Patofizjologia układu pokarmowego + wątroba i trzustka

1
T: Patofizjologia układu pokarmowego
9.01.2008
1. Zapalenie żołądka
a) etiologia
 czynniki zew.
o alkohol
o ostre przyprawy korzenne
o zepsute produkty spożywcze
o zakażenia bakteryjne
o czynniki termiczne (gorące płyny)
gorące płyny i posiłki mogą przyczynić się do powstania raka przełyku
o substancje żrące
o niektóre leki (szczególnie przeciwzapalne, np. aspiryna)
 czynniki wew.
o czynniki konstytucjonalne
 uwarunkowania genetyczne
 czynniki hormonalne
o ostre choroby zakaźne
o stres
o niektóre choroby OUN
o czynniki immunologiczne
 kolagenoza
 niedokrwistość Addisona Biermera
b) różny charakter zmian w błonie śluzowej
 przekrwienie
 obrzęk
 nadżerka
 owrzodzenie
 martwica ścian żołądka
c) charakterystyka, umiejscowienie, rozległość zmian w błonie śluzowej zależy od:
 wypełnienia żołądka
 czynności odźwiernika
 rodzaju i ilości substancji toksycznych
d) postacie
 ostre zapalenie żołądka
o obejmuje śluzówkę żołądka
o ustępuje zazwyczaj samoistnie
o objawy:
 pieczenie w nadbrzuszu, ból, nudności, wymioty
 krwawienie z przewodu pokarmowego (może być silne i związane z krwawymi
wymiotami i wstrząsem)
o leczenie: usunięcie drażniących czynników
 przewlekłe zapalenie żołądka
o powierzchowne nacieki błony śluzowej (limfocyty, monocyty)
 zmiany nabłonka pokrywającego
 pogłębienie dołków
 zapalenia zrazikowe
 zanik gruczołów wydzielniczych
 rozrost tkanki śródmiąższowej
 nacieki z komórek plazmatycznych
2
o typy:
 przewlekłe zapalenie żołądka typu A
 dotyczy tylko dna i trzonu żołądka
 obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (wytwarzają kwas
solny - HCl)
 wysokie stężenie gastryny we krwi
 złośliwa niedokrwistość
 przewlekłe zapalenie żołądka typu B
 dotyczy tylko części przedodźwiernikowej
 prawidłowy lub podwyższony poziom HCl
 najczęstsza przyczyna – zakażenie Helicobacter pylori
o skąpe objawy kliniczne
o typ B zapalenia, częściej niż typ A, wiąże się z rozwojem raka żołądka
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
a) owrzodzenie – ubytek błony śluzowej obejmujący również jej warstwę mięśniową,
często jeszcze głębsze warstwy ścian żołądka i dwunastnicy
b) nadżerka – ubytek błony śluzowej żołądka, nie dotyczy błony mięśniowej
Schemat budowy ściany żołądka
z zaznaczeniem nadżerki,
owrzodzenia i perforacji
c) patomechanizm choroby wrzodowej:
 żołądek – decydująca rolę odgrywa obniżenie aktywności mechanizmów obronnych
śluzówki
 dwunastnica – dominuje nadmierne działanie czynnika uszkadzającego śluzówkę
(kwas solny i pepsyna z żołądka w nadmiarze + zaburzenia funkcji wątroby i trzustki)
d) czynniki ochronne śluzówki żołądka i dwunastnicy
bariera śluzówkowa jest pojęciem czynnościowym, współdziałającym z różnych
mechanizmów obronnych
 produkcja śluzu
o komórki śluzu
o ochrona przed urazami mechanicznymi
o spowolnienie dyfuzji jonów wodorowych
wodorowęglany – wydzielane przez komórki śluzowe
 HCl
 PGE (prostaglandyny z grupy E)
 regulacja endokrynna
 przepływ śluzówkowy krwi
o wrażliwość śluzówki żołądka na działanie czynników uszkadzających jest odwrotnie
proporcjonalna do śluzówkowego przepływu krwi
o zwiększa go PGE (w tym zwiększa produkcję węglowodanów)
3

e)






 przyspieszają odnowę komórek śluzówkowych
 hamują produkcję kwasu solnego
regulacja sekrecji soku żołądkowego
o faza głowowa (30%) – pobudzenie OUN drogą włókien nerwu błędnego
 komórki okładzinowe (HCl)
 komórki G (gastryna)
 komórki tuczne (histamina)
 komórki główne (pepsynogen)
o faza żołądkowa (60%)
 mechanoreceptory (rozciągnięcie ściany żołądka)
 pobudzenie komórek G do produkcji gastryny
 aminokwasy
 drobne peptydy
 kwasy żółciowe
 krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
 objęcie w żołądku pokarmu (białka)
 podwyższenie stężenia jonów wodorowych
 mechanizm hamujący wydzielanie soku żołądkowego:
 obniżenie pH poniżej 3
 przechodzenie treści do dwunastnicy
o faza jelitowa (10%) – komórki G obecne w dwunastnicy
patomechanizm choroby wrzodowej
Helicobacter pylori
 90 – 100% - choroba wrzodowa dwunastnicy
75 – 90% - choroba wrzodowa żołądka
 H. pylori uwalnia ureazę – neutralizacja HCl w otoczeniu bakterii
mocznik → amoniak (neutralizacja)
możliwość czynnego ruchu – umiejscowienie w warstwie śluzu
 czynniki cytotoksyczne:
 cytotoksyna wakuolizująca
 wytwarzanie przeciwciał IgA, IgG
 naciek z komórek limfocytarnych i plazmatycznych
nadmierna ilość komórek okładzinowych
o zespół Zollinger – Ellisona
o nadczynność przytarczyc (podwyższone jony wapnia)
o upośledzenie wydzielania sekretyny (przez tytoń)
nadkwaśność soku żołądkowego wtórna do zaburzeń:
nadkwaśność spowodowana zwiększonym napięciem nerwu błędnego (silne urazy
głowy)
zaburzenia bariery śluzowej żołądka
o niedobór PGE
o kwasy żółciowe
o substancje drażniące śluzówkę (np. ostre przyprawy)
o nadciśnienie wrotne
zaburzenia ukrwienia śluzówki
o wstrząs
o niedobór PGE
o w nadciśnieniu wrotnym
4
f) powikłania choroby wrzodowej
 niedożywienie – upośledzenie trawienia i wchłaniania
 krwawienia
o wstrząs hipowolemiczny
o niedokrwistość z niedoborem żelaza
 przedziurawienie ściany żołądka lub dwunastnicy – ostre zapalenie otrzewnej
 penetracje wrzodu do sąsiedniego narządu (najczęściej trzustki)
 zwężenie odcinka przewodu pokarmowego w pobliżu wrzodu (np. zwężenie
odźwiernika)
 rozwój nowotworu
3. Biegunki
 zbyt częste oddawanie stolca ( > 3 x / dobę)
 konsystencja stolca luźna lub płynna (zawartość wody > 75%)
 zwiększona masa stolca ( > 250 g / dobę)
Podział:
a) wg etiologii
 bakterie
o Escherichia coli
o pałeczki Salmonella Shigella
o Campylobacter ciuni
o przecinkowiec cholery
 wirusy (Norwalk, rotawirusy)
 pierwotniaki
 grzyby
 zatrucia
 inne zatrucia, np. rtęć
 leki (antybiotyki, leki przeczyszczające, cytostatyki)
 uczulenie na produkty spożywcze
W jakich schorzeniach występują?
 zaburzenie procesu trawienia
 zespoły pogastrektomijne
 zespół utraty kwasów żółciowych (biegunka żółciopochodna)
 wewnątrzwydzielnicza niedomoga trzustki
 zaburzenie procesu wchłaniania
 niedobór laktazy
 choroba glutenowa
 przewlekła zapalna choroba jelit
 choroba Crohna
 wrzodziejące zapalenie okrężnicy
 zespół jelita drażliwego (zaburzenia czynnościowe, np. wywołane stresem)
b) wg patogenezy
 biegunka osmotyczna
o zwiększona ilość elektrolitów i wody w świetle jelita jest wynikiem zahamowania
ich resorpcji
o przyczyna: upośledzenie wchłaniania węglowodanów (niedobór laktozy)
 biegunka sekrecyjna
o nadmierna sekrecja elektrolitów i wtórne wady do światła jelita cienkiego
o uaktywnienie cyklazy adenylowej i wzrost cAMP wskutek
5

biegunka wysiękowa
o uszkodzenie błony śluzowej – biegunka zapalna
o w stolcu często występuje krew, śluz, ropa prze m.in. enterotoksyny (Vibrio
cholerae, E. coli)
 biegunka spowodowana zaburzeniami motoryki
przyspieszenie motoryki w przypadku:
o zespołu jelita drażliwego
o przyczyny hormonalne
c) inne podziały, np. biegunki ostre i przelękłe, itp.
4. Zespoły upośledzonego wchłaniania
a) przyczyny
 procesy zapalne
 zaburzenia wydzielania enzymów trawiennych (zaburzenia transportu tłuszczów,
białek, węglowodanów, wody i elektrolitów)
b) podział
 pełne - większość lub wszystkie składniki pokarmowe
 wybiórcze –jedna lub kilka substancji
 pierwotne – w błonie śluzowej jelita
 wtórne – brak przygotowania do prawidłowego wchłaniania
c) podział kliniczny
 zaburzenia w świetle jelita
o niewydolność trawienna
 niedomoga wewnątrzwydzielnicza trzustki
 zespół Zollingera i Ellisona
 zanikowy nieżyt żołądka
 stan po rozległej resekcji żołądka
o zaburzenia metaboliczne kwasów żółciowych
 zahamowany odpływ żółci
 zahamowanie syntezy kwasów żółciowych
 zaburzenia transportu błonowego
o defekty wybiórcze
 niedobór disacharyd
 upośledzenie wchłaniania cukrów prostych
 defekty wchłaniania aminokwasów
 upośledzenie wchłaniania wit. B12
o uogólnione zaburzenia wchłaniania
 choroba glutenowa
 niedobory białkowe
 choroby pasożytnicze
d) objawy
 utrata wagi
 biegunka tłuszczowa (brak wchłaniania tłuszczów)
 odwodnienie
6
Wątroba i trzustka
Wątroba
1. Niewydolność wątroby
a) uszkodzenie hepatocytów przez związki chemiczne – leki (cytotoksyczne metabolity –
substancje elektrofilne, postaci wolnorodnikowe związków chemicznych, wolne rodniki
tlenowe)
b) uszkodzenie alkoholowe wątroby
 żołądek – dehydrogenaza alkoholowa
 acetyloaldehyd
 indukcja enzymów w mikrosomach hepatocytów
 zmniejszenie poziomu glutationu
 zwiększenie biernej przepuszczalności ściany jelita
 zwiększenie zużywania tlenu w hepatocytach
c) uszkodzenie przez wirusy
d) uszkodzenie w mechanizmie autoimmunizacji
 zapalenie wątroby
 zwłóknienie → uszkodzenie wewnątrzwątrobowe kanalików
 zwłóknienie zewnątrz – i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
e) wrodzone defekty metaboliczne
 niedobór α1-antytrypsyny
 pierwotna hemochromatoza
 zwyrodnienie wątrobowo – soczewkowe (choroba Wilsona)
2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby – rozlane, nieropne zapalenie wątroby spowodowane
przez różne wirusy; nie ma krzyżowej odporności pomiędzy poszczególnymi rodzajami
wirusowego zapalenia wątroby.
 95% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby – typy od A do E
5% - nieznane wirusy hepatotropowe
 kolejność występowania:
HB, HA, HC, HD, HE
Typ wirusa
WZW - A
WZW - B
WZW - C
WZW – D
(czynnik delta)
WZW - E
niepełny RNA
Rodzaj
wirusa
Sposoby
przenoszenia
Okres
wylęgania
Zapobieganie
(wirus jest zakaźny
tylko w obecności
wirusa typu B –
replikacja zależy od
białek wirusa typu
B)
RNA
DNA
RNA
przewód
pokarmowy
pozajelitowo
pozajelitowo
pozajelitowo
przewód
pokarmowy
2 – 6 tyg.
1 – 6 mies.
2 – 24 tyg.
1 – 6 mies.
2 – 8 tyg.
immunoglob.
hepatitis A
immunoglob.
hepatitis B;
szczepienie
immunoglob.
hepatitis C
?
RNA
prawidłowa
higiena
7
a) obraz kliniczny
 złe samopoczucie, brak łaknienia i zmęczenie
 zapalenie stawów i pokrzywka – pojawiają się dosyć często w WZW-B (związane z
krążącymi kompleksami immunologicznymi
 objawy grzybopodobne (często w WZW-A)
 żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) – 50% przypadków
 powiększenie wątroby lub jej tkliwość
 powiększenie śledziony (20% chorych)
b) powikłania
 piorunujące zapalenie wątroby
o rzadkie powikłanie
o występuje zazwyczaj postępująca żółtaczka, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze
o często obecny zespół wątrobowo – nerkowy
o wczesny objaw – przedłużony czas protrombinowy
o zmniejsza się wielkość wątroby = martwica miąższu wątroby
o śmiertelność 90 – 100% powyżej 60 r. ż.
 przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby
o może wystąpić po WZW-B i C
o brak przebudowy miąższu ani zwłóknień wątroby
o przebieg u większości bezobjawowy
 przewlekłe czynne zapalenie wątroby
o w obrazie histologicznym – zapalenie, martwica
o może przejść w marskość
o powiększenie śledziony, pajączki naczyniowe, głowa meduzy
o do rozpoznania konieczna biopsja wątroby
 przewlekłe nosicielstwo
o nosicielstwo możliwe u osób chorych na WZW-B i C
o nosiciele są w grupie wzmożonego ryzyka zachorowania na raka pierwotnego
wątroby
 choroba nowotworowa
3. Choroba alkoholowa wątroby
 poalkoholowe stłuczenie wątroby – 80% nałogowców
− zaburzenie prawidłowego metabolizmu lipidów przez alkohol
− hepatomegalia
− w badaniu histologicznym wielkokropelkowe stłuczenie wątroby
− dobre rokowanie dla osób, które zaprzestaną całkowicie pić alkohol
 alkoholowe zapalenie wątroby – 10 – 35%
− ostry zespół
− występuje po nadmiernym spożyciu alkoholu
− objawy: gorączka, żółtaczka, powiększenie i tkliwość wątroby; rzadziej:
wodobrzusze, encefalopatia i krwawienie z żylaków przełyku
− rozpoznanie: biopsja wątroby
− leczenie: dieta 2500 – 3000 kcal / doba z odpowiednim uzupełnieniem wit. z gr. B
oraz kwasu foliowego; całkowity zakaz picia alkoholu
 marskość wątroby – 10%
8
Hemochromatoza
 wrodzona, dziedziczona autosomalnie recesywnie związane z układem HLA
 nadmierne gromadzenie Fe w organizmie (głównie w narządach miąższowych –
wątroba, trzustka)
Choroba Wilsona
 dziedziczenie autosomalne recesywne
 gromadzenie miedzi w ilości działającej toksycznie (wątroba, mózg, gałka oczna)
 miedź nie jest wydalana przez organizm – kumuluje się
4. Konsekwencje niewydolności wątroby
a) obniżenie metabolizmu hormonów
 hiperestrogenizm (mężczyźni)
 hiperandragonizm (kobiety)
o zaburzenia miesiączkowania
o rumień dłoni
o ginekomastia
o zanik owłosienia ciała
o pajączki naczyniowe
 zwiększenie ilości hormonów antydiuretycznych (ADH) - obrzęki
b) zaburzenie przemiany barwników
 obniżony metabolizm bilirubiny
 obniżony podaż bilirubiny do jelita – odbarwione stolce
 zwiększona zawartość urobilinogenu (ciemny mocz)
c) obniżenie procesów syntezy
 białek – zaburzenie hemostazy, obrzęki
 węglowodanów – hipoglikemia
 tłuszczy
o hipocholesterolemia
o hipolipoproteinemia
d) upośledzenie czynności odtruwającej – encefalopatia wątrobowa
e) zmiany hemodynamiczne → zespół wątrobowo – nerkowy – postępująca czynnościowa
(nerki są prawidłowe) niewydolność nerek występująca u chorych z ciężkimi chorobami
wątroby
f) nadciśnienie w układzie wrotnym
 żylaki przełyku (żyły pękają w wielu miejscach, trudno zahamować krwotok)
 żylaki odbytu
 głowa meduzy (w okolicy pępka w warstwie podskórnej)
 wodobrzusze
 obrzęki
 splenomegalia (powiększenie śledziony)
o niedokrwistość hemolityczna (anemia)
o trombocytopenia
o leukopenia
5. Wodobrzusze
a) patogeneza
 uszkodzenie hepatocytów → spadek syntezy albumin i metabolizmu hormonów
 zwiększenie objętości w układzie żyły wrotnej (zator) →
zwiększone ciśnienie filtracyjne w kapilarach
wodobrzusze
 zwiększone wytwarzanie chłonki
9
b) rozpoznanie
 badanie fizykalne
 USG (mała ilość płynu w jamie otrzewnej) – nakłucie dostarcza płyn o zabarwieniu
słomkowym
c) leczenie
 ograniczenie podawania sodu
 leżenie w łóżku
 nakłucie jamy otrzewnej
 rozwiązanie chirurgiczne
d) powikłania
 upośledzenie oddychania
 pęknięcie pępka (znaczne wodobrzusze)
 zakażenie (bakteryjne zapalenie otrzewnej) może prowadzić do zgonu
6. Encefalopatia wątrobowa – zespół odwracalnych zaburzeń neurologicznych (zmienność
nastroju, splątanie, senność, zaburzenia orientacji, śpiączka)
a) przyczyny
 nieprawidłowy proces odtruwania (uszkodzona wątroba)
 tworzenie krążenia obocznego do krążenia systemowego (z pominięciem wątroby)
b) do OUN przenikają substancje toksyczne
 amoniak (zaparcia, nadmierne spożywanie białka)
 krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
 merkoptany
c) zaburzenia OUN
 upośledzenie intelektualne
 zaburzenia osobowości
 zaburzenia w przewodnictwie nerwowo - mięśniowym
7. Marskość wątroby – zniszczenie struktury zrazików i naczyń wątroby, włóknienie
miąższu wątroby w następstwie procesu zapalnego
 przyczyny
− toksyczne uszkodzenia
− WZW najczęściej B
− wrodzone defekty metaboliczne (np. choroba Wilsona)
− niewydolność prawej komory serca (zastój krwi → włóknienia)
8. Żółtaczki – nadmiar bilirubiny w układzie krążenia (żółte zabarwienie skóry, spojówek,
błon śluzowych, innych tkanek)
norma bilirubiny: 0,2 – 1,0 mg / dl
a) podział żółtaczek
 hemolityczna (przedwątrobowa): nadmierny rozpad krwinek czerownych →
zwiększona produkcja bilirubiny
o niedokrwistość hemolityczna
o nieefektywna erytropoeza
o bilirubina nie jest wydalana z moczem (wiąże się z albuminami osocza)
 wątrobowa (miąższowa): uszkodzenie miąższu → uszkodzenie hepatocytów →
osłabienie zdolności do wychwytywania bilirubiny i wydalania jej z żółcią →
bilirubina w moczu
 zaporowa (zastoinowa, mechaniczna): niedrożność dróg żółciowych (zastój żółci –
cholestazy)
10
o cholestaza wewnątrzwątrobowa – zastój żółci w drogach wewnątrzwątrobowych
o cholestaza zewnątrzwątrobowa – upośledzenie wew. dróg żółciowych
 złogi w obrębie dróg żółciowych
 zwężenie w obrębie brodawki większej dwunastnicy
 zapalenie dróg żółciowych
 guz
 zwężenie przewodów żółciowych
 obecność pasożytów (glist, przywry wątrobowej)
 ucisk z zewnątrz, np. zapalenie pęcherzyka żółciowego
 w wyniku tego następuje:
 brak wydalania składników żółci do jelit - do krwi (w kosmkach)
◘ bilirubina sprężona – hiperbilirubinemia
− żółtaczka
− ciemny mocz
◘ sole żółciowe – świąd skóry
◘ tłuszcze - hiperlipidemia
 upośledzenie wchłaniania tłuszczów – stolce tłuszczowe
 upośledzenie wchłaniania witamin (A, D, E, K)
 jasne stolce
Trzustka
1. Ostre zapalenie trzustki
a) przyczyny
 stany zapalne dróg żółciowych
 choroba alkoholowa
 urazy jamy brzusznej
 zaburzenia mikrokrążenia trzustki
 obturacje przewodów wyprowadzające trzustki
 hiperkalcemia
 hiperlipidemia
b) współistniejące zaburzenia (objawy)
 ból w nadbrzuszu (może promieniować do pleców)
 tkliwość w nadbrzuszu, zwykle bez objawów ostrego brzucha
 nudności i wymioty (70% przypadków)
 podwyższona temp. ciała
 wzmożone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
 obniżenie poziomu Ca w osoczu (wiązanie Ca z kwasami tłuszczowymi – lipaza)
 hipowolemia i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
 uszkodzenie tkanki płucnej oraz jej naczyń (obrzęk płuc)
o mediatory zapalne
o enzymy trzustkowe
 kwasica metaboliczna
o spowolniony obwodowy przepływ krwi
o wzmożona produkcja kwasu mlekowego
o kwasica ketonowa (część endokrynna trzustki)
 hiperkalemia (uwalnianie jonów K z trawionych komórek)
 hiperglikemia (część endokrynna trzustki)
11
c) rozpoznanie
 podwyższona aktywność amylazy
 podwyższona aktywność lipazy
 zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje miejscową niedrożność jelita cienkiego
(pętlę wartownika) w okolicy jelita przylegającego do trzustki
d) leczenie
 głodówka!
 dożylne podawanie płynów, środków przeciwbólowych
 odsysanie treści żołądkowej w celu ograniczenia pobudzenia wydzielania trzustki
 usunięcie przyczyny, np. utkniętego kamienia w drogach żółciowych łączących się z
trzustką
e) wczesne powikłania
 wstrząs
 krwotok
 zawał śledziony
f) późne powikłania
 zakażenie ognisk martwicy
 ropnie lub ropne zapalenie trzustki
 torbiele
 niewydolność nerek
 zakrzepice żylne
g) charakterystyka zapalenia
 przewlekłe (nieodwracalne, stałe zmiany)
o nadużywanie alkoholu – hamowanie syntezy białek
o nadczynność przytarczyc
o mukowiscydoza
o anomalia rozwojowa trzustki
 nawracające (okresy bez żadnych dolegliwości)
o choroba alkoholowa (ok. 75% chorych)
o kamica żółciowa
o urazy trzustki
h) klasyfikacja zapaleń trzustki
 postać alkoholowa
 postać zaporowa (zastojowa)
 postać idiomatyczna
 postać autoimmunologiczna
 postać wrodzona
i) zaburzenia współistniejące
 niedożywienie i utrata wagi
 objawy cholestazy
 cukrzyca
j) długotrwały proces zapalny trzustki powoduje
 rozwiązanie tkanki łącznej
 powstawanie zwapnień
 powstawanie nacieków z komórek limfatycznych i plazmatycznych
12
2. Niewydolność części egzokrynnej trzustki
a) pierwotna – nieprawidłowości w trzustce
 ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki
 zaburzenia genetyczne
 mukowiscydoza
 hemochromatoza
b) wtórna – niedostateczna produkcja sekretyny i / lub cholecystokininy
 niedożywienie
o utrata wagi
o niedobór białek osoczowych
o niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K)
 A (retinol – składnik rodopsyny)
− kurza ślepota
− zburzenia złuszczania i rogowacenia skóry
− zmniejszona odporność na zakażenia = częste infekcje
 D
− krzywica u dzieci
− rozmiękczenie kości u dorosłych
 E
− zaburzenia wzrostu
− obniżenie płodności
 K – skaza krwotoczna (in. niedobór powoduje krwotoki)
o zaburzenia wchłaniania tłuszczów – biegunki tłuszczowe
o wrzód trawienny dwunastnicy – niepełna neutralizacja kwaśnej treści pokarmowej
o niedobór proteaz – brak wchłaniania w jelicie cienkim