UPOWAŻNIENIE do przewozu osób niepełnoletnich
Transkrypt
UPOWAŻNIENIE do przewozu osób niepełnoletnich
UPOWAŻNIENIE do przewozu osób niepełnoletnich (do 12 roku życia) ¹ Imię i nazwisko dziecka ........................................................................... Data urodzenia ................................................................................................. Wyjazd w dniu .................................... z ........................................................ Przyjazd w dniu ................................... do ...................................................... Imię i nazwisko opiekuna ................................................................................ Adres opiekuna ................................................................................................. Dokument tożsamości opiekuna ...................................................................... Ja niżej podpisany(a): matka i ojciec wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka pod opieką osoby wymienionej wyżej w upoważnieniu , stwierdzając jednocześnie prawidłowość podanych danych. Oświadczam, że dziecko jest w posiadaniu wymaganych dokumentów podróży (paszport, zaświadczenie o stanie zdrowia). Oświadczam jednocześnie, że dziecko nie przewozi papierosów, alkoholu, narkotyków oraz innych przedmiotów, które podlegają cłu lub zakazowi wwozu. ............................................... Nazwisko i imię matki (podpis) ..................................................... Nazwisko i imię ojca (podpis) ................................................. Podpis opiekuna ...................................................... Miejscowość, data wydania ¹ Potwierdzenie notarialne