Polecenie wyjazdu służbowego za granicę

Szczecin, dnia .......................................
...........................................................................
Komórka organizująca wyjazd
...........................................................................
Imię, nazwisko i nr tel. pracownika załatwiającego
formalności zwiazane z wyjazdem służbowym
Polecenie wyjazdu służbowego za granicę
nr ...............................................
I.
Imię i nazwisko pracowników delegowanych, nr ewid., symb. komórki macierzystej, mpk,
stanowisko:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................
II. Cel wyjazdu służbowego, zadania do wykonania (podać nr zlecenia kosztów):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
III. Kraje i miejscowości docelowe podróży:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
IV. Kraje i miejscowości tranzytowe (z dietami, z noclegami, bez diet, bez noclegów)*) :
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
V. Data, godzina wyjazdu za granicę oraz przyjazdu do kraju:
1. Wyjazd ......................................................................................................................................
2. Przyjazd ....................................................................................................................................
VI. Rodzaj środka komunikacji oraz klasa:
1. ........................................................ na odcinku ............................... (zakup w walucie .............. )
2. ........................................................ na odcinku ............................... (zakup w walucie .............. )
*)
Niepotrzebne skreślić (wypełniać w przypadku korzystania z diet, noclegów)
VII. Strona zagraniczna, jako zapraszająca pokrywa:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
VIII. Jednostka delegująca pokrywa:**)
1. diety,
2. koszty noclegów,
3. koszty dojazdów i usługi tragarzy,
4. koszty przejazdu w obie strony, 5. .............................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Pracownikowi przyznano dodatkowo do rozliczenia:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
IX. Wysokość świadczeń przyznanych pracownikowi***)
Lp.
Symbol waluty
Świadczenia
1
2
1
Diety
2
Przejazdy
3
Dojazdy i usługi tragarzy
4
Noclegi
3
4
5
6
7
5
6
7
8
Razem
X. Koszt uzyskania wiz:
1. wiza do - .........................................................
koszt - ...........................................................
2. wiza do - .........................................................
koszt - ...........................................................
XI. Całkowity koszt w zł*** ) ....................................................................................................................
.................................................................
.................................................................
Wystawił - podpis i pieczątka kierownika
komórki organizującej wyjazd
Zatwierdził - Dyrektor pionu
**)
***)
Niepotrzebne skreślić, dodatkowe wyszczególnić
Wypełnia Dział Finansowy (RF)