Różne zagadnienia

Rozdział 8
Powikłania chirurgiczne i urazy
w praktyce lekarza rodzinnego
190
Zakażone rany
Czynniki ryzyka
• Niedożywienie
• Nowotwory
• Stan zapalny w pobliżu miejsca cięcia chirurgicznego
• Steroidoterapia
• Cukrzyca
• Zanieczyszczenie rany
Objawy: Podejrzenie zakażenia budzi pojawienie się dolegliwości bólowych w obrębie rany. Należy sprawdzić, czy nie pojawił się obrzęk, rumień, tkliwość rany oraz ± ropna wydzielina.
Leczenie: Jeśli lekarz zauważył ropę, powinien wykonać badanie bakteriologiczne:
• Jeżeli powierzchnia rany jest twarda, a infekcja zlokalizowana w obrębie rany – prawdopodobna jest infekcja gronkowcowa. Leczenie
flukloksacyliną w dawce 250-500 mg 4 x dziennie (lub erytromycyna
250-500 mg 4 x dziennie, jeśli pacjent jest uczulony na penicylinę).
• Jeżeli wokół rany zostanie stwierdzone zapalenie skóry, może to być
infekcja paciorkowcowa. Leczenie – penicylina V 250-500 mg 4 x
dziennie lub erytromycyna 250-500 mg 4 x dziennie.
• Jeżeli pojawił się nieprzyjemny zapach, zakażenie mogły spowodować beztlenowce. Należy leczyć za pomocą metronidazolu w dawce
400 mg 3 x dziennie.
Należy podawać odpowiednią ilość leków przeciwbólowych; zmieniać
często opatrunek; kontrolować ranę; wydrenować ropę. Jeśli te środki nie
skutkują – chorego trzeba odesłać do operującego go chirurga.
Rozejście się brzegów rany: Rozejście się szwów – najczęstsze przy ranach jamy brzusznej. Może być częściowe lub całkowite.
• Częściowe rozejście się – polega na przerwaniu ciągłości warstwy mięśniowej bez przerwania ciągłości skóry → przepuklinę w linii cięcia. Typowo pacjent czuje, „że coś mu przybyło” ± następuje nagłe ↑ dolegliwości bólowych i wyciek różowawego płynu. Chorego należy skierować na pilną konsultację do operującego go chirurga.
• Całkowite rozejście brzegów rany – chory wchodzi we wstrząs, jest przerażony. Pacjenta należy ułóżyć płasko; podać mu opiaty w odpowiedniej dawce; przykryć ranę jałowym opatrunkiem nasączonym solą fizjologiczną; wezwać karetkę.
Czynniki ryzyka
• Niedożywienie
• Zakażenie rany
• Otyłość
• Powstawanie krwiaka
• ↑ ciśnienia w jamie brzusznej (np. kaszel)
• Wyciek płynu z jamy brzusznej (wodobrzusze)
Tworzenie się przetoki: Niefizjologiczne połączenie między poszczególnymi organami – patrz tabela 8.1. Chorego należy skierować na pilną
konsultację do operującego go chirurga.
Czynniki ryzyka
• Niedożywienie
• Zakażenie rany
• Proces nowotworowy
• Ucisk obwodowo do miejsca tworzenia się przepukliny
Zakrzepica żył głębokich: 355
Zatorowość płucna: 1077
Przetoka
Objawy
Jelito → skóra
Wyciek treści kałowej z rany
Pęcherz moczowy/moczowody → skóra
Przezroczysta treść o zapachu moczu, wydobywająca się z rany
Jelito → pochwa
Treść kałowa w pochwie
Pęcherz moczowy → pochwa
Wyciek moczu przez pochwę
Jelito → pęcherz moczowy
Powietrze lub treść kałowa w moczu, nawracające infekcje układu moczowego
Nawracające infekcje dróg moczowych: Częste po wszystkich zabiegach chirurgicznych, dotyczących pęcherza moczowego. Pacjenta należy skierować na badania bakteriologiczne. Jeśli objawy są uciążliwe dla
chorego, należy zastosować trymetoprym 200 mg 2 x dziennie przez
7 dni, nie czekając na wyniki posiewu. Zaburzenia dysuryczne i częste
mikcje utrzymują się przez 2-3 tyg. po TURP (przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego). Jeśli objawy nasilają się tydzień lub więcej po operacji,
należy podejrzewać zakażenie dróg moczowych.
Ostre zatrzymanie moczu: 695
Ropień podprzeponowy: Pojawia się rzadko, 7-21 dni po zapaleniu
otrzewnej (najczęściej) z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Objawy: Ogólne złe samopoczucie, gorączka septyczna, nudności,
utrata masy ciała ± ból w nadbrzuszu promieniujący do łopatek. Duszność może być spowodowana obecnością płynu w jamie opłucnej lub
niedodmą dolnego płata. W badaniu można stwierdzić tkliwość w okolicy podżebrzy ± powiększenie wątroby.
Badania dodatkowe: Morfologia (leukocytoza); RTG klp.; USG jamy
brzusznej.
Leczenie: Przy podejrzeniu ropnia podprzeponowego chorego należy
skierować na pilną konsultację chirurgiczną.
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych: Złamanie, przedłużające
się unieruchomienie lub ciasne opatrunki mogą powodować ↑ ciśnienia
w obrębie mięśni. Pojawia się zwężenie naczyń, niedotlenienie, martwica i dalszy ↑ ciśnienia. Objawy: pocenie się, ostry ból, cierpnięcie dystalnych części ciała, zaczerwienienie, plamica, wykwity pęcherzykowe. Należy skierować pacjenta na pilną konsultację ortopedyczną, chory może
wymagać fasciotomii.
Odruchowa dystrofia współczulna (algodystrofia, zespół złożonego bólu regionalnego): Ból ± zmiany wazomotoryczne w obrębie kończyny → utrata funkcji kończyny. Najczęściej dotyczy dłoni i nadgarstka.
Zwykle następuje po urazie, który nie musiał być silny, a objawy mogą
występować przez tygodnie lub miesiące po nim. Objawy: ból spoczynkowy, nasilający się podczas ruchu i przy lekkim dotyku, zmiany temperatury kończyny, pocenie się i upośledzenie funkcji. Radiogram może wykazywać osteopenię .
Leczenie: Fizjoterapia (poprawia rokowanie, jeśli została rozpoczęta
wcześnie); leki przeciwbólowe (NLPZ). Należy zwrócić się do poradni leczenia bólu i/lub reumatologicznej w celu ewentualnego dożylnego podania bifosfonianów (skuteczne przy wczesnym podaniu) i terapii z użyciem luster.
Różne zagadnienia
Tabela 8.1. Objawy przetoki
191