Rozliczanie swiadczen w onkologii oraz w OAiIT

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Konferencja w ramach projektu: „Szkolenia kadry zarządzającej szpitali, posiadających umowę o
udzielanie świadczeo opieki zdrowotnej zawartą z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu
Zdrowia albo udzielających świadczeo zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na
podstawie innych tytułów oraz dysponentów środków publicznych w sektorze ochrony zdrowia tj.
kadry zarządzającej NFZ”
Tytuł konferencji: „Jednorodne Grupy Pacjentów. Profesjonalizacja kodowania”
Data: 13-14 lipca 2009 r.
„Rozliczanie świadczeń w onkologii oraz w OAiIT”
Aleksandra Świderska
Abstrakt wykładu
I. Zasady rozliczania świadczeo w OAiIT
Zasady dotyczące rozliczania i finansowania w roku 2009 świadczeo udzielanych w zakresie
anestezjologii i intensywnej terapii określone zostały w § 19 zarządzenia nr 93/2008/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 października 2008 r. w sprawie określenia
warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz w kolejnych
zarządzeniach je zmieniających.
Główne zmiany, jakie zaszły w tym zakresie, to:
1. Zarządzenie Nr 94/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia
22 października 2008 r. – rozszerzenie możliwych do rozliczenia osobodni w OAiIT do
77 punktów w skali TISS-28
2. Zarządzenie nr 93/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia
22 października 2008 r. – wprowadzenie dwóch poziomów referencyjnych;
wprowadzenie we wzorze na punkt transformowany wskaźnika 1,12 dla oddziałów
II poziomu
3. Zarządzenie Nr 8/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia
23 stycznia 2009 r. – obniżenie dolnej granicy osobodni w OAiIT dla dzieci do 16
punktów w skali TISS-28 dla dzieci oraz ustalenie wskaźnika 1,12 dla oddziałów
dziecięcych
4. Zarządzenie Nr 19/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19
marca 2009 r. – zmiana wzoru na punkt transformowany
Zmiana we wzorze na punkt transformowany miała na celu zwiększenie finansowania
w przypadku osobodni stanowiących większośd sprawozdawanych w tym zakresie
świadczeo. Większośd świadczeo w OAiIT dotyczy osobodni, w których chory uzyskał liczbę
punktów w skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci z przedziału, w którym nastąpiło zwiększenie
wartości punktowej – od 30 do 60 punktów w skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci (wg
świadczeo sprawozdanych w okresie lipiec 2008 – kwiecieo 2009 było to 59%).
Przy tej samej liczbie sprawozdanych świadczeo samo tylko przeliczenie wg nowego punktu
transformowanego (z pominięciem wskaźnika dla oddziałów II poziomu i oddziałów dla
dzieci) powoduje zwiększenie uzyskanych środków o 7%.
Rozliczanie świadczeo z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się poprzez
świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do
zarządzenia:
- w przypadku pacjentów hospitalizowanych w OAiIT oraz innym oddziale szpitalnym poprzez sumowanie ze świadczeniem z katalogu 1a lub 1b,
- w przypadku pacjentów hospitalizowanych wyłącznie w OAiIT - poprzez sumowanie ze
świadczeniem z katalogu 1b 5.52.01.0001467 – Hospitalizacja wyłącznie w Oddziale
Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Do odrębnego rozliczenia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii kwalifikują się
wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy przynajmniej w jednym dniu pobytu
w OAiIT osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci, przy czym
dzieo przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzieo jego zakooczenia wykazywane są
do rozliczenia jako jeden osobodzieo z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent
osiągnął wyższą punktację w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci (dni, w których pacjent
osiągnął co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci). Przepis ten
dotyczy pobytów wyłącznie w OAiIT oraz w OAiIT i oddziale zachowawczym. Zabieg
wykonany w trakcie wyłącznego pobytu pacjenta w OAiIT nie podlega rozliczeniu.
W przypadku pacjentów, u których bezpośrednio przed przeniesieniem do OAiIT
wykonywane były świadczenia zabiegowe (grupy oznaczone w katalogu 1a symbolem „*”)
finansowanie leczenia w OAiIT odbywa się od trzeciego dnia pobytu, o ile osiągnęli co
najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo 16 punktów TISS - 28 dla dzieci. Jednocześnie nie
ma tu zastosowania zasada, że dzieo przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzieo jego
zakooczenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzieo. Przykładowo: jeżeli zabieg
miał miejsce w poniedziałek 2 czerwca i pacjent (tego samego dnia) został przeniesiony do
OAiIT to rozliczenie pobytu w tym oddziale rozpoczyna się od środy 4 czerwca.
Jeżeli w trakcie pobytu w OAiIT wykonano kilka zabiegów, powyższy przepis stosuje się tylko
do jednego z nich.
II. Zasady rozliczania świadczeo onkologicznych
Świadczenia onkologiczne znajdują się w zarządzeniach Prezesa NFZ dotyczących:
1. leczenia szpitalnego
- katalog grup - załącznik nr 1a
- katalog świadczeo odrębnych - załącznik nr 1b
- katalog świadczeo do sumowania - załącznik nr 1c
2
- katalog radioterapii - załącznik nr 1d
2. chemioterapii
- katalog świadczeo podstawowych - chemioterapia załącznik nr 1e
- katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii/ Katalog substancji czynnych
stosowanych w terapii wspomagającej - załącznik nr 1f
- katalog świadczeo wspomagających - chemioterapia - załącznik nr 1j
Zasady dotyczące możliwości sumowania poszczególnych świadczeo określone zostały w:
- zarządzeniu nr 93/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22
października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju:
leczenie szpitalne i zarządzeniach je zmieniających,
- zarządzeniu 102/2008/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października
2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie
szpitalne w zakresie chemioterapia i zarządzeniach je zmieniających,
- tabeli sumowao stanowiącej element pliku parametryzującego.
Szczegółowy sposób rozliczania świadczeo onkologicznych przedstawia się następująco:
1. Choroba nowotworowa zdiagnozowana w trakcie hospitalizacji, podczas której
zastosowano leczenie (objawowe lub operacyjne) bez chemioterapii i/ lub radioterapii można łącznie przedstawid do rozliczenia:
- wartośd punktową grupy JGP (zachowawczej lub zabiegowej) z katalogu grup (załącznik
nr 1a_SZP) oraz po upływie czasu finansowania grupą, także wartośd punktową
dodatkowych osobodni ponad ryczałt finansowany grupą,
- udzielone świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania (załącznik nr 1c_SZP).
Jako rozpoznanie zasadnicze wpisad należy kod rozpoznanego nowotworu.
2. Choroba nowotworowa zdiagnozowana w trakcie hospitalizacji, podczas której
zastosowano leczenie (objawowe lub operacyjne) oraz dodatkowo chemioterapię bądź
radioterapię - wyłącznie w przypadkach gdy terapia adiuwantowa jest prowadzona
bezpośrednio po rozpoznaniu nowotworu podczas tej samej hospitalizacji - można łącznie
przedstawid do rozliczenia:
- wartośd punktową grupy JGP (zachowawczej lub zabiegowej) z katalogu grup (załącznik
nr 1a_SZP) oraz po upływie czasu finansowania grupą, także wartośd punktową
dodatkowych osobodni ponad ryczałt finansowany grupą,
- wartośd substancji w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych
w chemioterapii/ terapii wspomagającej (załącznik nr 1f_DGL) albo świadczenia z
katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP),
- świadczenia z katalogu świadczeo wspomagających - chemioterapia (załącznik nr
1j_DGL)
- świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania (załącznik nr 1c_SZP).
Jako rozpoznanie zasadnicze wpisad należy kod rozpoznanego nowotworu.
3. Leczenie wyłącznie chemioterapią - można przedstawid łącznie do rozliczenia:
- wartośd punktową osobodnia z katalogu świadczeo podstawowych – leczenie szpitalne
- chemioterapia (załącznik nr 1e_DGL),
- wartośd substancji w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych
w chemioterapii/ terapii wspomagającej (załącznik nr 1f_DGL),
- świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania (załącznik nr 1c_SZP),
3
- świadczenia z katalogu świadczeo wspomagających - leczenie szpitalne – chemioterapia
(załącznik nr 1j_DGL).
Jako rozpoznanie podstawowe należy wykazad kod Z51.1 Cykle chemioterapii nowotworów.
4. Leczenie wyłącznie radioterapią - można przedstawid łącznie do rozliczenia:
- świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP),
- osobodni do radioterapii z katalogu świadczeo odrębnych (załącznik nr 1b_SZP),
- świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania (załącznik nr 1c_SZP).
Jako rozpoznanie podstawowe należy wykazad kod Z51.0 Seanse radioterapii
5. Leczenie z zastosowaniem chemioterapii łącznie z radioterapią – można przedstawid do
rozliczenia łącznie:
- wartośd punktową osobodnia z katalogu świadczeo podstawowych - chemioterapia
(załącznik nr 1e_DGL) albo osobodni do radioterapii z katalogu świadczeo odrębnych
(załącznik nr 1b_SZP),
- wartośd substancji w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych
w chemioterapii (katalog 1f) oraz świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr
1d_SZP),
- świadczenia z katalogu świadczeo do sumowania (załącznik nr 1c_SZP);
- świadczenia z katalogu świadczeo wspomagających - chemioterapia (załącznik nr
1j_DGL).
Jeżeli pacjent został poddany obu sposobom leczenia, należy uwzględnid oba kody (Z51.1
Cykle chemioterapii nowotworów oraz Z51.0 Seanse radioterapii) zachowując kolejnośd
przeprowadzonych terapii.
W przypadku hospitalizacji wyłącznie w celu realizacji świadczeo z zakresów: teleradioterapii,
brachyterapii, terapii izotopowej oraz związanego z tym leczenia objawowego możliwe jest
rozliczenie tych świadczeo nawet jeżeli okres pomiędzy kolejnymi pobytami pacjenta w
szpitalu z powodu tego samego schorzenia jest krótszy niż 14 dni.
.
4