deklaracja - potasu nadmanganian

……………………………………………, dn. ……………………………
miejscowość
data
ZAMÓWIENIE: FV / ………… / 2016
DEKLARACJA ZASTOSOWANIA SUBSTANCJI
Prekursory narkotyków kat. II
Osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej:
Ja, ……………………………………………………..………… zam. w …………………………………………
przy ul. ………………………………………, legitymujący(a) się dowodem osobistym
serii: …………………………………… wydanym przez …………………………………………………
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub firma:
Nazwa firmy: …………………………………………………………………………………………………………
Siedziba: ………………………………… przy ul. …………………………………………………………………
NIP: ……………………………………………… REGON: …………………………………………………………
Zakupiłem w PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCYJNO-HANDLOWE WARCHEM z siedzibą
w Warszawie przy ul. Księcia Ziemowita 36 następujące substancje:
NADMANGANIAN POTASU w ilości: …………
Oświadczam, że będzie wykorzystany wyłącznie do: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że w/w substancje nie będą odsprzedawane, lub w inny sposób
dostarczane innym podmiotom/osobom, oraz nie będą wykorzystywane do celów
niezgodnych z prawem.
…………………………………………
/podpis klienta(przedstawiciela firmy)/
Prosimy o wypełnienie i podpisanie załączonej deklaracji oraz o przesłanie jej drogą pocztową na adres:
PPH WARCHEM 03-789 Warszawa, ul. Księcia Ziemowita 36
lub drogą mailową na adres: [email protected]