kwestionariusz - Naczynia Połączone

KWESTIONARIUSZ:
DANE PODSTAWOWE
IMIĘ
NAZWISKO
E-MAIL
TELEFON
WIEK
WAGA
WZROST
OBWODY:
1. Klatka piersiowa
2. Talia
3. Brzuch na wysokości pępka
4. Biodra w najszerszym miejscu
5. Udo
6. Łydka
Jaka jest Twoja wymarzona waga? Czy kiedyś już
tyle ważyłeś?
KOBIETY:
Czy planujesz ciążę?
Czy jesteś w ciąży?
Czy karmisz piersią?
Ile razy byłaś w ciąży i w jakich odstępach?
TWÓJ DZIEŃ
Ile osób masz na utrzymaniu, czy opiekujesz się
małymi dziećmi i jak to wpływa na Twoją
organizację czasu przeznaczonego na
przygotowywanie sobie jedzenia i sposób
spożywania posiłków?
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
1
Jak wygląda Twój plan dnia? (O której wstajesz,
o której wychodzisz do pracy/szkoły, o której
wracasz, o której zasypiasz, ile czasu śpisz?)
Czy pracujesz na zmiany? Jeśli tak - jak to
wygląda?
Czy dobrze śpisz? Czy po przebudzeniu czujesz
się wyspany?
Czy wybudzasz się w nocy? Czy wiesz dlaczego?
Jaki jest Twój poziom energii od 0 do 5:
- rano krótko po wstaniu
- koło południa
- popołudniu
- wieczorem
Jak często się wypróżniasz?
TWOJE ZDROWIE
CZY CIERPISZ NA KTÓRĄŚ Z WYMIENIONYCH CHORÓB?
Choroba autoimmunologiczna (RZS, toczeń
rumieniowaty, łuszczyca, Hashimoto, choroba
Gravesa-Basedowa, celiakia, cukrzyca typu I,
zespół Sjorgena, inne)
Choroba genetyczna (jaka?)
Cukrzyca typu II
Zespół jelita drażliwego
SIBO
Choroby jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita
grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna,
mikroskopowe zapalenia jelit)
Choroba wrzodowa żołądka
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Infekcja Helicobacter pylori
Candida
Choroba pasożytnicza (jaka)?
Choroby wątroby (jakie?)
Nowotwory
Mononukleoza zakaźna
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
2
Trądzik
Pokrzywka
Łupież
Inne choroby skóry (jakie?)
Hipercholesterolemia
Miażdżyca
Nadciśnienie
Inne choroby serca i układu krążenia
Niepłodność
PCOS
Alergie/nietolerancje (na co? Jakie są objawy?)
Astma
Choroby układu kostnego (jakie?)
Dna moczanowa
Choroby nerek (jakie?)
Epilepsja
Depresja
Schizofrenia
Nerwica
Inne choroby o podłożu psychicznym
Borelioza
Zespół niespokojnych nóg
KOBIETY: Częste infekcje dróg rodnych, grzybice
pochwy
Inne (jakie?)
CZY CIERPISZ NA KTÓRĄŚ Z PONIŻSZYCH DOLEGLIWOŚCI?
Dystymia (przewlekły stan obniżonego nastroju)
- od kiedy?
Stany lękowe/ataki paniki
Niskie poczucie własnej wartości
Agresja
Płaczliwość
Wzdęcia, gazy, wzdęcia bez gazów
Biegunki
Zaparcia
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
3
Ciężkość w nadbrzuszu
Refluks/zgaga
Kolki wątrobowe
Bóle brzucha ( w którym miejscu?)
Ciągłe swędzenie skóry
Migreny
Zawroty głowy
Ciągłe uczucie zimna
Wypadanie włosów
Bardzo sucha skóra
Bóle stawowe i mięśniowe
Bolesne miesiączki
Zespół napięcia przedmiesiączkowego
Zatrzymywanie wody w organizmie
Ociężałość
Zespół przewlekłego zmęczenia
Problemy z pamięcią/koncentracją
Skacząca powieka
Nieświeży oddech
Zgrzytanie zębami
Afty
Palpitacje serca
KOBIETY: Menopauza (opisz dokuczliwe objawy)
Inne (jakie?)
BADANIA I LEKI
Wymień wszystkie leki, jakie przyjmujesz
(również antykoncepcyjne, homeopatyczne,
ziołowe).
Wymień wszystkie suplementy, jakie przyjmujesz
(witaminy, minerały, herbatki przeczyszczające,
odchudzające, mięta, melisa i inne herbatki
ziołowe, błonnik, itp.)
Jak często się przeziębiasz?
Jak często zapadasz na anginy?
Czy łączysz jakieś dolegliwości ze spożywanym
pokarmem?
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
4
Czy jesteś pod opieką lekarza (jakiej
specjalizacji) lub fizjoterapeuty?
Jakie są zalecenia specjalistów odnośnie
Twojego stylu życia?
Ile razy w życiu zażywałeś antybiotyki?
Czy w dzieciństwie cierpiałeś na jakieś
przewlekłe dolegliwości? Szczególne infekcje?
Operacje? Opisz.
Czy posiadasz jakieś badania genetyczne? Podaj
wyniki.
Podaj wyniki aktualnych badań podstawowych z
normami. Jeśli nie masz takich - wykonaj.
CHOROBY W RODZINIE
CZY KTOŚ Z TWOJEJ RODZINY CIERPIAŁ NA KTÓRĄŚ Z WYMIENIONYCH
DOLEGLIWOŚCI? (PODAJ STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA)
Choroby genetyczne (hemofilia, mukowiscydoza,
zespół Downa, inne)
Choroba autoimmunologiczna (RZS, toczeń
rumieniowaty, łuszczyca, Hashomoto, choroba
Gravesa-Basedowa, celiakia, cukrzyca typu I,
zespół Sjorgena, inne)
Cukrzyca typu II
Zespół jelita drażliwego/SIBO
Choroby jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita
grubego, choroba Crohna)
Choroba wrzodowa żołądka
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Choroby i dolegliwości wątroby (jakie?)
Nowotwory (podaj szczegóły)
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Choroby skóry (jakie?)
Hipercholesterolemia
Miażdżyca
Nadciśnienie
Choroby serca
PCOS
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
5
Alergie/nietolerancje (na co?)
Astma
Bóle stawowe
Dna moczanowa
Choroby układu kostnego (jakie?)
Choroby nerek (jakie?)
Problemy natury psychicznej
Autyzm
Inne (jakie?)
ODŻYWIANIE
Czy stosowałaś kiedyś restrykcyjne diety typu
Dukan, South Beach, kapuściana, głodówki itp?
Z jakim efektem?
Dlaczego przerwałeś?
Ile jesz posiłków dziennie?
W jakich odstępach czasu?
Czy jesz do syta?
Czy jesz między posiłkami? Co przegryzasz?
Czy jesteś "ciągle głodny"?
Oceń swój przeciętny apetyt w skali od 1
(bardzo mały, jem z rozsądku) do 5 (bardzo
duży, zjem konia z kopytami).
Czy odczuwasz spadki energii po posiłku?
Czy cierpiałeś kiedyś lub cierpisz teraz na
zaburzenia odżywiania? Jakie? Od jakiego
czasu?
Czy miewasz wilczy głód? W jakich
okolicznościach?
Czy miewasz napady żarłoczności (zachowania
kompulsywne)?
Czy w nocy budzi Cię głód?
Czy cierpisz lub cierpiałeś na zaburzenia
odżywiania? Jakie?
Czy lubisz gotować? Czy lubisz
eksperymentować w kuchni?
Jakie sposoby obróbki preferujesz: gotowanie,
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
6
gotowanie na parze, duszenie, pieczenie,
smażenie, surowe, mikrofala
Ile czasu możesz/chcesz spędzić na
przygotowywaniu posiłków i w jakim rytmie?
(codziennie, co drugi dzień, raz w tygodniu itp.)
Ile jesz dziennie owoców – jakie?
Ile jesz dziennie warzyw – jakie?
Czy jesz strączki – jakie, ile?
Czy jesz mięso, podroby – jakie, ile?
Czy jadasz kasze, chleby, produkty mączne –
jakie, ile?
Czy jadasz nabiał/pijesz mleko – jaki, ile?
Jakich tłuszczów i do czego używasz? Ile?
Czy odczuwasz ciągłe pragnienie?
Ile dziennie, co i kiedy pijesz? Słodzisz? Czym?
Ile jesz słodyczy? Jakie?
Czy pijesz kawę? Ile?
Czy pijesz alkohol? Ile?
Czy palisz papierosy? Ile?
Inne używki (jakie?)
Wypisz swoje ulubione produkty
Wypisz produkty, których nie lubisz
Wypisz produkty, na które masz
alergię/nietolerancję
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Jaki prowadzisz tryb życia?
- nie ruszam się wcale
- jestem mało aktywny (spacery z psem, na
zakupy, czasem spacer rodzinny, rekreacyjny
nordic walking, joga, rekreacyjna przejażdżka
rowerem, itp.)
- jestem średnio aktywny (ćwiczę 1-3 razy w
tygodniu po 30-60 minut, joga, fitness, siłownia,
rower, bieganie, Ewa Chodakowska itp.)
- jestem bardzo aktywny (ćwiczę niemal
codziennie po 30-60 minut lub więcej)
Opisz dokładnie, na czym polega Twoja
aktywność (Co ćwiczysz? Ile czasu dziennie? Ile
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
7
razy w tygodniu?)
Dlaczego tyle?
Chciałabyś mniej lub więcej?
Jakie jest Twój rodzaj pracy? W jakich warunkach
pracujesz? (klimatyzacja, okno, ruch, komputer,
przerwy w pracy)
Jak wygląda Twój ruch niskopoziomowy?
(spacery, energiczne odkurzanie, używanie
schodów zamiast windy, chodzenie po zakupy,
jazda na rowerze, ale nie sportowa)
Czy masz jakieś przeciwwskazania do
aktywności ruchowej?
ZMIANY
Czy wiesz, co to jest dieta paleo?
Czy jesteś skłonny podjąć dietę eliminacyjną? (w
szczególności dotyczy to glutenu, żywności
wysoko przetworzonej, przemysłowego nabiału,
w zależności od przypadku również innych
produktów)
Czy wiesz, co to jest protokół
autoimmunologiczny (AIP)?
Czy masz energię na większe zmiany, czy wolisz
wprowadzać je małymi krokami?
Jak szybko chcesz wprowadzać kolejne zmiany?
Stosowanie zalecanej diety i suplementacji jest dobrowolne i na własną odpowiedzialność stosującego.
Jeżeli masz wątpliwości co do swojego stanu zdrowia oraz ewentualnych przeciwwskazań do stosowania
zalecanej diety - zasięgnij opinii swojego lekarza.
Wyrażam zgodę na leczenie dietetyczne i przetwarzanie moich danych osobowych (w rozumieniu
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych: Dz. U. nr 133/97 poz. 883) oraz
wykorzystanie ich przez Agatę Rafalską (Naczynia Połączone) na potrzeby konsultacji i ułożenia diety.
.........................................................................
Czytelny podpis, data
© Copywright by Agata Rafalska (Naczynia Połączone). Wszelkie prawa zastrzeżone.
8