Choroby wątroby uciążliwe dla ciężarnej

Choroby wątroby uciążliwe dla
ciężarnej
Choroby wątroby w ciąży są stosunkowo rzadkie (średnio 1:1000 ciąż), ale
mogą stanowić istotny problem kliniczny z powodu prawdopodobieństwa
wystąpienia ciężkich powikłań, zagrażających życiu matki i dziecka.
Ciąża przebiega z fizjologicznymi zmianami czynności wątroby, które są
następstwem zmian hormonalnych i metabolicznych, zachodzących w organizmie
kobiety. U ciężarnych obserwuje się wzrost stężenia fibrynogenu, alfa- i betaglobulin, cholesterolu, trójglicerydów oraz obniżenie frakcji gamma-globulin i
albumin. W przebiegu ciąży wzrasta aktywność fosfatazy zasadowej (do nawet
300% wartości sprzed ciąży), co wynika ze wzmożonej produkcji izoenzymu
łożyskowego. W trzecim trymestrze ciąży dochodzi do zwiększenia objętości krwi
krążącej (o około 50%), co związane jest z obniżeniem stężenia bilirubiny oraz
aktywności aminotransferaz i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP). W ciążach
mnogich rośnie także poziom alfafetoproteiny (AFP). Podwyższone wartości
biochemicznych wykładników funkcji wątroby występują u około 3-5% kobiet
ciężarnych co nie zawsze wynika z patologii tego narządu. Mimo to wzrost
poziomu wskaźników wątrobowych (aminotransferaz, GGTP oraz bilirubiny),
wymaga wdrożenia postępowania diagnostycznego [2,3].
W diagnostyce chorób wątroby u ciężarnych ważne jest ustalenie momentu
pojawienia się schorzenia, ponieważ choroby specyficzne dla ciąży pojawiają się
w charakterystycznym momencie ciąży.
Do chorób wątroby występujących tylko w ciąży i mających z nią ścisły związek
patogenetyczny zalicza się następujące stany chorobowe:
− niepowściągliwe wymioty ciężarnych,
− wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych,
− stan przedrzucawkowy i rzucawka,
− ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych,
− zespół HELLP [4].
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz wewnątrzwątrobowa samoistna
cholestaza ciężarnych pomimo uciążliwości dla ciężarnej i konieczności
monitorowania ich przebiegu, nie stanowią zagrożenia dla życia i zdrowia kobiety.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (ang. Hyperemesis Gravidarum, HG)
dotyczą około 0,3-2% kobiet. Obfite i długotrwałe wymioty pojawiają się między 4.
a 10. tygodniem ciąży i ustępują zazwyczaj około 20. tygodnia. Niemniej jednak, u
10% kobiet HG trwa aż do rozwiązania. Niepowściągliwe wymioty dotykają
głównie młodych ciężarnych i związane są często ze schorzeniami
współistniejącymi, takimi jak nadczynność tarczycy, cukrzyca, zaburzenia
psychiczne. Częściej występują w ciążach mnogich [3,5].
Etiologia HG obejmuje czynniki hormonalne, immunologiczne i genetyczne.
U 50% kobiet cierpiących na niepowściągliwe wymioty pojawia się wzrost
aktywności transaminaz oraz żółtaczka o niewielkim nasileniu. W związku z
odwodnieniem pojawiają się zaburzenia równowagi kwasowo-elektrolitowej.
Oprócz uciążliwości i konieczności kontroli poziomu odwodnienia HG nie jest
niebezpieczne dla matki i dziecka. Jedynym odchyleniem od normy jest wzrost
częstotliwości niskiej masy urodzeniowej u dzieci matek z HG w trakcie ciąży
[1,2,5].
Wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych (ang. Intrahepatic
cholestasis of pregnancy, ICP) nie jest częstym powikłaniem ciąży, ale stanowi
zagrożenia dla dobrostanu płodu. Podwyższone stężenie kwasów żółciowych
definiuje cholestazę ciężarnych i determinuje jej nasilenie. Występuje w III
trymestrze ciąży (zwykle około 30. tygodnia). Najczęściej spotykana jest w
Ameryce Południowej, a w Europie występuje z częstością 0,5-1,5%. Cholestaza
ciężarnych najczęściej dotyczy wieloródek, kobiet stosujących doustną
antykoncepcję oraz kobiet rodzących w późnym wieku. Istnieje także aż 70%
prawdopodobieństwo powtórnego wystąpienia cholestazy w kolejnych ciążach
[3,5].
Patogeneza ICP związana jest z nieprawidłowym transportem kwasów żółciowych
na skutek zmian hormonalnych, zachodzących w organizmie ciężarnej. Pierwszym
objawem cholestazy ciężarnych jest świąd skóry, nasilający się w nocy, a
dotyczący głównie stóp i dłoni.
Podstawowym elementem rozpoznania ICP jest nawet 10-100-krotny wzrost
poziomu całkowitych kwasów żółciowych(ze wzrostem stężenia kwasu
cholowego i spadkiem stężenia kwasu chenodeoksycholowego).
Klinicznie jawna żółtaczka pojawia się u 10% chorych, zwykle między 1-4
tygodniem po wystąpieniu świądu. Występuje również zwiększone stężenie
transaminaz [3,4].
ICP zwiększa 3-krotnie prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy żółciowej, a
także wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwotoków okołoporodowych. Może być
również przyczyną poronień i przedwczesnych porodów, a także
wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (1-3%). W związku z powyższym,
monitoruje się poziom kwasów żółciowych przyjmując, że ich stężenie powyżej 40
μmol/L jest związane z wysokim ryzykiem niewydolności łożyska i obumarcia
płodu. Objawy choroby ustępują w 48 godzin po porodzie, a u niewielkiego
odsetka kobiet mogą utrzymywać się do 40 dni po rozwiązaniu [1,3,4].
W diagnostyce chorób wątroby u ciężarnych ważne jest ustalenie momentu
pojawienia się schorzenia.
Źródło: Flickr, autor: Kit4na, licencja: CC BY SA 2.0
Mimo iż cholestaza oraz niepowściągliwe wymioty ciężarnych, nie
stanowią bezpośredniej przyczyny zagrożenia życia kobiety i jej dziecka, to
należy nieprawidłowości te diagnozować i leczyć, pamiętając, że wiążą się
one ze znacznym obniżeniem komfortu życia przyszłej matki.
Piśmiennictwo:
1. Ahmed K.T., Almashhrawi A. A., Rahman R.N. et al. Liver diseases in pregnancy:
Diseases unique to pregnancy. World J Gastroenterol 2013; 19(43): 7639-7646.
2. Joshi D., James A., Quaglia A. et al. Liver disease in pregnancy.Lancet 2010; 375:
594–605.
3. Pawłowska M., Halota W., Olczak A. Problemy hepatologiczne kobiet
ciężarnych. Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK, Bydgoszcz,
Polska.
4. Cichoż-Lach H. Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą. Ginekol Pol.
2010, 81, 613-617.
5. Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009;
15(8): 897-906.
Data publikacji: 28.01.2014r.