisku płytki kompresyjnej oraz jej równoległość w stosunku do detektora obrazu, rozdzielczość przestrzenna systemu obrazowania, kontrast
progowy, obecność artefaktów w obrazie jednorodnego, fantomu (pochodzących od mammografu, wywoływarki, pyłowe itd.), wartość napięcia zasilającego, lampę rtg, wartość dawki ekspozycyjnej i średniej dawki gruczołowej.
Przeprowadzono również ocenę działania negatoskopów oraz oświetlenia
pomieszczenia opisowego. Dla każdego parametru pomiarowego przyjęto
tolerancje zgodne z wytycznymi zawartymi w protokole. Przeprowadzono
również analizę wieku aparatów mammograficznych, biorących udział
w programie przesiewowym w poszczególnych latach.
Z inicjatywy Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Programy Profilaktyczne we Wrocławiu przy Dolnośląskim Centrum Onkologii, Oddział Higieny Radiacyjnej Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej włączył
się do współpracy z ośrodkiem w ramach prowadzonego Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Współpraca ta dotyczyła objęcia
szczególnym nadzorem merytorycznym tych mammografów, które zostały
wytypowane do udziału w programie.
Na podstawie danych przesłanych z kilku województw przeprowadzono
analizę porównawczą wyników. Najwięcej nieprawidłowości stwierdzono dla
następujących parametrów: geometria pola rtg (np. w 2007 r. 57% badanych
aparatów, w 2008 � 90% badanych aparatów), system automatycznej kontroli
ekspozycji (np. w roku 2007 � 42% w 2008 r. � 45%) oraz obecność artefaktów (np. w roku 2007 � 75% w 2008 r. � 90% w 2009 r. � 69%).
Ocena końcowa objęła 20 mammografów z Dolnego Śląska. W siedmiu
przypadkach kontrola lub pomiary nie były przeprowadzone z przyczyn doraźnych (awaria aparatu, konserwacja itp.). Biorąc pod uwagę głównie aspekt
sprzętowy, ocena pozostałych aparatów wykazała praktycznie we wszystkich
występowanie usterek, w rozumieniu przyjętych kryteriów poprawności.
Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Programy Profilaktyczne we Wrocławiu prowadził w 2008 r. Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka
Piersi, w ramach którego wytypowano i sprawdzono 26 pracowni mammograficznych do prowadzenia badań w tym zakresie. Nie mając własnych
możliwości, WOKPP na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, dokonał oceny
działania placówek w oparciu o wyniki badań mammografów przeprowadzone w szerokim zakresie przez akredytowane bądź upoważnione laboratoria.
W ramach współpracy niezależne pomiary wybranych parametrów fizycznych mammografów zostały też wykonane przez Oddział Higieny Radiacyjnej WSSE we Wrocławiu.
Najmniej nieprawidłowości wykazano w przypadku pomiaru średniej dawki
pochłoniętej (14% w 2007 r., 20% w 2008 r., 15% w 2009 r.) oraz w przypadku
parametrów jakościowych wiązki rtg – warstwy połowiącej i napięcia zasilającego lampę rtg (21% w 2007 r., 5% w 2008 r., 0% w 2009 r.). Największe odstępstwa mierzonych parametrów od przyjętych wartości odniesienia dotyczyły
najstarszych aparatów.
W żadnym natomiast przypadku nie były przekraczane wielkości dawek promieniowania dla pacjentek, jako obowiązujących w całej Unii Europejskiej
poziomów dawek referencyjnych [Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 roku w sprawie warunków bezpiecznego
stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (DzU z 2005 r. nr 194, poz. 1625, zał.1) – poziom referencyjny
dawki wejściowej promieniowania dla mammografii wynosi 10 mGy i odnosi
się do 5 cm ściśnięcia piersi.
Wymiernym skutkiem działalności kontrolno-pomiarowej w latach 20062009 było zawieszenie działalności w ramach badań screeningowych kilku
pracowni mammograficznych (potwierdzono cztery ośrodki) oraz wymiana
aparatury w jednostkach zainteresowanych dalszą realizacją badań (potwierdzono 10 ośrodków).
Zauważone usterki, na podstawie których zostały wszczęte postępowania
administracyjne, nie były więc bezpośrednio groźne dla zdrowia pacjentek.
Mogły natomiast – choć nie musiały – obniżyć wartość diagnostyczną badania, co w konsekwencji zaburzyłoby właściwą ocenę zdrowia pacjentek.
Drugim, ważnym z punktu widzenia jakości obrazowania działaniem jest
przystąpienie do masowego szkolenia techników w zakresie testów podstawowych i wprowadzenie tych testów we wszystkich jednostkach screeningowych oraz spełnienie wymogu rozporządzenia ministra zdrowia w zakresie
konieczności wykonywania testów specjalistycznych (w 2009 r. wszystkie
ośrodki screeningowe miały wykonane testy specjalistyczne).
Opracowały:
dr Dominika Oborska-Kumaszyńska, mgr Elżbieta Pater, dr Anna Banaszek
Analiza kilku ostatnich lat funkcjonowania systemów nadzoru nad bezpieczeństwem pacjentów wskazuje na celowość tych działań, biorąc pod uwagę
chociażby liczbę wykrywanych usterek sprzętu rentgenodiagnostycznego,
a także nieprawidłowości związanych z błędami pracowników odpowiedzialnych za bezpieczeństwo.
Analiza ukazuje więc te obszary diagnozowania, które mogą zwiększyć
ryzyko popełnienia błędu w diagnozie. Nie ulega również wątpliwości konieczność współpracy placówek ustawowo powołanych do sprawowania
nadzoru z zakresu bezpieczeństwa radiologicznego z ośrodkami zajmującymi
się koordynacją badań profilaktycznych.
Opracował mgr Piotr Demczuk, Państwowa Inspekcja Sanitarna
Acta Bio-Optica et Informatica Medica” wielokrotnie poruszaliśmy
tę tematykę. Dla potencjalnych pacjentów jest to o tyle ważne, że rozwój
w dziedzinie metod rentgenodiagnostycznych i sprzętu spowodował niespotykany
wręcz postęp możliwości przewidywania, terapii i zapobiegania chorobom. W ten
sposób wzrost zapotrzebowania na badania rentgenowskie ze strony pacjentów i lekarzy musiał pójść w parze z systemami zapewnienia bezpieczeństwa w rozumieniu
pochłanianych dawek promieniowania oraz trafności diagnozy na podstawie przeprowadzonych badań – mówi mgr Piotr Demczuk z Państwowej Inspekcji
Sanitarnej. W tym miejscu należy podkreślić trzy podstawowe poziomy,
na których realizowany jest nadzór nad bezpieczeństwem pacjentów:
• Poziom pierwszy – placówka służby zdrowia z wdrożonym systemem
bieżącej kontroli sprzętu RTG i jakości obrazowania.
• Poziom drugi – sprawowany zewnętrznie przez wojewódzkie stacje
sanitarno-epidemiologiczne na zasadach kontroli sanitarnych, a więc
takich, które w razie wykrycia usterek na poziomie pierwszym stanowią podstawę do wszczęcia postępowań administracyjnych, a także
wykonania pomiarów dozymetrycznych.
• Poziom trzeci – audyty zewnętrzne, będące właściwie ocenami systemu w placówkach służby zdrowia z przeprowadzeniem specjalistycznych testów sprzętu RTG przez akredytowane laboratorium.
384
Jest nadzieja…
Dzięki ogólnokrajowym programom przesiewowym, m.in. wdrożeniu
imiennej wysyłki zaproszeń, wzrasta liczba wykonanych badań cytologicznych oraz mammograficznych piersi. Doświadczenia specjalistów
screeningu, zaprezentowane podczas II Międzynarodowej Konferencji
„Programy screeningowe na przełomie wieków” potwierdzają, że wprowadzenie programów przesiewowych jest bardzo ważnym elementem poprawy skuteczności leczenia pacjentów onkologicznych.
Życzmy sobie do kolejnej, trzeciej edycji konferencji wyników porównywalnych do krajów Europy. Będzie to możliwie tylko przy dobrej organizacji programów oraz współpracy między ośrodkami. Im wyższa liczba
zgłoszeń osób z grup ryzyka, tym większa możliwość szybkiego rozpoczęcia leczenia w wypadku wykrycia nowotworu. ■
mgr inż. Katarzyna Wilczyńska
Podziękowania za udostępnienie materiałów
dla p. Jolanty Kotowskiej oraz p. Dawida Błaszczyka
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2009, vol. 15