docMukowiscydoza nr 11 - Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą
download 
Reklamacja Transkrypt
Mukowiscydoza nr 11 - Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą
Spis treści Rozpoznawanie mukowiscydozy ............................................................................................... 3 Choroba układu oddechowego w mukowiscydozie ................................................................... 8 Zasady żywienia chorych na mukowiscydozę ......................................................................... 14 Zastosowanie badań molekularnych w diagnostyce i badaniach przesiewowych mukowiscydozy........................................................................................................................ 20 Porady i konsultacje genetyczne .............................................................................................. 23 Zasady stosowania Pulmozyme w leczeniu mukowiscydozy. ................................................. 23 Wybrane piśmiennictwo polskie poświęcone mukowiscydozie w latach 1992-1997 ............. 24 Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą ...................................................................... 29 Polski rejestr mukowiscydozv.................................................................................................. 34 XI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTWM, Rabka 22-23 listopada 1997 r. ................... 35 VII Konferencja Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, Rabka 20-22.11.1991 .............. 37 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Od redakcji Drodzy Czytelnicy, Trzymacie w rękach jedenasty numer „Mukowiscydozy”. Jest to szczególne wydanie tego pisma, przygotowane na XXV Jubileuszowy Zjazd Pediatrów Polskich we Wrocławiu. Mamy nadzieję, że lekarze znajdą tutaj ważne źródło informacji o mukowiscydozie. Serdecznie dziękujemy wszystkim autorom za pracę włożoną w przygotowanie tekstów. Komitetowi Organizacyjnemu XXV Zjazdu dziękujemy za zgodę na zamieszczenie „Mukowiscydozy" w materiałach zjazdowych. Uczestnikom Zjazdu życzymy udanych i owocnych obrad . Jednocześnie informujemy, że ten i następne numery „Mukowiscydozy” będziemy wysyłać do wszystkich lekarzy zajmujących się chorymi na mukowiscydozę w ich miejscu zamieszkania. W związku z tym, prosimy o przesyłanie adresów lekarzy leczących Was i Wasze Dzieci. Za Zespół Redakcyjny Andrzej Pogorzelski Sierpień, 1997 roku. 2 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Rozpoznawanie mukowiscydozy Anna Nowakowska, Dorota Sands Klinika Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Mukowiscydoza należy do najczęściej występujących wieloukładowych chorób uwarunkowanych genetycznie rasy białej. Rozpoznawanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu: • zmian w układzie oddechowym, często prowadzących do przewlekłej choroby płuc, stwierdzanych badaniem fizykalnym i potwierdzonych badaniem radiologicznym, • niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki manifestującej się zaburzeniami trawienia i zespołem złego wchłaniania tłuszczów i białka, • wyniku testu potowego dokumentującego zwiększone wydalanie jonów Na+ i CI- o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l, • obecności mutacji w obrębie genów CFTR, • wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy u krewnych chorego dziecka. Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech z wymienionych powyżej składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby (1, 3, 4). Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i postępująca obturacja oskrzeli prowadzące do przewlekłej choroby płuc oraz objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki to znamienna manifestacja kliniczna mukowiscydozy. Postawienie rozpoznania nie stwarza większych trudności w przypadkach typowych. Problem diagnostyczny stanowią dzieci z dyskretnymi lub atypowymi objawami klinicznymi, jak też zmiennymi czy granicznymi wartościami stężeń chlorków w pocie. Ponadto rozpoznanie utrudnia złożoność, zmienność i różny czas występowania objawów. Znajomość zmian występujących w poszczególnych narządach i układach w mukowiscydozie (patrz tabele I, II i III) jest bardzo ważna zwłaszcza, że najczęściej chorobę rozpoznajemy wstępnie za pomocą screeningu symptomatycznego, a dopiero weryfikujemy pozostałymi badaniami (2). 3 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Kryteria kliniczne Układ oddechowy Tabela I. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - układ oddechowy (2) Narząd/układ Odsetek chorych drogi oddechowe górne: polipy nosa 6-20% zapalenie zatok przynosowych 90-100% dolne: zapalenie oskrzelików zapalenie oskrzeli ostatecznie 100% rozstrzenie oskrzeli Podstawowym objawem ze strony układu oddechowego jest kaszelm zwykle najbardziej męczący po nocy, ze względu na zaleganie lepkiego śluzu w drzewie oskrzelowym. Dla najmłodszych dzieci charakterystyczne jest zapalenie oskrzelików. U wielu chorych nawrotowe zakażenie i postępująca obturacja oskrzeli prowadzą do przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli oraz włóknienia płuc. Mukowiscydoza jest także bardzo częstą przyczyną przewlekłego zapalenia zatok i częstą przyczyną występowania polipów śluzówki nosa. Różnorodność objawów klinicznych, ich zmienne nasilenie, od łagodnych do bardzo ciężkich sprawia, że mukowiscydoza przebiega pod wieloma postaciami klinicznymi. Niejednokrotnie mukowiscydoza występuje w postaciach o nietypowym przebiegu jak sporadyczne infekcje dróg oddechowych, izolowana przewlekła infekcja zatokowa czy polipowatość błony śluzowej nosa. Układ pokarmowy Tabela II. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - układ pokarmowy (2). Narząd/układ Odsetek chorych przewód pokarmowy niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki 85% niedrożność sh1ółkowa 10% równoważniki niedrożności smółkowej 10-30% 4 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. wypadanie śluzówki odbytnicy 20% wgłobienie jelita 1% zapalenie trzustki 5% kamica żółciowa 12% wątroba: stłuszczenie 20% ogniskowe zwłóknienie dróg żółciowych 20% marskość 5% Ponad 80% nieleczonych dzieci chorych na mukowiscydozę cechuje upośledzenie rozwoju somatycznego związane z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Chorych charakteryzuje zwykle bardzo dobre łaknienie, oddawanie tłuszczowatych stolców z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, zaniżenie wskaźników rozwoju fizycznego zarówno masy ciała, jak i wysokości. Dość częstym objawem u dzieci do 3 roku życia jest wypadanie śluzówki odbytu. Najwcześniejszą postacią kliniczną mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa spowodowana nagromadzeniem zagęszczonej smółki w jelitach. W badaniu radiologicznym jamy brzusznej poza charakterystycznym objawem rozdęcia pętli jelitowych bez poziomów płynu (duża lepkość smółki) mogą być widoczne zwapnienia, gdy powikłanie (perforacja jelita i zapalenie otrzewnej) nastąpiło w życiu płodowym. Z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania ekwiwalentów niedrożności smółkowej, czyli zespołu DIOS (distal intestinal obstruction syndrom), objawiającego się bólami brzucha, miękkim guzem w prawym podbrzuszu. radiologicznie cechami zalegania mas kałowych. W mukowiscydozie częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego; powyżej 10 roku życia u około 25% chorych. Manifestacja wątrobowa obejmuje: przedłużającą się żółtaczkę noworodkową wymagającą różnicowania zwłaszcza z atrezją dróg żółciowych, marskość wątroby i kamicę żółciową występującą na ogół w drugiej dekadzie życia. Manifestacja ze strony innych układów Niezależnie od objawów upośledzenia czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi czasami do zaburzeń endokrynnych pod postacią cukrzycy. Dotyczy to na ogół chorych powyżej 10 roku życia. Ponad 90% chorych mężczyzn jest bezpłodna, głównie z powodu zaporowej azoospermii. 5 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Nadmierna utrata elektrolitów poprzez gruczoły potowe może stanowić przyczynę zapaści, szczególnie u niemowląt w okresach upałów jak i w czasie stanów gorączkowych. Tabela III. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - inne (2) Narząd/układ Odsetek chorych układ wewnątrzwydzielniczy cukrzyca 15% opóźnienie dojrzewania 85% układ rozrodczy mężczyźni: azoospermia obturacyjna 98% kobiety: gęsty śluz szyjkowy 95% gruczoły potowe chlorki > 60 mmol/l 98% udar cieplny Kryteria laboratoryjne Test potowy Ilościowe oznaczanie elektrolitów w pocie jest badaniem weryfikującym rozpoznanie stawiane na podstawie objawów klinicznych. W celu uzyskania próbki potu do badań ilościowych stosuje się powszechnie metodę jontoforezy pilokarpinowej wprowadzoną w 1959 r. przez Gibsona i Cooka, a następnie zmodyfikowaną przez Shwachmana. Stężenia sodu i chloru powyżej 60 mmol/l uważane są za wartości patognomoniczne dla chorych na mukowiscydozę. Ten test jest powszechnie stosowany w diagnostyce. Zespoły chorobowe będące przyczyną podwyższonych elektrolitów w pocie poza mukowiscydozą to między innymi: niewydolność kory nadnerczy, dysplazja ektodermalna, ciężkie niedożywienie, nerkowopochodna moczówka prosta, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, glikogenoza I, mukopolisacharydoza. W przypadkach wątpliwych wskazane jest wykonanie testu supresji 9-a.-fludrocortisonem w dawce 3 mg/m2 przez dwa kolejne dni, a trzeciego dnia ponowne wykonanie testu potowego. U osób bez mukowisycozy stężenia elektrolitów powinny wrócić do normy. Test konduktometryczny Wescor służy do określania przewodnictwa elektrycznego potu. Jest alternatywną metodą dla testu klasycznego, zwłaszcza w ośrodkach nie dysponujących zapleczem laboratoryjnym. Wyniki nieprawidłowe wymagają weryfikacji klasyczną metodą testu potowego. 6 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Pomiar przeznabłonkowej różnicy potencjałów w nosie U chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększoną, bardziej ujemną, różnicę potencjałów nosa niż u zdrowych, związaną i zaburzeniami funkcji kanału chlorkowego. Pomiar wykonywany jest przez wprowadzenie elektrody (cewnik Foley'a) do nosa poniżej małżowiny dolnej. Elektroda referencyjna umieszczona jest na uprzednio poddanej punktowej abrazji skórze przedramienia. Wynik jest średnią z trzech pomiarów wykonanych w każdym przewodzie nosowym. Badanie ma zastosowanie u chorych z ujemnym testem potowym pomimo charakterystycznych dla mukowiscydozy objawów klinicznych. Test ten nie jest diagnostyczny w przypadku przeprowadzonych jakichkolwiek zabiegów na śluzówce nosa (np. polipektomia). Diagnostyka molekularna Stwierdzenie u chorego na mukowiscydozę dwóch mutacji genu CFTR na homologicznych chromosomach stanowi weryfikację rozpoznania klinicznego mukowiscydozy. Jest już jednak znanych ponad 600 mutacji, tak więc praktyczne zastosowanie w diagnostyce klinicznej obejmuje oznaczanie tylko kilku najczęściej występujących. W przypadkach, gdy nie udaje się wykryć obu mutacji stosowana jest analiza markerów polimorficznych. Jest to badanie, które w oparciu o rozpoznanie kliniczne jest wykorzystywane w badaniu nosicielstwa defektywnego genu wśród krewnych chorego oraz w diagnostyce prenatalnej, nie pozwala jednak na weryfikację rozpoznania. PODSUMOWANIE Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest manifestacja kliniczna ze strony układu oddechowego i/lub pokarmowego oraz stwierdzenie wartości stężeń elektrolitów w pocie (Na+, Cl- powyżej 60 mmol/l (1,3,4). Identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu homologicznych chromosomach jest ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania choroby (3,4). W rodzinie ryzyka genetycznego podstawowym elementem jest wywiad rodzinny. Dalsze postępowanie diagnostyczne obejmuje test potowy i badania molekularne. Możemy w ten sposób rozpoznać mukowiscydozę jeszcze w okresie bezobjawowym, zidentyfikować nosicieli w rodzinie chorego dziecka lub wykluczyć mukowiscydozę (4). 7 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Badania screeningowe u noworodków prowadzone w niektórych krajach oparte są na oznaczaniu immunoreaktywnej trypsyny we krwi i najczęstszych mutacji w genie CFTR. Pozwala to na wczesne rozpoznawanie i rozpoczęcie leczenia w przypadkach bezobjawowych. Piśmiennictwo: 1. Di Sant' Agnese PA: Cystic fibrosis (Mucoviscidosis). Am. Acad. Fam. Physicians 1973, 7,102-111. 2. Field S.B.: Clinical managements of pulmonary disease in cystic fibrosis. Lancet 1993, 341,1070-1074. 3. Hodson M.E. i in. (ed): Cystic fibrosis. Chapman & Hall Medical, London, 1992, 1-439. 4. Mazurczak T. i in.: Mukowiscydoza (Cystic fibrosis). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 1992, 1-41. Choroba układu oddechowego w mukowiscydozie Jerzy Żebrak Klinika Bronchololgii i Mukowiscydozy, Rabka Pierwszy opis choroby podał Fanconi w roku 1936, ale wyosobnienie choroby jako oddzielnej jednostki chorobowej zawdzięczamy Dorothy Andersen, która w 1938 roku opisała „cystic fibrosis ot the pancreas". Bliżej istoty choroby znajduje się określenie Farbera mucoviscidosis, który wykazał w roku 1944, że przyczyną wielonarządowych uszkodzeń jest gęsty śluz produkowany w gruczołach śluzowych. Mukowiscydoza jest chorobą wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie, dziedziczącą się autosomalnie recesywnie. Należy do najczęstszych chorób dziedzicznych rasy białej. Częstość jej występowania określana jest na 1:2500 noworodków żywo urodzonych; heterozygoci mukowiscydozy stanowią około 4% populacji rasy białej. Przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę białka pełniącego funkcję błonowego kanału chlorkowego - Cystic: Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR). Do chwili obecnej wykryto ponad 600 mutacji, większość z nich dotyczy niewielkich grup ludzi. lub 8 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. tylko pojedynczych rodzin. Najczęstszą mutacją jest delecja fenyloalaniny w pozycji 508 dF50B. W Polsce stanowi ona około 60% wszystkich mutacji mukowiscydozy. Zaburzenie transportu jonowego przez błony komórkowe nabłonków (gruczołów) spowodowane nieprawidłową czynnością CFTR prowadzi do produkcji nieprawidłowych mukoprotein, uwalniania zagęszczonych mucyn, odwodniania śluzu i znacznego wzrostu jego lepkości. Gęsty śluz jest podstawowym czynnikiem wywołującym objawy chorobowe ze strony układu oddechowego, trzustki, jelit, wątroby i narządów rodnych. Zaburzenia ze strony gruczołów potowych, polegające na zwiększonym wydzielaniu elektrolitów osiągającym wartości powyżej 60mmol/l chloru i sodu, rzadko są przyczyną objawów chorobowych, natomiast stanowią istotny wskaźnik diagnostyczny. CHOROBA UKŁADU ODDECHOWEGO Chorobę układu oddechowego można usystematyzować w następujące grupy objawów: • ze strony górnych dróg oddechowych: przewlekły katar, zapalenie zatok bocznych nosa, polipy nosa; • ze strony dolnych dróg oddechowych i płuc: napadowy, suchy kaszel (czasem z odruchami wymiotnymi), nawrotowe zapalenie oskrzeli/płuc (zapalenie oskrzelików), rozdęcie i niedodma płuc, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie, rozedma płuc; powikłania choroby oskrzelowo-płucne;: opóźnienie rozwoju fizycznego, zniekształcenie klatki piersiowej, palce pałeczkowate, odma opłucnej, krwioplucie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, przewlekłe niedotlenienie, serce płucne, niewydolność oddechowa. Biedko CFTR umiejscowione w szczytowych częściach komórek nabłonka oddechowego i komórek gruczołów-śluzowych odpowiada za zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie śluzowej. Warstwa wydzieliny oskrzelowej o zmienionych właściwościach reologicznych prowadzi do upośledzenia transportu śluzowo-rzęskowego. Najwcześniejszą zmianą anatomopatologiczną jest zaczopowanie oskrzelików przez gęste czopy śluzowe. Pierwsze objawy kliniczne ze strony układu oddechowego występują najczęściej w wieku niemowlęcym. Zastój śluzu inicjuje zapalenie oskrzelików, którego początek wiązany jest z banalną infekcją wirusową. Męczący, uporczywy, nieproduktywny kaszel, zadyszka lub duszność traktowane są jako objaw infekcji wirusowej. Gęsty śluz czopuje oskrzeliki powodując rozdęcie i odcinkową niedodmę płuc. U większości dzieci dochodzi do zakażenia gronkowcem złocistym, pałeczką grypy, a często również pałeczką ropy błękitnej. 9 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. W dalszym przebiegu choroby dominuje ropne zapalenie oskrzeli i płuc z okresowymi remisjami i zaostrzeniami. Postępujące zapalenie obejmuje niedodmowe obszary tkanki płucnej. Obraz morfologiczny nie jest jednolity. W różnych obszarach płuc równocześnie może występować rozdęcie, rozedma, niedodma, zapalenie płuc, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęcherze rozedmowe, torbiele. Wraz z postępem choroby i przewlekłym niedotlenieniem rozwija się serce płucne. Już we wczesnym okresie choroby mogą utworzyć się palce pałeczkowate. U dzieci starszych i u dorosłych mogą występować poważne powikłania, jak: krwawienia płucne i odma opłucnej. Zniekształcenie klatki piersiowej z pogłębieniem przednio-tylnego wymiaru występować może już w wieku przedszkolnym. W górnych drogach oddechowych rozwija się ropne zapalenie zatok bocznych nosa, którego podłożem jest zaleganie śluzu. U około 20% chorych przewlekłe ropienie jest przyczyną polipów nosa. Ropne zapalenie zatok występuje u prawie wszystkich chorych dorosłych. W badaniu rentgenowskim jednym z pierwszych uchwytnych objawów jest nadmierna przejrzystość pól płucnych odpowiadająca rozdęciu płuc. Nadmierna powietrzność jest stałym objawem rentgenowskim niezależnie od wieku chorego. Początkowo jest to rozdęcie płuc, a z postępem choroby staje się wynikiem rozedmy. Na tle nadmiernej powietrzności płuc występują zacienienia ogniskowe, segmentowe lub płatowe, odcinkowe lub rozsiane śródmiąższowe włóknienie płuc, cechy rozstrzeni oskrzeli i pęcherze rozedmowe. Węzły chłonne wnęk zwykle są powiększone jako wynik przewlekłego zapalenia. Badanie spirometryczne ujawnia przede wszystkim ograniczenie pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc przy stale zwiększającej się objętości zalegającej. Obturacja oskrzeli występująca od najwcześniejszych okresów życia objawia się stopniowym obniżeniem testu forsownego wydechu i maksymalnej wentylacji dowolnej. Równowaga kwasowo-zasadowa jest przez długi czas skompensowana. Zasady leczenia choroby oskrzelowo-płucnej Leczenie przyczynowe zaburzeń genetycznych znajdujących się u podłoża choroby nie jest jeszcze możliwe. W związku z tym zasadą postępowania leczniczego jest zapobieganie uszkodzeniom oskrzelowo-płucnym będącym wynikiem przewlekłego zakażenia rozwijającego się na podłożu zastoju śluzu. Do podstawowych metod leczniczych należy więc: a) wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej; b) leczenie zakażenia bakteryjnego; 10 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. c) leczenie przeciwzapalne. Wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej Wśród działań wspomagających ewakuację wydzieliny oskrzelowej wymienić należy zabiegi fizjoterapeutyczne klatki piersiowej, stosowanie leków mukolitycznych i leków rozszerzających oskrzela. Ewakuacja wydzieliny oskrzelowej. Do podstawowych metod wspomagających ewakuację wydzieliny należą zabiegi fizjoterapeutyczne. Klasyczne metody fizjoterapii obejmują konwencjonalny drenaż ułożeniowy z oklepywaniem, wibracją klatki piersiowej oraz drenaż z aktywnymi, przedłużonymi, forsownymi wydechami wspomaganymi uciskiem na ścianę klatki piersiowej. Tego typu zabiegi fizjoterapeutyczne winny być wykonywane 2-3 razy dziennie przez około 20 minut. Niekonwencjonalne techniki ewakuacji wydzieliny oskrzelowej obejmują oddychanie z dodatnim ciśnieniem wydechowym. Podwyższony opór wydechowy zapobiega przedwczesnemu zapadaniu się oskrzeli ułatwiając przemieszczanie wydzieliny z drobnych oskrzeli do tchawicy. W tym celu stosowana jest maska. PEP (Positive Expiratory Pressure) z wydechowym oporem powietrza w granicach 10-20 cm H20. Podobną zasadę ma Flutter, który stwarza przerywane, dodatnie ciśnienie wydechowe ułatwiając dodatkowo odrywanie się wydzieliny od ścian dróg oddechowych. Leki mukolityczne. Zwiększona lepkość wydzieliny oskrzelowej w mukowiscydozie jest wynikiem wytwarzania nieprawidłowych mukoprotein, niedostatecznego uwodnienia oraz uwalniania znacznych ilości. DNA z neutrofil ów rozpadających się w oskrzelach w odpowiedzi na przewlekłe zakażenie. Zawartość DNA w ropnej treści oskrzelowej u chorych na mukowiscydozę przekracza kilkakrotnie stężenia występujące w innych chorobach oskrzeli. Od wielu lat w leczeniu mukolitycznym stosowane są pochodne cysteiny. Nacetylocysteina rozrywając mostki dwu siarczkowe rozluźnia in vitro gęstą wydzielinę oskrzelową. Podobny mechanizm działania ma mesna. Leki te stosuje się głównie w postaci aerozolu. Zwraca się. uwagę na się możliwość wystąpienia reakcji alergicznych i drażnienia błony śluzowej oskrzeli. przy stosowaniu inhalacyinym N-acetylocysteiny. Doświadczenia własne nie wykazały niekorzystnych objawów ubocznych inhalacji Mistabronu® w okresie wielomiesięcznego leczenia inhalacyjnego. Ambroksol. obok stymulacji produkcji surfaktantu usprawnia. transport śluzu w oskrzelach przez zwiększenie aktywności. ruchu rzęsek nabłonka oskrzelowego. 11 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. W piśmiennictwie istnieją różnice zdań co do skuteczności leków mukolitycznych w mukowiscydozie. Uważa się, że ich stosowanie jest oparte raczej na osobistych poglądach lekarza opiekującego się chorym, niż na obiektywnej ocenie skuteczności. Najsilniej działającym lekiem mukolitycznym jest rekombinowana ludzka DNaza (Pulmozyme®). Działanie DNazy polega na hydrolizie endogennego DNA uwalnianego z granulocytów rozpadających się w wyniku odpowiedzi zapalnej, powodując tym samym zmniejszenie lepkości wydzieliny oskrzelowej. Pulmozyme podawana w inhalacji 1 raz dziennie po 2,5 mg zmniejsza obturację oskrzeli i w długotrwałych obserwacjach ogranicza użycie antybiotyków. Inhalacje amilorydu. W wyniku zaburzeń transportu elektrolitów przez błony komórkowe nabłonka oskrzelowego zmniejsza się grubość warstwy międzyrzęskowej, (zol);: tak, że rzęski „grzęzną” w gęstej warstwie (żel) wydzieliny oskrzelowej: Amiloryd hamując zwiększony transport sodu do komórki zapobiega następowemu ubytkowi wody z przestrzeni oskrzelowej. Inhalacja amilorydu jest koncepcją leczniczą najbliższą podstawowego defektu choroby, poprawiającą skład śluzu i transport śluzowo-rzęskowy. Leki rozszerzające oskrzela. Charakterystyczną cechą przebiegu mukowiscydozy jest obturacja oskrzeli. Ocenia się; że około połowy chorych wykazuje dodatni wynik testu prowokacyjnego na histaminę. metacholinę lub zimne powietrze. Zastosowanie bronchodilatatorów u chorych na mukowiscydozę nie daje jednoznacznie pozytywnego efektu, a według niektórych autorów nawet pogorszenie wskaźników czynności płuc. Bronchodilatatory mają uzasadnienie stosowania u starszych dzieci i u dorosłych, którzy wykazują dodatni test odwracalności obturacji. Leki sympatykomimetyczne obok działania rozszerzającego oskrzela wykazują wpływ mobilizujący transport śluzowo-rzęskowy. Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela jest wskazane przed zabiegami fizjoterapeutycznymi. Leczenie zakażenia bakteryjnego Choroba oskrzelowo-płucna w mukowiscydozie charakteryzuje się powolnym i stałym odoskrzelowym niszczeniem tkanki płucnej mającym swe podłoże w przewlekłym zakażeniu bakteryjnym, w którym dominuje gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej i pałeczka grypy. Pomiędzy bakteriami znajdującymi się w oskrzelach, a miejscowymi mechanizmami odpornościowymi utrzymuje się stale względna równowaga. Zaburzenie tej równowagi staje się przyczyną zaostrzenia zmian w układzie oddechowym objawiającego się narastającym 12 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. kaszlem, dusznością, męczliwością, utratą łaknienia, pogorszeniem objawów klinicznych w płucach; gorączka i wyraźna leukocytoza należy do rzadszych wskaźników zaostrzenia. Leczenie opiera się na stosowaniu antybiotyków zgodnie z oceną lekowrażliwości bakterii. Doniesienia w piśmiennictwie oraz własne doświadczenia wskazują, że flora bakteryjna uzyskana z wymazów krtaniowych jest identyczna z uzyskaną z plwociny. Dlatego w mukowiscydozie można opierać się na ocenie bakteriologicznej materiału uzyskanego z wymazu nadgłośniowego. Ma ta duże znaczenie u niemowląt i małych dzieci, u których uzyskanie plwociny jest często niemożliwe. Powszechna obecność Staphylococcus aureus, nieco rzadsza Pseudomonas aeruginosa oraz zmienna Haemophilus influenzae determinuje rodzaj stosowanych antybiotyków. Standardawym leczeniem zaostrzeń oskrzelowo-płucnych zwłaszcza wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa jest podawanie dożylne dwu antybiotyków: aminoglikozydu (amikacyna, gentamycyna, tobramycyna, netilmycyna) z cefalosporyną trzeciej generacji (ceftazydym, cefsulodyna) lub półsyntetyczną penicyliną (azlocylina, piperacylina, karbenicylina, timentyna). Kombinacje tych antybiotyków są częsta skuteczne również w leczeniu zakażeń Staphylococcus aureus oraz Haemophilus influenzae. Da antybiotyków o dużej skuteczności w leczeniu zakażeń wymienianymi patogenami należy ciprofloksacyna, o podobnej skuteczności tak przy padaniu doustnym, jak i dożylnym oraz imipenem z cilastatyną. Chloramfenikol jak i kotrimoksazol są użyteczne w leczeniu niezwykle opornych na leczenie zakażeń Burkholderia (Pseudomonas) cepacia. Narastającym problemem jest zakażenie metycylinoopornymi szczepami gronkowca złocistego (MRSA) występujące nawet u kilkudziesięciu procent chorych na mukowiscydozę. Wysoce skutecznym antybiotykiem w leczeniu tego szczepu jest wankomycyna. Zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej w mukowiscydozie może zagrażać życiu chorega, dlatego należy stosować wysokie dawki antybiotyków. Dawki większości antybiotyków winny być modyfikowane indywidualnie zależnie ad stopnia uszkodzenia wątroby i nerek. Doustne leczenie antybiotykami napotyka na znaczne ograniczenia ze względu na oporność powszechnie występujących bakterii przeciw stasowanym doustnie antybiotykom. Doustne antybiotyki mogą być szerzej wykorzystywane w leczeniu zakażeń pałeczką grypy, rzadziej w zakażeniach gronkowcem złocistym, a w leczeniu współistniejącego zakażenia pałeczką ropy błękitnej jedynie pochodne chinolonowe (ciprofloksacyna) mają istotne działanie przeciwbakteryjne. 13 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Oprócz ogólnego stosowania antybiotyków istotne znaczenie ma miejscowe ich podawanie w aerozolu. Zależnie ad lekowrażliwości flory bakteryjnej w aerozolu stosuje się najczęściej gentamycynę, tobramycynę, kolistynę, a także ceftazydym i karbenicylinę. Na podstawie własnych doświadczeń u dużej grupy chorych zachodzi potrzeba okresowego leczenia dożylnego, antybiotykami (co 3-6 miesięcy) wspomaganego leczeniem inhalacyjnym (głównie kolistyną) oraz doustnym podawaniem ciprofloksacyny. Leczenie przeciwzapalne W leczeniu przeciwzapalnym podstawowe znaczenie ma podawanie glikokortykosterydów. Zaleca się przewlekłe podawanie prednizonu w dawce 1 mg/kg m.c. co drugi dzień. Leczenie zwalnia postęp zmian oskrzelowo-płucnych, co przeważa nad objawami niepożądanymi w postaci spowolnienia wzrostu. Glikokortykosterydy mają również uzasadnienie w doraźnym leczeniu ciężkich zaostrzeń oskrzelowo-płucnych celem zmniejszenia obrzęku błony śluzowej oskrzeli i ograniczenia odczynu zapalnego w tkance płucnej. W ograniczeniu odczynu zapalnego oskrzeli może mieć znaczenie zastosowanie sterydów wziewnych. Wieloletnie leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (ibuprofen) pozwoliło na zwolnienie postępu choroby u dzieci z niewielkimi uszkodzeniami oskrzelowo-płucnymi. Leczenie chirurgiczne. Leczeniem paliatywnym jest usunięcie ograniczonych rozstrzeni oskrzeli. Odma opłucnej występująca przeważnie u młodzieży i chorych dorosłych wymaga drenażu opłucnej i/lub resekcji tkanki płucnej. Jedną z metod leczenia stanowi przeszczepianie płuc. Nieodłącznym warunkiem uzyskania pozytywnych efektów leczenia choroby oskrzelowo-płucnej jest odpowiednie postępowanie mające na celu korekcję zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Jerzy Żebrak Zasady żywienia chorych na mukowiscydozę Anna Stolarczyk Pracownia Dietetyki Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa U chorych na mukowiscydozę prawidłowe żywienie jest uważane za jedną z form leczenia i ma duży wpływ na przebieg choroby, w tym także na funkcjonowanie układu oddechowego. 14 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Choroba zwiększa zapotrzebowanie na składniki odżywcze niezbędne do odpowiedniej produkcji energii i utrzymania właściwego tempa wzrostu, a z drugiej strony wykorzystanie wszystkich składników z pożywienia jest ograniczone z powodu niedostatecznego wydzielania enzymów trawiennych w układzie pokarmowym. Rezultatem upośledzonego trawienia jest niedostateczne wchłanianie wszystkich składników odżywczych, a także zbyt szybkie przechodzenie treści pokarmowej przez przewód pokarmowy, bóle brzucha, wzdęcia, gazy i obfite tłuszczowe stolce. Konsekwencją jest niedożywienie (nadmierne wychudzenie i niedobory wzrostu), osłabienie, apatia, pogorszenie funkcji płuc itp. Skuteczność leczenia i utrzymanie pacjenta w możliwie dobrym stanie zależy zarówno od zwiększonego spożycia odpowiednich, pełnowartościowych produktów spożywczych, jednoczesnego podawania enzymów trzustkowych i właściwej do wieku suplementacji witamin A, D, E, K. Enzymy trzustkowe Preparaty enzymów w postaci kapsułek powinny być podawane do każdego większego posiłku lub nawet drobnych przekąsek zawierających tłuszcz. Enzymy działają najlepiej wtedy, gdy podajemy je na początku i w trakcie posiłku (kapsułki można dzielić). Nie należy połykać kapsułek po posiłku, gdyż enzymy nie będą odpowiednio wymieszane z treścią żołądka i nie będą aktywne. Przy posiłkach bardziej obfitych lub tłustych należy zwiększyć ilość enzymów. Kapsułek nie należy rozgryzać, ssać i przetrzymywać w ustach, bo może dochodzić do powstawania ran w jamie ustnej i enzymy nie będą już aktywne w dwunastnicy. Jeśli konieczne jest wysypanie zawartości kapsułki, granulki z enzymami należy podać z produktem kwaśnym np. sokiem owocowym, tartym jabłkiem, dżemem lub jakimś przecierem owocowym tak, aby enzymy zaczęły działać dopiero w dwunastnicy - pod wpływem jej zasadowej treści. Enzymy nie są potrzebne do posiłków o bardzo niskiej zawartości tłuszczu i białka np. soki owocowe i warzywne, owoce, niektóre słodycze (np. landrynki). Skuteczna dawka enzymów wynosi od 5 do 15 kapsułek na dzień. Jeśli enzymy są podawane w odpowiednim czasie w trakcie posiłku i mimo zwiększania dawki enzymów. utrzymują się stolce tłuszczowe należy poszukać innej przyczyny dolegliwości. Możliwe jest, że enzymy są niszczone przez nadmierne wydzielanie kwasu solnego w żołądku i wtedy, po konsultacji z lekarzem może być zalecone podawanie leków hamujących zbyt wysoką produkcję soku żołądkowego. 15 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Inną przyczyną może być niedobór karnityny - aminokwasu koniecznego do właściwego działania żółci. Najlepszym jej źródłem z pożywienia jest mięso, tzw. „ciemne gatunki” - głównie wołowina i np. dziczyzna. Istnieją już specjalne preparaty do uzupełniania karnityny, które lekarz prowadzący może wypisać na receptę. Wiele innych zaburzeń przewodu pokarmowego związanych z mukowiscydozą (refluks żołądkowo-przełykowy, nadkwasota żołądka i choroba wrzodowa, stany zapalne woreczka żółciowego i kamica dróg żółciowych) także może być częściowo łagodzone odpowiednio dobraną dietą. Zapotrzebowanie energetyczne Jedną z ważniejszych funkcji pożywienia jest dostarczanie energii. Większość pacjentów z mukowiscydozą ma wyższe zapotrzebowanie na energię - przeciętnie o około 30% (ale zdarza się i 100% większe zapotrzebowanie), niż osoby zdrowe tej samej płci i w tym samym wieku. Jest to rezultatem związanej z chorobą wyższej podstawowej przemiany materii, zwiększonego wysiłku przy oddychaniu, walką organizmu z częstymi zakażeniami, stratami składników odżywczych z kałem. Ponadto, w przypadku dzieci, dodatni bilans energetyczny jest konieczny do zapewnienia wzrostu j rozwoju organizmu, a więc spożycie musi przewyższać wydatki energetyczne. Z kolei w licznych badaniach naukowych dowiedziono, że przeciętne spożycie energii u tych pacjentów pokrywa zaledwie 80% zapotrzebowania, co wynika z braku apetytu, czasem pojawiających się dolegliwości po posiłkach, stosowania diety niskotłuszczowej. Niektóre dzieci wstydzą się brać enzymy do swoich posiłków w szkole i świadomie je opuszczają. Zdarzające się stany depresyjne, nawracające infekcje, niska aktywność fizyczna także niekorzystnie wpływają na apetyt chorego. Takie różnice między zapotrzebowaniem a spożyciem energii najczęściej prowadzą do niedożywienia i dalszych tego konsekwencji. Ogromne znaczenie dla poprawy funkcjonowania organizmu ma także wysokie spożycie pełnowartościowego białka (białko zwierzęce: mięso, ryby, wędliny, sery i mleko, jaja), tłuszczów roślinnych (olej słonecznikowy, sojowy, oliwa z oliwek) oraz suplementacja witamin. Zapotrzebowanie na białko W diecie osób z CF białko powinno dostarczać około 15% energii, tzn. zalecana jest dieta wysokobiałkowa. Jest to składnik niezbędny do prawidłowego wzrostu, dobrego funkcjonowania m.in. układu odpornościowego, może być też wykorzystywane jako źródło 16 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. energii. Do produktów wysokobiałkowych należą przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso, drób, ryby, wędliny, mleko i jego przetwory, jogurty, sery itp.). Dobrym źródłem białka są także rośliny strączkowe: groch, fasola, soja i soczewica. Produkty wysokobiałkowe powinny być stosowane w każdym posiłku w ciągu dnia. Spożycie tłuszczu Dawniej pacjentom z mukowiscydozą zalecano ograniczenia w spożyciu tłuszczu i tłustych produktów, ale wynikało to z niedoskonałości stosowanych wówczas enzymów i służyło zmniejszeniu upośledzonego wchłaniania. Obecnie stosowane enzymy o wiele bardziej skutecznie wspomagają trawienie i wchłanianie tłuszczu. Zwiększenie spożycia tłuszczu jest obecnie wręcz zalecane z kilku powodów: • tłuszcze dostarczają ponad dwukrotnie więcej kalorii w porównaniu do takiej samej ilości białka lub węglowodanów (1 g tłuszczu = 9 kcal, 1 g białka lub węglowodanów = 4 kcal), • na wytworzenie energii z tłuszczu potrzeba mniej tlenu niż z innych źródeł, co pośrednio mniej obciąża układ oddechowy, • zwykle chorzy na mukowiscydozę nie mają skłonności do podwyższonego poziomu cholesterolu, dlatego nie ma potrzeby ograniczania. tłuszczów nasyconych i cholesterolu (tłuszcze zwierzęce). Stosowanie w żywieniu olejów roślinnych jest szczególnie korzystne ze względu na zawartość w nich NNKT (niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe), koniecznych do prawidłowego funkcjonowania całego organizmu. Oleje powinny być stosowane najlepiej na surowo, jako dodatek do surówek i sałatek, w postaci majonezu lub zimnych sosów. Suplementacja witamin Ze względu na znaczne straty witamin A, D, E, K z kałem i jednocześnie wysokie zapotrzebowanie na te witaminy u pacjentów z mukowiscydozą konieczna jest stała ich suplementacja w postaci preparatów farmaceutycznych. Zalecane dawki witamin wynoszą: Witamina A 8000 j.m. Witamina D 800 j.m. Witamina E Dla niemowląt 50 mg Dla dzieci 1-10 lat 100 mg Dla dzieci powyżej 10 lat 200 mg 17 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Witamina K 2,5 mg / tydzień (dla pacjentów z niewydolnością wątroby) Spożycie soli Ze względu na charakterystyczne dla choroby większe straty soli z potem, w sytuacjach zwiększonego pocenia konieczne jest jej uzupełnianie. Dotyczy to gorączki, przebywania w wysokich temperaturach, w czasie upałów i po intensywnym wysiłku fizycznym. W normalnych warunkach ilość soli w wysokobiałkowej i wysokokalorycznej diecie zwykle jest wystarczająca. Ocena stanu odżywienia pacjenta Najbardziej praktycznym sposobem oceny, czy pacjent otrzymuje wystarczające ilości energii i wszystkich niezbędnych składników odżywczych jest regularna kontrola jego masy ciała. Nie należy dopuszczać do spadków masy ciała, a u pacjentów szczupłych - należy dążyć do przybierania na wadze w okresach lepszego apetytu tak, aby gromadzić „rezerwy energetyczne” w postaci tkanki tłuszczowej na czas szczególnie wysokiego zapotrzebowania, np. w czasie infekcji, którym zwykle towarzyszy także brak apetytu. W przypadku dzieci wskazane jest utrzymanie stałego tempa wzrostu i przybieranie na wadze zgodnie z normą określoną w siatkach centylowych określonych dla wieku i płci. Jeśli nawet dziecko jest znacznie drobniejsze od rówieśników, ale jego tempo wzrastania i przybierania na wadze jest stałe, nie ma potrzeby interwencji dietetycznej. Przeciętnie raz na pół roku wskazana jest ocena sposobu żywienia i obliczenie przeciętnej wartości odżywczej jadłospisu chorego przez dietetyka, co może być pomocne w korygowaniu ewentualnych nieprawidłowości w żywieniu. Jak zwiększyć spożycie? W zależności od. stanu ogólnego, w tym stanu odżywienia pacjenta, jego apetytu i motywacji do świadomego zwiększania spożycia energii i innych składników odżywczych jest kilka możliwości interwencji, ale zawsze podstawą jest dobrze zbilansowana dieta zalecana osobom zdrowym w tym samym wieku. Modyfikacja takiej diety w celu zwiększenia spożycia kalorii jest możliwa poprzez: • zwiększenie wielkości porcji, • uzupełnianie jadłospisu w „mini-posiłki” - (tzw. snacks) - orzeszki,.chipsy, desery, suszone owoce i inne produkty, które można podjadać np. oglądając telewizję lub czytając, 18 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. • dobieranie do jadłospisu produktów o wysokiej wartości kalorycznej i odżywczej tzn. produktów wysokobiałkowych i wysokokalorycznych. do wszystkich posiłków tj.: pełnotłustych przetworów mlecznych - jogurtów, serów, deserów mlecznych, stosowanie do picia napojów mlecznych i koktajli zamiast wody mineralnej lub herbaty, dania mięsne, ryby, drób powinny być przygotowywane z dodatkiem tłuszczu - smażone, pieczone, duszone, z dodatkiem sosów, a nie gotowane, • zmniejszenie spożycia produktów, które dają uczucie sytości, ale są niskokaloryczne (nie zaprawiane zupy i sosy, napoje gazowane, herbata, kawa), • dodawanie tłuszczu do różnych posiłków i potraw w myśl zasady: niewiele tłuszczu = wiele kalorii; ponadto tłuszcze są źródłem witamin A, D, E. K w naturalnej postaci, • kanapki zawsze powinny być smarowane masłem lub serkiem topionym, do deserów można dodać bitą śmietanę lub lody, • majonez jest doskonałym dodatkiem do dekoracji wielu sałatek i kanapek, zupy i sosy zawsze powinny być podprawiane mąką i śmietaną, • należy stosować w jadłospisie produkty wysokokaloryczne, bogate w „tłuszcz ukryty”. Dla przykładu w 100 gramowej tabliczce czekolady jest 30 g tłuszczu, w szklance mleka pełnotłustego - 10 g tłuszczu, w 100 g chipsów - 40 g tłuszczu, w 100g sera żółtego - 35g tłuszczu, a w żadnym z tych produktów nie jest on wyraźnie odczuwany. Posiłki powinny być urozmaicone, podane w niezbyt dużych porcjach, ale za to częściej i odpowiednio dobrane kolorystycznie. W mukowiscydozie nie może być stosowana dieta niskokaloryczna lub wegetariańska . Jeżeli spożycie zwykłych produktów jest niewystarczające do zapewnienia pokrycia kalorycznego i wysokiej wartości odżywczej diety należy rozważyć stosowanie uzupełnienia w postaci specjalnych preparatów wysokokalorycznych, np. Nutridrink firmy Ovita-Nutricia, już dostępnych w aptekach. Stanowią one skoncentrowane źródło energii (1,5 kcal/ml), są przyjemne w smaku i mogą w znaczący sposób poprawić wartość odżywczą dziennej racji pokarmowej. Anna Stolarczyk 19 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Zastosowanie badań molekularnych w diagnostyce i badaniach przesiewowych mukowiscydozy Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy W 1989 r. zidentyfikowano gen (CFTR), którego defekt powoduje wystąpienie mukowiscydozy (CF). Dotychczas opisano wiele mutacji odpowiedzialnych za najczęstsze uszkodzenie tego genu. Amerykańskie Towarzystwo Genetyki Człowieka w oświadczeniu opublikowanym w American Journal of Human Genetics (1992, 51, 1443-144) zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy tylko w rodzinach ryzyka genetycznego, to jest w tych rodzinach, w których choroba wystąpiła co najmniej u jednego z członków rodziny. Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczącą się jako cecha autosomaina recesywna. Występuje z częstością 1 na 2500 noworodków, a częstość nosicielstwa szacuje się 1 na 25. Nosicielami choroby są osoby nie wykazujące cech klinicznych, u których mutacja występuje w jednym z pary genów CFTR. Mukowiscydoza charakteryzuje się chroniczną chorobą płuc i niewydolnością trzustki. Zakres objawów klinicznych jest bardzo szeroki. Jak wskazują ostatnie doniesienia, w kilku chorobach klasyfikowanych do niedawna jako oddzielne jednostki stwierdza się także występowanie mutacji w genie CFTR. Mimo znacznych postępów w terapii, łącznie z prowadzonymi równolegle w USA i Wielkiej Brytanii próbami klinicznymi terapii genowej, umieralność wśród chorych na mukowiscydozę w pierwszej dekadzie życia jest znaczna. Oświadczenie Amerykańskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka jest konstatacją wiedzy, jaką obecnie posiadamy zarówno o strukturze genu CFTR, jak i częstości występowania w nim mutacji. Wśród nosicieli mukowiscydozy w populacji europejskiej, mutacja oznaczona symbolem bF508 występuje ze średnią częstością około 70%. Częstość kilku innych mutacji szacuje się na 1-3%, pozostałe występują bardzo rzadko. Do końca 1993r. opisano około 400 różnych mutacji. Wykrywalność mutacji, w zależności od badanej populacji, mieści się w przedziale 85-90%. Dla kilku populacji (Żydzi Aszkenazyjscy, Duńczycy), gdzie heterogenność mutacji jest mała, wykrywalność przekracza 95%. Prowadzone bardzo intensywne badania nad korelacją genotypu i fenotypu wykazały związek pomiędzy określonymi mutacjami a cechami klinicznymi. Umożliwiły w kilku przypadkach zaklasyfikować niektóre mutacje, w tym 20 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. ∆F508, jako zagrażające życiu i takie, którym towarzyszące cechy kliniczne określane są jako łagodne. Wyniki badań nad genem CFTR i jego produktem, wykazały że białko CFTR pełni rolę kanału chlorkowego w komórkach nabłonkowych. W Polsce badania nad częstością występowania mutacji w genie CFTR prowadzone są od kilku lat w Zakładzie Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz Zakładzie Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu. Częstość występowania mutacji ∆F508 w Polsce określono na 56%. Łącznie, wykrywalność wszystkich badanych mutacji nie przekracza 70%. Zgromadzone do chwili obecnej dane naukowe nie przesądzają o celowości badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy w całej populacji. Istnieje natomiast pełna zgodność co do potrzeby opracowania takiego programu wśród rodzin obciążonych występowaniem mukowiscydozy. Szansa wykrycia defektu genu CFTR w takich rodzinach jest bliska 100%, analiza mutacji może bowiem być uzupełniona o badanie sprzężeń polimorficznych markerów. Sprawą ogromnej wagi jest konieczność zapewnienia tym rodzinom możliwości uzyskania porady genetycznej. Wobec problemów i doświadczeń, jakie rodziny te nabyły w czasie opieki i leczenia chorych na mukowiscydozę, zarówno informacja o ryzyku genetycznym, jak i możliwość identyfikacji nosicieli zmutowanego genu wśród krewnych chorego nie są dla tych rodzin sprawą abstrakcyjną. Jak stwierdzono wcześniej, możliwość identyfikacji mutacji wśród nosicieli mukowiscydozy szacuje się na niekiedy 90%. Proponując program przesiewowy dla populacji należy zapewnić dostępność zarówno do materiałów edukacyjnych, jak i możliwość przeprowadzenia badań w wyspecjalizowanych jak i odpowiednio wyposażonych laboratoriach. Niemniej istotną jest potrzeba prowadzenia badań pilotażowych, których wyniki umożliwiłyby uzyskanie informacji o skali problemów proponowanego przedsięwzięcia. Na podstawie oświadczenia Amerykańskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz w świetle dotychczasowych badań molekularnych mukowiscydozy w Polsce i własnych doświadczeń w zakresie diagnostyki tej choroby oraz opieki nad rodzinami ryzyka genetycznego, niżej podpisani uważają za konieczne przestrzeganie poniższych zasad: 1. W każdym przypadku rozpoznania mukowiscydozy należy wykonać badanie molekularne w celu identyfikacji mutacji w genie CFTR i weryfikacji rozpoznania klinicznego choroby. Na lekarzu klinicyście spoczywa też obowiązek zabezpieczenia materiału biologicznego do badania (krew obwodowa, materiał sekcyjny w przypadku 21 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. śmierci chorego) zgodnie z instrukcją ośrodka genetycznego wykonującego badanie molekulame. 2. Rodzinie chorego dziecka należy zapewnić uzyskanie porady genetycznej. 3. W obecnym stanie wiedzy o częstości występowania mutacji w genie CFTR w populacji polskiej oraz przy istniejącym zapleczu diagnostyczno-laboratoryjnym uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy tylko wśród krewnych chorego. Osobom badanym należy zapewnić pełną informację o istocie choroby, zakresie możliwości diagnostycznych i badań molekularnych oraz dokonać w sposób przystępny interpretacji wyników tych badań. 4. W przypadku przeprowadzenia badań przesiewowych należy pamiętać o ich dobrowolności i przestrzeganiu tajemnicy lekarskiej. 5. Należy stworzyć system kontroli laboratoriów prowadzących badania molekularne. 6. Należy upowszechnić informacje o istniejących w kraju możliwościach prowadzenia badań molekularnych w mukowiscydozie zarówno wśród lekarzy jak i organizatorów opieki medycznej. Badania molekularne w mukowiscydozie wykonują w Polsce następujące ośrodki: - Zakład Genetyki Instytutu Matki i Dziecka, 01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17a, tel. (022) 321-281, wew. 138, 388 lub 329-657 (kontakt Poradnia Genetyczna - dr E. Obersztyn, doc. Dr T. Mazurczak) - Zakład Genetyki Człowieka PAN, 60-479 Poznań, ul. Strzeszyńska 32, tel. (061) 233-187 lub 233-011, fax 233-235 (dr M. Witt). Podpisali dr Jerzy Bal (Warszawa), prof. dr med. Wojciech Cichy (Poznań), dr Dorota Maciejko (Warszawa), doc. dr med. Ewa Niżankowska (Kraków), dr Anna Nowakowska (Warszawa), dr Wojciech Niewiarowski (Łódź), dr Ewa Obersztyn (Warszawa), dr med. Danuta Szymiec (Poznań), dr Wojciech Skorupa (Warszawa), prof. dr med. Jerzy Socha (Warszawa), prof. dr med. Ryszard Słomski (Poznań), dr med. Martyna Wierzbicka (Warszawa), dr Henryk Witas (Łódź), dr med. Michał Witt (Poznań), dr med. Jerzy Żebrak (Rabka). Rabka 1993.XI.05 Stanowisko powyższe uzyskało w dniu 18 listopada 1993 roku rekomendację Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego z zaleceniem rozpowszechnienia wśród pediatrów w Polsce. 22 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Porady i konsultacje genetyczne Przypominamy, że każdy chory na mukowiscydozę i jego rodzina powinni zasięgnąć specjalistycznej porady lekarza-genetyka. Wszystkich chętnych prosimy o kontakt listowny lub telefoniczny z niżej wymienionymi osobami. Ośrodki referencyjne wykonujące diagnostykę molekularną mukowiscydozy oraz prowadzące poradnictwo genetyczne dla rodzin zagrożonych mukowiscydozą 1. 2. Zakład Genetyki Instytutu Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17 A, 01-211 Warszawa Poradnia Genetyczna, tel. 632-34-51 w. 138,461 prof. dr hab. Tadeusz Mazurczak dr Ewa Obersztyn Zakład Genetyki Człowieka PAN, ul. Strzeszyńska 32, 60-479 Poznań Poradnia dla Rodzin z Mukowiscydozą, tel. 233-011 w. 230 doc. dr Michał Witt p. Ewa Rutkiewicz Jednocześnie przypominamy, że Pan doc. dr hab. med. Michał Witt z Zakładu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu, raz na kwartał przyjeżdża do Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce udzielając wówczas porad genetycznych rodzicom, młodzieży i dorosłym chorym na mukowiscydozę leczonym w Klinice. Zainteresowanych uzyskaniem porady genetycznej w Rabce prosimy o kontakt telefoniczny lub listowny z dr Andrzejem Pogorzelskim w celu ustalenia dogodnego dla obu stron terminu. Andrzej Pogorzelski Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy ul. M. Skłodowskiej-Curie 2 34-700 Rabka tel.: (0-187) 760-60 wew.: 408 (w godzinach od 7do 15 w dni powszednie) Zasady stosowania Pulmozyme w leczeniu mukowiscydozy. Zalecenia Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, 6.12.1994 I. Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia Pulmozyme: 1. Rozpoznanie mukowiscydozy potwierdzone przez specjalistyczny ośrodek leczniczy/zakład referencyjny. 2. Choroba płuc o średnim lub ciężkim przebiegu oceniona na podstawie objawów klinicznych, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, a szczególnie: 2.1. obecność ropnej wydzieliny w oskrzelach (odkrztuszanie, zmiany osłuchowe); 23 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 2.2. obecność przewlekłych zmian zapalnych w płucach w badaniu przedmiotowym i rentgenowskim; 2.3. wystąpienie w okresie roku przynajmniej jednego zaostrzenia zapalnego w płucach wymagającego dożylnego podawania antybiotyków; 2.4. potwierdzona stała kolonizacja bakteryjna - w plwocinie lub w wymazie nadgłośniowym obecność Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, (ew. Haemophilus influenzae); 2.5. FVC powyżej 40% wartości należnej, SaO2 powyżej 90%. 3. Dobra współpraca chorego w czasie zabiegów inhalacyjnych i fizjoterapeutycznych. W związku z tym lek powinien być stosowany u chorych powyżej 5 roku życia; u dzieci młodszych na podstawie szczególnych wskazań. 4. Wskazane rozpoczęcie leczenia Pulmozyme w ustabilizowanym okresie choroby (po ukończeniu antybiotykoterapii dożylnej). II. Leczenie Pulmozyme winno być prowadzone wyłącznie pod kontrolą referencyjnego ośrodka/zakładu leczniczego. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia w warunkach leczenia stacjonarnego. III. Zalecana dawka Pulmozyme - 2,5 mg jeden raz dziennie, przy użyciu inhalatora dyszowego. Wyklucza się inhalatory ultradźwiękowe! IV. Ocena wyników leczenia i decyzja o kontynuacji stosowania Pulmozyme winna być podjęta po 3 miesięcznym okresie leczenia (zatrzymanie postępu choroby jest także wynikiem pozytywnym). V. U chorych wykazujących gorsze wskaźniki stanu zdrowia niż podane wyżej lub dzieci poniżej 5 roku życia, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą referencyjnego ośrodka/zakładu leczniczego. Wybrane piśmiennictwo polskie poświęcone mukowiscydozie w latach 1992-1997 1. Bal J.: Badania przesiewowe w rodzinach ryzyka wystąpienia mukowiscydozy. Medycyna na świecie 1994, 1, 3, 52-53. 2. Bal J.: Mukowiscydoza - dlaczego występuje tak często. Medycyna na świecie 1995, 2, 11, 68-69. 24 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 3. Bal J.: Wrodzona niedrożność przewodów nasiennych. Mukowiscydoza czy oddzielny zespół chorobowy. Medycyna na świecie 1996, 3, 1, 21-22. 4. Bal J., Maciejko D., Buława E., Mazurczak T.: Zastosowanie sond molekularnych DNA w diagnostyce mukowiscydozy - analiza polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (FFLP) w 22 rodzinach wysokiego ryzyka. Polski Tygodnik Lekarski 1992, 47, 9-10, 215-218. 5. Bal J., Maciejko D., Mazurczak T.: Rodzaj i częstość występowania mutacji w genie CFTR u chorych na mukowiscydozę w Polsce - znaczenie wyników badań dla poradnictwa genetycznego i badań przesiewowych. Pediatria Poiska 1995, 70, 8, 627632. 6. Bal J., Maciejko D., Obersztyn E., Chazan B., Mazurczak T.: Zastosowanie badań molekularnych w prenatalnym rozpoznawaniu mukowiscydozy. Pediatria Polska 1994, 69, 5, 329-333. 7. Balcar-Boroń A., Sawiełajc K.: Mukowiscydoza u dzieci z województwa bydgoskiego. Wiadomości Lekarskie 1993,46,11-12,414-419. 8. Barra E., Prószyńska K., Lorenc R., Socha J.: Stężenie witamin A, E i 25-OH D3 u dzieci z mukowiscydozą przed i po zastosowaniu preparatu Alvityl. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 241-245. 9. Barra E., Socha J.: Problemy gastroenterologiczne w mukowiscydozie. Klinika Pediatryczna 1994, 3, 1, 33-36. 10. Błaszczyński M., Zieliński W.: Niedrożność smółkowa przewodu pokarmowego. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 247-255. 11. Boat T.F.: Mukowiscydoza. w: Podręcznik pediatrii Nelsona, Behrman R.E. (red.), PZWL, Warszawa, 1996, 1259-1271. 12. Bush A.: Nowoczesne metody leczenia mukowiscydozy. Pediatria Polska 1996, 71, 6, 566-572. 13. Cichy W., Kostrzewa-Szymiec D., Walkowiak J.: Trzustka w mukowiscydozie - część egzokrynna. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 221-227. 14. Fiel S.B.: Leczenie zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy. Medycyna Praktyczna 1994, 7-8, 96-104. 15. Fuchs H.J.: DNaza w mukowiscydozie, Medycyna na świecie 1995, 2, 2, 60. 16. Graham A, Geddes D.M.: Postępy w mukowiscydozie i ich potencjalny wpływ na jej leczenie. Aktualności Pediatryczne 1993, 2, 6, 339-344. 25 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 17. Gutkowski P., Dmeńska H.: Mukowiscydoza - zapobieganie, rozpoznawanie, leczenie. Pneumonologia i Alergologia Polska 1996, 64, 7-8, 515-526. 18. Gutowska-Grzegorczyk G., Michalak-Wiejak H.: Osteoartropatia przerostowa w przebiegu mukowiscydozy. Pediatria Polska 1995, 70, 3, 263-267. 19. Hanicka M., Majewska-Zalewska H., Żebrak J.: Choroby układu oddechowego. w: Vademecum Pediatrii, Górnicki B., Dębiec 8. (red.), wyd. II, PZWL, Warszawa, 1993. 20. Hull J., Thomson A.H.: Genetyka mukowiscydozy. Aktualności Pediatryczne 1995, 4, 1, 10-13. 21. Koch C., Hoiby N.: Patogeneza mukowiscydozy. Medycyna Praktyczna 1994, 7-8, 90-95. 22. Konstan M.W. i in.: Zastosowanie wysokich dawek ibuprofenu w mukowiscydozie. Medycyna na świecie 1995, 2, 9, 14-15. 23. Kostrzewa-Szymiec D., Walkowiak J., Cichy W., Krawczyński M.: Ocena stanu odżywienia w mukowiscydozie. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 207-212. 24. Kostrzewa-Szymiec D., Cichy W., Walkowiak J., Witt M.: Korelacja genotypu z zewnątrzwydzielniczą funkcją trzustki u dzieci z mukowiscydozą - doniesienie wstępne. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 229-236. 25. Kostrzewa-Szymiec D., Walkowiak J., Cichy W., Krawczyński M.: Podstawowe zasady postępowania żywieniowego w mukowiscydozie. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 199205. 26. Kostuch M., Wojcierowski J.: Mukowiscydoza. Klinika Pediatryczna 1996, 4, 2, 69-73. 27. Kostuch M., Wojcierowski J.: Przypadek mukowiscydozy uwarunkowanej genotypem F508/G551D. Pediatria Polska 1996, 71, 10, 913-914. 28. Książyk J.: Leczenie żywieniowe w zwłóknieniu torbielowatym. Przegląd Pediatryczny 1997, 27, 1, 47-48. 29. Kulczycki Ł.L.: Mukowiscydoza (Cystic fibrosis) w świetle ostatnich odkryć genetycznych. Pediatria Polska 1992, 67, Suplement do nr 9-10, 224-227. 30. Liu J. i in.: Badania preimplantacyjne w mukowiscydozie. Medycyna na świecie 1996, 3, 2, 22-24. 31. Łuczak B., Grabowska J., Żebrak J.: Środowiskowe zróżnicowanie stanu rozwoju dzieci j młodzieży chorych na mukowiscydozę. Pediatria Polska 1992; 67, 1, 20-25. 32. Maciejko D., Bal J., Mazurczak T.: Znaczenie wyników badań molekularnych mukowiscydozy w Polsce dla poradnictwa genetycznego i badań przesiewowych. Pediatria Polska 1992, 67; 5-6, 221-227. 26 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 33. Maciejko D., Bal J., Nowakowska A, Mazurczak T.: Wyniki badania polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych DNA (RFLP) w mukowiscydozie. Optymalny sposób postępowania diagnostycznego. Pediatria Polska 1992, 67, 5-6, 213-220. 34. Mazurczak T., Bal. J., Nowakowska A.: Mukowiscydoza (Cystic fibrosis). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 1992. 35. Nowakowska A: Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu mukowiscydozy: Pediatria Polska 1993, 68, 10, 65-70. 36. Nowakowska A, Bal J., Obersztyn E., Sands D., Maciejko D., Mazurczak T.: Próba oceny zależności pomiędzy fenotypem a genotypem wśród 65 chorych na mukowiscydozę. Pediatria Polska 1995, 70, 8, 633-638. 37. Nowakowska A, Olchowik L., Serafińska B.: Ocena skuteczności badań noworodków i niemowląt w kierunku mukowiscydozy na podstawie stężenia lipazy immunoreaktywnej w surowicy. Pediatria Polska 1993, 68, 5, 21-25. 38. Nowakowska A, Sands D.: Problemy związane z opieką ambulatoryjną nad dzieckiem chorym na mukowiscydozę. Pediatria Polska 1995, Suplement 303-305. 39. Oralewska B., Barra E., Teisseyre M., Celińska-Cedro D., Socha J.: Ocena częstości występowania refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci z mukowiscydozą. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 237-240. 40. Orlewska E.: Wpływ stosowania rhDNazy na koszt leczenia zakażeń dróg oddechowych u pacjentów z mukowiscydozą. Terapia 1996, 4, 5 cz. II, 27. 41. Orlik T.: Znaczenie treningu stymulującego mięśnie oddechowe u dzieci chorych na mukowiscydozę. Pediatria Polska 1995, Supl. 307-310. 42. Płaneta-Małecka J., Czkwianianc E.: Zwłóknienie torbielowate u dzieci. Służba Zdrowia 1997, 49-50, 8-10. 43. Pogorzelski A: Przeszczepianie płuc w mukowiscydozie. Pneumonologia i Alergologia Polska 1994, 62, 9-10, 533-539. 44. Pogorzelski A: Amiloryd w aerozoloterapii mukowiscydozy. Postępy Aerozoloterapii 1994, 2, 1, 51-57. 45. Pogorzelski A.: Postępy w aerozoloterapii mukowiscydozy. Część I. Nukleotydy trifosforanowe. Postępy Aerozoloterapii 1995, 3, 1, 39-44. 46. Pogorzelski A: Postępy w aerozoloterapii mukowiscydozy. Część II. Patogenetyczne podstawy aerozoloterapii inhibitorami proteaz. Postępy Aerozoloterapii 1995, 3, 2, 87-99. 47. Pogorzelski A.: Postępy w aerozoloterapii mukowiscydozy. Część III. Aerozoloterapia inhibitorami proteaz. Postępy Aerozoloterapii 1995, 3, 2, 101-104. 27 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 48. Pogorzelski A, Witt M., Żebrak J.: Chory na mukowiscydozę z prawidłowymi wynikami testu potowego. Pediatria Polska 1997, 72, 6, 541-544. 49. Pogorzelski A, Żebrak J., Tomalak w.: Przydatność konduktometrycznego testu potowego w diagnostyce mukowiscydozy. Pediatria Polska 1995, 70, 8, 639-643. 50. Pogorzelski A, Żebrak J, Witt M.: Przypadek mukowiscydozy u 15-letniego chłopca leczonego jako choroba trzewna i gruźlica płuc. Klinika Pediatryczna, 1996, 4, 3, 56-58. 51. Pogorzelski A, Żebrak J.: Zasady leczenia chorych na mukowiscydozę· Klinika Pediatryczna, 1996, 4, 3, 33-42. 52. Pogorzelski A., Żebrak J.: Zasady rozpoznawania mukowiscydozy. Klinika Pediatryczna 1997 (w druku). 53. Prusak J., Nitoń H., Tomalak W, Żebrak J.: Efekty treningu o indywidualnie dozowanym wysiłku fizycznym u chorych na mukowiscydozę. Postępy Rehabilitacji 1996, 10, 1, 115126. 54. Ryley H.C.: Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy. Medycyna na świecie 1995, 2, 2, 58. 55. Sands D.: Współczesne metody leczenia mukowiscydozy. Nowa Medycyna 1995, 2, 4, 21-22. 56. Skorupa W.: Mukowiscydoza - choroba dzieci i dorosłych. Klinika 1995, 2, 1, 58-60. 57. Skorupa W., Wierzbicka M., Kuś J.: Mukowiscydoza u dorosłych - obraz kliniczny. Pneumonologia i Alergologia Polska 1997, 65, 3-4, 198-204. 58. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy. Zastosowanie badań molekularnych w diagnostyce i badaniach przesiewowych mukowiscydozy. Pediatria Polska 1994, 69, 5, 384-385. 59. Sun L. i in. Burkholderia cepacia w mukowiscydozie. Medycyna na świecie 1995, 2, 12, 22. 60. Tomik J., Kotarba E.: Zmiany laryngologiczne w mukowiscydozie. Otolaryngologia Polska 1994, 48, 6, 545-548. 61. Walkowiak J., Kostrzewa-Szymiec D., Cichy W., Krawczyński M.: Bilans energetyczny w mukowiscydozie. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 195-198. 62. Walkowiak J., Kostrzewa-Szymiec D., Cichy W.: Choroby przewodu pokarmowego w mukowiscydozie. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, 213-220. 63. Walkowiak J., Kostrzewa-Szymiec D., Cichy W.: Mukowiscydoza - dziś i jutro. Pediatria Polska 1995, 70, 1, 67-70. 28 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 64. Witt M., Pogorzelski A, Żebrak J., Rutkiewicz E., Rachel M.: Próba korelacji genotypfenotyp u 92 polskich chorych na mukowiscydozę: wpływ mutacji ∆F508. Klinika Pediatryczna, 1996, 4, 3, 47-48. 65. Woś H., Krauze M., Bujniewicz E., Chlebowczyk U., Mastalerz Z., Szymańska M., Maliszewska I.: Poziom karnityny całkowitej u niemowląt z mukowiscydozą oraz uzupełnianie jej niedoborów za pomocą preparatów farmakologicznych i diety. Doniesienie wstępne. Pediatria Polska 1995, 70, 8, 661-666. 66. Żebrak J.: Współczesność i perspektywy leczenia choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy-zwłóknienia torbielowatego. Instytut Matki i Dziecka Oddział Terenowy w Rabce, 1992, materiały szkoleniowe. 67. Żebrak J.: Choroba oskrzelowo-płucna w przebiegu mukowiscydozy. Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą, Rabka, 1994, materiały szkoleniowe. 68. Żebrak J.: Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu mukowiscydozy. Pediatria, t. II, Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J. (red.), PZWL, Warszawa, 1995, 86-95. 69. Żebrak J.: Mukowiscydoza. Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych, Alkiewicz J. (red.), Volumed, Wrocław, 1995, 265-271. 70. Żebrak J.: Fizjoterapia mukowiscydozy. w: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych, Alkiewicz J. (red.), Volumed, Wrocław, 1995, 385396. 71. Żebrak J.: Mukowiscydoza - choroba mało znana? Służba Zdrowia 1996, 8-9, 10-11, 38. 72. Żebrak J., Pawlik J:, Pogorzelski A: Wybrane zagadnienia leczenia mukowiscydozy. Lekarz Wojskowy 1997, 71, Suplement I, 77-83. 73. Żebrak J., Pogorzelski A.: Wybrane problemy mukowiscydozy. Rozpoznawanie. Refluks żołądkowo-przełykowy. Palce pałeczkowate. Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą, Rabka, 1994, materiały szkoleniowe. 74. Żebrak J., Pogorzelski A.: Mukowiscydoza. Magazyn Medyczny 1996, 7, 2, 13-14, 5958. Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą Informacje ogólne Mukowiscydoza - tym trudnym do wypoiedzenia słowem określamy ciężką chorobę genetyczną, która upośledza w znacznym stopniu układ oddechowy i pokarmowy. U chorych na mukowiscydozę wydzielanie nadmiernie lepkiego, gęstego śluzu przez wszystkie narządy 29 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. posiadające gruczoły i utrudniona ewakuacja, powoduje jego zaleganie w tych narządach. Śluz obecny w oskrzelach ułatwia zakażenie i szybki rozwój bakterii, najczęściej gronkowca złocistego i pałeczki ropy błękitnej. Zastój śluzu i zakażenie bakteryjne wywołują nawracające zapalenia oskrzeli i płuc. U chorych na mukowiscydozę obserwuje się przewlekły kaszel, odkrztuszanie ropnej plwociny, zmiany zapalne w zatokach, polipy nosa, przewlekłe biegunki i stolce tłuszczowe, niedrożność jelit, zaparcia, bóle brzucha, niedobór masy ciała i wzrostu, pomimo często bardzo dobrego apetytu, „słoną” skórę, palce pałeczkowate. Leczenie chorych na mukowiscydozę jest zachowawcze, ciągłe, przewlekłe, trudne i niestety bardzo kosztowne. Trzeba stosować środki rozrzedzające gęsty śluz i fizjoterapię celem jego usunięcia z dróg oddechowych, ćwiczenia wzmacniające mięśnie oddechowe i podnoszące wydolność oddechową, antybiotyki o szerokim spektrum działania. Niezbędne jest również podawanie odpowiednich dawek enzymów trzustkowych, stosowanie wysokokalorycznej diety, zażywanie witamin - zwłaszcza A, D, E, K. Rokowanie w mukowiscydozie, choć znacznie lepsze niż przed kilkudziesięciu laty, jest nadal poważne. Trudno opisać wszystkie problemy z jakimi borykają się rodzice chorych na mukowiscydozę. Wiadomo powszechnie, że pojawienie się w rodzinie dziecka przewlekle chorego (niedomagającego) nakłada na rodziców dodatkowe i trudne obowiązki, którym czasem trudno sprostać bez pomocy innych. Wychodząc naprzeciw tego rodzaju potrzebom ukonstytuowało się Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą. W listopadzie 1984 r. Krystya i Stanisław Sitkowie wystąpili z propozycją zawiązania społecznej organizacji niosącej pomoc chorym na mukowiscydozę. Pani Zofia Jurczakiewicz, która w tym czasie pracowała w Zakładzie Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka w Rabce, sięgnęła do kartoteki dzieci chorych na mukowiscydozę i pismo Państwa Sitków wysłała do rodziców tych dzieci. Nadeszły odpowiedzi deklarujące członkostwo w Towarzystwie od 174 rodzin. W marcu 1987 r. organizacja uzyskała osobowość prawną i tak rozpoczęła działalność. Początkowo nasza siedziba mieściła się w Zakładzie Epidemiologii, a następnie (również dziś) w Klinice Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce. Prezesem Zarządu Głównego Towarzystwa, od zawiązania się do ostatniego Walnego Zjazdu, był jeden z jego założycieli - Pan Stanisław Sitko. Funkcję sekretarza piastowała w tym samym okresie Pani Zofia Jurczakiewicz. Nasza organizacja jest ogólnopolskim, dobrowolnym zrzeszeniem chorych, ich rodziców lub opiekunów oraz ludzi dobrej woli chcących nieść pomoc chorym na mukowiscydozę. Członkiem naszego Towarzystwa może zostać każdy zainteresowany 30 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. problemem mukowiscydozy. Warunkiem jest wypełnienie ankiety - deklaracji (druk wewnętrzny) oraz opłacenie składki rocznej, która obecnie wynosi 20,00 zł. Celem Towarzystwa jest wszechstronne działanie na rzecz osób chorych na mukowiscydozę, współdziałanie ze służbą zdrowia w dążeniu do wyeliminowania choroby ze społeczeństwa; działanie w kierunku podniesienia wiedzy wśród chorych, rodziców i opiekunów na temat zasad leczenia i rehabilitacji; wdrażanie współczesnych metod leczenia, szczególnie w warunkach domowych; współpraca z organizacjami i stowarzyszeniami w kraju i za granicą, których celem jest działanie na rzecz dzieci chorych na mukowiscydozę. Towarzystwo usiłuje realizować swoje cele poprzez: • organizowanie corocznych. konferencji naukowo-szkoleniowych dla osób zainteresowanych, • akcję wydawniczą przy zachowaniu obowiązujących w tym zakresie przepisów, • pomoc chorym w uzyskiwaniu leków i sprzętu rehabilitacyjnego, • organizowania odpowiedniego do stanu zdrowia wypoczynku, • współdziałania z jednostkami służby zdrowia w zakresie organizacji opieki, • współdziałania z jednostkami resortu oświaty i wychowania w celu zapewnienia odpowiedniej opieki pedagogiczno-psychologicznej, • rozwijanie działalności popularyzatorsko-propagandowej za pośrednictwem środków masowego przekazu, • prowadzenie działalności dla pozyskiwania środków finansowych na wymienione cele. Towarzystwo nie korzysta z dotacji Skarbu Państwa. Swoją działalność prowadzi w oparciu o symboliczne składki członkowskie oraz dzięki pomocy finansowej osób prywatnych i przedsiębiorstw działających w kraju. Łańcuch ludzi dobrej woli, niosących pomoc ludziom potrzebującym, zapoczątkowała Federacja Związków Zawodowych Pracowników Rafinerii i Petrochemii w Płocku. Jako następna dołączyła organizacja francuska Amitie Dauphine Pologne. Nasze Towarzystwo ciągłe zabiega o poszerzenie grona przyjaciół chorych na mukowiscydozę. Od samego początku jest z nami Apteka Darów z Krakowa, Fundacja Equillibre, są firmy farmaceutyczne, przedsiębiorstwa produkcyjne oraz osoby prywatne. Wymienienie wszystkich zajęłoby wiele stron. Wśród darczyńców spotykamy się z takimi, którzy proszą o anonimowość. Chcemy zawsze uszanować wolę innych i dlatego lista nie może być pełna. 31 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Wśród ofiarodawców wyróżnić należy firmę "BURPRESS" S.C. z Łodzi, która w latach 1994-1996 przekazywała nieodpłatnie kolorowe czasopisma dla dzieci i młodzieży. Od dwóch lat cenną jest pomoc ze strony Podhalańskiego Przedsiębiorstwa Przemysłu Spożywczego "Tymbark" SA w Tymbarku. Przedsiębiorstwo okresowo dostarcza nam soki i napoje owocowe swojej produkcji. Zarówno czasopisma jak i soki przekazujemy pacjentom Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce, gdzie Towarzystwo bezpłatnie korzysta z pomieszczeń należących do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Szczególną opieką otaczamy dzieci leczone w Klinice po kilka tygodni, a nawet miesięcy. Staramy się ułatwić im rozłąkę z rodziną poprzez organizowanie imprez z okazji Dnia Dziecka, Mikołaja itp. W roku 1995 i 1996 ksiądz Robert Morawski, który pracował jako kapelan w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce zorganizował koncerty „Artystów Wielkiego Serca". Pod tą nazwą kryło się dużo więcej. Szczególnie chodziło o rozbudzenie społeczeństwa z letargu. Jesteśmy wdzięczni księdzu Robertowi za nagłośnienie problemu w całym naszym kraju. Dzięki wspólnym działaniom udało się poruszyć społeczeństwo Rabki i okolic oraz uzyskać dochód przeznaczony na statutową działalność Towarzystwa. W 1994 r. uzyskaliśmy zgodę Ministerstwa Spraw Wewnętrznych na rozprowadzanie „cegiełek”. Niestety akcja trwała aż kolejne trzy lata, Było to spowodowane małym zainteresowaniem w działaniu na rzecz wspólnego dobra wszystkich członków Towarzystwa. Za uzyskane pieniądze został zakupiony sprzęt rehabilitacyjny i medyczny oraz pomocne w leczeniu leki, które następnie przekazano Klinice Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce. Towarzystwo ma na celu różnorodną pomoc ludziom dotkniętym problemem mukowiscydozy. Zna wiele problemów związanych z sytuacją życiową chorych. Stara się je łagodzić i rozwiązywać. Wyszukuje korzystne dla swoich podopiecznych przepisy prawne i publikuje je na łamach biuletynu „Mukowiscydoza". Monituje Ministerstwa o wprowadzanie korekt do rozporządzeń niekorzystnych dla chorych na mukowiscydozę. Od początku istnienia Towarzystwo prowadzi nieodpłatną aptekę leków darowych. Leki otrzymujemy od Amitie Dauphine Pologne z Grenoble za pośrednictwem Apteki Darów z osiedla „Widok" w Krakowie i Fundacji Equillibre, a także kupowane przez Towarzystwo za zdobyte pieniądze. W roku bieżącym, wspólnie z Polską Grupą Roboczą Mukowiscydozy, organizujemy· kursy dla pracowników laboratoryjnych z różnych ośrodków leczniczych w Polsce. Ich celem jest poszerzenie wyspecjalizowanej kadry, która zajmie się diagnozowaniem chorych w kierunku mukowiscydozy. Planujemy przeszkolenie trzydziestu osób i bezpłatne wyposażenie ich miejsc pracy w podstawowy aparat do przeprowadzania jontoforezy pilokarpinowej. 32 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. W chwili obecnej, w związku ze zmieniającą się polityką i sytuacją gospodarczą kraju, o dotacje i pomoc materialną jest coraz trudniej. Tymczasem koszt utrzymania dziecka chorego na mukowiscydozę jest niestety bardzo wysoki i stale wzrasta. Wysokokaloryczna dieta, preparaty enzymatyczne, mukolityki i antybiotyki potrzebne do codziennego leczenia, niejednokrotnie przewyższają uposażenia rodziców. Zdarzają się również rodziny z dwójką, a nawet trójką chorych dzieci. Zwykle na utrzymanie rodziny pracuje jeden z rodziców, bo drugi musi zajmować się codzienną terapią dziecka. Brakuje pieniędzy na zakup niezbędnego sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego do codziennego, domowego leczenia. Dzieci często nie mogą kontynuować nauki na zasadach przyjętych dla zdrowych dzieci. Wielokrotnie wskazane jest nauczanie indywidualne. Obecnie pracują trzy Oddziały Terenowe naszego Towarzystwa w Gdańsku, Poznaniu i Zabrzu. Organizuje się grupa rodziców z Polski centralnej z myślą zawiązania kolejnego oddziału - w Warszawie. Na dzień 1 kwietnia 1997 r. liczba rodzin należących do naszego Towarzystwa wynosiła 527. Nie jest to liczba członków, ponieważ obejmuie ona rodziny z dwójka a nawet trójka chorych dzieci. Niepokojącym dla członków Towarzystwa jest fakt, że w środowisku lekarskim mukowiscydoza jest mało znana. Dziecku stawiane są różne rozpoznania, a leczenie nie przynosi zadowalających rezultatów. Tymczasem choroba swobodnie pustoszy mały organizm doprowadzając do jego nieodwracalnego wyniszczenia. Często właściwa diagnoza jest stawiana dopiero po wyeliminowaniu wielu innych chorób. W przypadku późnego rozpoznania dla wielu rodzin rozpoczyna się dramatyczna walka o każdy dzień życia dziecka. Apelujemy do wszystkich lekarzy, żeby kierowali do naszego Towarzystwa rodziny, w których urodziło się dziecko chore na mukowiscydozę. Wierzymy, że potrafimy choć trochę pomóc rodzicom w niesieniu ciężaru jaki spada na ich barki po poprawnym rozpoznaniu choroby. Zostaliśmy powołani aby pomagać, zachęcamy więc do kontaktu z nami. Adres i telefon naszego Towarzystwa znajdziecie Państwo w stopce redakcyjnej biuletynu, który trzymacie w ręku. Z sekretariatem naszego Towarzystwa można kontaktować się osobiście, telefonicznie lub listownie. Sekretariat jest czynny od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.00 do 14.00. 33 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Polski rejestr mukowiscydozv Andrzej Pogorzelski Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy, Rabka Jedną z podstawowych metod zbierania informacji o chorobach występujących z niewielką i umiarkowaną częstością są ogólnokrajowe rejestry chorych. Klasycznym przykładem rejestru funkcjonującego w Polsce od wielu lat jest Centralny Rejestr Gruźlicy. Dzięki temu narzędziu można określać częstość występowania gruźlicy w całej populacji i jej podgrupach, można ustalać grupy ryzyka, oceniać skuteczność stosowanych schematów leczenia i przyczyny niepowodzeń w leczeniu. W większości krajów rozwiniętych istnieją ogólnokrajowe rejestry mukowiscydozy. Zakres zbieranych informacji jest bardzo różny. W Polsce jak dotąd brakowało takiego rejestru. Zespół Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy ZP IGiChP przy współudziale Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą i Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy podjął próbę utworzenia Polskiego Rejestru Mukowiscydozy. Wyniki dotychczasowych działań będą prezentowane ha XXV Kongresie Pediatrów Polskich we Wrocławiu. Pragnąc kontynuować zbieranie informacji o polskiej populacji chorych na mukowiscydozę, prosimy wszystkich lekarzy o przekazywanie informacji obejmujących przynajmniej: imię i nazwisko, data urodzenia, imiona rodziców, dokładny adres zamieszkania (kod pocztowy, województwo) każdego znanego chorego na mukowiscydozę. Te wstępne informacje posłużą następnie do rozszerzenia zakresu zbieranych informacji. Chcemy żeby rodzina każdego chorego na mukowiscydozę, tak jak dotychczas, bezpłatnie otrzymywała każdy kolejny numer „Mukowiscydozy". Jednocześnie chcemy przesyłać to pismo lekarzom prowadzącym chorych w miejscu zamieszkania. Jeszcze raz serdecznie proszę wszystkich Kolegów Lekarzy o współpracę w tworzeniu Rejestru. Informacje proszę przesyłać na adres: Andrzej Pogorzelski Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Zespół Pediatryczny Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc ul. M. Skłodowskiej-Curie 2 34-700 Rabka. 34 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. XI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTWM, Rabka 22-23 listopada 1997 r. Termin tegorocznej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTWM został przesunięty na 22-23 listopada. Zmiana została podyktowana sugestiami zaproszonych wykładowców. Nasza Konferencja będzie poprzedzona dwoma konferencjami naukowymi dla lekarzy: „Bronchologia Dziecięca" i VII Konferencja Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy. Konferencja będzie tradycyjnie odbywać się w Rabce, na terenie Zespołu Pediatrycznego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc (szkoła), ul. Polna 2. Jako wykładowców mamy nadzieję gościć: prof. Wojciecha Cichego, prof. Tadeusza Mazurczaka, prof. Władysławę Pilecką, doc. Michała Witta, dr Ewę Barrę, dr Annę Nowakowską, dr Jerzego Żebraka i wielu innych specjalistów. Informujemy, że w dniu 22.11.1997 uczestnikom konferencji zapewniamy bezpłatnie: w porze śniadaniowej - gorącą kawę i herbatę w przerwie obiadowej - gorące danie barowe. Istnieje możliwość zamówienia noclegów w Rabce za pośrednictwem ZG PTWM. W tym celu prosimy o wycięcie zamieszczonego dalej ZGŁOSZENIA i przesłanie go na nasz adres w nieprzekraczalnym terminie do 15 października 1997 r. Zgłoszenia nadchodzące po tym terminie nie będą uwzględniane. Orientacyjna cena jednego noclegu wynosi 15,00 zł (piętnaście złotych). UWAGA: Przed wypełnieniem zgłoszenia prosimy o wnikliwe zapoznanie się z jego treścią. Wstępny program XI Konferencji PTWM Sobota 22 listopada 8.00 -12.30 zapraszamy na spotkania w małych grupach problemowych oraz indywidualne rozmowy z zaproszonymi specjalistami i projekcje filmów video; planowana tematyka: psychologia, fizjoterapia, dietetyka, pomoc społeczna, prawo i życie, podatki, problemy szkolne 35 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. 12.30 - 13.00 sprawozdanie z działalności Zarządu Głównego PTWM 13.00 -14.00 przerwa obiadowa 14.00 - 18.30 część wykładowa; podstawowe wiadomości o mukowiscydozie, zasady leczenia inhalacyjnego, szczepienia ochronne, zasady żywienia, krwioplucie, choroby wątroby, cukrzyca, nowości 1997, problemy laryngologiczne, zagadnienia prawno-podatkowe Niedziela, 23 listopada 8.00 - 13.00 Konsultacje lekarskie Konsultacje genetyczne ZGŁOSZENIE ………………………………………………………………………………………………...… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………...… (adres) Zamawiam za pośrednictwem sekretariatu ZG PTWM nocleg (noclegi) w hotelu (domu wczasowym) i zobowiązuję się do uregulowania należności wynikających z tej rezerwacji. Data Dla ilu osób? Płeć osoby (wpisać zgodnie z poniższymi symbolami) M – mężczyzna K – kobieta 21/22.11.1997 (piątek/sobota) 22/23.11.1997 (sobota/niedziela) ……………………………… Podpis zamawiającego 36 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. III Konferencja Naukowa Bronchologia Dziecięca VII Konferencja Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, Rabka 20-22.11.1991 Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich chętnych do Rabki na dwie konferencje naukowo-szkoleniowe. Zainteresowanych lekarzy prosimy o wypełnienie i przesłanie karty rejestracyjnej do 30.09.1997. Drugi komunikat oraz informacje o zakwaterowaniu prześlemy zainteresowanym na początku października. Termin zgłoszeń referatów upływa 30.09.1997. Oferujemy możliwość zakwaterowania w domach wczasowych, dysponujących pokojami 1-, 2- i 3-osobowymi. Preferencje podane w karcie rejestracyjnej będą uwzględniane na zasadzie pierwszeństwa zgłoszeń. Orientacyjne ceny doby hotelowej będą wynosić: pokój jednoosobowy: 35,00 zł miejsce w pokoju dwuosobowym: 25,00 zł miejsce w pokoju trzyosobowym: 20,00 zł Koszt całodziennego wyżywienia około 23,00 zł. - zgodnie z indywidualnymi zamówieniami. Łączna i niepodzielna opłata zjazdowa za udział w obu konferencjach wynosi 30,00 zł. III KONFERENCJA NAUKOWA BRONCHOLOGIA Program wstępny (20-21.11.1997) Rozpoczęcie: 20.11.1997 o godzinie 11.00 Zakończenie: 21.11.1997 o godzinie 17.30 Tematy sesji: • Współczesne metody diagnostyki bronchologicznej, • Leczenie endoskopowe, • Techniki bronchologiczne, • Wady rozwojowe, • Aspekty bronchologiczne zakażeń układu oddechowego, • Ciała obce, 37 DZIECIĘCA Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. • Wady rozwojowe, • Varia VII KONFERENCJA PGRM Program wstępny (21-22.11.1997) Rozpoczęcie: 21.11.1997 o godzinie 17.30 Zakończenie: 22.11.1997 o godzinie 13.30 Tematy sesji: • Walne Zgromadzenie Członków PGRM • Wybory Zarządu PGRM • Nowości w mukowiscydozie w Polsce i na świecie w roku 1997 • Wybrane zagadnienia, m.in. problemy laryngologiczne, hepatologiczne, cukrzyca. układ rozrodczy, niedobory witaminowe Komitet Organizacyjny: Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Zespołu Pediatrycznego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc ul. M. Skłodowskiej-Curie 2. 34-700 Rabka, tel. 760-60 wew. 322 lub 408, fax 760-60 wew. 430 KARTA REJESTRACYJNA Zgłaszam swój udział w: (proszę zakreślić właściwe kółko) - III Konferencji Naukowej Bronchologia Dziecięca O - VII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PGRM O - XI Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTWM O Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………… nr kodu:………………………….., miejscowość: …………………………………………… ulica i nr domu: ……………………………………………………telefon: …………………... Rezerwuję miejsce w pokoju hotelowym w dniu: (proszę otoczyć obwódką właściwe daty) 19/20.11.97 20/21.11.97 21/22.11.97 22/23.11.97 38 Biuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 11 – 1997r. Propozycje noclegowe (do uwzględnienia przez organizatorów w miarę możliwości lokalowych i według kolejności otrzymanych zgłoszeń; proszę zakreślić właściwe kółko) pokój jednoosobowy O miejsce w pokoju dwuosobowym O miejsce w pokoju trzyosobowym O Data ……………………………… Podpis …………………………... Wydanie tego Biuletynu jest sponsorowane Przez firmę Kali-Chemie Pharma Dziękujemy !!! 39
