Neurologia i Neurochirurgia Polska
Transkrypt
Neurologia i Neurochirurgia Polska
5 lutego 2003 15:09 s2-03 PL ISSN 0028–3843 Neurologia i Neurochirurgia Polska Polish Journal of Neurology and Neurosurgery Organ Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów Referaty i doniesienia wygłoszone na posiedzeniu Komisji Radiologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN. Warszawa, 25.X.2002 moderatorzy: J. Walecki, J. Kulczycki Suplement 2/2003 Sheet Number 1 Page Number 1 5 lutego 2003 15:09 s2-03 Neurologia i Neurochirurgia Polska Polish Journal of Neurology and Neurosurgery Organ Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów Suplement 2003 T. 37 (LIII) Nr 2 Redaktor Naczelny i Redaktor Działu Neurologicznego Doc. dr hab. Andrzej Szczudlik Zastępca Redaktora Naczelnego i Redaktor Działu Neurochirurgii Prof. dr med. Zbigniew Czernicki Redaktor Działu Kroniki i Informacji (neurologia) Prof. dr med. Jerzy Dymecki Redaktor Działu Kroniki i Informacji (neurochirurgia) Prof. dr med. Zbigniew Jagodziński Sekretarz Redakcji: Dr med. Wanda Lipczyńska-Łojkowska Komitet Redakcyjny Działu Neurologii Prof. dr med. Anna Członkowska, Prof. dr med. Teofan Domżał, Prof. dr med. Barbara Emeryk-Szajewska, Prof. dr med. Piotr Kozłowski, Prof. dr med. Irena Hausmanowa-Petrusewicz, Prof. dr med. Jerzy Kulczycki, Prof. dr med. Jacek Zaremba Komitet Redakcyjny Działu Neurochirurgii Prof. dr med. Ireneusz Kojder, Prof. dr med. Andrzej Marchel, Prof. dr med. Tomasz Trojanowski, Prof. dr hab. Juliusz Wocjan, Kolegium Redakcyjne Działu Neurologii Prof. dr med. Jagna Czochańska, Prof. dr med. Cezary Fryze, Prof. dr psych. Danuta Kądzielawa, Prof. dr med. Hubert Kwieciński, Prof. dr med. Antoni Prusiński, Prof. dr med. Zbigniew Stelmasiak, Prof. dr med. Barbara Stroińska-Kuś, Prof. dr med. Andrzej Wajgt, Prof. dr med. Mieczysław Wender Kolegium Redakcyjne Działu Neurochirurgii Prof. dr med. Igor Gościński, Prof. dr med. Jan Haftek, Prof. dr med. Brunon Imieliński, Dr med. Jan Jakubowski, Prof. dr med. Andrzej Radek, Doc. dr hab. Marcin Roszkowski, Prof. dr med. Stefan Żarski Teksty angielskie: Dr med. Przemysław Słomski Adiustator: Dr med. Danuta Milewska Sekretarz Techniczny Redakcji: Małgorzata Gorzeń Adres Redakcji: 02–957 Warszawa, Sobieskiego 9 Instytut Psychiatrii i Neurologii, tel. (0 22) 642–66–11 Nr konta: PTN, PKO BP SA VI O. W-wa, 08–10201068–123070319 Internet: http://www.ia.pw.edu.pl/~wujek/neurol/index.html Druk: „EFEKT” s. c. Warszawa ul. Lubelska 30/32, tel. (0 22) 618 57 07 nakład 300 egz. Sheet Number 2 Page Number 2 5 lutego 2003 15:09 s2-03 Neurologia i Neurochirurgia Polska Polish Journal of Neurology and Neurosurgery Organ Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów Referaty i doniesienia wygłoszone na posiedzeniu Komisji Radiologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN. Warszawa, 25.X.2002 moderatorzy: J. Walecki, J. Kulczycki Suplement 2/2003 Sheet Number 3 Page Number 3 5 lutego 2003 15:09 s2-03 4 Sheet Number 4 Page Number 4 5 lutego 2003 15:09 s2-03 NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, Suplement 2 5 Treść J. Kulczycki, W. Łojkowska: Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna choroby Creutzfeldta-Jakoba (sCJD i vCJD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz: Ośrodkowy układ nerwowy w przebiegu zakażenia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało, J. Walecki, D. Prokopowicz: Zmiany w OUN u chorych zakażonych HIV: diagnostyka obrazowa i spektroskopia 1H MR T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska, S. A. Pancewicz, M. Kondrusik, S. S. Grygorczuk, R. Świerzbińska: Problemy patogenetyczno – kliniczne boreliozy z Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Ustymowicz: Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy . . . . . . . . . . . . . . . . E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał: Obraz radiologiczny i kliniczny opryszczkowego zapalenia mózgu u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał: Neuroobrazowanie w przewlekłym procesie demielinizacyjnym OUN po przebytym kleszczowym zapaleniu mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał: Gruźlica OUN – opis przypadków własnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak, I. Sienicka-Turska, B. Stroińska-Kuś, R. Andrysiak, T. Wierzba-Bobrowicz: Zmiany zatorowo-zakrzepowe licznych OUN w przebiegu zakażenia kropidlakowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 15 21 29 39 45 53 63 71 Contents J. Kulczycki, W. Łojkowska: The clinical and laboratorial diagnosis of sCJD and vCJD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz: The central nervous system and HIV infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało, J. Walecki, D. Prokopowicz: CNS changes in HIV-infected patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska, S. A. Pancewicz, M. Kondrusik, S. S. Grygorczuk, R. Świerzbińska: Pathogenetic and clinical problems of Lyme borreliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Ustymowicz: Neuroimaging in Lyme disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał: Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał: Neuroimaging in a chronic demyelination process following tick-borne encephalomyelitis . . . . . . . . . . . . Sheet Number 5 Page Number 5 7 15 21 29 39 45 53 5 lutego 2003 15:09 s2-03 6 K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał: Tuberculosis of the central nervous system – case reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak, I. Sienicka-Turska, B. Stroińska-Kuś, R. Andrysiak, T. Wierzba-Bobrowicz: Embolic and thrombotic changes in numerous CNS vessels in the course of aspergillosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sheet Number 6 Page Number 6 Nr 2 63 71 5 lutego 2003 15:09 a1.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 7–14 7 Jerzy Kulczycki, Wanda Łojkowska Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna choroby Creutzfeldta-Jakoba (sCJD i vCJD) Z I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Kierownik: doc. dr hab. D. Ryglewicz słowa kluczowe: sCJD, vCJD, rozpoznawanie przyżyciowe key words: sCJD, vCJD, diagnosis in vivo Summary The clinical and laboratorial diagnosis of sCJD and vCJD – Clinical diagnosis of sporadic CJD is usually confirmed by a typical EEG pattern and an increased level of protein 14-3-3 in the CSF, with specificity of 74 % and 84 %, respectively. However, both these tests are often negative in vCJD patients. Recently MR imaging has substantially improved the diagnosis of sCJD and vCJD. In sCJD patients hyperintense signal in T2-weighted sequences was found to be present in the neostriatum (the caudate nucleus and putamen) with specificity of 93 %, while in vCJD cases signal hyperintensity was found in pulvinar thalami. The „pulvinar sign” was evidenced to be highly sensitive (79 %) and specific (100 %) for the diagnosis of the latter form of CJD. Przyżyciowe rozpoznawanie choroby Creutzfeldta-Jakoba zawsze było trudne i niepewne. Składają się na to dwie zasadnicze przyczyny. Po pierwsze, neurologiczna symptomatologia jest zazwyczaj złożona i może być w każdym przypadku odmienna, ponieważ lokalizacja procesu chorobowego bywa różnorodna. Drugim czynnikiem utrudniającym rozpoznawanie CJD były bardzo ograniczone możliwości korzystania z badań pracownianych w tej diagnostyce. Obecnie sytuacja w odniesieniu do badań laboratoryjnych uległa już znacznej poprawie, co jest wynikiem zarówno postępu technicznego w medycynie jak i wzmożonego zainteresowania encefalopatiami gąbczastymi, wobec dużych zagrożeń, które niosą one dla człowieka. Dużą rolę w tym postępie odgrywa rozwój genetyki, biochemii i metod neurowizualnych. Sheet Number 7 Page Number 7 5 lutego 2003 15:09 a1.tex 8 J. Kulczycki, W. Łojkowska Nr 2 Jedynym badaniem pracownianym, które wspomagało przez szereg lat diagnostykę CJD była elektroencefalografia (EEG). W latach siedemdziesiątych ustalono, że w większości przypadków sporadycznych, stanowiących 85 % tej choroby, występują we wszystkich odprowadzeniach, z obu półkul mózgu, rytmiczne wyładowania fal trójfazowych, synchroniczne i najczęściej typowe dla danego pacjenta (ryc. 1). W powtarzanych badaniach EEG często obserwujemy rozwój tego typowego zapisu, a następnie, w późnym etapie choroby, jego dezorganizację. Niedostatkiem tego badania jest to, że u około 1/3 chorych ten typowy zapis nie występuje. W tej sytuacji, mimo dużej swoistości obrazu EEG, ocenianej na ponad 90 %, czułość tego badania nie przekracza 66–68 %. Obecnie, dzięki badaniom w zakresie genetyki molekularnej, znamy przyczynę braku typowych zmian u części chorych [5]. W codziennej klinicznej praktyce niewiele to jednak pomaga. Ryc. 1 : Typowy zapis EEG u chorego ze sporadyczną postacią CJD. Widoczne są rytmiczne, symetryczne wyładowania krótkich zespołów fal Fig. 1 : Typical EEG pattern in a case of sCJD. Periodic generalized discharges of short groups of waves can be seen Od chwili ogłoszenia teorii prionów – ale, oczywiście, już i długo przed tym – nie spodziewamy się wykrycia w CJD żadnej reakcji immunologicznej, mimo, w jakimś sensie, zakaźnego charakteru tej choroby. Tym niemniej usiłowania znalezienia jakiegoś markera chemicznego dla encefalopatii gąbczastych wciąż trwają. Uwieńczeniem tych badań było wykrycie w płynie mózgowo-rdzeniowym Sheet Number 8 Page Number 8 5 lutego 2003 15:09 a1.tex Nr 2 Diagnostyka kliniczna CJD 9 u osób z CJD białka, określanego symbolem 14–3-3. Jest to białko pochodzenia neuronalnego, a jego obecność świadczy jedynie o rozpadzie neuronów. Nie ma ono więc tutaj charakteru swoistego. Znajduje się je niekiedy w płynie m.-rdz. u osób z zapaleniem mózgu lub po incydencie naczyniowym w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednak, przy symptomatologii neurologicznej odpowiadającej CJD, obecność tej proteiny potwierdza podejrzenie kliniczne. W tych okolicznościach swoistość próby ocenia się na ok. 90 %. Ostatnio doszły dwa nowe spostrzeżenia, które tę swoistość podnoszą do ok. 98 %. Mianowicie stwierdzono, że: 1) Stężenie białka 14–3-3 w płynie m.-rdz. jest z reguły u chorych z CJD znacznie wyższe niż w innych chorobach, a ponadto 2) poziom jego utrzymuje się tu trwale w przeciwieństwie do przypadków ze zmianami zapalnymi lub uszkodzeniami naczyniopochodnymi mózgu. Jest to więc test wartościowy i często używany – coraz częściej z oceną ilościową metodą ELISA (ryc. 2). Badania neurowizualne, które rozwinęły się na wielką skalę w całej medycynie w ciągu ostatnich 25 lat i odgrywają dużą rolę w neurologii, wydawały się początkowo mało przydatne w rozpoznawaniu encefalopatii gąbczastych. Dopiero ostatnie lata przyniosły tu wyraźny przełom poglądów. Jest to wynikiem zarówno większego zainteresowania diagnostyką CJD (i w związku z tym gromadzenia większej liczby przypadków w ośrodkach klinicznych) jak i dużego postępu w programach badań neurowizualnych. Największe znaczenie w rozpoznawaniu różnych postaci CJD ma tomografia rezonansu magnetycznego – MRI. W zastosowaniu do diagnostyki najczęstszych, sporadycznych przypadków (sCJD) pierwsze znaczące obserwacje miały miejsce w roku 1988, kiedy to Finkenstaedt i wsp. [2] ustalili, że u ok. 80 % tych chorych występuje hiperintensywność sygnału w neostriatum, t.j. w n. caudatus i w putamen, w obrazach T2-zależnych. Pierwsza grupa badanych chorych była jednak mała: liczyła 29 osób. Potwierdzono jednak te wyniki na materiale 162 przypadków w roku 2000 [4]. Obecnie wiemy, że ok. 67 % chorych wykazuje opisane zmiany i że są one zazwyczaj symetryczne (ryc. 3 A, B). W miarę rozwoju nowych programów MRI wykazano, że najwyraźniej zmiany te uwidaczniają się w sekwencji FLAIR i nieco mniej kontrastowo w obrazach PD- i T2-zależnych. W ostatnim roku doszła tu nowa, niezwykle istotna informacja o bardzo wyraźnym występowaniu podobnych zmian w sekwencji DWI, t.j. w obrazach dyfuzji będących jednym z funkcjonalnych badań MR. Z nowych doniesień (kwiecień 2002) wynika, że istnieje uchwytna korelacja pomiędzy świeżymi zmianami neuropatologicznymi a obrazami DWI, zarówno w sporadycznych jak i jatrogennych przypadkach CJD [3]. Wykrycie pierwszych przypadków wariantu CJD (vCJD) wprowadziło szereg nowych problemów diagnostycznych, które pilnie należy rozwiązać ze względu Sheet Number 9 Page Number 9 5 lutego 2003 15:09 a1.tex 10 J. Kulczycki, W. Łojkowska Nr 2 Ryc. 2 : Czułość badania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność białka 14–3-3 u pacjentow z CJD w porównaniu do osób z chorobami o innej etiologii Fig. 2 : Sensitivity of protein 14-3-3 detection in the CSF of CJD patients in comparison to that in persons with diseases of different etiology Pewna CJD Definite CJD n=41 Prawdopodobna CJD Probable CJD? n=19 Inne choroby oun Other CNS dis. n=84 n=38 n=15 n=2 n=3 n=4 n=82 100 ng/ml 90 80 70 60 50 40 30 20 10 8.3 czułość = 92.7 %, swoistość = 97.6 % Test ELISA, wg. K. Kenney i wsp. 2000 na nieznany jeszcze, a więc nasuwający różne obawy, rozmiar zagrażającego niebezpieczeństwa epidemiologicznego. Początkowe poglądy, że może tu chodzić o proste zwiększenie liczby „zwykłych” przypadków CJD rozwiały się szybko. Wariant CJD jest zupełnie inną, pod wieloma względami, chorobą. Jej obraz kliniczny jest poznawany sukcesywnie, w miarę wykrywania nowych zachorowań. W maju 2001 kryteria diagnostyczne vCJD zostały zaproponowane i przedyskutowane na konferencji, którą odbyliśmy w Edynburgu, w Brytyjskim Centrum Nadzoru nad CJD. Sheet Number 10 Page Number 10 5 lutego 2003 15:09 a1.tex Nr 2 Diagnostyka kliniczna CJD 11 Ryc. 3 : MRI mózgu w przypadku sporadycznej CJD. Hiperintensywność sygnału w obrębie jądra ogoniastego i skorupy. Sekwencja SE, obraz T2-zależny, płaszczyzna osiowa. A. Zmiany symetryczne, z obniżeniem intensywności echa w tylnych częściach putamen, B. Asymetryczne zmiany w neostriatum (PD) Fig. 3 : Axial T2-weighted MRI brain image in a sCJD patient shows hyperintense signal in the caudate nucleus and putamen, SE. A. Symmetric changes with decreasing echo intensity in the posterior part of putamen. B. Asymmetric changes in the neostriatum. (PD) Obecnie wiadomo, że średni wiek zachorowań jest niższy niż w sCJD i wynosi mniej niż 40 lat (wobec średniej dla sCJD – ok. 65 lat). Pierwszymi objawami są zmiany psychotyczne (ale nie o typie demencji) oraz bóle o charakterze mono- lub polineuropatii. Zaburzenia psychiczne, wśród których wymienia się stany splątania, agresywność, urojenia i halucynacje, mogą być (i są często) przyczyną hospitalizacji tych chorych w oddziałach psychiatrycznych, co nie jest najlepszą drogą do ustalenia właściwego rozpoznania. Choroba trwa dłużej niż sCJD (ok. 2 lat), objawy typowe dla encefalopatii gąbczastej pojawiają się póżno i istnieje obawa, że przeoczenia diagnostyczne zdarzają się tu częściej niż w klasycznej CJD. Badania pracowniane wypadają w vCJD również odmiennie. Zapis EEG, tak pomocny w diagnostyce sCJD, nie ma tu nigdy typowego charakteru. Obecność białka 14–3–3 w płynie m.-rdz. zdarza się w vCJD jedynie u ok. 50 % chorych. Wynika to stąd, że proces chorobowy trwa tu ok. 4 × dłużej niż w sporadycz- Sheet Number 11 Page Number 11 5 lutego 2003 15:09 a1.tex 12 J. Kulczycki, W. Łojkowska Nr 2 nej CJD i towarzyszy mu mniejsza dynamika rozpadu neuronów. Test ten jest tu więc mniej przydatny. W tej sytuacji prawdziwą rewelacją stało się wykrycie w roku 1997 typowych dla vCJD zmian w obrazach MR mózgu [1]. Początkowe obserwacje tych odchyleń zostały potwierdzone w dalszych badaniach i obecnie, po analizie MRI mózgu w ponad 110 przypadkach vCJD (czerwiec 2002) już wiemy, że charakterystyczny dla vCJD obraz wykrywa się u ok. 80 % chorych, jeśli zastosuje się odpowiednie sekwencje badania. Zmiany te polegają na wzmożeniu sygnału z tylnych jąder wzgórza (thalamus), stanowiących grupę zwaną poduszką wzgórza (pulvinar thalami) (ryc. 4 A i B). Echo wzmożone jest zwykle bardzo symetrycznie i niekiedy obejmuje też wąski pasek jąder przyśrodkowo-grzbietowych wzgórza. Obraz ten jest wówczas, ze względu na charakterystyczny, wydłużony kształt, określany „objawem kija hokejowego” (ryc. 5 A i B). Najwyraźniej widoczne są te zmiany w obrazach FLAIR, nieco mniej kontrastowo występują one Ryc. 4 : MRI mózgu w przypadku wariantu CJD. Hiperintensywność sygnału w tylnej części wzgórza, obustronnie („objaw poduszki”). SE, A. Obraz T2-zależny, B. Obraz w sekwencji FLAIR Fig. 4 : MRI brain image in a vCJD patient shows bilaterally increased signal in the posterior part of the thalamus (the „pulvinar sign”), SE. A. T2-weighted image, B. FLAIR Sheet Number 12 Page Number 12 5 lutego 2003 15:09 a1.tex Nr 2 Diagnostyka kliniczna CJD 13 Ryc. 5 : MRI mózgu w przypadku wariantu CJD. Symetryczna hiperintensywność sygnału w obrębie pulvinar thalami i przyśrodkowo-grzbietowych jąder wzgórza („objaw kija hokejowego”) SE, obraz T2-zależny, płaszczyzna osiowa Fig. 5 : Axial T2-weighted MRI image shows symmetric signal hyperintensity in the region of pulvinar and dorso-medial nuclei of the thalamus (the „hockey stick sign”) in a vCJD patient w PD i T2. Ich swoistość w sekwencji FLAIR ocenia się obecnie aż na 97 %. Liczba badań DWI nie jest jeszcze dostatecznie duża do oceny. Innym testem, jednak połączonym z urazem chorego, jest badanie histologiczne, a właściwie immunohistochemiczne tkanki chłonnej na obecność prionów. W odróżnieniu od sCJD, w której badanie to jest zawsze negatywne, u osób z vCJD wypada ono z reguły dodatnio. Najbardziej pewne rezultaty daje badanie migdałków podniebiennych. W przypadkach podejrzanych o vCJD istnieje wskazanie (głównie epidemiologiczne) do wykonania biopsji migdałka, ponieważ nieobecność w grudkach chłonnych tego narządu złogów PrP czyni podejrzenie vCJD mało prawdopodobnym. Ma to również pewne znaczenie dla dalszych losów chorego (w przypadkach wyniku ujemnego możliwe staje się inne rozpoznanie). Niestety, badanie to niesie ze sobą ryzyko krwawień i jest, wbrew oczekiwaniu, dość niebezpiecznym zabiegiem u ludzi starszych. Podziękowanie Obrazy MR przedstawione w pracy pochodzą z Zakładu Neuroradiologii Uniwersytetu w Edynburgu. Za ich udostępnienie dziękujemy Doktorowi D. Collie. Sheet Number 13 Page Number 13 5 lutego 2003 15:09 a2.tex 14 J. Kulczycki, W. Łojkowska Nr 2 Piśmiennictwo [1] Collie D. A., Sellar R. J., Zeidler M. et al.: MRI of Creutzfeldt-Jakob disease: Imaging Features and Recomended MRI Protocol. Clinical Radiology, 2001, 56, 726 [2] Finkenstaedt M., Szudra A., Zerr I. et al.: MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology, 1996, 199, 793 [3] Rabinstein A. A., Whiteman M. L., Shebert R. T.: Abnormal Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in Creutzfeldt-Jakob Disease Following Corneal Transplantation. Arch. Neurol., 2002, 59, 637 [4] Schroter A., Zerr I., Henkel K. Et al.: Magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch. Neurol., 2000, 57, 1751 [5] Zerr I., Schulz-Schaeffer W., Giese A. et al.: Current clinical diagnosis in Creutzfeldt-Jakob disease: identification of uncommon variants. Ann. Neurol., 2000, 48, 323 Adres: I Kl. Neurologiczna IPiN 02-957 Warszawa. Sobieskiegp 9 tel. (+48 22) 3213512 Sheet Number 14 Page Number 14 5 lutego 2003 15:09 a2.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 15–19 15 Alicja Wiercińska-Drapało, Eugeniusz Tarasów, Jerzy Jaroszewicz Ośrodkowy układ nerwowy w przebiegu zakażenia HIV Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku Kierownik- Prof. dr hab D. Prokopowicz Zakład Radiologii AM w Białymstoku Kierownik – Prof. dr hab. J. Walecki słowa kluczowe: zakażenie HIV, HIV-demencja, choroby oportunistyczne, AIDS key words: HIV infection, HIV dementia, opportunistic infections, AIDS Summary The central nervous system and HIV infection – Human immunodeficiency virus (HIV) may be the cause of both primary and secondary brain diseases. In this review general features of HIV-associated neuropathology are discussed. Up to 90 % of patients with AIDS have a variety of HIV-related brain diseases. Primary brain diseases including lymphocytic meningitis and HIV encephalitis are attributed directly to the effect of the virus on the brain. Secondary diseases including toxoplasmosis, cryptococcosis, primary leukoencephalopathies and lymphomas result from these patients’ immunodeficiency status. Ośrodkowy układ nerwowy (oun) jest częstą lokalizacją chorób związanych z zakażeniem HIV. Choroby oun są pierwszą manifestacją kliniczną AIDS u 20 % osób zakażonych HIV, a autopsyjnie, zmiany potwierdza się u 90 % zmarłych. Wszystkie obszary układu nerwowego mogą być chorobowo zmienione w przebiegu zakażenia HIV. Kliniczne objawy patologii oun związane z zakażeniem HIV to: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, otępienie, udar, drgawki. Neurologiczne następstwa zakażenia HIV w oun mogą być bezpośrednio związane z HIV lub są to wtórne, oportunistyczne zakażenia lub nowotwory oraz uszkodzenia metaboliczne i odżywcze. Również powikłania terapii antyretrowirusowej w postaci miażdżycy prowadzą do niewydolności oun. Sheet Number 15 Page Number 15 5 lutego 2003 15:09 16 a2.tex A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz Nr 2 Choroby oun mogą wystąpić w każdej fazie zakażenia HIV, ale najczęściej występują w stadium głębokiego deficytu immunologicznego [1, 5, 6]. W pierwszym okresie zakażenia u 50 – 80 % chorych występuje ostra choroba retrowirusowa, która rozwija się 2 do 6 tygodni (mediana 21 dni) po ekspozycji na HIV. Najczęstsze neurologiczne objawy tej choroby to bóle głowy, występujące u 32–70 % chorych i limfocytarne zapalenie opon i mózgu – u 24 % chorych. Mogą wystąpić również uogólnione lub ogniskowe drgawki, zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego, czaszkowe i obwodowe neuropatie. Rozpoznanie ostrej choroby retrowirusowej jest bardzo trudne, ponieważ we wczesnej fazie zakażenia nie występują swoiste przeciwciała anty-HIV. Zakażenie potwierdzić można na podstawie wykazania obecności materiału genetycznego bądź wirusowego antygenu p24. Diagnoza zakażenia w tym okresie wymaga wysokiej czujności lekarzy wielu specjalności, którzy mogą sugerować podejrzenie zakażenia HIV. Ma to istotne implikacje kliniczne, bowiem udowodnione są korzyści wczesnego włączenia specyficznego leczenia antyretrowirusowego [5, 6]. Z przewlekłym zakażeniem HIV bezpośrednio związany jest zespół otępienny o cechach podostrego zapalenia mózgu, zwany HIV demencją. chorobą która diagnozuje AIDS. Występuje u 20 % zakażonych HIV, w 10 % jest pierwszą chorobą oportunistyczną pozwalająca na rozpoznanie zespołu nabytego upośledzenia odporności. Patogeneza HIV-demencjii nie jest do końca poznana. Wiadomo, że głównym rezerwuarem wirusa w oun są makrofagi i mikroglej. Działanie uszkadzające HIV na neurony zachodzi na drodze bezpośredniej, poprzez toksyczne działanie białek wirusowych – gp120, Tat, oraz pośredniej – poprzez działanie komórek układu odpornościowego, mikrogleju i astrocytów. Procesy degeneracyjne neuronów prawdopodobnie zostają zapoczątkowane poprzez zwiększenie liczby krążących we krwi aktywowanych monocytów z ekspresją CD16 i CD69, które przy udziale m. in. cząstek adhezyjnych i cytokin, uszkadzają barierę krew mózg i prowadzą do zwiększenia liczby makrofagów przechodzących przez uszkodzoną barierę. Wczesne objawy kliniczne HIV-demencji to dyskretne zaburzenia funkcji poznawczych (możliwe do wykrycia przy pomocy testów psychometrycznych), spowolnienie myślenia, trudności w koncentracji, upośledzenie pamięci, zaburzenia zachowania – chwiejność nastroju, apatia, depresja, Dołączają się zaburzenia motoryczne, spowolnienie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji, drżenia, ataksja. Dochodzi do całkowitej utraty zdolności poznawczych, pojawiają się porażenia, niedowłady, nietrzymanie moczu i stolca, chory zapada w śpiączkę. Rozpoznanie HIV demencji jest trudne. Jest najczęściej diagnozą ”z wykluczenia”. Pomocne są badania neuroradiologiczne,. Pewne rozpoznanie można postawić na podstawie biopsji mózgu, w której wy- Sheet Number 16 Page Number 16 5 lutego 2003 15:09 a2.tex Nr 2 OUN w zakażeniu HIV 17 krywa się rozplem tkanki glejowej, stan zapalny mózgu z naciekiem komórek wielojądrzastych, znaczny ubytek neuronów [1, 2, 3, 9]. Drugą grupą chorób oun w przebiegu zakażenia HIV są choroby wynikające z immunosupresji. Mogą to być: zmiany ogniskowe: (toksoplazmoza, pierwotny chłoniak mózgu, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia) oraz zapalenia opon mózgowo rdzeniowych – grzybicze: Cryptococcus, Histoplasma, Candida, wirusowe: (CMV, HSV, EBV), bakteryjne: Mycobacterium [4, 5, 8]. Najczęstszą zmianą ogniskową oun u zakażonych HIV jest toksoplazmoza mózgu. Choroba ta występuje u 10 % zakażonych HIV, jest to najczęściej reaktywacja zakażenia latentnego. Objawy w postaci bólów głowy, zaburzeń świadomości, gorączki zwykle narastają w ciągu kilku dni. W diagnostyce najbardziej przydatne są badania neuroradiologiczne (CT i MRI). Wykazanie przeciwciał IgG w surowicy wraz z obrazem neuroradiologicznym upoważnia do włączenia specyficznego leczenia p/toksoplazmowego. Brak poprawy w ciągu kilku dni sugeruje potrzebę pogłębienia diagnostyki i rozważenia konieczności wykonania biopsji mózgu [8]. Pierwotny chłoniak mózgu (zwykle z limfocytów B) rozwija się w zaawansowanym okresie choroby, kiedy liczba CD4 spada poniżej 50 kom/µL. Choroba ta związana jest w 80 % z współzakażeniem wirusem Epsteina-Barr. Dominują ogniskowe objawy neurologiczne. Często rozpoczyna się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, dołączają się zaburzenia psychiczne- senność, zmiany osobowości, zmiany intelektualne i zaburzenia kontaktu z otoczeniem. Stopniowo narastające objawy ogniskowe nasuwają podejrzenie guza mózgu. Podstawą rozpoznania są badania neuroradiologiczne i morfologiczne bioptatu mózgu [4, 6]. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia jest szybko postępującym schorzeniem demielinizacyjnym spowodowanym ludzkim JC – papova wirusem. Objawy rozwijają się w ciągu kilku tygodni. W obrazie klinicznym dominują objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu, których zasięg i nasilenie zależy od lokalizacji. W przebiegu choroby może wystąpić niedowidzenie połowicze, afazja, dyzartria oraz objawy uszkodzenia móżdżku i pnia mózgu. Upośledzenie intelektualne występuje u 2/3 chorych. Badania serologiczne nie mają znaczenia diagnostycznego. Ostateczne rozpoznanie umożliwia biopsja mózgu. W badaniach histopatologicznych stwierdza się ogniska demielinizacyjne w warstwie podkorowej istoty białej. Rozpoznanie można potwierdzić wykazując obecność wirusa w oligodendrocytach przy pomocy mikroskopii elektronowej [4, 5, 6]. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest podostro rozwijającą się inwazją grzybiczą występującą przy obniżeniu CD4 <100 kom/µL. Choroba najczęściej toczy się na podstawie mózgu. Objawy kliniczne są niecharakterystyczne bóle głowy, drgawki, uszkodzenie nerwów czaszkowych. Sheet Number 17 Page Number 17 5 lutego 2003 15:09 18 a2.tex A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz Nr 2 Niekiedy objawy ograniczają się jedynie do gorączki, osłabienia i bólów głowy. W badaniach dodatkowych poszukuje się antygenu kryptokokowego lub komórek grzyba w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy [5, 6, 8]. Rzadko występującą chorobą oun w przebiegu HIV jest gruźlica oun, chociaż gruźlica płuc jest najczęstszą chorobą oportunistyczną w AIDS. Najczęściej występuje pod postacią zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych. Niecharakterystyczne (zmiany ogniskowe, zmiany zachowania, encefalopatia) objawy narastają powoli. Rozpoznanie ułatwia badanie płynu mózgowo rdzeniowego, w którym badaniem bezpośrednim, oraz w hodowli w można wykazać prątki kwasoooporne [8]. Również choroby naczyń mózgowych prowadzące do udaru towarzyszą zakażeniu HIV. U 8–34 % – autopsyjnie stwierdza się zmiany patologiczne w naczyniach. Najczęściej jest to zakrzep lub materiał zatorowy – z serca, pochodzenia infekcyjnego, występują również waskulopatie wywołane przez CMV, Candida, HIV-1 i zaburzenia hematologiczne. Dużym problemem są powikłania leczenia antyretrowirusowego prowadzące do uogólnionej miażdżycy, dotyczącej również naczyń mózgowych [6, 7]. Jedynym skutecznym sposobem zmniejszania częstości chorób OUN jest stosowanie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej HAART (high activity antyretroviral therapy). W diagnostyce chorób oun związanych z zakażeniem HIV najbardziej przydatne i bezpieczne dla chorego są badania radiologiczne z wykorzystaniem tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego. Piśmiennictwo [1] Gartner S.: HIV infection and dementia. Science 2000, 287, 602–604. [2] Kaul M, Garden GA, Lipton S: Pathways to neuronal injury and apoptosis in HIV-associated dementia. Nature 2001, 410, 988–994. [3] Lawrence-Dmajor EO.: HIV-1 and the brain: connections between HIV-1 associated dementia, neuropathology and neuroimmunology. Microbes Infection 2002, 4, 301–308. [4] Neurologic manifestations of human immunodeficiency virus infection. W: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 5 th edition. Philadelphia: Churchil Livingstone, 2000, 1432–1439. [5] Price WP.: Neurological complications of HIV infection. Lancet, 1996, 348, 445– 452. [6] Rosenblum ML, Levyn RM, Brodsen DE. AIDS and the nervous system. Raven Press. New York 1998. [7] Treisman GJ, Kaplina A.: Neurologic and psychiatric complications of antyretroviral agents. AIDS 2002, 16, 1201–1215. Sheet Number 18 Page Number 18 5 lutego 2003 15:09 a2a.tex Nr 2 OUN w zakażeniu HIV 19 [8] Prokopowicz D.: Oportunistyczne zagrożenia osób żyjących z HIV/AIDS. Wydawnictwo Ekonomia i Środowisko Białystok 2000. [9] Williams KS., Hickey F.: Central nervous damage monocytes and macrophages and neurological disorders in AIDS. Ann. Rev Neurosci, 2002, 25, 537–62. Adres: Klinika Obserwacyjn-Zakaźna AM 15–540 Białystok, ul Żurawia 14 tel/fax (+48 85) 7416921 Sheet Number 19 Page Number 19 5 lutego 2003 15:09 a2a.tex 20 Sheet Number 20 Page Number 20 5 lutego 2003 15:09 a2a.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 21–28 21 Eugeniusz Tarasów, Alicja Wiercińska-Drapało, Jerzy Walecki, Danuta Prokopowicz Zmiany w OUN u chorych zakażonych HIV: diagnostyka obrazowa i spektroskopia 1H MR Zakład Radiologii, Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Akademii Medycznej w Białymstoku słowa kluczowe: HIV, zmiany w OUN, obrazy MR, spektroskopia MR key words: HIV, CNS changes, MR-imaging, MR-spectroscopy Summary CNS changes in HIV-infected patients – Changes that may appear in the central nervous system in the course of AIDS either result directly from HIV infection or – as is the case with opportunistic infections and some neoplasms – develop as a secondary consequence of general immunodeficiency. Neuroimaging techniques may be most useful in the differential diagnosis of these lesions. Basic principles of HIV encephalitis and progressive multifocal leukoencephalopathy differentiation in MRI scans are discussed in the paper, and diagnostic possibilities of MR imaging in some other infections (tuberculosis, toxoplasmosis, and cryptococcosis) are outlined. Special attention is paid, on the one hand, to difficulties in the differentiation between toxoplasmosis and lymphoma, and on the other hand – to the growing diagnostic utility of MR-spectroscopy in this respect. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) są częstym powikłaniem w przebiegu zakażenia HIV. Objawy neurologiczne stwierdza się u około 10 % chorych, u dalszych 30–60 % objawy te pojawiają się w trakcie przebiegu choroby. W badaniach autopsyjnych odsetek zmian stwierdzanych w OUN sięga nawet 70–90 %. W obrębie OUN mogą występować 3 grupy zmian: zmiany będące wynikiem bezpośredniego działania wirusa HIV na mózgowie, zakażenia oportunistyczne oraz nowotwory związane z/definiujące AIDS. Najczęściej Sheet Number 21 Page Number 21 5 lutego 2003 15:09 22 a2a.tex E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało i wsp. Nr 2 występują: toksoplazmoza mózgu, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, bakteryjne, grzybicze i gruźlicze zapalenia mózgu oraz pierwotne chłoniaki OUN. W wyniku bezpośredniego działania na mózgowie może dochodzić do powstania zapalenia mózgu wywoływanego przez wirus HIV (w terminologii angielskiej HIV-encephalitis). We wczesnych okresach w badaniu MR stwierdza się ogniska hiperintensywne w obrazach T2-zależnych, zlokalizowane w istocie białej okołokomorowej, zazwyczaj w okolicach czołowych. Zmiany zaawansowane są symetryczne, obustronne, rozlane, rozlegle obejmują istotę białą z zajęciem centrum semiovale, mogą obejmować również jądra podstawy i korę. Zmiany są izointensywne w obrazach T1-zależnych, nie mają efektu masy i nie wzmacniają się po podaniu środka kontrastowego. Badanie CT jest mało przydatne, bowiem wypada zazwyczaj negatywnie lub ujawnia jedynie zanik korowo-podkorowy [9]. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) jest podostrym procesem demielinizacyjnym wywołanym zakażeniem Papovavirusem (wirus JC). Częstość występowania ocenia się na około 0, 7–7 %. Zmiany w przebiegu PML są wieloogniskowe, asymetryczne, obejmują istotę białą okołokomorową i podkorową, najczęściej płatów potylicznych, ciemieniowych i czołowych. Zazwyczaj szybko postępują i ulegają zlewaniu. Obszary demielinizacji w PML są hiperintensywne w obrazach T2-zależnych, w odróżnieniu do HIV-encephalitis są hipointensywne w obrazach T1-zależnych. Nie wzmacniają się po podaniu środka kontrastowego i nie mają efektu masy. Ważnym objawem różnicującym PML i HIV-encephalitis jest zajęcie w przypadku leukoencefalopatii podkorowych włókien łukowatych z typowym obrazem „scallopingu” [7]. W diagnostyce obu typów zmian bardzo przydatna, szczególnie w wykrywaniu drobnych ognisk, jest sekwencja FLAIR. Wykorzystywana jest tu również technika transferu magnetyzacji, polecana jako metoda pozwalająca na różnicowanie PML i HIV-encephalitis [5]. Najczęstszą infekcją oportunistyczną OUN jest toksoplazmoza. Występuje ona u około 10 % chorych zakażonych HIV. Zmiany o charakterze ropni są zazwyczaj mnogie, lokalizują się w jądrach podstawy, pograniczu korowopodkorowym, mogą występować w tylnym dole czaszki. W badaniach CT są izo- lub hipodensyjne, w obrazach T1-zależnych izo- lub hipointensywne. Silnie, pierścieniowato lub licie wzmacniają się po podaniu środka kontrastowego. Część centralna, martwicza nie ulega wzmocnieniu. Zmianom towarzyszy efekt masy i strefa obrzęku. Po zastosowaniu specyficznego leczenia zmiany ustępują całkowicie, bądź z pozostawieniem drobnych zwapnień lub depozytów żelaza jako pozostałości drobnych ognisk krwotocznych [3, 9]. Sheet Number 22 Page Number 22 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a2a.tex HIV w OUN, MRI i spektroskopia MR 23 Zakażenie prątkiem gruźlicy stwierdza się u 5 do 9 % chorych HIVdodatnich. U około 10 % z nich dochodzi do powstania zmian w mózgowiu. Gruźlica OUN może przebiegać w postaci zapalenia opon mózgowordzeniowych, z tworzeniem gruźliczaków lub ropni. U 23–36 % chorych dochodzi do powstania zmian niedokrwiennych, najczęściej zlokalizowanych w jądrach podstawy. W gruźliczym zapaleniu opon w badaniach obrazowych stwierdza się wzmocnienie opon w okolicy podstawy czaszki i/lub wodogłowie. Gruźliczaki mogą być pojedyncze, lub mnogie, mogą występować w strukturach nad- lub podnamiotowych W badaniach CT są hipodensyjne, w obrazach T1-zależnych izointensywne z istotą szarą, często z rąbkiem hiperintensywnym. W obrazach T2-zależnych mogą być izo- lub hipointensywne ze względu na obecność związków paramagnetycznych produkowanych przez makrofagi. Ponieważ w około 23 % przypadków zawierają zwapnienia, mogą dawać objaw „tarczy”. Wzmacniają się silnie, licie lub pierścieniowato. Efekt masy i strefa obrzęku są zwykle niewielkie lub nie występują [10]. Zakażenie OUN saprofitycznym grzybem Cryptococcus neoformans występuje u 6–7 % chorych zakażonych wirusem HIV. Grzybica ta może przebiegać w postaci oponowej lub miąższowej, szczególnie trudnej do diagnostyki, ze względu na nikłe objawy kliniczne. Zajęcie tkanek mózgu może przebiegać pod postacią: rzekomych torbieli koloidowych, ziarniniaków miąższowych, poszerzenia okołonaczyniowych przestrzeni Virchowa-Robina. Ogniska miąższowe składają się ze skupisk komórek grzyba, komórek zapalnych oraz półpłynnych substancji koloidowych – poszczególne elementy mogą występować w różnych proporcjach, dając obraz torbieli lub zmiany litej. Rzekome torbiele koloidowe mają podwyższony, hiperintensywny sygnał w obrazach T2-zależnych, wykazują niewielki efekt masy, bez otaczającego obrzęku. W obrazach T1-zależnych mają sygnał izointensywny z płynem mózgowo-rdzeniowym i nie wzmacniają się po podaniu środka kontrastowego. Lite ziarniniaki korowe lub miąższowe mogą być izo- lub hipointensywne w obrazach T1-zależnych, i wzmacniać się słabo po podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego. Towarzyszy im zazwyczaj strefa obrzęku (zwykle mniejsza niż w przebiegu toksoplazmozy) i niewielki efekt masy. Poszerzenie przestrzeni Virchowa-Robina (w wyniku gromadzenia w nich grzybów i materiału śluzowego) stwierdza się zazwyczaj w okolicy jąder podstawy i śródmózgowia, symetrycznie w obu półkulach mózgu. W obrazach MR poszerzone przestrzenie okołonaczyniowe widoczne są jako drobne punkcikowate ogniska nieprawidłowego sygnału-izointensywnego z sygnałem płynu mózgowo-rdzeniowego we wszystkich sekwencjach [1]. Chłoniak jest stosunkowo rzadkim nowotworem OUN, szacuje się iż stanowi około 1 % wszystkich guzów mózgu. U chorych HIV-dodatnich częstość Sheet Number 23 Page Number 23 5 lutego 2003 15:09 24 a2a.tex E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało i wsp. Nr 2 Ryc. 1 : Zapalenie mózgu w wyniku zakażenia wirusem HIV. Zaawansowane, symetryczne zmiany z rozległym zajęciem istoty białej widoczne jako obszary hiperintensywne w obrazie FLAIR Fig. 1 : Encephalitis caused by HIV infection. Advanced symmetrical changes with extensive lesions in the white matter presenting as hyperintense areas in the FLAIR image występowania pierwotnego chłoniaka OUN wzrasta do 6 %. Najczęstsze umiejscowienie to struktury głębokie, ciało modzelowate, okołokomorowa istota biała, płaty czołowe. W CT chłoniaki są izo- lub hipodensyjne, w badaniu MR w obrazach T2-zależnych mają zazwyczaj niski sygnał, izointensywny z istotą szarą, jednak u chorych HIV-dodatnich cechują się dużą zmiennością obrazu. Chłoniaki wzmacniają się zwykle silnie, niejednorodnie lub pierścieniowato, część centralna zazwyczaj ulega martwicy i nie wzmacnia się. Efekt masy i obrzęk jest obecny i wyrażony w różnym stopniu. Ponieważ u około 30 % chorych toksoplazmoza, zwykle ujawniająca się w postaci mnogich ognisk, występuje jako zmiana pojedyncza, a z kolei chłoniak u 30–80 % chorych występuje w postaci mnogiej, rozpoznanie różnicowe często bywa trudne [3, 4]. W tych przypadkach polecane jest wykonanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), bowiem dla chłoniaków charakterystyczny jest wychwyt Talu 201 w SPECT i F-18 deoxyglukozy w PET [6, 9]. Spektroskopia protonowa MR (1H MRS) dając możliwość oceny składu metabolicznego tkanek mózgu in vivo pozwala na poszerzenie możliwości dia- Sheet Number 24 Page Number 24 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a2a.tex HIV w OUN, MRI i spektroskopia MR 25 Ryc. 2 : Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), rozległe asymetryczne zmiany w istocie białej z obniżeniem intensywności sygnału w obrazie T1-zależnym i zajęciem włókien podkorowych Fig. 2 : Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) – extensive asymmetric changes in the white matter, with hypointense signal in T1-weighted image and with affected subcortical fibers gnostycznych i uściślenie rozpoznania w przypadkach niejednoznacznego obrazu MR, częstego u chorych zakażonych HIV. Znaczenie spektroskopii MR jest wielostronne: metoda pozwala ocenić nasilenie zaburzeń metabolicznych, określić stopień uszkodzenia tkanki nerwowej, zaburzenia procesów energetycznych, stwierdzić obecność procesów demielinizacyjnych oraz rozplemu tkanki glejowej, jest również metodą wspomagającą diagnostykę różnicową zmian ogniskowych. Ponadto, ilościowe oznaczenia poziomów metabolitów w kolejnych badaniach 1H MRS pozwalają w sposób precyzyjny określić skuteczność stosowanego leczenia. Większość opracowań klinicznych poświęconych zastosowaniu spektroskopii MR u chorych zakażonych HIV skupia się na ocenie zaburzeń metabolicznych w morfologicznie niezmienionej tkance mózgowej w przebiegu zespołu zaburzeń poznawczych AIDS-dementia-complex (ADC). Jedynie w pojedynczych doniesieniach opisano zastosowanie 1H MRS w różnicowaniu zmian ogniskowych. Sheet Number 25 Page Number 25 5 lutego 2003 15:09 26 a2a.tex E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało i wsp. Nr 2 Ryc. 3 : Kryptokokoza OUN u chorego HIV-dodatniego w badaniu MR, obraz T2-zależny. W strukturach głębokich obustronnie, drobne hiperintensywne ogniska odpowiadające poszerzonym przestrzeniom okołonaczyniowym. Większe ogniska o charakterze rzekomych torbieli koloidowych Fig. 3 : MRI T2-weighted image shows CNS cryptococcosis in an HIV-positive patient. In deep cerebral structures small hyperintense foci corresponding to dilated perivascular spaces can be seen bilaterally. Larger focal lesions resemble pseudocolloidal cysts Oprócz podobnych cech morfologicznych charakterystycznych dla chłoniaka i toksoplazmozy w badaniach obrazowych, wykazano również podobieństwa w widmach spektroskopowych. W obu typach zmian stwierdza się 3 wzorce metaboliczne: z obniżeniem zawartości N-acetyloasparaginianu (NAA) i wzrostem poziomu choliny (Cho), z obniżeniem poziomów wszystkich metabolitów i wysokimi poziomami lipidów (Lip) oraz widma pośrednie. Tak więc spektroskopia MR nie może być, niestety, metodą rozstrzygającą w przypadkach konieczności różnicowania pomiędzy chłoniakiem i toksoplazmozą [8]. W widmach 1 HMRS ze zmian w istocie białej w przebiegu PML i HIVencephalitis stwierdza się obniżone poziomy NAA, podwyższenie koncentracji mioinozytolu i choliny. Obok tych zmian, dla PML charakterystyczny jest wzrost Sheet Number 26 Page Number 26 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a2a.tex HIV w OUN, MRI i spektroskopia MR 27 Ryc. 4 : Widmo 1H MRS z obszaru zmian demielinizacyjnych w przebiegu PML. Podwyższona zawartość choliny i mioinozytolu, niewielkie obniżenie pasma NAA, zaznaczona obecność pasma mleczanów Fig. 4 : 1H MR spectrum of a demyelination area in the course of PML. Elevated choline and myoinositol levels, a mild decrease in the NAA band; the lactate band presence is marked zawartości lipidów oraz obecność pasma mleczanów. Uważa się więc, że spektroskopia MR może być przydatna w rozpoznaniu różnicowym [2]. Piśmiennictwo [1] Andreula CF, Burdi N, Carella A: CNS cryptococcosis in AIDS: spectrum of MR findings. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 438–41. [2] Chang L, Ernst T, Tornatore C, Aronow H, i wsp.: Metabolite abnormalities in progressive multifocal leukoencephalopathy by proton magnetic resonance spectroscopy. Neurology 1997; 48: 836–45. [3] Chinn RJ, Wilkinson ID, Hall-Craggs MA, Paley MN, i wsp.: Toxoplasmosis and primary central nervous system lymphoma in HIV infection: diagnosis with MR spectroscopy. Radiology 1995; 197: 649–54. [4] Cordoliani YS, Derosier C, Pharaboz C, Jeanbourquin D, i wsp.: Primary brain lymphoma in AIDS. 17 cases studied by MRI before stereotaxic biopsies. J Radiol 1992; 73: 367–76. [5] Dousset V, Armand JP, Lacoste D, Mieze S, i wsp.: Magnetization transfer study of HIV encephalitis and progressive multifocal leukoencephalopathy. Groupe d’Epidemiologie Clinique du SIDA en Aquitaine. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 895–901. [6] Heald AE, Hoffman JM, Bartlett JA, Waskin HA: Differentiation of central nervous system lesions in AIDS patients using positron emission tomography (PET). Int J STD AIDS 1996; 7: 337–46. Sheet Number 27 Page Number 27 5 lutego 2003 15:09 28 a4.tex E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało i wsp. Nr 2 [7] Sarrazin JL, Soulie D, Derosier C, Lescop J, i wsp.: MRI aspects of progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neuroradiol 1995; 22: 172–9. [8] Simone IL, Federico F, Tortorella C, Andreula CF, i wsp.: Localised 1H-MR spectroscopy for metabolic characterisation of diffuse and focal brain lesions in patients infected with HIV. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 516–23. [9] Thurnher MM, Thurnher SA, Schindler E: CNS involvement in AIDS: spectrum of CT and MR findings. Eur Radiol 1997; 7: 1091–7. [10] Whiteman M, Espinoza L, Post MJ, Bell MD, Falcone S: Central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 1319–27. Adres: Zakład Radiologii AM 15–276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a Sheet Number 28 Page Number 28 5 lutego 2003 15:09 a4.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 29–38 29 Teresa Hermanowska-Szpakowicz, Joanna M. Zajkowska, Sławomir A. Pancewicz, Maciej Kondrusik, Sambor S. Grygorczuk, Renata Świerzbińska Problemy patogenetyczno – kliniczne boreliozy z Lyme Z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. T. Hermanowska-Szpakowicz słowa kluczowe: borelioza z Lyme, patogeneza, postacie klioniczne key words: Lyme borreliosis, pathogenesis, clinical forms Summary Pathogenetic and clinical problems of Lyme borreliosis – In this article a short review of pathogenesis and clinical manifestations of Lyme disease is presented. As regards pathogenesis, attention was paid to the mosaic protein structure of the B. burgdorfieri spirochete, particularly of outer surface proteins (Osp) that influence the clinical course and diagnosis of the disease. The presence of various atypical spirochete forms: spheroplastic L (without cell walls), cystic, and granular „blebs” may lead to a chronic form of the disease and to a low efficacy of antibiotic therapy. An important part of the pathogenesis is epithelial damage, stimulating the production of inflammatory cytokines (mainly IL-1, TNF-alpha, IFN-gamma), adhesive molecules and acute-phase proteins. Moreover, in the course of the disease not only an impairment of phagocytosis and chemotaxis was found, but also B. burgdorfieri spirochete binding by antibodies into immunological complexes that may maintain chronic inflammation. In terms of the Asbrink classification, complaints predominating in the clinical picture of an early and late stage of the disease were presented, with an emphasis on neuroborreliosis. Dane epidemiologiczne wskazują na stały wzrost liczby zachorowań zarówno u dorosłych jak i u dzieci na chorobę z Lyme. Świadczy to o zwiększającej się Sheet Number 29 Page Number 29 5 lutego 2003 15:09 30 a4.tex T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp. Nr 2 zachorowalności, a zarazem może być następstwem większej dostępności i poprawie czułości stosowanych testów diagnostycznych. Prace Gustafsona i wsp. wykazały wzrost częstości zachorowań u mieszkańców Szwecji na tę chorobę, głównie między 20 a 50 rokiem życia [9]. Pancewicz i wsp. stwierdzili, że największą grupę (41, 39 %), stanowili chorzy w wieku od 30 do 49 lat, a więc osoby o najwyższej aktywności zawodowej [17]. Choroba najczęściej dotyczy osób związanych z pracą w lesie, rolników oraz turystów przebywających na terenach endemicznych choroby z Lyme. Czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme jest krętek Borrelia burgdorferi – Gram ujemna bakteria o długości 20 – 30 µm, kształtu spiralnego z peryplazmatycznymi wiciami, przenoszona na człowieka i zwierzęta przez kleszcze, w Polsce – Ixodes ricinus. Wyróżnia się kilka genogatunków B. burgdorferi sensu lato w Europie: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. valesiana. W Stanach Zjednoczonych najczęściej występuje B. burgdorferi sensu stricto. W budowie krętka dotąd zidentyfikowano białka powierzchniowe Osp (outer surface protein) A, B, C, D, E, F i G, białko o m. cz. 41 kDa – flagelinę (flg E), a także białka o m. cz. 58 kDa, 66 kDa, HSP (heat shock protein) tzw. białka szoku termicznego. Ponadto białka o m. cz. 22 kDa, 39 kDa, 55 kDa, 66 kDa, 66–73 kDa oraz białko 93 kDa. Opisano również białko Epp pojawiające się dopiero po przedostaniu się patogenu do ssaka [3, 10, 12]. Pachner i wsp. podkreślają lokalizację pozakomórkową B. burgdorferi, szczególnie we wczesnej postaci choroby, z możliwością przetrwania w miejscach immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg, oko [4, 16]. Wewnątrzkomórkową lokalizację upatrywano głównie w późnej lub przetrwałej fazie zakażenia [14]. B. burgdorferi posiada tylko szczątkowe mechanizmy własnego metabolizmu: tłuszczów, białek, węglowodanów, aminokwasów i żelaza, co warunkuje jej niemal całkowitą zależność od gospodarza. Opisywano różne formy atypowe krętka odgrywające ważną rolę w patogenezie choroby z Lyme – od form sferoplastycznych L – pozbawionych ściany komórkowej, a której brak uniemożliwia eliminację krętków antybiotykami – do form nieaktywnych przybierających postać cysty. Ponadto w niesprzyjających warunkach, krętek B. burgdorferi swój materiał genetyczny może również przechowywać w pęcherzykach tzw. „blebs”. Wg Sigala ta postać może odgrywać istotną rolę, gdyż nieaktywna metabolicznie, stanowi długotrwałe źródło stymulacji antygenowej [19]. W patogenezie choroby z Lyme istotną rolę odgrywają immunomodulujące składniki śliny kleszczy poprzez obniżenie początkowej reakcji obronnej, wskutek zmniejszenia zdolności makrofagów do produkcji cytokin: IL-1, TNF – α Sheet Number 30 Page Number 30 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a4.tex Patogeneza i klinika boreliozy 31 oraz limfocytów Th 1 do wytwarzania IL-2, IFN – γ przez okres co najmniej 4 – 5 dni [5]. Ważnym elementem patogenezy jest również uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i jego stymulacja do syntezy chemokin i innych cytokin, molekuł adhezyjnych oraz białek ostrej fazy, jak też zdolność krętków do poruszania się w macierzy międzykomórkowej. Wewnątrznaczyniowa adhezja krążących leukocytów, może powodować ich penetrację do tkanki okołonaczyniowej, gdzie tworzą nacieki zapalne, będące przyczyną przewlekania się procesu zapalnego [18]. Wykazano również, iż w boreliozie z Lyme może dochodzić do znamiennego obniżenia zdolności fagocytozy i chemotaksji. Również związanie przeciwciał z krętkami B. burgdorferi w kompleksy immunologiczne może być powodem utrzymywania się stanu zapalnego w ustroju z jednoczesną utrudnioną eliminacją antygenów B. burgdorferi. Istotnym elementem w patogenezie i przebiegu boreliozy z Lyme jest tropizm narządowy krętków, produkcja przez limfocyty T, szczególnie ich subpopulacji Th 1 – determinującej odpowiedź komórkową – cytokin IL 2 i IFN γ, co zawrotnie nasila produkcję prozapalnej IL -1 [21]. Wykonane własne badania stężenia wybranych cytokin prozapalnych: IL-1, TNF α, IL – 6, IFN γ w rumieniu wędrującym, boreliozowym zapaleniu stawów i neuroboreliozie, wykazały ich znamienny wzrost w surowicy w porównaniu z wartościami grupy kontrolnej. Ten istotny wzrost był szczególnie widoczny u chorych z neuroboreliozą, zarówno w surowicy jak i płynie mózgowo-rdzeniowym [13, 22, 23, 24]. Krętek ma zdolność wzbudzania odporności humoralnej oraz komórkowej. Obecność przeciwciał przeciw B. burgdorferi można wykazać w: surowicy, skórze, płynie mózgowo-rdzeniowym, maziówce stawowej. Swoista odporność limfocytów T uwarunkowana obecnością antygenu B. burgdorferi jest dowodem trwającego zakażenia, mimo braku obecności przeciwciał przeciwko B. burgdorferi. Obecność krętka w skórze może prowadzić do jego rozprzestrzenienia się drogą: limfatyczną, krwionośną lub nerwów obwodowych do szeregu układów m. in.: nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, naczyniowego, serca, narządu wzroku i innych. Nie jest znana najmniejsza dawka krętka B. burgdorferi wystarczająca do zakażenia i wywołania jawnej choroby. Wydaje się, że może nią być niewielka liczba krętków, gdyż niekiedy dopiero po miesiącach, a nawet latach ujawniają się objawy chorobowe [6, 14, 16, 19, 23]. Wg Åsbrink i Hovmarka, przyjmując kryterium czasu i rozległości procesu chorobowego, wyróżnia się: 1. postać wczesną: a) zlokalizowaną (rumień wędrujący i chłoniak limfatyczny skóry) Sheet Number 31 Page Number 31 5 lutego 2003 15:09 32 a4.tex T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp. Nr 2 b) rozsianą (rumień rozsiany, ostre boreliozowe zapalenie stawów, ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie korzeni nerwowych, ostre zapalenie serca, zapalenie siatkówki i naczyniówki) 2. postać późną – najczęściej manifestującą się zanikowym zapaleniem skóry, przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, neuropatią obwodową, przewlekłym zapaleniem stawów [1]. W około 40 – 50 % przypadków choroba z Lyme rozpoczyna się rumieniem wędrującym – erythema migrans, pojawiającym się około 2–3 dnia po ukłuciu przez zakażonego kleszcza. Jest on następstwem migracji krętków w skórze. Może osiągać różne wielkości: od kilku do kilkudziesięciu cm (ryc. 1, 2). Nie leczony, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy może rozwinąć objawy neurologiczne, zapalenie stawów lub zmiany w sercu. Zmianie skórnej mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne, najczęściej grypopodobne. Ryc. 1 : Rumień wędrujący (materiał autorów) Fig. 1 : Erythema migrans (from the authors’ collection) Chłoniak limfatyczny skóry – lymphadenosis benigna cutis – postać rzadka. Jest to niebolesna, guzowata sinoczerwona zmiana, będąca efektem rozrostu limforetikularnego. Najczęściej bywa usadowiony na płatku ucha, sutku, mosznie (ryc. 3). W postaci wczesnej rozsianej, krętki rozprzestrzeniają się z prądem krwi lub chłonki, a także nerwów do różnych tkanek, dając różnoraki obraz kliniczny, w zależności od miejsca ich usadowienia; najczęściej jednak do układu nerwowego, kostno-stawowego, serca i oka. Zajęcie każdego z tych układów może spowodować szerokie spectrum objawów klinicznych pojawiających się od kilku tygodni do roku po zakażeniu. Objawy kliniczne w tym okresie charakteryzują Sheet Number 32 Page Number 32 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a4.tex Patogeneza i klinika boreliozy 33 Ryc. 2 : Rumień wędrujący (materiał autorów) Fig. 2 : Erythema migrans (from the authors’ collection) Ryc. 3 : Chłoniak limfatyczny skóry (materiał autorów) Fig. 3 : Dermatolymphoma (from the authors’ collection) się najczęściej ciężkimi objawami grypopodobnymi, rumieniem mnogim wędrującym (ryc. 4), bólami mięśniowymi, stawowymi, bólowymi zespołami korzeniowymi, nawracającym zapaleniem stawów z wysiękiem, zapaleniem mięśnia sercowego z zaburzeniami przewodnictwa. Główną cechą postaci ostrej stawowej boreliozy z Lyme są bóle wywołane odczynem zapalnym w obrębie narządu ruchu. Morfologicznie charakteryzują Sheet Number 33 Page Number 33 5 lutego 2003 15:09 34 a4.tex T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp. Nr 2 Ryc. 4 : Liczne rumienie wędrujące (materiał autorów) Fig. 4 : Multiple erythema migrans (from the authors’ collection) się proliferacją warstwy wyściółkowej błony maziowej, przerostem kosmków, naciekami limfocytów i komórek plazmatycznych, a niekiedy złogami włóknika – szczególnie w postaciach przewlekłych. Może dochodzić do zniszczenia struktury chrząstki stawowej oraz powstania nadżerek kostnych. Radiologicznie uwidocznić można: zaniki kostne, zwężenie szpar stawowych, nadżerki kostne, kostnienie przyczepów ścięgien i okołokostnowe. Ta postać boreliozy przewlekłej należy do najczęstszych w Polsce. W neuroboreliozie pierwsze objawy neurologiczne oraz zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym można stwierdzić już w rumieniu wędrującym. Jednak najczęściej zmiany w OUN pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, niekiedy z porażeniem nn czaszkowych ( najczęściej VII), pojawiają się w pierwszych miesiącach po zakażeniu. Są one wynikiem bezpośredniej inwazji krętków do przestrzeni podpajęczynówkowej. W późniejszym okresie mogą dołączyć się objawy zapalenia korzeni nerwowych – meningoradiculoneuritis tzw. zespół Bannwartha – objawiający się opasującymi bólami okolicy lędźwiowej z bólami głowy i objawami oponowymi. W płynie mózgowo-rdzeniowym można wykazać wzrost cytozy od 50 do 500 komórek w 1 mm3 , wzrost stężenia białka od 60 Sheet Number 34 Page Number 34 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a4.tex Patogeneza i klinika boreliozy 35 – 120 mg, dodatnie odczyny globulinowe i najczęściej prawidłowe stężenie glukozy. Do najcięższych postaci neuroboreliozy należy zaliczyć: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego występujące u około 0.1 % zakażonych. Symptomatologia tego zakażenia jest bardzo zróżnicowana, w zależności od zajętych struktur, a następstwem może być wodogłowie. Badanie MR może również uwidocznić ogniska demielinizacyjne w istocie białej mózgu. W przebiegu zakażenia OUN krętkiem B. burgdorferi obserwowano również zapalenie naczyń mózgowych (vasculitis), następstwem którego było powstanie ognisk niedokrwiennych lub krwotocznych, a w końcowym efekcie prowadzącego do udaru mózgu [19, 20]. Różnicowanie między radiculitis a neuritis bywa niekiedy bardzo trudne. Ostre radiculitis najczęściej będące następstwem bezpośredniej inwazji krętków do korzeni nerwowych, zwykle ulega poprawie po antybiotykoterapii. Natomiast neuropatie aksonalne, które są następstwem zaburzeń immunologicznych, słabo reagują na antybiotyki. Gdy obejmują kończyny, mogą przebiegać jako zespół: Garin, Bujadoux i Bannwarth?a i zwykle dotyczą kończyny ukłutej przez kleszcza – sugerując wędrówkę krętków nerwami obwodowymi chorej kończyny. Nieleczona neuroborelioza może przebiegać różnie długo, przechodząc najczęściej w postać późną (przewlekłą), z okresami remisji i zaostrzeń, z utrzymującymi się zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przewlekłe zespoły neurologiczne, jako następstwo zakażenia krętkiem B. burgdorferi, należą do najtrudniejszych w rozpoznaniu jak i leczeniu. Mogą towarzyszyć innym postaciom przewlekłym boreliozy z Lyme np. zapaleniu stawów. Mogą dominować w nich zmiany zapalne, demielinizacyjne lub też ujawnić się jako zaburzenia psychiczne. Dotyczyć mogą każdego piętra układu nerwowego [11, 15]. Szczególnie trudne może być różnicowanie przewlekłych postaci zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego w chorobie z Lyme, przebiegających ze zmianami demielinizacyjnymi tych struktur, od innych chorób demielinizacyjnych np. zespołu Devica, tocznia rumieniowatego układowego nawracającego, poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego i innych. Ustalenie właściwego rozpoznania szczególnie może być trudne w pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego (SM). Należy tu uwzględnić dane epidemiologiczne, kliniczne, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) oraz wynik badania neuroobrazowego MR, wykazującego rozsianie zmian zarówno pod względem lokalizacyjnym jak i czasowym w kolejnych badaniach. Uszkodzenie tkanki nerwowej w neuroboreliozie, w zależności od zajętych struktur, rozległości procesu i jego natężenia, może też być przyczyną objawów Sheet Number 35 Page Number 35 5 lutego 2003 15:09 36 a4.tex T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp. Nr 2 psychicznych od bardzo dyskretnych do znacznie nasilonych. Najczęstszymi zaburzeniami o niewyjaśnionych do końca przyczynach są stwierdzane encefalopatie. Mogą one towarzyszyć każdej postaci choroby z Lyme. Charakteryzują się rozdrażnieniem, zmianą osobowości, ubytkami pamięci, trudnościami w skupieniu uwagi, zaburzeniami artykulacji. Częste są również depresje przebiegające z labilnością emocjonalną, drażliwością, zmęczeniem, niekiedy ze stanami agresji i apatii. Częstym zjawiskiem w postaciach przewlekłych jest rozpoznawany zespół przewlekłego zmęczenia [8]. Na zakończenie przeglądu przewlekłych postaci boreliozy z Lyme, należało by wspomnieć o przewlekłym zanikowym zapaleniu skóry – acrodermatitis chronica atrophicans, charakteryzującego się postępującym włóknieniem skóry, a dotyczącego zwykle kończyn dolnych lub skóry grzbietu dłoni (ryc. 5). Proces ten jest wynikiem stałej aktywacji infekcji. Żywe krętki izolowano ze zmian nawet po 10 latach po zakażeniu [2]. Ryc. 5 : Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (materiał autorów) Fig. 5 : Chronic atrophic dermatits (from the authors’ collection) Z przedstawionego krótkiego przeglądu aktualnej wiedzy dotyczącej boreliozy z Lyme wynika, iż jest to choroba wieloukładowa, o fazowym przebiegu, z okresami zaostrzeń i remisji, stwarzająca wiele trudności diagnostycznych, klinicznych i istotnych implikacji terapeutycznych. Wiedza o niej wśród lekarzy wielu specjalności, pozwoli na wczesne jej rozpoznanie i uniknięcie niepowodzeń związanych z późnymi następstwami, a przede wszystkim zaoszczędzi długotrwałego cierpienia choremu. Sheet Number 36 Page Number 36 5 lutego 2003 15:09 a4.tex Nr 2 Patogeneza i klinika boreliozy 37 Piśmiennictwo [1] sbrink E., Hovmark A.: Comments on the course and classification of Lyme boreliosis. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1991, (1), 77, 41. [2] Asbrink E.: Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis, Send. J. Infect. Dis. Suppl., 1991, (1), 77, 44. [3] Bauer Y., Hofmann H., Jahraus O., Mytylineus J. i wsp.: Prominent T cell response to a selectively in vivo expressed Borrelia burgdorferi outer surface protein (pG) in patients with Lyme disease. Eur. J. Immunol., 2001, 31, 767. [4] Biziorek B., Zagórski Z., Jędrzejewski D., Hadysz D.: Obraz kliniczny i diagnostyka boreliozy układu wzrokowego. Klin. Oczna, 1997, 99, 129. [5] Buczek A.: Toksyczne i alergiczne działanie wydzieliny gruczołów ślinowych kleszczy (Acari: Ixodida) Przegl. Epidemiol., 2002, sup. 1, 51. [6] Chary-Valekenare I., Jaulhea B., Champingnuelle J.: Ultrascrutcural demonstration of intracellular localisation of B. burgdorferi in Lyme arthritis. Br. J. Rheumatol., 1998, 37, 468. [7] Coyle P. K.: Advances and pitfalls in the diagnosis of Lyme disease. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 1997, 19, 103. [8] Fallon B. A., Kochevar J. M., Gaito A., Nields J.: The underdiagnosis of neuropsychiatric Lyme disease in children and adults. Psychiatr. Clin. North. Am., 1998, 21, 693. [9] Gustafson R.: Epidemiological studies of Lyme Borreliosis and tick-borne encephalitis. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1994, 92, 1. [10] Haake D. A.: Spirochetal lipoproteins and pathogenesis. Microbiology, 2000, 146, 1491. [11] Halperin J. J.: Nervous Lyme Disease. J. Neurol. Sci., 1998, 153, 182. [12] Häupl T., Landgraf S., Netusil P., Biller N. i wsp.: Activation of monocytes by three Osp A vaccine candidates: lipoprotein Osp A is a potent stimulator of monokines. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 1997, 19, 15. [13] Kondrusik M., Świerzbińska R., Zajkowska J. M., Pancewicz S. A., Hermanowska -Szpakowicz T.: Stężenie cytokin prozapalnych IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa oraz receptora IL-6 R w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek., 1999, 7, 218. [14] Nanangara R., Durray P. H., Schumacher H. R. Jr.: Ultrascructural demonstration in synovial fluid and synovial membrane in chronic Lyme disease: possible factors contributing to persistence of organisms. Hum. Pathol., 1996, 27, 1025. [15] Oschmann P., Dorndorf W., Hornig C., Schafer C, i wsp.: Stages and syndromes of neuroborreliosis. J. Neurol., 1998, 245, 262. [16] Pachner A. R., Schaefer H., Amemiya K., Cadavid D. i wsp.: Pathogenesis of neuroborreliosis – lessons from a monkey model. Wien. Klin. Wochenschr., 1998, 110, 870. [17] Pancewicz A. S., Olszewska B., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M. i wsp.: Wybrane aspekty epidemiologiczne boreliozy z Lyme wśród mieszkańców województwa podlaskiego. Przegl. Epidemiol., 2001, sup. 3, 187. Sheet Number 37 Page Number 37 5 lutego 2003 15:09 38 a5.tex T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp. Nr 2 [18] Sellati T. J., Burns M. J., Ficazolla M. A.: Borrelia burgdorferi upregulates expression of adhesion molecules on endothelial cells and promotes transendothelial migration of neutrophilis in vitro. Infect. Immunol., 1995, 63, 4439. [19] Sigal L. H.: Lyme disease. A review of aspect of its immunology and immunopathogenesis. Annu. Rev. Immunol., 1997, 15, 63. [20] Steere AC.: Clinical definitions and differential diagnosis of Lyme arthritis. Scand. J. Infect. Dis., 1991, 77 (suppl), 51. [21] Straubinger R. K., Straubinger A. F., Summers B. A. i wsp.: Borrelia burgdorferi induces the production and release of proinflammatory cytokines in canine synovial explant cultures. Infect. Immun., 1998, 66, 247. [22] Świerzbińska R.: Ocena stężenia wybranych cytokin prozapalnych we wczesnej i późnej boreliozie z Lyme. Praca doktorska, Białystok 2001. [23] Zajkowska J. M., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S. A., Kondrusik M.: Wybrane zagadnienia z immunopatogenezy choroby z Lyme. Pol. Merk. Lek., 1999, 6, 259. [24] Zajkowska J. M., Hermanowska-Szpakowicz T., Świerzbińska R.: Concentration of soluble CD4, CD8 and CD25 receptors in early localised and early disseminated Lyme borreliosis. Infection, 2001, 29, 71. Adres: Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AMB 15–540 Białystok, ul. Żurawia 14 E tel. 7409514 fax. 7409515 e-mail: [email protected] Sheet Number 38 Page Number 38 5 lutego 2003 15:09 a5.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 39–44 39 Andrzej Ustymowicz Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy Z Kliniki Chorób zakaźnych i Neuroiniekcji AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr T. Hermanowska-Szpakowicz słowa kluczowe: neuroborelioza, obrazy MR, spektroskopia MR key words: neuroborreliosis, MR-imaging, MR-spectroscopy Summary Neuroimaging in Lyme disease – Imaging techniques are commonly used in the diagnostics of the central nervous system disorders. Abnormalities found using MRI and MRS in neuroborreliosis patients are described. Od 1981 roku, kiedy Willy Burgdorfer określił czynnik etiologiczny choroby z Lyme (borelioza) jest ona coraz częściej rozpoznawanym zakażeniem układu nerwowego. Diagnostyka neuroboreliozy opiera się głównie na badaniach laboratoryjnych i testach serologicznych, w ścisłym powiązaniu z wywiadem epidemiologicznym i stanem klinicznym. Zajęcie układu nerwowego może nastąpić tuż po zakażeniu, po kilku miesiącach, a nawet po kilku lub kilkunastu latach. Symptomatologia choroby jest różnorodna, co wynika z lokalizacji krętka, zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym. W postaci ośrodkowej neuroborelioza przebiega zwykle w formie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (najczęściej limfocytarnego), zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub encefalopatii. Zajęcie obwodowego układu nerwowego może objawiać się w postaci zapalenia korzeni nerwowych, nerwów czaszkowych i obwodowych. W diagnostyce choroby coraz szersze zastosowanie znajdują również techniki obrazowe. Zmiany morfologiczne OUN są jednak stosunkowo rzadko Sheet Number 39 Page Number 39 5 lutego 2003 15:09 a5.tex 40 A. Ustymowicz Nr 2 obserwowane w badaniach MR, jeszcze rzadziej w badaniach CT. W badaniach MR ośrodkowego układu nerwowego, przeprowadzonych u 44 chorych, zmiany stwierdziliśmy jedynie u 50 %. Obserwowaliśmy zanik korowopodkorowy (86 %), hiperintensywne w obrazach T2-zależnych i FLAIR ogniska (pojedyncze oraz mnogie, zlewające się) w istocie białej, położone okołokomorowo i podkorowo (41 %), hiperintensywne ogniska w pniu mózgu (9 %) (ryc. 1, 2, 3). W literaturze opisywano ponadto u chorych na neuroboreliozę zmiany OUN w postaci wodogłowia normotensyjnego, obrączkowato wzmacniające się ogniska podobne do zmian spotykanych w stwardnieniu rozsianym i ostrym rozlanym zapaleniu mózgu i rdzenia, wzmocnienie opon mózgowo-rdzeniowych i nerwów czaszkowych po podaniu środka kontrastowego. Niektórzy autorzy sugerują, że zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi może być nawet przyczyną udaru niedokrwiennego. Naczyniopochodny i demielinizacyjny charakter zmian obserwowano także w obwodowym układzie nerwowym. W pojedynczych doniesieniach przedstawiono również zmiany w postaci zwężeń naczyń na tle vasculitis w badaniach angiograficznych. Obserwowano je głównie w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, tętnicy przedniej mózgu, tętnicy podstawnej. W pracach z zastosowaniem tomografii komputerowej pojedynczego fotonu (SPECT) oraz tomografii pozytronowej (PET) u chorych na boreliozę opisywano obraz rozlanej, niejednorodnej hipoperfuzji OUN. W ostatnich latach obserwuje się coraz szybszy rozwój metod spektroskopii rezonansu magnetycznego (MRS) w diagnostyce schorzeń układu nerwowego. Informacje uzyskane za pomocą tej techniki są unikatowe, ponieważ dostarczają danych na temat ewentualnych zaburzeń metabolizmu OUN (ryc. 4, 5). Badanie MRS umożliwia wykazanie zmian we wczesnej fazie, podczas gdy obraz MR jest jeszcze prawidłowy. Jego przydatność opisywano m. in. w diagnostyce ropni mózgu, gruźliczaków, chorobie Creutzfeldta-Jakoba, zakażeniach HSV, HCV, HIV. W prowadzonych badaniach podjęliśmy próbę oceny poziomu metabolitów OUN za pomocą spektroskopii protonowej MR u 12 pacjentów. W analizowanej grupie chorych stwierdziliśmy wzrost poziomu Cho/Cr oraz Lip/Cr. Średni poziom NAA/Cr był porównywalny z poziomem w grupie kontrolnej, jednak u 4 z nich był on znacznie obniżony. Badanie MR u tych pacjentów wykazało zanik korowo-podkorowy [4], oraz hiperintensywne ogniska w istocie białej [3]. Obserwowane w badaniach obrazowych i spektroskopowych zmiany w obrębie układu nerwowego u chorych na boreliozę są niespecyficzne i nie pozwalają w sposób jednoznaczny na rozpoznanie choroby. Szczególnie trudne może się zwłaszcza wydać różnicowanie hiperintensywnych ognisk spotykanych w przebiegu neuroboreliozy i SM. Sheet Number 40 Page Number 40 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a5.tex Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy Ryc. 1 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz FLAIR: zanik korowo-podkorowy, hiperintensywne ogniska w wyspie i okolicy rogu tylnego komory bocznej Fig. 1 : A neuroborreliosis patient. MR examination, FLAIR image: cortico-subcortical atrophy, hyperintense foci in the insula and close to the posterior horn of the lateral ventricle Ryc. 2 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz T2-zależny: hiperintensywne ogniska w pniu mózgu Fig. 2 : A neuroborreliosis patient. T2-weighted MR image: hyperintense foci in the brain stem Sheet Number 41 Page Number 41 41 5 lutego 2003 15:09 42 a5.tex A. Ustymowicz Nr 2 Ryc. 3 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz PD: hiperintensywne ognisko w okolicy rogu tylnego komory bocznej Fig. 3 : A neuroborreliosis patient. MRI examination, PD image: a hyperintense focus adjacent to the posterior horn of the lateral ventricle Ryc. 4 : 1H MR spektrum ośrodkowego układu nerwowego osoby zdrowej Fig. 4 : 1H MR spectrum of the central nervous system in a healthy subject W rozważaniach na temat pochodzenia hiperintensywnych (w obrazach T2-zależnych, FLAIR) ognisk demielinizacyjnych/naczyniopochodnych w OUN Sheet Number 42 Page Number 42 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a6.tex Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy 43 Ryc. 5 : 1H MR spektrum ośrodkowego układu nerwowego chorego z neuroboreliozą Fig. 5 : 1H MR spectrum of the CNS in a neuroborreliosis patient wziąć trzeba pod uwagę możliwość zakażenia układu nerwowego krętkiem Borrelia Burgdorferi, jako przyczynę etiologiczną tych zmian. Piśmiennictwo [1] Vanzieleghem B., Lemmerling M., Carton D., Achten E., Vanlangenhove P., Matthys E., Kunnen M.: Lyme disease in child presenting with bilateral facial nerve palsy: MRI findings and review of the literature. Neuroradiology, 1998, 40, 739– 742. [2] Fallon B. A., Das S., Plutchok J. J., Tager F., Liegner K., Van Heertum R.: Functional brain imaging and neuropsychological testing in Lyme disease. Clin Inf Dis, 1997, 25 (Suppl 1), S57–63. [3] Karussis D., Weiner H., Abramsky O.: Multiple sclerosis vs Lyme disease: a case presentation to a discussant and a review of the literature. Mult Scler, 1999, 5, 395–402. [4] Steere A. C.: Lyme disease. N Engl J Med, 2001, 345, 115–125. [5] Cecil K. M., Lenkinski R. E.: Proton MR spectroscopy in inflammatory and infectious brain disorders. Neuroimaging Clin N Am, 1998, 8, 863–880. Sheet Number 43 Page Number 43 5 lutego 2003 15:09 a6.tex 44 A. Ustymowicz Nr 2 [6] Ustymowicz A., Tarasów E., Zajkowska J., Walecki J., Hermanowska-Szpakowicz T.: Proton MR spectroscopy in neuroborreliosis: a preliminary study. Neroradiology (praca przyjęta do druku). Adres: Zakład Radiologii Akademii Medycznej, PSK 15–276 Białystok ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a tel. (+48 85) 74 68 218 e-mail: [email protected] Sheet Number 44 Page Number 44 5 lutego 2003 15:09 a6.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 45–52 45 Ewa Kluczewska, Ewa Jamroz, Elżbieta Marszał Obraz radiologiczny i kliniczny opryszczkowego zapalenia mózgu u dzieci Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej SK nr 6 ŚAM Katowice Kierownik: dr n. med. E. Kluczewska Z Katedry Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM Katowice Kierownik: Prof. dr hab. n. med. E. Marszał słowa kluczowe: obrazowanie MR, opryszczkowe zapalenie mózgu key words: MRI, herpes simplex encephalitis Summary Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children – Mortality rates in herpes simplex encephalitis are still high because the condition is diagnosed too late and so specific treatment is delayed. We present a retrospective study of patients with herpes encephalitis. If in a pediatric patient with CNS infection MR images show high intensity signal lesions in characteristic localization, herpes etiology should be taken into consideration, so as to undertake appropriate treatment possibly early. Opryszczkowe zapalenie mózgu (o.z.m.) stanowi od 5 do 20 % wszystkich zapaleń mózgu o etiologii wirusowej. U 30 % chorych może mieć charakter zakażenia pierwotnego, co zdarza się najczęściej u dzieci do 5 roku życia. Zakażenia nawrotowe (70 %) są wynikiem uaktywnienia utajonego zakażenia HSV-1. Przebieg kliniczny o.z.m. jest z reguły bardzo ciężki (szczególnie u dzieci poniżej pierwszego roku życia), a bez leczenia kończy się zgonem w 70 % przypadków. Zakażenie noworodków wrodzone powoduje zawsze wirus HSV-2. Objawy pojawiają się w pierwszych trzech tygodniach życia [1]. Zakażenie to ma charakter rozsiany z zajęciem narządów wewnętrznych i/lub OUN. Śmiertelność zakażonych noworodków nieleczonych dochodzi do 65 % [5]. Objawy kliniczne Sheet Number 45 Page Number 45 5 lutego 2003 15:09 46 a6.tex E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał Nr 2 o.z.m. u dzieci to: bóle głowy, gorączka, zaburzenia świadomości ilościowe i jakościowe, dodatnie objawy oponowe, drgawki, niedowłady lub porażenia spastyczne oraz porażenie nerwów czaszkowych. Przebieg choroby jest ciężki i często pozostawia trwałe następstwa w postaci napadów padaczkowych, zaburzeń mowy i upośledzenia rozwoju [3]. Dla potwierdzenia o. z. m. wykonuje się badania laboratoryjne krwi bądź płynu mózgowo – rdzeniowego (m-r.): odczyn immunofluorescencji pośredniej, odczyn ELISA, test polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) bardzo czuły i swoisty (90 %) w wykrywaniu HSV – DNA [4]. W płynie m-r. stwierdza się pleocytozę jednojądrzastą i podwyższony poziom białka, ale u 5–10 % chorych badanie płynu m-r. jest prawidłowe [2]. Leczenie o. z. m. jest celowane (Acyklowir), co zapobiega nawrotom klinicznym, nie likwiduje jednak wirusa z latentnie zakażonych komórek [3]. Współczesne techniki obrazowania (CT i MR) służą dla dokładnej oceny wieloogniskowych zmian zapalnych, poprzez uwidocznienie ich położenia, stosunku do układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej oraz określenie ich morfologii. Po podaniu środka kontrastowego oceniana jest bariera krew mózg, jako wykładnik aktywności procesu zapalnego. CT jest często pierwszym badaniem, które w ostrej fazie u 40–60 % chorych ujawnia obszary hipodensyjne, spowodowane obniżeniem tkankowego współczynnika osłabienia promieniowania. Większą wartość diagnostyczną posiada badanie rezonansu magnetycznego (MR) a wśród technik stosowanych w tej metodzie wysoką czułość w wykrywaniu i ocenie rozległości zmian zapalnych (ograniczonych i rozlanych) wykazuje metoda FLAIR tłumienia sygnału płynu m-r. w sekwencji inwersji i powrotu. U wszystkich chorych z o. z. m. stwierdza się obszary znacznie podwyższonego sygnału. Metoda transferu magnetyzacji (MT) w obrazach T1-zależnych ujawnia zmiany zapalne mózgowia i towarzyszące zmiany oponowe wzmacniające się po dożylnym podaniu paramagnetyku (niewidoczne w innych stosowanych technikach MR). Patologiczne ogniska nie wykazują ostrych granic. Proces zapalny szerzy się dośrodkowo obejmując pień mózgu. W badaniu MR znacznie lepiej niż w CT uwidaczniają się obszary martwicy i ogniska krwotoczne. Badanie MR często jest jedyną metodą potwierdzającą obecność procesu zapalnego toczącego się w tyło- i śródmózgowiu. W latach 1999 – 2002 w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Ś.A.M Katowicach u 12 dzieci w wieku od 2 tygodnia życia do 15 r.ż rozpoznano opryszczkowe zapalenie mózgu. Przy przyjęciu chorych do Kliniki stwierdzano: jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (12), gorączkę (10), drgawki uogólnione (9), wymioty (7) oraz bóle głowy (4). U dwojga dzieci rozpoznano opryszczkę wargową, pozostałe Sheet Number 46 Page Number 46 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a6.tex Opryszczkowe zapalenie mózgu 47 miały kontakt z dorosłym chorym na opryszczkę wargową. W badaniu neurologicznym stwierdzono niedowład połowiczy jedno- lub obustronny (10), afazję ruchową (2), centralny niedowład nerwów VII (2), IX i X (2). Badanie płynu mózgowo – rdzeniowego wykazało: pleocytozę jednojądrzastą (8), wielojądrzastą (3), wzrost stężenia białka (9), HSV IgG (+) (5), dodatni test polimerazowej reakcji łańcuchowej PCR HSV 1 (+) (7 dzieci). Badania serologiczne krwi: HSV IgM (+) (8), HSV IgG (+) 10 dzieci, PCR HSV 1 (+) (7) dzieci. W terapii stosowano leczenie przyczynowe Acyklowirem oraz objawowe: leki p/zapalne, p/obrzękowe, p/drgawkowe i immunostymulujące. Acyklowir włączono do leczenia do trzeciej doby od przyjęcia. U noworodków i niemowląt stosowano dawkę 60 mg/kg m. c.; u dzieci starszych 45 mg/kg m. c. Średni czas terapii Acyklowirem wynosił 21 dni; w uzasadnionych przypadkach terapię kontynuowano znacznie dłużej, przy czym nie obserwowano objawów ubocznych. Mimo intensywnego leczenia nie udało się uniknąć powikłań po o. z. m. U najmłodszego chorego stwierdzono wodogłowie pozapalne z objawami nadciśnienia śródczaszkowego, wymagające założenia zbiornika Rickhama w 3 miesiącu życia, u dwóch chorych napady padaczkowe wymagające terapii. U dwojga dzieci utrzymują się deficyty ruchowe pod postacią niedowładu spastycznego czterokończynowego. Neuroobrazowanie – opis przypadków Przypadek 1. Dziewczynka SP lat 7. Badanie CT uwidoczniło nieznacznie zwiększoną objętość lewej półkuli mózgu – róg czołowy komory bocznej lewej uciśnięty, rowki kory zaciśnięte (ryc. 1). Po podaniu środka kontrastującego dożylnie wzmocnieniu uległy opony mózgowia (ryc. 2). W badaniu, zarówno przed jak i po podaniu kontrastu dożylnie, nie stwierdzono obecności ognisk patologicznych w obrębie struktur mózgowia. W badaniu MR głowy uwidoczniono obszary wysokiej intensywności sygnału w sekwencji SE/T2 w głowie jądra ogoniastego i wzgórzu po stronie lewej (ryc. 3) oraz zmniejszenie intensywności sygnału tych struktur w badaniu SE/T1. Zwracało uwagę poszerzenie układu komorowego nadnamiotowego (w porównaniu z badaniem CT) oraz pogłębienie rowków kory mózgowej. Po dożylnym podaniu paramagnetyku nie stwierdzono zmiany intensywności sygnału. Kontrolne badanie MR wykonane po trzech tygodniach wykazało nasilenie patologicznych zmian o charakterze obszarów wysokiego sygnału w sekwencji SE/T2 w jądrach podkorowych, jak i w istocie białej lewej półkuli mózgu. Po dożylnym podaniu kontrastu uwidoczniono niewielkie wzmocnienie intensywności sygnału w jądrach podkorowych (ryc. 4). Sheet Number 47 Page Number 47 5 lutego 2003 15:09 48 a6.tex E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał Nr 2 Ryc. 1 : Badanie CT przed podaniem środka kontrastowego dożylnie – zwiększona objętość lewej półkuli mózgu – róg czołowy komory bocznej lewej uciśnięty, rowki mózgowe zaciśnięte Fig. 1 : Pre-contrast CT scan – increased volume of the left cerebral hemisphere – compressed anterior horn of the ventricular system, compressed cerebral sulci Ryc. 2 : Badanie CT po podaniu środka kontrastowego dożylnie – wzmocnieniu uległy opony mózgowia Fig. 2 : CT scan after intravenous contrast administration – enhanced meninges of the brain Sheet Number 48 Page Number 48 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a6.tex Opryszczkowe zapalenie mózgu Ryc. 3 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 w płaszczyźnie poprzecznej. W głowie jądra ogoniastego i w jądrze soczewkowatym po stronie lewej widoczne obszary wysokiego sygnału Fig. 3 : Axial T2-weighted MR image shows high intensity signal in the head of the left caudate nucleus and in the left lenticular nucleus Ryc. 4 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T1 po dożylnym podaniu paramagnetyku – niewielkie wzmocnienie intensywności sygnału w jądrach podkorowych Fig. 4 : Axial T1-weighted MR image after intravenous contrast administration demonstrates a slight enhancement of signal intensity in basal ganglia Sheet Number 49 Page Number 49 49 5 lutego 2003 15:09 50 a6.tex E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał Nr 2 Ryc. 5 : Badanie MR głowy w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T1 po dożylnym podaniu paramagnetyku. Obszary podwyższonego sygnału zlokalizowane obustronnie na granicy płatów czołowych i skroniowych reagujące na podanie dożylne paramagnetyku Fig. 5 : Axial T1-weighted post-contrast MR image. High signal areas situated bilaterally on the border of the frontal and temporal lobes respond to intravenous contrast administration Ryc. 6 : Badanie MR w sekwencji SE/T1 w płaszczyźnie poprzecznej. Wzgórza wykazują podwyższony sygnał Fig. 6 : Axial T1-weighted MR image shows high signal in the thalamus bilaterally Sheet Number 50 Page Number 50 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a6.tex Opryszczkowe zapalenie mózgu 51 Ryc. 7 : Badanie MR w sekwencji SE/T1 w płaszczyźnie poprzecznej. Wzgórza o wysokim sygnale nie reagują na podanie środka kontrastowego Fig. 7 : Axial T1-weighted post-contrast MR image. The bilateral high signal thalamus regions do not respond with signal change to contrast administration Przypadek 2. Dziewczynka WP (lat 3/12). W badaniu MR we wszystkich sekwencjach stwierdzono obszar podwyższonego sygnału zlokalizowany obustronnie na granicy płatów czołowych i skroniowych, reagujący na podanie dożylne paramagnetyku (ryc. 5). Obszary o nieprawidłowym sygnale widoczne były również w obu wzgórzach. Przestrzenie płynowe podpajęczynówkowe oraz układ komorowy nadnamiotowy nie wykazywały cech patologii. Przypadek 3. Chłopiec PK (lat 1). Badanie MR uwidoczniło we wszystkich sekwencjach obszary podwyższonego sygnału we wzgórzach oraz w sąsiedztwie szczelin Sylwiusza zwłaszcza po stronie lewej (ryc. 6, 7). Obraz tych struktur nie ulegał zmianie po dożylnym podaniu paramagnetyku. Układ komorowy nadnamiotowy prawidłowej szerokości. Przestrzenie płynowe podpajęczynówkowe widoczne, zachowane. W kontrolnym badaniu CT wykonanym po trzech miesiącach stwierdzono wodogłowie nadnamiotowe. Gęstość tkankowa istoty białej wykazywała znacznie obniżoną intensywność sygnału jak w przypadku zmian malacyjnych. W wąskiej warstwie korowej i we wzgórzach stwierdzono obszary hiperdensyjne, odpowiadające zwapnieniom. Wśród chorych na wirusowe zapalenie mózgu nadal notuje się znaczną śmiertelność oraz duży odsetek powikłań i trwałych następstw neurologicznych. W głównej mierze jest to spowodowane opóźnieniem w ustaleniu wła- Sheet Number 51 Page Number 51 5 lutego 2003 15:09 52 a7.tex E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał Nr 2 ściwego rozpoznania. Zatem w razie stwierdzenia u dziecka z neuroinfekcją obszarów o podwyższonej intensywności sygnału w badaniu MR, należy rozważyć etiologię opryszczkową zmian, w celu jak najszybszego włączenia celowanego leczenia. Piśmiennictwo [1] Arvin A. A., Whitley J. R. Herpes Simplex Virus Infections w Remington J. S., Klein J. O.: Infectious of the Fetus and Newborn Infant. WB Sanders comp. 2001, 425–446. [2] Asenbauer B., McEntagart M. i wsp. Chronic Active Destructive Herpes Simplex Encephalitis with Recovery of Viral DNA 12 Years After Disease Onset. Neuropediatries 1998, 29, 120–123. [3] Kennedy P. G. E., Chaudhuri A. Herpes simplex encephalitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2002, 73, 237–238. [4] Lee J. W., Kim J. O. i wsp, Herpes simplex encephalitis: MRI findings in two cases confirmed by polymerase chain reaction assay. Pediatr. Radiol. 2001, 31, 9, 619–23. [5] Malm G., Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum. Arch. Dis. Child-Fetal. Neonatal. Ed. 1999, Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej, Katowice ul Medyków 16 Tel. (+48 32) 2071940 Sheet Number 52 Page Number 52 5 lutego 2003 15:09 a7.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 53–61 53 Ewa Kluczewska, Jerzy Pietruszewski, Elżbieta Marszał Neuroobrazowanie w przewlekłym procesie demielinizacyjnym OUN po przebytym kleszczowym zapaleniu mózgu Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej SK nr 6 ŚAM Katowice Kierownik: dr n. med. E. Kluczewska Z Katedry Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM Katowice Kierownik: Prof. dr hab. n. med. E. Marszał słowa kluczowe: neuroobrazowanie, rezonans magnetyczny, kleszczowe zapalenie mózgu, dzieci key words: neuroimaging, MRI, tick-borne encephalitis, children Summary Neuroimaging in a chronic demyelination process following tick-borne encephalomyelitis – We present a case of a 17-year-old female patient with a tick-borne neuroinfection. Tick-borne encephalitis is a viral disease of the CNS. Tick-borne encephalitis is usually of diphasic type, with partial epileptic seizures. No such symptoms were observed in this case. Since areas of demyelination could be seen on CT and MRI scans, immunological etiology should be taken into consideration. The correct diagnosis was established on the basis of serological examination and neuroimaging findings. Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą wywołaną przez arbowirusy, należące do rodziny Flaviviridae, przenoszone przez stawonogi. Ludzie zakażają się w wyniku ukąszenia przez kleszcza lub drogą pokarmową (spożycie surowego mleka koziego, owczego i serów) [7]. Wirusy namnażają się w komórkach gospodarza w miejscu wniknięcia i w okolicznych węzłach chłonnych, a następnie przenoszone są drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych do wątroby, śledziony, płuc i OUN. Okres inkubacji trwa 2 – 28 dni [4, 5]. KZM występuje w trzech postaciach klinicznych: oponowej, mózgowej i rdzeniowej. Sheet Number 53 Page Number 53 5 lutego 2003 15:09 54 a7.tex E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał Nr 2 Po wniknięciu do OUN wirus wywołuje zmiany zapalne w oponach mózgowordzeniowych oraz w przestrzeniach okołonaczyniowych, powoduje także degenerację i obumieranie neuronów, tkanki glejowej oraz neuronofagię. Wirus atakuje przede wszystkim korę mózgu i móżdżku, a także zwoje podstawy i pień mózgu wraz z rdzeniem kręgowym, w którym szczególnie podatne są komórki rogów przednich w odcinku szyjnym [6]. Postać poronna przebiega jednofazowo bez objawów mózgowych – zakażenie można wykazać jedynie na podstawie badań serologicznych (40 %). Analizy kliniczne wykazały istnienie zakażeń przewlekłych manifestujących się postępującym zapaleniem mózgu. Współistnienie z boreliozą znacznie pogarsza przebieg choroby i rokowanie [2, 3, 4]. Diagnostyka obrazowa Obrazy neuroradiologiczne zapalenia mózgu i rdzenia są bardzo często podobne w różnych etiopatopatogenetycznie jednostkach chorobowych. Analiza patologicznych obszarów istoty białej w chorobach infekcyjnych pozwala wyróżnić zmiany ogniskowe i rozsiane mózgu, często z towarzyszącą patologią opon mózgowo-rdzeniowych. W metodach obrazowania stwierdza się „zamazane”, o nieostrych granicach obszary hipodensyjne w CT, hipo- hiperintensywne w odpowiednich sekwencjach badania MR, średniego stopnia wodogłowie i niewielkie wzmocnienia zmienionych zapalnie opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu MR, po podaniu dożylnym środka kontrastowego, zmiany zapalne wyściółki komór są odpowiedzialne za podwyższenie sygnału MR pochodzące ze ścian komór i splotów naczyniówkowych. Bardzo często uogólniony stan zapalny obejmuje również żyły korowe, co doprowadza do powstania wylewów podoponowych. Jest to przyczyną – ciężkich powikłań, takich jak ropniaki nadi podoponowe [1]. Opis przypadku Dziewczynka 17 letnia, u której 2 tygodnie po użądleniu przez szerszenia w okolicę lewego ucha (kwiecień 2001) pojawiły się objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych: n. VI, VII, oraz VIII – początkowo po stronie lewej następnie obustronne. W wywiadzie brak kontaktu z kleszczem. Pacjentka początkowo była leczona objawowo ambulatoryjnie, przy czym obserwowano niewielką regresję objawów. Wykonane w czerwcu 2001 roku badanie MR głowy nie wykazało zmian patologicznych. W listopadzie 2001 roku do utrzymujących się porażeń nerwów czaszkowych dołączył lewostronny niedowład połowiczy oraz objawy zespołu móżdżkowego pod postacią oczopląsu poziomego, grubofalistego, z zaburzonymi próbami zborności, z dodatnią próbą Romberga. Stan intelektualny Sheet Number 54 Page Number 54 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a7.tex Przewlekły proces demielinizacyjny 55 dziecka dobry. W grudniu 2001 dziecko zostało przyjęte na Oddział Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu. Wykonane badania laboratoryjne wykazały: OB. 3/godz., leukocytoza: 10.0–12.0 k/µl; płyn mózgowo-rdzeniowy – wodojasny, przejrzysty, cytoza: 1/mm3 , białko: 19.9 mg %, chlorki: 118.6 mmol/l, cukier: 55 mg %. Badania serologiczne w kierunku neuroboreliozy w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym były ujemne. W surowicy wykryto przeciwciała w klasie IgM przeciwko antygenowi wirusa kleszczowego zapalenia mózgu; w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał tych nie stwierdzono. W leczeniu stosowano: Solumedrol, Encorton, Nivalinę, Cocarboxylazę, vit B1, przez dwa miesiące, bez efektu terapeutycznego. Badanie MR wykonane po 6 miesiącach od zachorowania (5196/2002) wykazało w sąsiedztwie rogu czołowego lewego, w sekwencji SE/T2 obszary podwyższonego sygnału oraz zatarcie granicy między istotą szarą i białą. Zmiany o znacznie większym nasileniu uwidoczniono w pniu mózgu i konarach środkowych móżdżku. Radiologicznie obraz odpowiadał zmianom demielinizacyjnym ostrego rozsianego lub progresywnego, przewlekającego się procesu zapalnego. W lutym 2002 dziecko hospitalizowano w Klinice Neurologii i Epileptologii CZD w Warszawie. W trakcie pobytu wykluczono zakażenie wirusem cytomegalii oraz toksoplazmozę. Stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko Listerii Monocytogenes w mianie 1/1280, znamiennym dla rozpoznania choroby. Wykonane badanie SPECT mózgu nie wykazało patologii. Potencjały wywołane BAEP, VEB, SEP były nieprawidłowe o wieloogniskowej lokalizacji. Stan pacjentki po 4-tygodniowej kuracji Ampicylliną i sterydoterapii Synacthenem nie uległ poprawie. Dziecko wypisano z rozpoznaniem: Stan po kleszczowym zapaleniu mózgu oraz Listerioza. Badań neuroobrazujących nie wykonywano. We wrześniu 2002 ponownie przyjęta na Oddział Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu z powodu pogorszenia stanu neurologicznego. Nasileniu uległ zespół móżdżkowy i lewostronny niedowład połowiczy. Do porażeń nerwów czaszkowych dołączyły się objawy opuszkowe. Badanie p m-r. wykazało: cytoza 1/mm3 , białko 15 mg %, cukier 59, 1 mg %, chlorki 119 mmol/l. Badania serologiczne krwi w kierunku listeriozy, boreliozy oraz kleszczowego zapalenia mózgu były ujemne. Wykonane we wrześniu 2002 badanie MR głowy sugerowało obecność ropnia mózgu i z tego powodu dziecko zostało przekazane do Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach. Badanie CT wykonane 10 miesięcy od zachorowania wykazało obecność w płacie ciemieniowym lewym obszaru o niejednorodnej obniżonej gęstości tkankowej nie reagującego na podanie kontrastu dożylnie. W obu półkulach móżdżku uwidoczniono obszary hipodensjne. Sheet Number 55 Page Number 55 5 lutego 2003 15:09 56 a7.tex E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał Nr 2 Ryc. 1 : Badanie MR w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T2 – niewielki, słabo odgraniczony od otoczenia obszar o wyższej intensywności sygnału w płacie czołowym lewym Fig. 1 : Axial T2-weighted MR image shows a small, ill-defined hyperintensity area in the left frontal lobe Ryc. 2 : Badanie MR w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T2 – obszary nieprawidłowego, wysokiego sygnału w obrębie pnia mózgu i konarów środkowych móżdżku Fig. 2 : Axial T2-weighted MRI scan demonstrates a hyperintense area in the brain stem and middle cerebellar peduncles Sheet Number 56 Page Number 56 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a7.tex Przewlekły proces demielinizacyjny Ryc. 3 : Badanie CT w płaszczyznach poprzecznych – w płacie ciemieniowym lewym obszaru o niejednorodnej obniżonej gęstości tkankowej otoczony niewielką strefą o wyższej gęstości tkankowej Fig. 3 : Axial CT scan showing a lesion of heterogeneous hypodensity surrounded by a narrow strip of hyperdensity Ryc. 4 : Badanie CT w płaszczyznach poprzecznych – w istocie białej półkul móżdżku widoczne obszary hipodensyjne Fig. 4 : Axial CT scan shows hypodense lesions in the cerebellar white matter Sheet Number 57 Page Number 57 57 5 lutego 2003 15:09 58 a7.tex E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał Nr 2 Ryc. 5 : Badanie odcinka szyjnego kręgosłupa w sekwencja SE/T1 w płaszczyźnie strzałkowej – zwiększona objętość rdzenia szyjnego Fig. 5 : Sagittal T1-weighted MR image of the cervical spine showing an enlarged spinal cord volume Ryc. 6 : Badanie odcinka szyjnego kręgosłupa w sekwencji SE/T2 w płaszczyźnie strzałkowej – wysoki sygnał w rdzeniu szyjnym oraz pniu mózgu Fig. 6 : Sagittal T2-weighted MRI scan of the cervical spine demonstrating high intensity signal in the spinal cord and brain stem Sheet Number 58 Page Number 58 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a7.tex Przewlekły proces demielinizacyjny Ryc. 7 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 – wysoki sygnał w istocie białej lewej półkuli mózgu Fig. 7 : Axial T2-weighted MR image showing hyperintense area in the white matter of the left cerebral hemisphere Ryc. 8 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 – nieprawidłowy, wysoki sygnał w strukturach pnia mózgu i półkul móżdżku Fig. 8 : Axial T2-weighted MRI scan shows abnormally high signal in the brain stem and cerebellar hemispheres Sheet Number 59 Page Number 59 59 5 lutego 2003 15:09 60 a7.tex E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał Nr 2 W badaniu neurologicznym stwierdzano utrzymywanie się wyżej opisanych porażeń nerwów czaszkowych, zespołu móżdżkowego oraz czterokończynowego niedowładu piramidowego. Wykonane badania laboratoryjne wykazały: w punkcji lędźwiowej płyn wodojasny, przejrzysty, odczyn Pandy’ego – ujemny, cytoza 2/mm3 , białko 18 mg %, cukier 67 mg %, chlorki 115 mmol/litr. Posiewy p mr. oraz krwi były ujemne. Badanie p m-r. w kierunku zakażenia HSV, boreliozą, grzybiczego, prątkiem gruźlicy (PCR) były ujemne. Przeciwciała przeciwodrowe oraz anty-HIV w p m-r oraz surowicy krwi nieobecne. Badania immunologiczne p m-r.: bariera krew-mózg zachowana, stężenia IgG prawidłowe, indeks produkcji IgG de novo prawidłowy, prążki oligoklonalne nieobecne. Badania w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu w p m-r ujemne; w surowicy krwi dodatnie w klasie IgM 0.430 (wartość graniczna: 0.352). Dziecko leczono sterydami, plazmaferezą i cyklosporyną bez efektu terapeutycznego. Wykonane badanie MR (3748/2002) rdzenia kręgowego szyjnego ujawniło znaczne zwiększenie jego objętości powodujące zmniejszenie rezerwy objętościowej płynowej w odcinku szyjnym kanału kręgowego. W sekwencji SE/T2 rdzeń kręgowy wykazywał znaczne zwiększenie intensywności sygnału, co świadczyło o toczącym się procesie demielinizacyjnym. Widoczne były również patologiczne obszary o wysokim sygnale w strukturach pnia mózgu. W badaniu MR głowy (3979/2002) wykonanym po 15 miesiącach od zachorowania stwierdzono nasilenie patologicznych obszarów wykazujących nieprawidłowy niski sygnał w sekwencji SE/T1 oraz wysoki sygnał w sekwencji SE/T2 w istocie białej obu półkul mózgowia (większe nasilenie zmian po stronie lewej), w jądrach pdkorowych, pniu mózgu i półkulach móżdżku. Obecność rozległych obszarów demielinizacyjnych w badaniach obrazowych oraz progresja zmian w strukturach OUN u przedstawionej przez nas pacjentki mogą sugerować, iż w przebiegu KZM istnieje komponenta immunoalergiczna. Techniki neurologicznego obrazowania w znaczącym stopniu podniosły możliwości diagnostyczne, stając się głównym sposobem uwidocznienia zmian patologicznych w OUN w przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu i rdzenia. Piśmiennictwo [1] Barkowich AJ.: Pediatric Neuroimaging, New York: Raven Press 1995, 586–7 [2] Demicheli V, Graves P, Pratt M, Jefferson T.: Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane-Database-Syst-Rev. 2000, 2: CD000977 [3] Fields BN, Knipe DM, eds.: Field virology. Raven Press 1990 [4] Kapuśniak M.: Diagnostyczne i kliniczne problemy kleszczowego zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych i mózgu na podstawie własnych obserwacji. Przeg. Epid. XLIX, 1995, 1–2 Sheet Number 60 Page Number 60 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a8.tex Przewlekły proces demielinizacyjny 61 [5] Logar M, Arnez M, Kolbl J, Avsic-Zupanc T, Strle F.: Comparison of the Epidemiological and Clinical Features of Tick-Borne Encephalitis in Children and Adults. Infection 2000, 28, 74–77 [6] Wang PN, Liu HC, Wang SJ.: Acute disseminated encephalomyelitis in middleaged or elderly patients. Eur Neurol 1996, 36, 219–23 [7] Żukowski G, Ignatowicz R, Tupalska-Wilczyńska K, Wilczyński G.: Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci. Klin. Pediatr. 1994, 2, 4, 17–19 Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej, Katowice ul Medyków 16 Tel. (+48 32) 2071940 Sheet Number 61 Page Number 61 5 lutego 2003 15:09 a8.tex 62 Sheet Number 62 Page Number 62 5 lutego 2003 15:09 a8.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 63–70 63 Katarzyna Kluczewska-Zygan, Ewa Emich-Widera, Elżbieta Marszał Gruźlica OUN – opis przypadków własnych Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej ŚAM Katowice Kierownik: dr n. med. E. Kluczewska Z Katedry Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM Katowice Kierownik: Prof. dr hab. n. med. E. Marszał słowa kluczowe: gruźlica OUN, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźliczaki OUN, obrazowanie MR key words: CNS tuberculosis, tuberculous meningitis, CNS tuberculoma, MRI Summary Tuberculosis of the central nervous system – case reports – Tuberculosis of the central nervous system possess a serious clinical and radiological problem, since early treatment of this condition is crucial for the patient’s life, and tuberculous process in the CNS may mimic many other pathologies. In this paper three cases of tuberculous process difficult to diagnose are presented. In all the cases early treatment could be started due to MRI findings suggesting tuberculous etiology. The authors emphasize the importance of presumptive radiological diagnosis in reducing the morbidity and mortality rates due to CNS tuberculosis. W codziennej praktyce lekarskiej gruźlica OUN nie jest dostatecznie często brana pod uwagę, zarówno przez radiologów jak i przez klinicystów. Tymczasem stanowi ona ważny problem diagnostyczny, tym bardziej, że nie ma pewnych, jednoznacznych kryteriów rozpoznawczych w diagnostyce obrazowej. Najczęstszą manifestacją procesu gruźliczego OUN jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (m-r). Typowe zmiany mają charakter nacieków ziarniniakowych, które często są zlokalizowane w okolicy zbiorników podstawnych, dając sugestywny obraz w badaniach obrazowych TK i MR. Wywołują one mechaniczny ucisk nerwów wzrokowych oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zdarza Sheet Number 63 Page Number 63 5 lutego 2003 15:09 64 a8.tex K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał Nr 2 się wówczas, iż zaburzenia widzenia wyprzedzają inne objawy neurologiczne. Nacieki w bruździe Sylwiusza, obejmując tętnicę środkową mózgu, mogą doprowadzić do masywnego niedokrwienia obszaru jej unaczynienia. Gruźliczy proces zapalny może dotyczyć również naczyń krwionośnych wywołując ich zapalenie (vasculitis), a nacieki zapalne stwierdzane w przestrzeniach okołonaczyniowych Virchowa-Robina powodują obraz perivasculitis [1, 2]. Proces zapalny naczyń często obejmuje naczynia soczewkowo-prążkowiowe oraz przeszywające wzgórza i ujawnia się w postaci licznych ognisk udarowych w strukturach głębokich oraz w pniu mózgu. Gruźliczaki wewnątrzczaszkowe o różnej wielkości (od kilku mm do 2 cm) mogą być pojedyncze (80 %) lub mnogie. W przewlekłych gruźliczakach widoczne są zwapnienia, które w aktywnych zmianach spotykane są rzadko (5 %). W badaniu MR gruźliczak stanowi okrągłe lub owalne, hipointensywne ognisko z brzeżną strefą o wysokiej intensywności sygnału w SE/T2 (torebka i obrzęk), z martwicą w części centralnej (hiperintensywna strefa w SE/T2). Po dożylnym podaniu środka kontrastującego w sekwencji SE/T1 stwierdza się intensywne, jednorodne lub brzeżne wzmocnienie intensywności sygnału. Zmiana może być otoczona wąską strefą obrzęku lub powoduje dużego stopnia objaw masy, imitując pierwotny guz mózgu. Najczęstsza ich lokalizacja to opony mózgowordzeniowe regionu zbiorników podstawnych, półkule mózgu oraz jądra podkorowe u dorosłych, a półkule móżdżku u dzieci, a także okolica siodła tureckiego [4, 5]. W badaniach obrazowych gruźlicy OUN stwierdza się wzmocnienie opon (50–53 %) oraz ich guzkowate pogrubienie, a także pogrubienie wyściółki komór, zawały mózgu (>50 % chorych), wodogłowie (50–77 % chorych), rozlany obrzęk mózgu oraz zwapnienia opon w zmianach przewlekłych. W różnicowaniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy uwzględnić zapalenie o innej etiologii (bakteryjne lub wirusowe), sarkoidozę, rozsiew nowotworowy, chłoniaka, neuroboreliozę oraz zmiany pozabiegowe i /lub po radioterapii. Gruźliczak może wyglądać podobnie do oponiaka, sarkoidozy, ziarniniaka grzybiczego, ropnia mózgu, złośliwego glejaka mózgu, zmian przerzutowych czy malformacji naczyniowej z krwotokiem [1, 2, 3]. Kliniczna manifestacja gruźliczego zapalenia w OUN ma zwykle przebieg podostry z początkowo niespecyficznymi objawami. Pierwsze stadium określane jako łagodne obejmuje: stany podgorączkowe, osłabienie, utratę masy ciała i zmiany zachowania. W drugim stwierdza się niewielkie pogorszenie stanu klinicznego pod postacią: gorączki, zaburzeń świadomości (senność), ubytków neurologicznych o miernym nasileniu. W trzecim (określanym jako stan ciężki) stwierdza się wysoką gorączkę, głębokie zaburzenia świadomości aż do śpiączki, Sheet Number 64 Page Number 64 5 lutego 2003 15:09 a8.tex Nr 2 Gruźlica OUN 65 niedowład kilku nerwów czaszkowych, niedowład kończyn dolnych i/lub połowiczy o znacznym nasileniu oraz drgawki. Badania laboratoryjne obejmują ocenę podstawowych parametrów morfologicznych i biochemicznych płynu mózgowo-rdzeniowego. W chwili obecnej złotym standardem pozostaje wykrywanie obecności prątka gruźliczego w hodowli płynu m-r, jednak podstawową niedoskonałością tej metody jest konieczność oczekiwania na wynik 2–6 tygodni. Istotną rolę odgrywa badanie PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa), która pozwala na wykrycie zarówno cząstek antygenu DNA jak i mRNA bakterii. Zaletą tej metody jest wysoka czułość, specyficzność, a przede wszystkim krótki czas oczekiwania na wynik (1dzień). Przedstawiamy trzech pacjentów, którzy sprawili trudności diagnostyczne, zarówno w ocenie radiologicznej jak i klinicznej. Przypadek 1. Chłopiec (MT) z obciążonym wywiadem ciążowo-porodowym, był leczony od 3 doby życia z powodu lekoopornych, polimorficznych napadów padaczkowych. W badaniu MR wykonanym w okresie noworodkowym nie stwierdzono zmian w obrębie struktur mózgowia. Wykluczono wrodzoną cytomegalię, toksoplazmozę, listeriozę, wrodzone kwasice organiczne, niedobór biotynidazy i aminoacydopatię. Od początku stwierdzono dużego stopnia zaburzenia neurorozwojowe. Powtórne badanie MR wykonane w 7 m. ż. ujawniło w obrębie prawego płata ciemieniowego patologiczny hipointensywny obszar, nie ulegający wzmocnieniu po podaniu kontrastu dożylnie, oraz nieznaczne wzmocnienie opony miękkiej w sąsiedztwie. W radiologicznym rozpoznaniu różnicowym brano pod uwagę wadę rozwojową oraz mniej prawdopodobny proces zapalny o etiologii gruźliczej. Ze względu na obecność genomu prątka gruźlicy w płynie m-r. i w surowicy włączono leczenie swoiste. W kontrolnym badaniu MR uwidoczniono regresję zmian zapalnych ze stosunkowo niewielką degeneracją struktur mózgowia, co mogło być wynikiem szybkiego wprowadzenia terapii przeciwprątkowej. Przypadek 2. U 12-letniej dziewczynki obserwowano przez dwa miesiące poprzedzające przyjęcie na oddział wyraźne obniżenie aktywności życiowej, zmiany nastroju, osłabienie i poty; od trzech tygodni dziecko gorączkowało i podawało bardzo silne bóle głowy. Stwierdzono ponadto suchość skóry i hirsutyzm. Wykonane badania hormonalne wykazały niskie wartości T4 i niski poziom prolaktyny, przy prawidłowych poziomach innych hormonów. Badanie MR przysadki mózgowej ujawniło obecność patologicznej masy wewnątrzsiodłowej, ulegającej silnemu, głównie obwodowemu wzmocnieniu po gadolinie. Uwagę zwracał pogrubiały lejek przysadki oraz dyskretne wzmocnienie opon m-r w okolicy zbiorników nadsiodłowych. W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono nietypowy gruczolak lub gruźliczak. Pomimo wprowadzonej antybiotyko- Sheet Number 65 Page Number 65 5 lutego 2003 15:09 66 a8.tex K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał Nr 2 Ryc. 1 : Chłopiec MT – obszar obniżonego sygnału w sekwencji SE/T1, nie ulegający wzmocnieniu po dożylnym podaniu gadoliny Fig. 1 : Patient MT – T1-weighted MR image shows a low intensity signal lesion with no signal enhancement after intravenous contrast administration Ryc. 2 : Badanie kontrolne po leczeniu – niewielki obszar reagujący na podanie gadoliny wzmocnieniem intensywności sygnału Fig. 2 : Post-treatment axial T1-weighted MR image demonstrates a small area of enhanced signal after GDTPA administration Sheet Number 66 Page Number 66 5 lutego 2003 15:09 a8.tex Nr 2 Gruźlica OUN 67 terapii i hormonoterapii stan dziecka nie uległ poprawie. Poszukując ogniska infekcji założono próbę tuberkulinową, która była wybitnie pozytywna, oraz wykonano nakłucie lędźwiowe uzyskując płyn m-r. z cechami zapalenia limfocytarnego. Obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych przemawiały z dużym prawdopodobieństwem za zakażeniem prątkiem gruźlicy. Włączono swoiste leczenie przeciwprątkowe w trakcie którego stan dziecka ulegał stopniowej poprawie. W trzeciej dobie leczenia uzyskano potwierdzenie etiologii gruźliczej w badaniu molekularnym. Wykonane kontrolne badanie MR wykazało regresję zmian w obrębie siodła tureckiego. Przypadek 3. Dziewczynka 15-letnia skierowana do naszego szpitala z powodu gorączki, bólów głowy, obustronnej zastoinowej tarczy na dnie oczu oraz obecności objawów oponowych. Z wywiadu: miesiąc przed przyjęciem przebywała na wakacjach w Tunezji. W badaniu MR stwierdzono zmiany zakrzepowe w obrębie zatoki strzałkowej górnej, prostej i poprzecznej prawej oraz spływu zatok. Ze względu na wywiad brano pod uwagę możliwość zakażenia drobnoustrojami tropikalnymi. W celu wykluczenia neuroinfekcji wykonano nakłucie lędźwiowe, uzyskując płyn m-r. o prawidłowych parametrach. W terapii stosowano antybiotyki, leki przeciwobrzękowe oraz heparynę, uzyskując stopniowo poprawę stanu ogólnego dziecka, jak również wycofywanie się objawów zakrzepicy potwierdzone w kolejnych badaniach MR. Po dwumiesięcznym pobycie w Klinice chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym bez ubytkowych objawów neurologicznych. Po 8 miesiącach ponownie została przyjęta do Kliniki z objawami jak przy pierwszym przyjęciu. Wykonane badanie MR głowy uwidoczniło cechy zakrzepicy zatoki strzałkowej górnej oraz silne wzmocnienie opon m-r. i namiotu móżdżku. Tym razem obraz płynu m-r. mógł odpowiadać limfocytarnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Przeprowadzono kolejne badania bakteriologiczne, mykologiczne i wirusologiczne płynu m-r. oraz krwi, w których uzyskano ujemne wyniki. Badanie molekularne potwierdziło obecność genomu Mycobacterium tuberculosis w płynie m-r. Włączono leczenie przeciwprątkowe. Stan kliniczny dziewczynki w trakcie prowadzonego leczenia ulegał powolnej poprawie. W wykonanych kolejnych badaniach MR uwidoczniono stopniową regresję zmian zakrzepowych i zapalnych. Po zastosowaniu swoistej terapii nie stwierdzono obecności genomu prątka w badaniach molekularnych płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi. Przedstawione przez nas przypadki dowodzą, iż radiologiczna sugestia etiologii gruźliczej stwierdzonej patologii OUN (przyp 1 i 2) jest istotna ze względu na to, że terapię przeciwprątkową należy włączyć jak najszybciej, bowiem opóźnienie jej rozpoczęcia zdecydowanie pogarsza rokowanie, zarówno co do przeżycia pacjenta jak i możliwych powikłań choroby. Sheet Number 67 Page Number 67 5 lutego 2003 15:09 68 a8.tex K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał Nr 2 Ryc. 3 : Badanie MR przysadki mózgowej po dożylnym podaniu gadoliny – sekwencja SE/T1 – masa guza wykazuje obwodowe wzmocnienie intensywności sygnału Fig. 3 : MRI of the pituitary gland – post-contrast axial T1-weighted MR image shows a tumor mass with a peripheral ring-like area of signal enhancement Ryc. 4 : Badanie kontrolne MR po leczeniu przeciwprątkowym – regresja zmian w obrębie przysadki mózgowej Fig. 4 : MR examination after antituberculotic treatment – regression of pathological changes within the pituitary gland Sheet Number 68 Page Number 68 5 lutego 2003 15:09 a8.tex Nr 2 Gruźlica OUN Ryc. 5 : Badanie SE/T1 w płaszczyźnie strzałkowej – w zatoce strzałkowej cechy zakrzepicy Fig. 5 : Sagittal T1-weighted MRI scan shows high signal intensity in the sagittal sinus, with thrombotic features Ryc. 6 : Badanie SE/T1 po podaniu gadoliny dożylnie – prawidłowy przepływ krwi w zatoce strzałkowej – brak cech zakrzepicy Fig. 6 : Post-contrast T1-weighted MRI scan manifesting normal blood flow in the sagittal sinus, with no features of thrombosis – a follow-up examination Sheet Number 69 Page Number 69 69 5 lutego 2003 15:09 70 a9.tex K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał Nr 2 Piśmiennictwo [1] Barkowich AJ.: Pediatric Neuroimaging, New York: Raven Press 1995, 586–7 [2] Boukobza M, Tamer I, Guichard JP et al.: Tuberculosis of the central nervous system. MRI features and clinical course in 12 cases. J Neuroradiol 1999, 26, 172–81 [3] Ozates M, Kemaloglu S, Gurkan F et al.: CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients. Acta Radiol 2000, 41, 1, 13–7 [4] Rolinck-Werninghaus C, Kotz K, Magdorf K, et al.: Late clinical manifestation of cerebral tuberculomas in two children with tuberculous meningoencephalitis. Eur J Pediatr 2001, 160, 11, 645–8 [5] Sharma MC, Arora R, Mahapatra AK et al.: Intrasellar tuberculoma – an enigmatic pituitary infection: a series of 18 cases. Clin Neurol Neurosurg 2000, 102, 2, 72–7 Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej Szpital Kliniczny nr 6 Katowice ul Medyków 16 Tel. (+48 32) 2071940 Sheet Number 70 Page Number 70 5 lutego 2003 15:09 a9.tex NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 71–77 71 Bożenna Fabisiak-Wolszczak, Danuta Filipczak, Iwona Sienicka-Turska, Barbara Stroińska-Kuś, Renata Andrysiak, Teresa Wierzba-Bobrowicz Zmiany zatorowo-zakrzepowe licznych OUN w przebiegu zakażenia kropidlakowego Z Oddziału Neurologicznego Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Kierownik: dr n. med. D. Filipczak z Zakładu Medycyny Nuklearnej i Rezonansu Magnetycznego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. Leszek Królicki z Zakładu Patomorfologii Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Kierownik: dr R. Pykało słowa kluczowe: aspergilloza, zapalenie zatok, zapalenie mózgu key words: aspergillosis, sinusitis, encephalitis Summary Embolic and thrombotic changes in numerous CNS vessels in the course of aspergillosis – A case of aspergillous encephalitis in a diabetic patient with acute sinusitis is presented. MRI investigation revealed characteristic changes in the brain and skull bones, including these of face and skull base. Despite a radical surgery of the sinuses and early treatment with Amphotericin B, the disease progressed rapidly and was fatal. Post-mortem neuropathological examination confirmed the diagnosis of encephalitis caused by aspergillosis. Grzybice ośrodkowego układu nerwowego (oun) występują dość rzadko, przeważnie u osób z obniżoną odpornością, wyniszczonych chorobami przewlekłymi, po leczeniu immunosupresyjnym, z ciężką granulocytopenią, zakażonych Sheet Number 71 Page Number 71 5 lutego 2003 15:09 72 a9.tex B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak i wsp. Nr 2 wirusem HIV. Jedną z częściej spotykanych grzybic atakujących oun jest Aspergiloza, choroba wywołana przez kropidlaki – grzyby szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Spośród licznych gatunków kropidlaków patogenne dla człowieka są Aspergillus fumigatus, flavus, niger [10]. Zakażenie oun następuje na drodze krwiopochodnej z płuc [4], często przez ciągłość z zatok przynosowych [1, 4, 5, 9, 13], ropnia oczodołu [11]. Ostre kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych może powodować naciekanie i niszczenie kości twarzoczaszki [10]. W wyniku zakażenia kropidlakami dochodzi do zapalenia opon i mózgu [11, 12], powstawania mnogich ognisk krwotocznych i martwiczych, spowodowanych licznymi zatorami w małych naczyniach mózgowych [5, 9]. Opis przypadku Pacjentka K.E. lat 43, przeniesiona w dniu 22.07.2002 r. do Oddziału Neurologicznego Szpitala Bródnowskiego z Oddziału Neurologicznego w Olsztynie. Jak wynikało z wywiadu, przed 3-ma tygodniami z powodu bólu prawego policzka promieniującego do prawej gałki ocznej i prawej okolicy skroniowej przyjęta została do szpitala w Działdowie, gdzie stwierdzono zespół zatoki jamistej po stronie prawej i zator prawej tętnicy środkowej siatkówki, OB 108, leukocytoza 15 tys./mm3 , poziom cukru 446, kwasicę metaboliczną, RTG zatok – zacienienie prawej zatoki szczękowej. Do czasu obecnego zachorowania nie leczyła się z powodu cukrzycy. Z powodu pogarszającego się stanu chorej przeniesiona została na Oddział Neurologiczny szpital w Olsztynie. Badanie płynu m-rdz.: wodojasny, cytoza – 1, białko 85mg%, poziom cukru 320 mg%.Tomografia komputerowa głowy uwidoczniła zacienienie zatoki sitowej i szczękowej po prawej stronie; mózg bez zmian. 11.07. wykonano operację radykalną zatok szczękowej i sitowej, śródoperacyjnie stwierdzono masywny obrzęk błony śluzowej o wyglądzie krwotocznomartwiczego zapalenia, podobne zmiany opisano w jamie nosowej. Badanie histopatologiczne – Candida albicans oraz masy zarodników i strzępki grzybni wnikające do tkanki kostnej i w ściany naczyń. 12.07. dołączył się zespół zatoki jamistej po stronie lewej. Badanie MR mózgu uwidoczniło rozległy obszar hiperintensywny w prawym płacie czołowym i mniej rozległy w lewym płacie czołowym, zatoki jamiste prawidłowe, masywne zgrubienia śluzówek wszystkich zatok przynosowych. Angio-MR – obraz naczyń mózgowych prawidłowy. Pacjentka otrzymywała antybiotyki, leczenie przeciwgrzybicze (Diflucan) immunoglobuliny i insulinę. Stan chorej pogarszał się i przeniesiona została do oddziału neurologicznego Szpitala Bródnowskiego. Przy przyjęciu pacjentka w ciężkim stanie ogólnym, bez kontaktu, przy Sheet Number 72 Page Number 72 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a9.tex Zmiany zatorowo-zakrzepowe OUN w zakażeniu kropidlakowym 73 silnych bodźcach bólowych broniła się prawymi kończynami, wiotkie porażenie lewostronne. Następnego dnia dołączyło się porażenie prawostronne, obserwowano prężenia odmóżdżeniowe, wystąpiły zaburzenia oddechowe, chorą podłączono do respiratora. Badanie laryngologiczne – masywne zmiany martwicze z destrukcją kostną w obrębie podniebienia. Płyn mózgowo-rdzeniowy wodojasny, cytoza 8, białko 66 mg%, badanie płynu w kierunku grzybów – wynik negatywny. Badanie w kierunku HIV – ujemne. Wykonano badanie MR i Angio-MR (ryc. 1, 2, 3). W czasie hospitalizacji Ryc. 1 : Sekwencja SE, obraz T1 zależny po podaniu kontrastu, płaszczyzna poprzeczna. Silne wzmocnienie kontrastowe śródkościa kości podstawy czaszki i przestrzeni okołonaczyniowych. Niedrożność t. szyjnej wewnętrznej prawej, światło t. szyjnej wewnętrznej lewej prawidłowe Fig. 1 : SE sequence. Post-contrast axial T1-weighted MR image shows a strong signal enhancement in diploe of the skull base bones and in perivascular spaces. Occlusion of the right internal carotid artery, while lumen of the left internal carotid artery is normal pacjentka otrzymywała leczenie przeciwgrzybicze, włącznie z Amfoterycyną B, mimo to stan chorej pogarszał się. Zmarła w 8 dobie pobytu. Podczas sekcji ogólnej stwierdzono aspergillozę nosogardła i podniebienia oraz zator tętnicy płucnej. W badaniu neuropatologicznym makroskopowo stwierdzono ognisko rozmiękania w rejonie unaczynienia tętnicy mózgu środkowej prawej. W badaniu Sheet Number 73 Page Number 73 5 lutego 2003 15:09 74 a9.tex B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak i wsp. Nr 2 Ryc. 2 : Sekwencji SE, obraz T2 zależny, płaszczyzna poprzeczna. Patologiczny sygnał istoty szarej i białej mózgu w rejonie unaczynienia przez t. szyjną wewnętrzną prawą Fig. 2 : SE sequence, axial T2-weighted MR image. Pathological signal in the gray and white brain matter in the area supplied by the right internal carotid artery Ryc. 3 : Sekwencja SE, obraz T2 zależny, płaszczyzna poprzeczna. Brak światła przepływu w t.środkowej mózgu prawej. W oczodołach i sitowiu nacieki zapalne widoczne jako obszary hyperintensywne Fig. 3 : SE sequence, axial T2-weighted MR image shows occlusion of the right middle cerebral artery, as well as inflammatory infiltration in orbital cavities and ethmoid cells presenting as hyperintense areas Sheet Number 74 Page Number 74 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a9.tex Zmiany zatorowo-zakrzepowe OUN w zakażeniu kropidlakowym 75 mikroskopowym wycinków pobranych z obu półkul mózgu i móżdżku oraz pnia mózgu stwierdzono proliferację nici grzyba w świetle i ścianach naczyń, często powodujące zakrzepy i martwice naczyń, we wszystkich badanych strukturach ze szczególnym nasileniem zmian w płatach czołowych (ryc. 4). Ryc. 4 : Obraz histopatologiczny Fig. 4 : Histopathological picture Wygląd morfologiczny (podział nici grzyba na segmenty rozgałęziające się pod kątem ostrym) w barwieniach PAS i Gram Weigerta, wskazywał na zakażenie kropidlakiem (Aspergillus) (ryc. 5). Obserwowano także nacieki zapalne z widocznymi komórkami olbrzymimi. Ryc. 5 : Obraz histopatologiczny Fig. 5 : Histopathological picture Sheet Number 75 Page Number 75 5 lutego 2003 15:09 76 a9.tex B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak i wsp. Nr 2 Na podstawie całokształtu obrazu chorobowego, przeprowadzonych badań dodatkowych i obrazu neuropatologicznego rozpoznano zapalenie kropidlakowe mózgu (Cerebral aspergillosis). Omówienie Przedstawiony przez nas przypadek kropidlakowego zapalenia mózgu u 43-letniej kobiety miał przebieg bardzo ostry. Zakażenie oun było powikłaniem zapalenia zatoki szczękowej i sitowej po stronie prawej, pacjentka nie cierpiała poprzednio na żadną przewlekłą chorobę wyniszczającą, a cukrzycę świeżo wykryto przy aktualnym przyjęciu do szpitala. Zapalenie zatok miało charakter inwazyjny i mimo zabiegu operacyjnego rozprzestrzeniało się niszcząc kości twarzoczaszki. W badaniu mikroskopowym widoczne były nici grzyba wnikające do światła i ścian naczyń. Kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych jest jednym z najczęstszych powikłań w ośrodkowym układzie nerwowym [1, 5, 7, 9, 13] Murthy i wsp. [9] przedstawili 21 chorych z Aspergilozą oun, u 16 976%) źródłem zakażenia było kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych. W przebiegu zakażenia dochodzi do proliferacji nici grzyba do światła i ścian naczyń, co doprowadza do zakrzepów i ognisk martwiczych, a także do tworzenia grzybiczych tętniaków, które pękając powodują groźne krwotoki [2, 5, 9, 11] Hurst i wsp. [5] opisali przypadek 73-letniego mężczyzny z kropidlakowym zapaleniem zatoki jamistej, w wyniku pęknięcia grzybiczego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej doszło do śmiertelnego krwotoku. W innym przypadku [2] również krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego grzybiczego tętniaka tętnicy łączącej przedniej był przyczyną zgonu. Nenoff i wsp. [11] opisali przypadek 74-letniego mężczyzny chorującego na cukrzycę z kropidlakowym zapaleniem zatok przynosowych i ropniem prawego oczodołu. Mimo wykonanego zabiegu operacyjnego i leczenia Amfoterycyną B chory zmarł. W czasie autopsji stwierdzono pęknięcie grzybiczego tętniaka t. szyjnej wewnętrznej prawej i krwotok podpajęczynówkowy. Leczenie kropidlakowych zakażeń oun jest bardzo trudne, choroba ma często przebieg piorunujący i pomimo stosowania skojarzonego leczenia specyficznymi lekami przeciwgrzybiczymi – Fluconalem, Itraconazolem, Amfoterycyną B – nie zawsze kończy się pomyślnie [2, 3, 6, 11]. Piśmiennictwo [1] Chandra S., Goyal M., Mishra N., Gaikwad S.: Invasive aspergillosis presenting as cavernous sinus mass in imunoceompetent individuals. Neuroradiology 2000, 42, 2, 100. Sheet Number 76 Page Number 76 5 lutego 2003 15:09 Nr 2 a9.tex Zmiany zatorowo-zakrzepowe OUN w zakażeniu kropidlakowym 77 [2] Endo T., Tominaga T., Kuno H., Yoshimoto T.: Fatal subarachnoid haemorrhage with brainstem and cerebellar infarction caused by aspergillus infection after cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery 2000, 50, 5, 1147. [3] Ellis M., Watson R., McNabb A., Lukic M.: Massive intracerebral aspergillosis responding to combination high dose liposomal amphoteracin B and Cytokine therapy without surgery. J.Med. Microbiol. 2002, 51, 1, 70. [4] Elgamal E.A., Murshid W.R.: Intercavitary administration of amphotericin B in the treatment of cerebral aspergillosis in non immune-compromised patient. Br. J. Neurosurg., 2000, 14, 2, 137. [5] Hurst R.W., Judkins A., Bolger W., Chu A., Loevner L.A.: Mycotic aneurysm and cerebral infarction resulting from fungal sinusitis. Am. J. Neuroradiol., 2001, 22, 5, 853. [6] Imai T., Yamamoto T., Tanaka S., Kashiwagi M.: Successuful treatment of cerebral aspergillosis with high oral dose of intraconozole after excisional surgery. Intern-Med. 1999, 38, 10, 829. [7] Jędrusik A., Galewicz A., Krzeski A., Dwilewicz-Trojaczek: Grzybica inwazyjna zatok przynosowych o piorunującym przebiegu. Otolar. Pol. 2002, 56, 1, 95. [8] Klempous J., Pośpiech L., Rak L.: Grzybice nosa i zatok przynosowych. Mikol. Lek. 2000, 7, 2, 99. [9] Murthy J.M., Sundaram C., Prasad V.S.: Sinocranial aspergillosis: a form of central nervous system aspergillosis in south India. Mycoses 2001, 44, 45, 141. [10] Mossakowski M., Dymecki J., Wender M. w książce: „Podstawy Neuropatologii” PZWL, 1981, 342-344. [11] Nenoff P., Kellermann S., Horn L.C., Keiner S.: Mycotic arteritis due to Aspergillus fumigatus in a diabetic with retrobulbar aspergillosis and mycotoc meningitis. Mycoses 2001, 44, 9-10, 407. [12] Oliveira J., Alves H.: Mycotic meningoencephalitis in a nonimmunosuppressed patient. Mikol. Lek., 1996, 3, 4, 273. [13] Palacios E., Valvassori G., D Antonio M.: Aggressive invasive fungal sinusitis. Ear-Nose-Throat. J., 2000, 79, 11, 642. [14] Yamada K., Shrier D., Rubio A.: Imaging findings in intracranial aspergillosis. Acad. Radiol, 2002, 9, 2, 163. Adres: Wojewódzki Szpital Bródnowski Oddział Neurologii ul. Kondratowicza 8, 03–242 Warszawa tel./fax: (+48 22) 326–58–15 Sheet Number 77 Page Number 77