docWniosko-polisa_pozostale zawody medyczne-v1.indd
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosko-polisa_pozostale zawody medyczne-v1.indd
Wnioskopolisa ubezpieczenia Pozostałych Zawodów Medycznych WNIOSKOPOLISA Seria PZM nr CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 0801 888 997 lub 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku) [email protected] CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ – wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej 22 568 98 36 (godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku) [email protected] zawiera 4 strony Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. Nazwa Pośrednika A ID Rodzaj ubezpieczenia Nowe Pieczęć Oddziału Wznowione – numer poprzedniej polisy: NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ* DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ......................................................................str. 2 OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ........................................................................................................................................................................................str. 3 UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ ..............................................................................................................................................................................................str. 4 UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW .....................................................................................................................................................................................................str. 4 * B Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach. Dane Ubezpieczającego Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisko/nazwa firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy Adres Adres Adres do korespondencji Adres do korespondencji Telefon/Fax Telefon/Fax E–mail E–mail PESEL REGON NIP PESEL Seria i nr dowodu tożsamości REGON NIP Seria i nr dowodu tożsamości Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu Zawód medyczny Okres ubezpieczenia Warunki płatności Od (dd–mm–rrrr) gotówka – Do (dd–mm–rrrr) – – – przelew numer konta: Łączna składka do zapłaty w zł Rozliczenie składki 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Kwota Termin Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie: C Słownie: OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że: – jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług, – przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść. Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER–Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług.* NIE * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE. Miejscowość, dnia Ubezpieczający TU INTER Polska S.A. 1z4 WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pozostałych Zawodów Medycznych Seria D PZM nr zawiera 4 strony DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 70/2011 z dnia 29.12.2011 r. Ubezpieczony Zawód Medyczny i Suma Gwarancyjna PRAKTYKI ZAWODOWE nie będące PODMIOTEM LECZNICZYM, nie udzielające świadczeń zdrowotnych poza kontraktem z NFZ – WARIANT A według § 3 ust. 1 OWU Grupa Ryzyka 1 2 3 4 Suma Gwarancyjna (€) na jedno i wszystkie zdarzenia – proszę zaznaczyć jedno pole Zawód Medyczny* Technik dentystyczny higienistka dentystyczna asystentka dentystyczna higienistka szkolna logopeda Technik farmaceutyczny nie zestawiający leków recepturowych farmaceuta nie zestawiający leków recepturowych Psychoterapeuta terapeuta zajęciowy dietetyk psycholog Masażysta ratownik medyczny technik ortopeda technik elektroradiolog Technik farmaceutyczny zestawiający leki recepturowe felczer technik analityki medycznej diagnosta laboratoryjny fizjoterapeuta technik optyk optometrysta ortoptystka opiekunka dziecięca protetyk słuchu farmaceuta zestawiający leki recepturowe analityk medyczny 7 500/7 500 15 000/15 000 30 000/30 000 60 000/60 000 7 500/15 000 15 000/30 000 30 000/60 000 100 000/100 000 12 500/12 500 25 000/25 000 50 000/50 000 12 500/25 000 25 000/50 000 50 000/100 000 Składka taryfowa: OSOBY FIZYCZNE oraz PRAKTYKI ZAWODOWE nie będące PODMIOTEM LECZNICZYM, udzielające świadczeń zdrowotnych poza kontraktem z NFZ – WARIANT B według § 3 ust. 1 OWU Rodzaj zatrudnienia Grupa Ryzyka Umowa cywilnoprawna, Osoba fizyczna wykonująca działalność gospodarczą nie będąca podmiotem leczniczym Zawód medyczny* Lecznictwo ambulatoryjne 1 2 3 4 Umowa o pracę Lecznictwo stacjonarne Lecznictwo stacjonarne Lecznictwo ambulatoryjne i całodobowe i całodobowe Technik dentystyczny higienistka dentystyczna asystentka dentystyczna higienistka szkolna logopeda Technik farmaceutyczny nie zestawiający leków recepturowych farmaceuta nie zestawiający leków recepturowych Psychoterapeuta terapeuta zajęciowy dietetyk psycholog Masażysta ratownik medyczny technik ortopeda technik elektroradiolog Technik farmaceutyczny zestawiający leki recepturowe felczer technik analityki medycznej diagnosta laboratoryjny fizjoterapeuta technik optyk optometrysta ortoptystka opiekunka dziecięca protetyk słuchu farmaceuta zestawiający leki recepturowe analityk medyczny Suma Gwarancyjna ( €) na jedno i wszystkie zdarzenia – proszę zaznaczyć jedno pole 7 500/7 500 7 500/15 000 12 500/12 500 12 500/25 000 15 000/15 000 15 000/30 000 25 000/25 000 25 000/50 000 30 000/30 000 30 000/60 000 50 000/50 000 50 000/100 000 60 000/60 000 100 000/100 000 Składka taryfowa: Uwaga! – Osoby wykonujące zawody medyczne nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. – W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby zawodów, a wykonywania jednego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego – Jeżeli Ubezpieczony ma dwa lub więcej zawodów i wszystkie wykonuje - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód z najwyższej grupy ryzyka – W przypadku posiadania zawodu a wykonywania w praktyce innego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego * Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia). Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące kontynuacją umów w których za wypadek przyjmowano zgłoszenie roszczenia. Zapisy OWU (§ 3 ust. 2) gwarantują ochronę według triggera claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych w INTER Polska. W przypadku kontynuacji ochrony na zasadzie roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. proszę zaznaczyć pole TAK Proszę podać nr kontynuowanej polisy Klauzule dodatkowe Klauzula 2 – OC najemcy ruchomości Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€) Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego Składka 7 500/7 500 15 000/15 000 30 000/30 000 Klauzula 4 – OC za szkody wynikłe z czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy – na terytorium Europy Dotychczasowe roszczenia Dotychczasowy zakład ubezpieczeń Przebieg ubezpieczenia (liczba lat) Rok: Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń: Przyczyna zgłoszonych roszczeń Kwota wypłaconych odszkodowań 2z4 WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pozostałych Zawodów Medycznych Seria PZM nr zawiera 4 strony Składka taryfowa: Liczba i współczynnik rat: Współczynnik zniżki pakietowej: 1 rata Tak 2 raty 1,05 4 raty 1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Numer Polisy _________ Nie Składka Współczynnik zniżki specjalnej: Tak Współczynnik szkodowości: INTER Ochrona Prawna INTER Partner Nie ______ za szkodowość pow. 2 tys. zł INTER Lokum (do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.) NNW Składka końcowa za ubezpieczenie*: Inne ________________ E Tak 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł INTER Ochrona HIV/WZW * _________ Nie Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Świadczeniodawcy Niebędącego Podmiotem Wykonującym Działalność Leczniczą, Udzielającego Świadczeń Opieki Zdrowotnej z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 293, poz. 1728). Ubezpieczony Zawód Medyczny i Suma Gwarancyjna Miejsce udzielania świadczeń Grupa ryzyka 1 2 3 4 Zawód medyczny* Suma gwarancyjna (€) Lecznictwo stacjonarne Lecznictwo ambulatoryjne i całodobowe Technik dentystyczny higienistka dentystyczna asystentka dentystyczna higienistka szkolna logopeda Technik farmaceutyczny nie zestawiający leków recepturowych farmaceuta nie zestawiający leków recepturowych Psychoterapeuta terapeuta zajęciowy dietetyk psycholog Masażysta ratownik medyczny technik ortopeda technik elektroradiolog Technik farmaceutyczny zestawiający leki recepturowe felczer technik analityki medycznej diagnosta laboratoryjny fizjoterapeuta technik optyk optometrysta ortoptystka opiekunka dziecięca protetyk słuchu farmaceuta zestawiający leki recepturowe analityk medyczny Na jedno zdarzenie Na wszystkie zdarzenia 30 000 150 000 * Uwaga! – Osoby wykonujące zawody medyczne nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. – W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby zawodów, a wykonywania jednego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego – Jeżeli Ubezpieczony ma dwa lub więcej zawodów i wszystkie wykonuje - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód z najwyższej grupy ryzyka – W przypadku posiadania zawodu a wykonywania w praktyce innego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego Dotychczasowe roszczenia Dotychczasowy zakład ubezpieczeń Przebieg ubezpieczenia (liczba lat) Rok: Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń: Przyczyna zgłoszonych roszczeń Kwota wypłaconych odszkodowań Składka taryfowa: Liczba i współczynnik rat: Współczynnik zniżki pakietowej: 2 raty 1 rata Tak _________ Nie 1,05 4 raty 1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Numer Polisy INTER Ochrona Prawna Składka Współczynnik zniżki specjalnej: INTER Partner NNW Inne ________________ * _________ Nie Tak Nie 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł INTER Ochrona HIV/WZW INTER Lokum Tak Współczynnik szkodowości: ______ za szkodowość pow. 2 tys. zł (do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.) Składka końcowa za ubezpieczenie*: Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej. 3z4 WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pozostałych Zawodów Medycznych Seria F PZM nr zawiera 4 strony UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 70/2011 z dnia 29.12.2011 r. Wariant i Suma ubezpieczenia Wariant (proszę zaznaczyć jedno pole) Suma ubezpieczenia na jedno i na wszystkie zdarzenia A B C 25.000 zł 50.000 zł 50.000 zł Dotychczasowe roszczenia Dotychczasowy zakład ubezpieczeń Przebieg ubezpieczenia (liczba lat) Rok: Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń: Przyczyna zgłoszonych roszczeń Kwota wypłaconych odszkodowań Składka taryfowa: Liczba i współczynnik rat: 1 rata Współczynnik zniżki specjalnej: Tak 2 raty 1,05 4 raty 1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Tak Współczynnik szkodowości: _________ Nie Nie 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł ______ za szkodowość pow. 2 tys. zł (do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.) Składka końcowa za ubezpieczenie*: * G Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej. UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r. Inne ubezpieczenia w INTER Polska Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku: Tak Nie Nr polisy: Wariant i sumy ubezpieczenia (proszę zaznaczyć jedno pole ) Sumy ubezpieczenia (zł) Wariant Rodzaj świadczenia A–I A–II Wariant A–III A–IV B–I B–II B–III B–IV Badania na obecność wirusów HIV lub WZW 1 500,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 Koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 20 000,00 50 000,00 100 000,00 200 000,00 20 000,00 50 000,00 100 000,00 200 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 10 000,00 - - - - 10 000,00 25 000,00 50 000,00 100 000,00 - - - - 5 000,00 12 500,00 25 000,00 50 000,00 Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia HIV Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia WZW NNW – Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu NNW – Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Uprawniony (upoważniony na piśmie przez Ubezpieczonego) Imię i nazwisko PESEL Dotychczasowe roszczenia Dotychczasowy zakład ubezpieczeń Przebieg ubezpieczenia (liczba lat) Rok: Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń: Przyczyna zgłoszonych roszczeń Kwota wypłaconych odszkodowań Składka taryfowa: Liczba i współczynnik rat: 1 rata Współczynnik zniżki specjalnej: Tak 2 raty _________ Nie 1,05 4 raty 1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Współczynnik szkodowości: Tak Nie 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł ______ za szkodowość pow. 2 tys. zł (do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.) Składka końcowa za ubezpieczenie*: * Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 30,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 4z4
