Badania ergometryczne w diagnostyce choroby

Transkrypt

Choroba niedokrwienna serca
Badania ergometryczne w diagnostyce choroby
wieńcowej
Marek A. Kośmicki
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa
Streszczenie
Badania ergometryczne (wysiłkowe) służą do wykrywania różnymi metodami niedokrwienia mięśnia sercowego, którego
nie stwierdza się w spoczynku. Wykonuje się je w celach diagnostycznych, a także dla oceny skuteczności zastosowanej
terapii. Najprostszą próbą wysiłkową służącą do przybliżonego oszacowania tolerancji wysiłku pacjenta z chorobą wieńcową,
szczególnie ze współistniejącą niedokrwienną niewydolnością serca, jest test 6-minutowego marszu – „test korytarzowy”.
Największą jego zaletą jest możliwość wykonania badania niemal w każdych warunkach, bez jakiegokolwiek sprzętu do
obciążania wysiłkiem. Pozostałe badania ergometryczne wymagają znacznie rozbudowanych urządzeń. Najczęściej wykonuje
się elektrokardiograficzną próbę wysiłkową, która jest testem bardziej czułym i swoistym w wykrywaniu niedokrwienia
miokardium niż spoczynkowe EKG. Najważniejszym kryterium klinicznym niedokrwienia jest wystąpienie bólu dławicowego,
natomiast elektrokardiograficznym – istotnego obniżenia odcinka ST podczas wysiłku. Jednoczesne wykonywanie podczas
testu badania ergospirometrycznego umożliwia analizę gazów oddechowych oraz wyznaczenie progu beztlenowego.
Echokardiograficzna próba wysiłkowa oraz scyntygrafia perfuzyjna są metodami wykorzystywanymi w diagnostyce wielu
grup pacjentów z chorobą wieńcową. Stosuje się je przede wszystkim u chorych z istotnymi zmianami w spoczynkowym
EKG, uniemożliwiającymi interpretację wysiłkowego EKG. Warto zaznaczyć, że echokardiografia wysiłkowa jest badaniem
z wyboru u młodych kobiet, u których diagnostyka choroby wieńcowej jest szczególnie trudna.
Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, ergospirometria, echokardiografia wysiłkowa,
ergometryczne badania radioizotopowe
KOF 2010; 3: 229–249
Wprowadzenie
Obciążenie fizyczne lub emocjonalne, któremu
towarzyszy pobudzenie układu adrenergicznego,
powoduje przyspieszenie częstości rytmu serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego. Jeżeli wzrastające zapotrzebowanie na tlen przewyższy jego podaż, pojawia
się niedokrwienie. Powstaje ono tym łatwiej, im większy jest stopień zwężenia naczynia wieńcowego (najczęściej miażdżycowego) i słabszy rozwój krążenia
obocznego, może też pojawić się podczas skurczu
naczynia. Obecność niedokrwienia stanowi podstawę
do rozpoznania choroby niedokrwiennej serca [1].
Podczas wysiłku następuje zwiększony wychwyt tlenu mający zrównoważyć podwyższone zapotrzebowa-
nie metaboliczne. Zdolność do powiększania dopływu
tlenu nie jest jednak nieograniczona – moment, w którym żaden dalszy wzrost dostarczania tlenu nie jest możliwy pomimo kontynuowania zapotrzebowania związanego z wysiłkiem, odpowiada maksymalnej podaży tlenu
(VO2 max). Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które zostało zdefiniowane jako ekwiwalent metaboliczny (metabolic equivalent, MET), stanowi jednostkę energii odpowiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych,
czyli w spoczynku, i wynosi 3,5 ml/kg/min. Prawidłowy
VO2 max u zdrowych ludzi wyliczono na 13 MET. Olimpijczycy mogą mieć VO2 max do 84 ml/kg/min (24 MET),
podczas gdy osoby ze schorzeniami serca mogą mieć
VO2 max ograniczone do 14 ml/kg/min (4 MET) lub mniej.
Spoczynkowa częstość rytmu serca jest odwrotnie
proporcjonalna do VO2 max i jest niższa u osób wytre-
Adres do korespondencji:
dr n. med. Marek A. Kośmicki, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa,
tel.: +48 22 343 40 16, e-mail: [email protected]
Kardiologia Oparta na Faktach 3/2010
229
Marek A. Kośmicki
nowanych niż u prowadzących siedzący tryb życia.
Częstość pracy serca wzrasta niemal natychmiast po
rozpoczęciu wysiłku w wyniku obniżonego napięcia
nerwu błędnego i podwyższonego napięcia układu
współczulnego. Następnie nadal wzrasta proporcjonalnie do poziomu wysiłku aż do uzyskania maksymalnej, szczytowej wartości. Później możliwości kontynuowania wysiłku są ograniczone. Potencjalna
maksymalna częstość rytmu serca jest zmienna
ciśnienie tętnicze [mm Hg]
częstość rytmu serca [min–1]
200
150
ciśnienie
skurczowe
100
ciśnienie
rozkurczowe
tętno
50
wysiłek
szczyt wysiłku
w zależności od stanu zdrowia i wytrenowania, a także stopniowo maleje wraz z wiekiem.
Praktyczną metodą wyznaczania przewidywanej
maksymalnej częstości rytmu serca jest odjęcie wieku pacjenta od wartości 220, czyli: przewidywana
maksymalna częstość rytmu serca = 220 – wiek badanego. Wysiłek przerywa się w sposób bezwzględny,
jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego wieku
wartość tętna maksymalnego. U zdrowych osób częstość rytmu serca powraca do wartości prawidłowych
dosyć szybko po zaprzestaniu wysiłku, co jest uważane za odpowiedź organizmu na reaktywację przywspółczulnego układu nerwowego [2].
Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta liniowo wraz
ze wzrostem obciążenia podczas wysiłku. Zasadniczo
ludzie starsi mają wyższe ciśnienie tętnicze niż ludzie
młodzi, ale wytrenowani sportowcy mogą mieć skurczowe ciśnienie tętnicze na szczycie wysiłku podniesione aż do 300 mm Hg. Inaczej zachowuje się rozkurczowe ciśnienie tętnicze – zazwyczaj obniża się
nieznacznie podczas wysiłku, co można tłumaczyć
redukcją systemowego oporu naczyniowego (ryc. 1.).
odpoczynek
Rycina 1. Prawidłowa reakcja skurczowego i rozkurczowego
ciśnienia tętniczego oraz tętna u 40-letniego mężczyzny
Badania ergometryczne u pacjenta
z dławicą piersiową – cele i metody badań
Badania ergometryczne (wysiłkowe) u pacjentów
z chorobą wieńcową mają spełniać podwójną rolę. Po
pierwsze – mogą odpowiedzieć na pytanie, czy krążenie wieńcowe jest zdolne do dostarczenia zwiększonej ilości tlenu do mięśnia sercowego w odpowiedzi na podwyższone zapotrzebowanie; po drugie –
mają ocenić ogólną zdolność chorego do pokonywania wysiłku.
Współcześnie rozwój badań ergometrycznych
dotyczy z jednej strony nowych urządzeń, służących
do obciążania wystandaryzowanym wysiłkiem chorego w celu oceny tolerancji wysiłku, a z drugiej –
komputeryzacji aparatów analizujących cechy niedokrwienia miokardium. Na rycinie 2. przedstawiono klasyczne rodzaje obciążeń stosowanych w testach wysiłkowych.
W tabeli 1. wymieniono podstawowe metody
oceny tolerancji wysiłku oraz ukrwienia mięśnia sercowego podczas obciążenia wysiłkiem.
Test 6-minutowego marszu
Rycina 2. Rodzaje obciążeń w testach wysiłkowych
230
Najprostszą próbą wysiłkową służącą do przybliżonego oszacowania tolerancji wysiłku pacjenta z chorobą wieńcową, szczególnie ze współistniejącą
Badania ergometryczne w diagnostyce choroby wieńcowej
niedokrwienną niewydolnością serca, jest test 6-minutowego marszu („test korytarzowy”). Największą zaletą tej metody jest możliwość wykonania badania niemal w każdych warunkach, bez jakiegokolwiek sprzętu
poza stoperem lub sprawnie działającym zegarkiem.
Z prostoty tej zredukowanej próby wysiłkowej wynika możliwość jej wielokrotnego powtarzania w celu oceny wpływu określonej terapii na tolerancję wysiłku. Podczas testu badany chodzi w swoim własnym tempie
przez 6 min i oblicza się, jaką w tym czasie pokonał
odległość. W warunkach szpitalnych warto znać wymiary korytarza oddziałowego – wówczas można łatwiej
obliczyć drogę w metrach, jeżeli wiadomo, ile długości
korytarza pokonał badany. Podczas chodzenia pacjent
powinien być nadzorowany przez lekarza, fizjoterapeutę lub pielęgniarkę. Badanie przeprowadza się u chorych w pełni uruchomionych. Nie należy mobilizować
pacjenta do szybszego tempa. Trzeba również unikać
elementu rywalizacji pomiędzy badanymi i dlatego każdy chory powinien chodzić oddzielnie.
Wiadomo, że osoba dorosła w wieku ok. 40 lat krokiem pospiesznym przechodzi 6 km/godz., czyli przez
6 min przechodzi 600 m. Zazwyczaj spacer odbywa
się z prędkością 4–6 km/godz. (400–600 m/6 min) –
jest on zaliczany do wysiłków lekkich i umiarkowanych i odpowiada obciążeniu 40–85 W (3–6 MET).
Powolny spacer – z prędkością 3–3,5 km/godz.
(300–350 m/6 min) – odpowiada obciążeniu poniżej
40 W (lub poniżej 3 MET) i należy do wysiłków bardzo
lekkich. Przejście przez chorego poniżej 300 m/6 min
oznacza poważne upośledzenie tolerancji wysiłku [3].
Test 6-minutowego marszu ma znaczenie rokownicze wówczas, gdy dystans wynosi poniżej 300 m.
Oznacza to, że chory ma znacznie ograniczoną tolerancję wysiłku i należy do grupy wysokiego ryzyka [4].
Istnieją elektroniczne tablice pozwalające oszacować indywidualnie u każdego pacjenta, czy jego tolerancja wysiłku mieści się w granicach normy. U osób
dorosłych ta norma zmniejsza się wraz z wiekiem, jest
niższa u kobiet oraz u osób otyłych. Przedstawione
wyżej ogólne zasady ustalania norm tolerancji wysiłku mogą jednak być uznane za wystarczające w rutynowej praktyce klinicznej.
Przydatność kliniczna 6-minutowego testu marszowego wynika również z możliwości oszacowania, ile
przeszedł chory przed rozpoczęciem leczenia oraz po
zastosowaniu określonej metody terapeutycznej – najczęściej zabiegowej. Istotne wydłużenie dystansu
6-minutowego chodu (15–20% lub więcej) oznacza
poprawę tolerancji wysiłku, która może zależeć od ocenianej terapii. Związek mniejszej poprawy z określoną
terapią nie jest tak oczywisty, ponieważ może ona zale-
Tabela 1. Podstawowe metody oceny tolerancji wysiłku oraz
ukrwienia miokardium podczas obciążenia wysiłkiem
• test 6-minutowego marszu („test korytarzowy”)
• elektrokardiografia (EKG)
• ergospirometria*
• echokardiografia
• badania izotopowe
* ergospirometria jest najczęściej łączona z elektrokardiograficznym testem
wysiłkowym
żeć od wielu innych czynników – np. od odstępu czasowego, posiłku lub temperatury otoczenia. Duże znaczenie może mieć aktualny nastrój chorego i jego chęć
współpracy z badającym. Jeżeli jednak testy są powtarzane wielokrotnie w określonych odstępach czasowych
i nie stwierdza się istotnego pogorszenia tolerancji
wysiłku, nawet bez spektakularnej poprawy, wówczas
można uznać, że progresja niewydolności serca w przebiegu choroby wieńcowej nie jest duża i taki wynik
może być korzystny dla chorego. Dokładniejszej ocenie
tolerancji wysiłku służą inne – omówione niżej – testy.
Elektrokardiograficzny test wysiłkowy
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest szeroko stosowana w celu wykrywania niedokrwienia
mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. U chorych z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych zwiększone zapotrzebowanie na tlen może przewyższyć pojemność
rezerwy wieńcowej. Ujawnienie się niedokrwienia miokardium może się wiązać ze zmianami elektrokardiograficznymi, których nie stwierdza się u chorego
w spoczynku.
Zastosowanie wysiłkowego EKG na szeroką skalę
w badaniach lekarskich na potrzeby ubezpieczeń oraz
w badaniach epidemiologicznych wykazało, że obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem jest znaczącym
wskaźnikiem prognostycznym zachorowalności
i śmiertelności związanej z chorobą serca.
Opracowano liczne protokoły przeprowadzania
prób wysiłkowych, ale żaden z nich nie jest odpowiedni dla każdego badanego i w każdej sytuacji. Istnieje także wiele układów stosowanych odprowadzeń.
Z powodu dużej różnorodności instrumentacji i techniki przeprowadzania badania, a także różnego
stopnia przygotowania lekarzy, wyniki uzyskane przez
różne grupy badaczy nie zawsze są w pełni porównywalne.
Wysiłkowe EKG jest związane z niską chorobowością i śmiertelnością, jednakże próba wysiłkowa powinna być wykonywana pod szczególnym nadzorem
231
Marek A. Kośmicki
lekarza, który w pełni zna technikę przeprowadzania
danego testu. Należy również wyjaśnić szczegółowo
choremu, na czym polega badanie. U pacjenta poddawanego wysiłkowemu EKG mogą się rozwinąć istotne
zaburzenia rytmu lub inne poważne objawy wymagające leczenia. Dlatego jest ważne, żeby wszystkie pracownie prób wysiłkowych dysponowały odpowiednim
wyposażeniem do reanimacji kardio-pulmonologicznej i odpowiednio przygotowanym personelem.
Wynik wysiłkowego EKG nie może być jedyną
przesłanką do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzyka i prognozy u danego chorego. W celu uzyskania
maksymalnej wartości diagnostycznej wyniki testu
wysiłkowego zawsze trzeba oceniać, uwzględniając
inne dostępne informacje.
Wskazania do wykonania testu
wysiłkowego
Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykonuje się w celu obserwacji reakcji chorego na wysiłek
fizyczny – oceny jego wydolności fizycznej, przy podejrzeniu choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej, a także u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami.
W grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, takich jak 55-letni mężczyźni z typową dławicą piersiową, można przyjąć, że
w podejmowaniu decyzji o wykonaniu koronarografii
diagnostyka nieinwazyjna – w tym elektrokardiograficzny test wysiłkowy – może być pominięta [5].
W warunkach naszego kraju jednak, gdzie oczekiwanie na koronarografię jest niekiedy wydłużone,
wykonanie wysiłkowego EKG u mężczyzn w wieku
powyżej 40 lat z typowymi bólami może być przydatne w celu oszacowania pilności wskazań do badania inwazyjnego. Ponadto u chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej, a także u tych, którzy
przebyli zawał serca, warto wykonać test wysiłkowy
w celu oceny ich wydolności wieńcowej oraz ustalenia wskazań do koronarografii, a następnie do rewaskularyzacji (angioplastyki, wszczepienia pomostów
Tabela 2. Wskazania pierwszoplanowe do wykonania elektrokardiograficznych prób wysiłkowych
• podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi
objawami
• ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii
i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca, bez
powikłań
• ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej
• ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mającymi związek z wysiłkiem
232
aortalno-wieńcowych czy innych zabiegów udrażniających naczynia wieńcowe). Test wysiłkowy jest przydatny również do ustalenia prognozy chorego z rozpoznaną chorobą wieńcową, niezależnie od tego, czy
przebył zawał serca. Badanie może służyć również do
oceny skuteczności stosowanej farmakoterapii choroby wieńcowej oraz leczenia antyarytmicznego lub
do oceny poszczególnych leków przy wprowadzaniu
ich do kliniki [6]. Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe, z fakultatywnym dołączeniem analizy wydychanych gazów, są pomocne w ocenie tolerancji wysiłku u chorych z zastoinową niewydolnością serca,
a także w monitorowaniu efektów treningu fizycznego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca [7].
Wśród innych wskazań, poza powyższymi, można
wymienić ocenę mężczyzn bez objawów wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów,
kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei) oraz mężczyzn bez objawów w wieku ponad
40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.
Należy zaznaczyć, że rutynowe wykonywanie
testów wysiłkowych w populacji zupełnie niewyselekcjonowanych osób bez objawów klinicznych dławicy piersiowej i bez oszacowanych czynników ryzyka choroby wieńcowej nie ma uzasadnienia [8]. Rola
próby wysiłkowej u kobiet, a także wśród osób bez
objawów w podeszłym wieku (powyżej 75 lat), jako
czynnika identyfikującego pacjenta o wysokim ryzyku w profilaktyce pierwotnej, wymaga dalszych badań.
Na podstawie standardów Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego (PTK) [9] oraz aktualnych wskazań
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) [10]
w tabeli 2. przedstawiono pierwszoplanowe wskazania
do wykonania elektrokardiograficznych prób wysiłkowych oraz w tabeli 3. wskazania inne (drugoplanowe).
Przeciwwskazania do wykonania próby
wysiłkowej
Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem podczas badania próby wysiłkowe są związane z okreśTabela 3. Inne wskazania
• diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi
• ocena mężczyzn bez objawów wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego,
niektórzy pracownicy kolei)
• ocena mężczyzn bez objawów w wieku ponad 40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej
• ocena skuteczności leków wieńcowych oraz w grupie osób
z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu – leków antyarytmicznych
lonym ryzykiem. W celu ograniczenia tego ryzyka do
minimum, poza przestrzeganiem określonych norm
organizacji pracowni, w której są wykonywane, i stosowaniem się do zalecanej metodyki wykonywania
testu, należy bezwzględnie przestrzegać przeciwwskazań do próby wysiłkowej. Przeciwwskazania bezwzględne obowiązują zawsze, niezależnie od usytuowania pracowni. Każdy pacjent powinien być przed
rozpoczęciem testu zbadany przez lekarza odpowiedzialnego za badanie. Należy zawsze zapytać, czy chory w dniu badania nie miał spoczynkowego bólu dławicowego. Chory z niestabilną dławicą piersiową może
mieć wykonaną próbę wysiłkową dopiero 48 godz. po
ostatnim bólu, czyli po uzyskaniu stabilizacji wieńcowej. Panują rozbieżne opinie co do terminu wykonywania pierwszego testu pozawałowego [10], ale
w naszym kraju wczesny test zawałowy przeprowadza się nie wcześniej niż 5–7 dni od zawału serca.
Praktycznie można przyjąć, że badanie wykonuje się
w przeddzień planowanego wypisu ze szpitala.
Należy wymagać, żeby chory kierowany na próbę
wysiłkową miał przy sobie co najmniej jeden elektrokardiogram spoczynkowy wykonany wcześniej,
a w dniu badania przed testem bezwzględnie powinien mieć zarejestrowany EKG spoczynkowy.
Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania próby wysiłkowej wymieniono w tabeli 4.
Przeciwwskazania względne (tab. 5.) stają się przeciwwskazaniami bezwzględnymi w pracowniach usytuowanych poza szpitalem dysponującym ośrodkiem
intensywnej terapii. Jeżeli testy wysiłkowe są wykonywane w najbliższym sąsiedztwie takiego ośrodka,
to wówczas każdorazowo można przeanalizować
ewentualne korzyści, które odniesie chory z badania,
i jeżeli przewyższą one oszacowane ryzyko, można
rozważyć potrzebę wykonania testu wysiłkowego
u chorego z przeciwwskazaniami względnymi.
Wybór protokołu badania
Wiadomo, że zarówno bieżnia ruchoma, jak i cykloergometr mają swoje zalety i wady. W publikacjach
opisuje się liczne protokoły prób wysiłkowych różniące się wielkością obciążenia podawanego w watach
(W) – na cykloergometrze – lub prędkością i nachyleniem bieżni z podaniem wydatku energetycznego
w metach (MET). Organizm adaptuje się do danego
obciążenia zazwyczaj po 2 min, dlatego zmiana obciążenia nie powinna następować częściej niż w odstępach 2-minutowych. Obecnie najczęściej stosuje się
3-minutowe etapy obciążeń.
W próbach wysiłkowych wykonywanych na cykloergometrze zazwyczaj stosuje się 2 typy obciążeń –
Tabela 4. Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania próby
wysiłkowej
• ostry zawał serca (w ciągu 5–7 dni) – sugerowany termin wykonania badania: w przeddzień przed planowym wypisaniem
chorego ze szpitala do domu
• spoczynkowe bóle dławicowe w dniu badania, czyli niestabilna choroba wieńcowa, która nie została wcześniej ustabilizowana przez farmakoterapię
• istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym EKG
jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzano
w poprzednich zapisach
• niekontrolowane zaburzenia rytmu serca dające objawy lub
upośledzające hemodynamikę
• ciężka stenoza aortalna z objawami klinicznymi
• duży (o średnicy > 6 cm) tętniak aorty brzusznej
• niekontrolowana niewydolność serca z objawami
• świeże procesy zakrzepowe
• ostry zator płucny lub zawał płuca
• ostre zapalenie mięśnia serca lub osierdzia
• ostre rozwarstwienie aorty
Tabela 5. Przeciwwskazania względne (jeżeli korzyść z badania
przewyższa ryzyko, mogą być pominięte) do wykonania próby
wysiłkowej
• zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej – bez skutecznej
rewaskularyzacji
• umiarkowana wada serca ze zwężeniem zastawki
• zaburzenia elektrolitowe
• ciężkie nadciśnienie tętnicze: skurczowe > 200 mm Hg i/lub
rozkurczowe > 110 mm Hg
• tachyarytmie lub bradyarytmie; kardiomiopatia przerostowa
i inne formy zawężenia drogi odpływu
• tętniak aorty brzusznej o umiarkowanych rozmiarach (średnica < 6 cm)
• upośledzenie psychiczne lub fizyczne uniemożliwiające prawidłowy kontakt z badanym lub wykonanie odpowiedniego
wysiłku
• blok przedsionkowo-komorowy powyżej I stopnia
• poważne schorzenia pozasercowe
• ciąża i okres menstruacji
typ I (trudniejszy, przeznaczony dla pacjentów
sprawniejszych): przez pierwsze 3 min obciążenie
50 W i następnie wzrost obciążenia o 50 W co 3 min,
oraz typ II (łatwiejszy, przeznaczony dla chorych z ograniczoną tolerancją wysiłku): 25 W przez pierwsze
3 min i wzrost obciążenia o 25 W co 3 min.
Na bieżni najczęściej stosuje się protokół klasyczny Bruce’a [11] (tab. 6.), odpowiadający typowi I obciążenia na cykloergometrze, oraz zmodyfikowany protokół Bruce’a, inaczej nazywany protokołem Sheffielda,
odpowiadający typowi II protokołu przeznaczonego
dla cykloergometru, w którym przez pierwsze 6 min
pacjent maszeruje z taką samą prędkością
1,7 mili/godz. (2,7 km/godz.), ale przez pierwsze 3 min
po bieżni ustawionej płasko, a przez następne 3 min
233
Marek A. Kośmicki
Tabela 6. Klasyczny protokół próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wg Bruce’a [11]
Faza
Czas
wysiłku [min]
Prędkość
[mile/godz.
(km/godz.)]
Nachylenie
bieżni
[%]
Wydatek
energetyczny
[MET]
1.
3
1,7 (2,7)
10
4,8
2.
3
2,5 (4,0)
12
6,8
3.
3
3,4 (5,6)
14
9,6
4.
3
4,2 (6,7)
16
13,2
5.
3
5,0 (8,0)
18
16,1
po bieżni wzniesionej 5%. Protokół klasyczny rozpoczyna się od razu marszem pod górę na bieżni wzniesionej 10% w stosunku do podłoża, co pacjent wykonujący wysiłek według protokołu zmodyfikowanego
osiąga dopiero po 6 min marszu, czyli w 3. etapie
obciążenia.
Badanie prowadzone według protokołu zmodyfikowanego trwa co prawda dłużej, ale umożliwia lepsze przygotowanie chorego do pokonywania większych prędkości zaplanowanych w dalszych etapach
wysiłku. Zmodyfikowany protokół Bruce’a jest obecnie częściej stosowany u chorych mniej sprawnych
ogólnie, ze względnymi przeciwwskazaniami do wykonania próby wysiłkowej oraz we wczesnych testach
pozawałowych.
Ryzyko związane z testem wysiłkowym
Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe są metodą nieinwazyjną i stosunkowo bezpieczną, jednak nie
są pozbawione ryzyka. Najczęściej cytuje się klasyczną pracę Rochmisa i Blackburna [12] zawierającą dane
z wykonanych 170 tys. prób wysiłkowych w 73 ośrodkach medycznych – stwierdzono jeden zgon na 10 tys.
(0,01%) i połączony wskaźnik zachorowalności i śmiertelności 4 na 10 tys. badań (0,04%). Stuart i Ellestad
[13] na podstawie analizy następstw 518 448 testów
wysiłkowych wykonanych w 1375 ośrodkach stwierdzili wskaźnik 0,5 zgonów na 10 tys. (0,005%) oraz
łączny wskaźnik zachorowalności i śmiertelności
8,86 na 10 tys. Ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń
rytmu – częstoskurczu komorowego czy migotania
komór – w czasie testu wysiłkowego oceniono na
0,02–0,05% wykonywanych badań.
Ponieważ większość poważnych powikłań występuje w okresie odpoczynku po teście, nie należy nigdy skracać monitorowania badanego poniżej 5 min
po wysiłku. W razie wystąpienia komplikacji, np. przedłużającego się bólu w klatce piersiowej mimo zastosowania podjęzykowego azotanu, istotnej arytmii lub
braku normalizacji nieprawidłowo podwyższonego lub
234
obniżonego ciśnienia tętniczego, okres obserwacji po
wysiłku powinien być wydłużony. W razie wystąpienia groźnego dla życia powikłania, np. migotania
komór lub ostrego zawału serca, należy wdrożyć
natychmiast odpowiednie postępowanie i przetransportować chorego, tak szybko jak to jest możliwe, do
ośrodka intensywnej terapii. Wobec prawdopodobieństwa zaistnienia potrzeby podjęcia natychmiastowego działania każda pracownia musi być wyposażona w sprawny sprzęt reanimacyjny i pożądane
jest, aby była ulokowana w pobliżu oddziału intensywnej opieki kardiologicznej.
Rodzaj testu wysiłkowego nie ma istotnego wpływu na śmiertelność, dlatego dobór aparatury do
obciążania chorego wysiłkiem ma mniejsze znaczenie dla jego bezpieczeństwa. Różnorodność programów stosowanych w testach wysiłkowych umożliwia
dobór takiego, który dla danego chorego jest związany z jak najmniejszym ryzykiem. Maksymalne bezpieczeństwo badania można zapewnić, stosując się
do ogólnie przyjętych przeciwwskazań do prób wysiłkowych, które opisano wcześniej, i nie wykonując
testu u chorego ze zbyt dużym ryzykiem.
Ostatnio zwraca się uwagę, że u ok. 2/3 chorych
z tętniakiem aorty brzusznej współistnieje choroba
wieńcowa, a obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych, bez ich skutecznej rewaskularyzacji, znacznie
zwiększa śmiertelność okołooperacyjną tych pacjentów. Dlatego diagnostyka w kierunku choroby wieńcowej ma istotne znaczenie. Uważa się jednak, że próba wysiłkowa u chorych z tętniakami aorty brzusznej
może spowodować powiększenie lub pęknięcie tętniaków, ponieważ podczas wysiłku wzrasta ciśnienie
tętnicze i napięcie ściany tętniakowato poszerzonej
aorty [14]. Mniejsze tętniaki aorty brzusznej (większe
stanowią przeciwwskazanie do testu wysiłkowego)
należą do tych sytuacji klinicznych, w których przeprowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnych
środków ostrożności. Najważniejsze z nich przedstawiono w tabeli 7.
W wymienionych sytuacjach klinicznych odradza
się wykonywanie maksymalnych testów wysiłkowych,
a submaksymalne podejmowane są z dużą ostrożnością.
Powikłania testu wysiłkowego
Powikłania podczas próby wysiłkowej mogą wystąpić również u pacjentów z prawidłowo ustalonymi
wskazaniami i bez przeciwwskazań. Dotyczą one układu sercowo-naczyniowego, centralnego układu nerwowego, narządu ruchu oraz innych układów i narządów. Część z nich może stanowić bezpośrednie
zagrożenie życia i dlatego lekarz odpowiedzialny za
badanie oraz pielęgniarka czy technik medyczny
muszą być przygotowani na ewentualne wystąpienie
powikłań, które przedstawiono w tabeli 8.
Wskazania do zakończenia badania
Proponuje się przerywanie testu wysiłkowego
w przypadku wystąpienia objawów klinicznych lub
zmian EKG, które przedstawiono w tabeli 9., aby próba wysiłkowa była możliwie najbardziej bezpieczna,
a jednocześnie wniosła jak najwięcej w ustalenie rozpoznania i opracowanie dalszego postępowania terapeutycznego.
Kryteria kliniczne dodatniej próby
wysiłkowej
Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie dławicowego bólu
w klatce piersiowej o typowej lokalizacji, czyli zamostkowego, w dole gardła albo skierowanego nieco na
lewo od mostka. Typowy ból występuje podczas wysiłku, narasta w miarę jego kontynuowania i ustępuje
po zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból nadal narasta mimo
odpoczynku lub trwa dłużej niż 1 min, wówczas należy podać azotan podjęzykowy (nitroglicerynę lub dwuazotan izosorbitolu w tabletce lub aerozolu) i odnotować ten fakt, ponieważ ból, który wymagał podania
interwencyjnego azotanu, ma większe znacznie w ocenie dodatniej próby wysiłkowej. Mniejsze znaczenie
ma ból związany z wysiłkiem, ale charakteryzujący się
inną lokalizacją (ból nietypowy). Jeszcze mniejsze znaczenie, ale większe niż brak jakiegokolwiek bólu, ma
ból o nietypowej lokalizacji i niezwiązany z wysiłkiem
– ból pozawieńcowy [15]. Cechy typowego bólu dławicowego oraz tabelę obejmującą dziesięciostopniową skalę odczuwania bólu opracowaną przez Borga
[16] przedstawiono w poprzednim zeszycie Kardiologii Opartej na Faktach [17].
Tabela 7. Sytuacje kliniczne, w których przeprowadzenie próby
wysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności
• pierwszy test pozawałowy
• wywiady wskazujące na niską rezerwę wieńcową (bóle dławicowe przy minimalnych wysiłkach)
• chwilowo niegroźne zaburzenia rytmu
• zaburzenia przewodzenia śródkomorowego: bloki odnóg pęczka Hisa, bloki wielowiązkowe
• rozległa blizna pozawałowa
• tętniak lub podejrzenie tętniaka serca
• tętniak lub podejrzenie tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej*
• znaczne powiększenie sylwetki serca (cor bovinum)
• nadciśnienie tętnicze w spoczynku
• wady serca wrodzone i nabyte
* patrz tab. 4. i 5.
Tabela 8. Powikłania próby wysiłkowej
I. Ze strony układu sercowo-naczyniowego
• zwolnienie częstości rytmu serca: bradykardia zatokowa lub
z łącza przedsionkowo-komorowego, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, asystolia
• blok lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa
• zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardią: częstoskurcz nadkomorowy, napad migotania przedsionków, częstoskurcz komorowy, migotanie komór
• utrzymywanie się zaburzeń rytmu wywołanych wysiłkiem
dłużej niż 5 min po wysiłku
• utrzymywanie się bólu dławicowego dłużej niż 5 min po
wysiłku mimo podania podjęzykowego azotanu
• utrzymywanie się cech niedokrwienia w EKG dłużej niż 5 min
po wysiłku
• ostry zawał serca
• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego wymagający leczenia
• niewydolność zastoinowa (lewokomorowa)
• hipotonia z objawami klinicznymi
• wstrząs kardiogenny
• nagła śmierć sercowa
II. Ze strony centralnego układu nerwowego
• bóle i zawroty głowy
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia równowagi, ataksja
III. Ze strony narządu ruchu
• uraz
IV. Inne
• omdlenie
• nadmierne zmęczenie, nieodpowiednie do wykonanego wysiłku
• utrzymywanie się zmęczenia przez wiele godzin lub dni
• konieczność hospitalizacji
Tabela 9. Wskazania do przerwania próby wysiłkowej
• osiągnięcie tętna maksymalnego*
• ból w klatce piersiowej nasilający się podczas wysiłku
• znaczne zmęczenie
• duszność
• zaburzenia równowagi
• bóle nóg
• niedokrwienne ↓ ST ≥ 3,0 mm (w pracowniach usytuowanych
w szpitalu), ↓ ST ≥ 2,0 mm (w pracowniach poza szpitalem)
• niedokrwienne ↑ ST ≥ 1,0 mm w odprowadzeniach bez załamka Q
• narastające ↑ ST w miejscu blizny pozawałowej
• znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub wystąpienie groźnych
arytmii: bigeminia komorowa, powtarzające się pary
komorowe, częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy, migotanie przedsionków
• wystąpienie bloku odnogi lub przedsionkowo-komorowego
II lub III stopnia
• spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej lub
jego postępująca i powtarzalna redukcja
• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego – do 250/130 mm Hg
• redukcja częstości rytmu serca mimo kontynuowania wysiłku
• problemy techniczne utrudniające monitorowanie EKG lub
ciśnienia tętniczego
• prośba badanego o przerwanie testu lub brak współpracy
z chorym
* tętno maksymalne oblicza się wg wzoru: 220 minus wiek badanego w latach,
↓ ST – obniżenie odcinka ST, ↑ ST – uniesienie odcinka ST
235
Marek A. Kośmicki
Inne objawy kliniczne: duszność, cechy zastoju
w płucach, bladość powłok, sinica, poty, mają ważne
znaczenie w ocenie ogólnej tolerancji wysiłku pacjenta. Duszność u chorego po zawale serca może być także ekwiwalentem bólu dławicowego.
Kryteria hemodynamiczne dodatniego
wyniku testu
Częstość rytmu serca powinna narastać podczas
wysiłku, natomiast brak odpowiedniego przyrostu tętna lub jego spadek jest objawem patologicznym, odpowiadającym niewydolności chronotropowej i może
świadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej komory. Przy
tętnie maksymalnym wysiłek się przerywa, ponieważ
A
jego kontynuowanie może być niebezpieczne dla
pacjenta. Do pełnej interpretacji testu wystarczy, jeżeli
badany osiągnie tętno submaksymalne, stanowiące
85% wartości tętna maksymalnego.
Prawidłowa reakcja ciśnienia na wysiłek została
opisana wyżej. Skurczowe ciśnienie tętnicze narasta
podczas wysiłku, u niektórych zdrowych osób można
stwierdzić przemijające obniżenie ciśnienia na szczycie wysiłku, ale na ogół jego spadek świadczy
o zaawansowaniu choroby wieńcowej i upośledzeniu
funkcji lewej komory wywołanym niedokrwieniem.
Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości
wyjściowej w pozycji stojącej odpowiada zwiększonemu ryzyku u chorych po przebytym zawale serca.
Ponadto istotne obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego stanowi ryzyko wystąpienia migotania komór
w trakcie próby wysiłkowej (ryc. 1.).
Ocena tolerancji wysiłku
B
Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać
wysiłki fizyczne wymagające wydatku energetycznego
do 10 MET bez nadmiernego zmęczenia. Za dolną granicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bieżni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 W na
cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu
tolerancji wysiłku. Możliwość swobodnego osiągania
obciążeń wymagających wydatku energetycznego
12 MET lub więcej u dorosłego mężczyzny, który nie jest
zawodnikiem sportowym, oznacza natomiast bardzo
dobrą tolerancję wysiłku i dobre wytrenowanie.
Elektrokardiograficzne kryteria próby
dodatniej
C
Rycina 3. Podstawowe punkty pomiarowe EKG niezbędne
w analizie próby wysiłkowej – patrz szersze omówienie ryciny
w tekście
236
Miażdżyca naczyń wieńcowych, ograniczając zdolność zwiększania przepływu wieńcowego w czasie
wysiłku, prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca.
Rezultatem są zmiany elektrokardiograficzne, z których za najistotniejsze, nazywane klasycznymi kryteriami elektrokardiograficznymi, uważa się zmiany
odcinka ST, czyli obniżenie lub uniesienie ST mierzone względem punktu E położonego na linii izoelektrycznej (linii zerowej) wyznaczonej przez odstęp PQ
(od końca załamka P do początku załamka Q lub R),
a także jego nachylenie.
Rycina 3. przedstawia podstawowe punkty pomiarowe elektrokardiogramu niezbędne do analizy zapisu
podczas testu wysiłkowego: opisany wyżej punkt E,
punkt J rozpoczynający odcinek ST oraz punkt pomiaru odcinka ST położony 60–80 ms za punktem J.
Na rycinie 3. A i C przedstawiono niedokrwienne
zmiany obniżonego odcinka ST: A – o przebiegu horyzontalnym, i C – o przebiegu skośnym w dół. Rycina
3. B przedstawia przebieg odcinka ST skośny w górę,
który na ogół (choć nie zawsze) odpowiada fizjologicznej reakcji na wysiłek. Rycina 3. B przedstawia również, w jaki sposób można liczbowo wyznaczyć nachylenie odcinka ST, mierzone w mV/s. W przypadku
przebiegu ST skośnego w górę nachylenie ma wartość
dodatnią (B), skośnego w dół odpowiada nachyleniu
o wartości ujemnej (C), a poziome obniżenie ST jest
związane z nachyleniem zerowym (A).
Obecnie za nieprawidłową zmianę odcinka ST
przyjmuje się obniżenie ≥ 0,10 mV punktu J w stosunku do poziomu izoelektrycznego PQ przy niewielkim, prawie poziomym (< 1,0 mV/s) nachyleniu ST lub
obniżenie ≥ 0,10 mV odcinka ST w punkcie położonym
pomiędzy 60 a 80 ms za punktem J, występujące
w trzech kolejnych ewolucjach serca. Przy większym
nachyleniu (> 1,0 mV/s) punkt J lub punkt pomiarowy
60–80 ms za punktem J powinny być obniżone
w większym stopniu ≥ 0,15 mV.
Jeżeli odcinek ST jest położony w spoczynku w linii
izoelektrycznej (linia zerowa), wówczas pomiar zmiany ST jest prosty i jest równy zmianie w stosunku do
wartości wyjściowej (ryc. 4. A). Inaczej jest w sytuacji,
gdy odcinek ST już w spoczynku jest obniżony w stosunku do PQ, wówczas zmiany w czasie wysiłku należy mierzyć od poziomu ST w spoczynku (obniżenie
względne ST czyli delta ST) [18] (ryc. 4. B).
U chorych z uniesionym ST (w stosunku do PQ)
w spoczynku nieprawidłowe obniżenie ST należy mierzyć od poziomu izoelektrycznego PQ. Dlatego jeżeli
badany ma w wyjściowym EKG uniesienie ST o 1,0 mm
(0,10 mV) w danym odprowadzeniu, to obniżenie ST
do linii zerowej podczas wysiłku, mimo że relatywnie
do zapisu spoczynkowego stanowi zmianę o –1,0 mm
(–0,10 mV), nie jest w rzeczywistości zmianą patologiczną, ale fizjologiczną reakcją odcinka ST na wysiłek (ryc. 4. C).
Panuje zgodny pogląd co do interpretacji kształtu
przebiegu odcinka ST, czyli jego nachylenia uznawanego za nieprawidłowe – wskazujące na chorobę wieńcową. Przebieg obniżonego odcinka ST horyzontalny
(równoległy do linii izoelektrycznej, nachylenie zerowe)
(ryc. 3. A) oraz skośny w dół (nachylenie ujemne)
(ryc. 3. C) są charakterystyczne dla niedokrwienia. Przebieg ST skośny w górę (nachylenie dodatnie) (ryc. 3. B)
jest natomiast uznawany za zmianę fizjologiczną podczas wysiłku. Niedokrwienne uniesienie odcinka ST
podczas próby wysiłkowej występuje znacznie rzadziej
(w 3–3,5% testów wysiłkowych) niż obniżenie. Warun-
A
B
C
Rycina 4. Sposób obliczania obniżenia odcinka ST: A – jeżeli odcinek ST jest położony w spoczynku w linii izoelektrycznej (linia
zerowa); B – jeżeli odcinek ST jest w spoczynku obniżony w stosunku do linii izoelektrycznej; C – jeżeli odcinek ST jest w spoczynku uniesiony w stosunku do linii izoelektrycznej – patrz
szersze omówienie w tekście
kiem uznania uniesienia ST za wyraz niedokrwienia
jest wartość uniesienia 1,0 mm (0,10 mV) oraz brak
patologicznego załamka Q w danym odprowadzeniu.
Umiejscowienie uniesienia ST, w odróżnieniu od obniżenia, może odpowiadać lokalizacji zmian w tętnicach
wieńcowych. Na przykład niedokrwienne uniesienie
w III odprowadzeniu i aVF może odpowiadać istotnemu zwężeniu prawej tętnicy wieńcowej. Takich przewidywań zmian koronarograficznych nie można prowadzić na podstawie lokalizacji obniżenia odcinka ST.
237
Marek A. Kośmicki
Jeżeli uniesienie ST wystąpi w miejscu blizny pozawałowej (w odprowadzeniu z patologicznym załamkiem Q), wówczas nie świadczy to o niedokrwieniu,
ale raczej o upośledzeniu kurczliwości mięśnia serca
w tej okolicy. W takich przypadkach wskazana jest
weryfikacja echokardiograficzna zmiany.
Proponowany schemat opisu testu
wysiłkowego
Opis próby wysiłkowej powinien zawierać ujęte
w sposób syntetyczny podstawowe elementy ostatecznego wyniku testu. Proponuje się zastosowanie
schematu opisywania badania, który przedstawiono
w tabeli 10.
Praktycznie wynik wybitnie dodatni pokrywa się
ze wskazaniami do pilnej koronarografii na podstawie testu wysiłkowego.
Tabela 10. Schemat opisywania próby wysiłkowej
1. Wysiłek przerwano z powodu: zmęczenia, bólu w klatce piersiowej itp.
2. Jeżeli nie wystąpił ból w klatce piersiowej, należy to zaznaczyć,
a jeżeli wystąpił – opisać go bardziej szczegółowo: typowy,
nietypowy co do lokalizacji; czy miał związek z wysiłkiem fizycznym? czy ustąpił samoistnie – jeżeli tak, to kiedy? czy wymagał podania azotanu podjęzykowego?
3. Czy osiągnięto limit tętna submaksymalnego?
4. Należy ocenić tolerancję wysiłku: prawidłowa, nieprawidłowa
lub ograniczona.
5. Czy wystąpiły zaburzenia rytmu: komorowe, nadkomorowe,
czy były związane z wysiłkiem?
6. Należy ocenić reakcję skurczowego i ewentualnie rozkurczowego
ciśnienia tętniczego: prawidłowa, hipertoniczna, hipotoniczna.
7. Ocena EKG:
• Czy stwierdzono istotne obniżenie odcinka ST; w ilu
odprowadzeniach? Należy podać wartość bezwzględną maksymalnego obniżenia i odprowadzenie, w którym wystąpiło,
a także wartość względną – deltę (wartość maksymalnego
obniżenia w porównaniu z wartością w danym odprowadzeniu przed wysiłkiem); jeżeli istotne obniżenie ST utrzymywało
się powyżej 5 min po wysiłku, to należy to zaznaczyć.
• Czy wystąpiło istotne (tzn. w odprowadzeniu bez załamka Q
zawałowego) uniesienie odcinka ST? Pozostałe elementy opisu
– jak w podpunkcie 7A.
8. Wynik końcowy badania:
• ujemny (bez bólu w klatce piersiowej i brak cech niedokrwienia
w EKG, pod warunkiem, że limit tętna submaksymalnego został
osiągnięty);
• wątpliwy lub niediagnostyczny (tak jak w wyniku ujemnym,
ale limit tętna submaksymalnego nie został osiągnięty);
• dodatni:
– słabo dodatni (+) – istotna lub graniczna dla niedokrwienia
zmiana odcinka ST tylko w jednym odprowadzeniu, bez bólu
w klatce piersiowej;
– wyraźnie dodatni (++) – istotne zmiany w kilku odprowadzeniach, z bólem w klatce piersiowej;
– wybitnie dodatni (+++) – silny ból w klatce piersiowej wymagający podania azotanu podjęzykowego, istotne zmiany
≥ 2 mm, obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki czas
marszu (znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku), złożona
komorowa arytmia związana z wysiłkiem.
238
Próba wysiłkowa fałszywie dodatnia
Wynik fałszywie dodatni próby wysiłkowej zdarza
się wówczas, gdy występują cechy odpowiadające niedokrwieniu w EKG u osoby bez choroby wieńcowej
stwierdzanej w koronarografii. Można brać pod uwagę przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby
wysiłkowej, czyli pozawieńcowego istotnego obniżenia odcinka ST, które przedstawiono w tabeli 11.
Uważa się, że porównanie wyników testu wysiłkowego przed i po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo może być przydatne w różnicowaniu choroby
wieńcowej ze zmianami w naczyniach od podobnego
klinicznie obrazu choroby bez zmian w naczyniach
wieńcowych (zespół X).
Ostatnio w ośrodkach dysponujących koronarografią komputerową (koronarografia CT) wprowadza
się wykonywanie tego badania przed klasyczną koronarografią, po uzyskaniu dodatniego wyniku próby
wysiłkowej u pacjentów bez objawów, u których prawdopodobieństwo, że mają istotne zmiany w tętnicach
wieńcowych, jest mniejsze niż 50%. Wprowadzenie
w tym miejscu koronarografii CT może pozwolić uniknąć niepotrzebnego wykonania inwazyjnej koronarografii [19].
Próba wysiłkowa fałszywie ujemna
Z wynikiem fałszywie ujemnym spotykamy się
w sytuacji, gdy podczas próby wysiłkowej nie ujawniły się cechy niedokrwienia w EKG ani nie wystąpił
ból w klatce piersiowej u pacjenta z potwierdzoną
koronarograficznie chorobą wieńcową. Hipotezy próbujące tłumaczyć przyczyny fałszywie ujemnego testu
przedstawia tabela 12.
Tabela 11. Przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysiłkowej
• płeć żeńska
• hiperwentylacja
• spożycie obfitego posiłku przed badaniem
• zespół wypadania płatka zastawki mitralnej
• zaburzenia wazoregulacyjne
• nadciśnienie tętnicze
• przerost mięśnia lewej komory serca
• wpływ leków (naparstnica, chinidyna, inne)
• niedokrwistość
• hipoksemia
• zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokaliemia
• nagły nadmierny wysiłek fizyczny
• kardiomiopatie
• stenoza aortalna lub inna wada zastawkowa lub wrodzona serca
• choroby osierdzia
• blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej
• zespół WPW
• rytm stymulatora ze stymulacją komorową
• błędy techniczne
Czułość i swoistość elektrokardiograficznej
próby wysiłkowej
Z fałszywie dodatnimi i fałszywie ujemnymi wynikami próby wysiłkowej wiąże się czułość i specyficzność badania. Czułość elektrokardiograficznego testu
wysiłkowego jest relatywnie wysoka. W badaniu krajowym [5] została oceniona na 93% w ogólnej populacji badanych, w tym u kobiet na 91% i u mężczyzn
na 94%. Swoistość jest natomiast znacznie niższa,
szczególnie u kobiet. W cytowanym badaniu [5] była
ona zaskakująco niska i wynosiła u kobiet – 16%,
u mężczyzn – 27%, a w ogólnej populacji – 21%. Oznacza to, że aż u 84% kobiet z istotnymi zmianami odcinka ST podczas wysiłku wykazano prawidłowe tętnice
wieńcowe w koronarografii.
Na tej podstawie można sądzić, że strategia rozpoznawania choroby wieńcowej oparta na elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej u kobiet jako badaniu pierwszego wyboru prowadzi do gorszych
wyników. Dlatego obecnie uważa się, że nieinwazyjnym badaniem z wyboru w diagnostyce choroby
wieńcowej u kobiet, szczególnie młodych – przed
menopauzą, jest echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa lub test z dobutaminą).
Ocena stopnia ryzyka choroby wieńcowej
na podstawie testu wysiłkowego
Na podstawie testu wysiłkowego można oszacować wstępnie, czy wynik próby oznacza dla chorego
wysokie, pośrednie czy niskie ryzyko zgonu sercowego bądź wystąpienia niekorzystnych wydarzeń sercowych. Chory, który zakończył test wysiłkowy przy
małym obciążeniu z powodu wystąpienia objawów klinicznych bądź elektrokardiograficznych (silny ból dławicowy, spadek ciśnienia tętniczego, złożona arytmia
komorowa, znaczne obniżenie lub uniesienie odcinka
ST), a który także nie wykazał odpowiedniego przyrostu częstości rytmu serca podczas wysiłku – należy
do grupy wysokiego ryzyka i powinien być w trybie
pilnym skierowany na koronarografię. Wskaźniki uzyskane z próby wysiłkowej odpowiadające wysokiemu
ryzyku (zmiany wielonaczyniowe, zwężenie głównej
lewej tętnicy wieńcowej) i stanowiące pilne wskazanie do wykonania koronarografii przedstawiono
w tabeli 13.
Jeżeli chory nie znajduje się w grupie wysokiego
ryzyka, a rozpoznanie dławicy piersiowej nie budzi
wątpliwości, wynik testu wysiłkowego może pomóc
w ustaleniu dalszego leczenia. Jeżeli natomiast ani diagnoza, ani prognoza pacjenta nie zostały wyjaśnione
w wystarczającym stopniu, to mimo iż nie mieści się
Tabela 12. Przyczyny fałszywie ujemnej próby wysiłkowej – hipotezy
• rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać wystąpieniu
niedokrwienia podczas wysiłku
• zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie zostało wystarczająco sprowokowane (85% czy 100% tętna maksymalnego?)
• wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu tętna (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy werapamilu lub diltiazem, iwabradyna) daje wynik tzw. „wątpliwy” lub niediagnostyczny – czyli nie ma cech niedokrwienia, ale bez
osiągniętego limitu tętna submaksymalnego
• połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST – jeżeli ujawni się
u tego samego chorego ze współistniejącym skurczem
naczyniowym oraz zmianami zwężeniowymi w wielu naczyniach, może dać w rezultacie prawidłową odpowiedź odcinka
ST na wysiłek
on w grupie wysokiego ryzyka, wykonanie koronarografii może być uzasadnione z klinicznego punktu
widzenia, po ewentualnym uzupełnieniu elektrokardiograficznego testu wysiłkowego badaniem obrazowym, np. echokardiografią czy scyntygrafią serca.
Chory po wykonanej rewaskularyzacji chirurgicznej bądź po angioplastyce wieńcowej może być poddawany próbie wysiłkowej w celu porównania efektu
terapeutycznego ze stanem przed zabiegiem. Test
wysiłkowy może być przydatny do oceny skuteczności stosowanego u chorego leku lub skojarzonej farmakoterapii, pozwalającej rozpocząć, kontynuować
lub zmodyfikować dotychczasowe leczenie.
W ocenie ryzyka indywidualnego chorego oraz
w ocenie skuteczności zastosowanej terapii warto
oszacować jego rezerwę wieńcową. Określa się ją
trzema parametrami: 1) czasem całkowitego marszu
na bieżni (w minutach) lub wielkością maksymalnego obciążenia na cykloergometrze (w watach);
Tabela 13. Wskazania do koronarografii na podstawie wyniku
próby wysiłkowej – łącznie z oceną stanu klinicznego chorego
• czas trwania wysiłku ograniczonego objawami:
– na bieżni ruchomej: marsz < 6 min (II etap) wg Bruce’a
– małe obciążenie: na bieżni < 6,5 MET, na cykloergometrze
< 75 W
• osiągnięta częstość akcji serca < 120/min (bez leku zwalniającego tętno)
• brak wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej
120 mm Hg lub przetrwały spadek o ≥ 10 mm Hg, lub redukcja poniżej wartości wyjściowej podczas wysiłku
• ↓ ST ≥ 2 mm skośne w dół przy obciążeniu jak w punkcie 1.:
– z zajęciem ≥ 5 odprowadzeń
– pozostające ≥ 5 min po wysiłku
• ↑ ST (bez aVR, w odprowadzeniu bez załamka Q) podczas
wysiłku
• ból dławicowy przy obciążeniu jak w punkcie 1.
• powtarzalny i przetrwały (> 30 s) lub objawowy częstoskurcz
komorowy
↓ ST – obniżenie odcinka ST, ↑ ST – uniesienie odcinka ST
239
Marek A. Kośmicki
2) czasem marszu (w minutach) do wystąpienia bólu
dławicowego lub wielkością obciążenia (w watach), przy
którym wystąpił ból; 3) czasem marszu (w minutach)
do wystąpienia niedokrwienia w EKG, czyli obniżenia
odcinka ST o 1 mm, relatywnie do zmian spoczynkowych (delta ST = 1 mm), bądź wielkością obciążenia (w watach), przy którym to niedokrwienie wystąpiło. Jeżeli całkowity czas marszu wg protokołu
Bruce’a, a także czas marszu do momentu wystąpienia bólu i niedokrwienia są dłuższe od 6 min
(obciążenie na cykloergometrze > 75 W), wówczas
rezerwę wieńcową można uznać za dużą, co odpowiada niskiemu ryzyku. Czasy marszu poniżej 3 min
(obciążenie poniżej 50 W) oznaczają niską rezerwę
wieńcową i wysokie ryzyko, natomiast wartości
pośrednie – umiarkowaną rezerwę wieńcową
i umiarkowane ryzyko.
Warto zauważyć, że w ocenie skuteczności leczenia stabilnej choroby wieńcowej (rewaskularyzacja
lub farmakoterapia) dopiero wydłużenie o co najmniej
20% trzech analizowanych czasów marszu na bieżni
oznacza poprawę rezerwy wieńcowej, zależną od
zastosowanej terapii. Mniejsze różnice mogą być przypadkowe i niezależne od leczenia.
W aktualnych wytycznych postępowania w stabilnej dławicy piersiowej, ogłoszonych w 2006 r. przez ESC
[10] i przyjętych w naszym kraju, potwierdzono, że stratyfikacja ryzyka na podstawie elektrokardiograficznego testu wysiłkowego jest wskazana w celu początkowej oceny pacjentów ze stabilną dławicą w przypadku
nasilenia objawów klinicznych oraz u chorych po rewaskularyzacji wieńcowej w razie nawrotu lub nasilenia
dławicy. Jako sprawdzoną metodę wyliczania ryzyka
pacjenta przyjęto skalę testu wysiłkowego na bieżni
Tabela 14. Duke Treadmill Score (DTS) [20] – skala oceniająca
ryzyko wystąpienia zgonu w okresie jednorocznym na podstawie danych z elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
Sposób wyliczenia wartości DTS oraz wartość rokownicza tego
parametru
DTS = A – 5B – 4C
A – czas trwania wysiłku w minutach
B – obniżenie odcinka ST w milimetrach
C – wskaźnik dławicy:
0 – brak dławicy podczas wysiłku
1 – ból obecny, ale nie był przyczyną przerwania wysiłku
2 – ból był przyczyną przerwania wysiłku
Ryzyko
niskie
umiarkowane
wysokie
240
Wartość DTS
Śmiertelność roczna
5
0,25%
od 4 do –10
1,25%
≤ –11
5,25%
wg Duke University (Duke Treadmill Score, DTS) [20],
którą przedstawiono w tabeli 14.
Skala DTS ocenia ryzyko wystąpienia zgonu w okresie jednorocznym na podstawie danych z elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Uwzględnia ona czas
trwania wysiłku (w minutach), największe obniżenie
odcinka ST (w milimetrach) i wskaźnik dławicy podczas
wysiłku, w którym: brak bólu ma wartość 0, ból niepowodujący przerwania wysiłku – wartość 1, natomiast
ból powodujący przerwanie wysiłku – wartość 2. Wynik
powyżej 5 pkt oznacza bardzo niską przewidywaną
śmiertelność jednoroczną (0,25%), poniżej –11 pkt –
wysoką (> 5%), natomiast wynik od 4 do –10 pkt –
pośrednią (1,25%). Wartość skali Duke została potwierdzona w kolejnych badaniach, a jej wartość prognostyczna wzrasta, gdy jest skorelowana z danymi klinicznymi, rozległością choroby wieńcowej ocenioną
w koronarografii oraz z wartością frakcji wyrzucania
lewej komory.
Ergospirometria
W ocenie chorych z niewydolnością serca, szczególnie niedokrwienną, opisaną wyżej próbę wysiłkową uzupełnia się badaniem ergospirometrycznym,
polegającym na pomiarach wymiany gazów oddechowych podczas obciążenia wysiłkiem fizycznym. Ta
metoda może służyć identyfikacji chorych obciążonych dużym ryzykiem, którzy są kandydatami do przeszczepu serca lub innego zaawansowanego sposobu
leczenia.
Założeniem ergospirometrii jest wykonanie typowej
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej na bieżni
ruchomej lub na cykloergometrze z równoczesną analizą gazów w wydychanym powietrzu (tlenu i dwutlenku węgla) oraz dynamiki oddychania. Często używany
jest angielski skrót tego badania: CPX lub CPET, który
pochodzi od słów cardiopulmonary exercise test. Poza
oceną stanu klinicznego pacjentów z uszkodzeniem
budowy i funkcji mięśnia sercowego w przebiegu choroby wieńcowej z przebytym zawałem serca, jak i bez
przebytego zawału, ergospirometria ma również szereg
innych zastosowań, które przedstawiono w tabeli 15.
Za pomocą badania ergospirometrycznego można
ocenić szereg parametrów, które w uproszczeniu dzieli
się na wentylacyjne i kardiologiczne. Przed każdym
badaniem wykonywana jest spoczynkowa spirometria
w celu oceny ewentualnej obturacji (pomiar FEV1/FVC
i FEV1) oraz określenia pojemności życiowej płuc (vital
capacity, VC). Następnie wykonywana jest próba wysiłkowa, w trakcie której monitoruje się ciśnienie tętnicze, czynność serca, zmiany odcinka ST, wystąpienie
zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz analizuje gazy
oddechowe. Mierzone jest szczytowe pochłanianie tlenu (peak VO2, w ml/kg/min lub l/min), wydalanie dwutlenku węgla (VCO2) i wiele innych parametrów. Jednym z ważniejszych jest rezerwa oddechowa (breathing
reserve, BR) – różnica maksymalnej spoczynkowej wentylacji i wentylacji osiągniętej w czasie wysiłku oraz
próg beztlenowy (anaerobic threshold, AT).
Próg beztlenowy oznacza etap wysiłku, w którym
beztlenowe procesy produkcji energii biorą przewagę
nad przemianami tlenowymi. Produktem ubocznym
metabolizmu beztlenowego jest kwas mlekowy. Poziom
mleczanów we krwi równy 2 mmol/l wyznacza poziom
progu beztlenowego. Zdrowe osoby osiągają AT na poziomie 40–60% peak VO2. Za pomocą analizy wydychanych
gazów można z dużą dokładnością wyznaczyć AT. Pierwsza z metod, obecnie rzadko stosowana, opiera się na
obserwacji równoważnika metabolicznego (respiratory
exchange ratio, RER lub respiratory quotient, RQ), czyli
stosunku VCO2/VO2. Według tej metody przemiany beztlenowe rozpoczynają się przy RER > 1, co oznacza większą objętość wydychanego dwutlenku węgla niż pochłanianego tlenu. Ten sposób wyznaczania AT jest obecnie
uznawany za bardzo niedokładny. Nowsza metoda V slope polega na analizie krzywej wyznaczanej przez liniową zależność VO2 i VCO2. Próg beztlenowy rozpoznaje
się, gdy współczynnik kąta nachylenia krzywej VCO2/VO2
jest większy od jedności. Kolejna metoda wykorzystuje
zmiany wartości równoważnika wentylacyjnego dla
dwutlenku węgla (czyli VE/VCO2 – wentylacja minutowa potrzebna do wydalenia litra CO2), równoważnika
wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2 – wentylacja minutowa konieczna do pochłonięcia litra tlenu) oraz zmiany
ciśnień końcowowydechowych CO2 (PetCO2) i O2 (PetO2).
Prawidłowe wyznaczenie progu beztlenowego ma
duże znaczenie praktyczne. Jeśli badany pacjent osiągnął AT, stanowi to potwierdzenie, że wykonał odpowiedni wysiłek. Czas wystąpienia AT zależy od ogólnej kondycji fizycznej badanego, wiadomo bowiem,
że osoby wytrenowane mogą długo wykonywać wysiłek bez przechodzenia w metabolizm beztlenowy. Wielu pacjentów nie jest jednak w stanie osiągnąć AT,
a tym samym nie jest możliwe wyznaczenie maksymalnego pochłaniania tlenu (np. pacjenci z chorobą
wieńcową, niewydolnością serca). Dlatego poszukuje
się obiektywnych wyznaczników określających wydolność fizyczną. Dotychczas w tym celu posługiwano się
głównie peak VO2. Parametr ten stał się podstawą klasyfikacji niewydolności aerobowej wg Webera, przedstawionej w tabeli 16.
Szczytowe pochłanianie tlenu obarczone jest jednak pewnym odsetkiem błędu, wynikającym z tego,
Tabela 15. Kliniczne zastosowania ergospirometrii
• diagnostyka różnicowa duszności wysiłkowej nieznanego
pochodzenia
• obiektywna ocena tolerancji wysiłku
• kwalifikacja pacjentów do przeszczepu serca i wszczepienia
układu resynchronizującego
• diagnostyka astmy wysiłkowej
• rehabilitacja: określanie bezpiecznego poziomu wysiłku i ocena wyników zastosowanego programu leczenia
• ocena ryzyka przedoperacyjnego u pacjentów przed rozległymi zabiegami
• ocena stopnia wytrenowania osób wyczynowo uprawiających
sport
Tabela 16. Klasyfikacja niewydolności serca Webera [21]
Klasa
Niewydolność Peak VO2
VO2 w AT
CO
aerobowa
[ml/kg/min] [ml/kg/min] [l/min/m2]
A
łagodna, brak
> 20
> 14
8
B
łagodna,
umiarkowana
16–20
11–14
6–8
C
umiarkowana,
ciężka
10–16
8–11
4–6
D
ciężka
6–10
4–8
2–4
E
bardzo ciężka
<6
<4
<2
peak VO2 – szczytowe pochłanianie tlenu, VO2 w AT – pochłanianie tlenu
w progu beztlenowym, CO – rzut serca
że jego wartość zależy od motywacji pacjenta do
wykonania maksymalnego wysiłku. Stanowi on jednak najczęściej cytowany parametr w ocenie zaawansowania niewydolności serca. Poziom pochłaniania
tlenu < 14 ml/kg/min jest uznawany za punkt odcięcia, poniżej którego można rozważać transplantację
serca lub terapię resynchronizującą.
Ostatnio coraz większą wagę przywiązuje się do
równoważnika wentylacyjnego dla CO2 (VE/VCO2).
U chorych z niewydolnością serca VE/VCO2 osiąga
o wiele wyższe wartości w porównaniu z osobami
zdrowymi, co może stanowić obiektywny wyznacznik
odczuwanej przez pacjenta duszności. Wykazano
ponadto, że wskaźnik ten ma duże znaczenie rokownicze u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością
serca. Wzrost VE/VCO2 powyżej normy można stwierdzić u tych chorych nawet przy niewielkim poziomie
wysiłku, co czyni ten wskaźnik obiektywnym narzędziem oceny wydolności krążenia [22].
Echokardiografia obciążeniowa
(wysiłkowa) i obciążeniowe testy
farmakologiczne
Wprawdzie podstawową metodą diagnostyki choroby wieńcowej pozostaje nadal elektrokardiograficz-
241
Marek A. Kośmicki
na próba wysiłkowa, jednak ma ona pewne istotne
ograniczenia. Główny problem stanowi niska specyficzność elektrokardiograficznych prób wysiłkowych,
oceniana średnio na 64% (17–100) [23]. Dotyczy to
przede wszystkim osób ze zmianami odcinka ST
w spoczynkowym EKG spotykanymi w zespole WPW,
LBBB, podczas stymulacji elektrycznej serca,
u chorych po przebytym zawale czy w zaburzeniach
elektrolitowych. Dotyczy to także osób z nadciśnieniem tętniczym i przerostem mięśnia lewej komory.
Szczególną grupę stanowią kobiety z bólami
w klatce piersiowej i zmianami w spoczynkowym i/lub
wysiłkowym EKG. W tych grupach znajdują zastosowanie obciążeniowe badania obrazowe, które charakteryzują się wyższą dokładnością diagnostyczną
w porównaniu z elektrokardiograficznym testem wysiłkowym.
Poszukiwanie nowych, szeroko dostępnych, nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńcowej, wolnych od ograniczeń innych badań diagnostycznych, doprowadziło do rozwoju echokardiografii
obciążeniowej. Metoda ta polega na wykryciu techniką echokardiograficzną przemijających zaburzeń
kurczliwości mięśnia serca. Zaburzenia te są wyrazem
niedokrwienia powstającego pod wpływem działania
bodźców wywołujących zachwianie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem komórek mięśnia serca na tlen
a jego dostarczaniem przez zwężone tętnice wieńcowe [24].
Upośledzenie kurczliwości jest czułym wykładnikiem niedokrwienia mięśnia serca, pojawiającym się
niemal natychmiast po zadziałaniu czynnika wywołującego niedokrwienie. Pierwszym objawem niedokrwienia mięśnia serca, wykrywanym w warunkach
klinicznych, jest dysfunkcja rozkurczowa, wyprzedzająca upośledzenie czynności skurczowej oraz występujące w dalszej kolejności zmiany w EKG i ból dławicowy [25].
Zasadniczą kwestią w interpretacji wyników echokardiograficznych badań obciążeniowych – z zastosowaniem wysiłku fizycznego, środków farmakologicznych lub stymulacji przedsionka – jest przyjęcie
określonych kryteriów pozwalających uznać próbę za
dodatnią lub ujemną dla wykrywania niedokrwienia.
Prawidłową reakcją mięśnia serca w warunkach obciążenia jest hiperkineza wyrażająca się żywym, dośrodkowym ruchem ścian komory z towarzyszącym wyraźnym grubieniem mięśniówki w skurczu [24]. Zazwyczaj
przyjmuje się, że znamienne dla niedokrwienia jest
wystąpienie pod wpływem obciążenia nowych, nieobserwowanych w spoczynku zaburzeń kurczliwości
w postaci hipokinezy, akinezy bądź dyskinezy.
242
Kurczliwość lewej komory w echokardiograficznym
badaniu dwuwymiarowym ocenia się w jej podziale
na segmenty. Wyróżnienie poszczególnych segmentów jest możliwe dzięki ocenie struktur serca w kilku
typowych projekcjach, pozwalających na uzyskanie
tomograficznych przekrojów lewej komory. Powszechnie przyjmuje się podział na segmenty podstawne,
środkowe i koniuszkowe, zlokalizowane w obrębie
ściany przedniej, przegrody międzykomorowej, ściany bocznej, dolnej i tylnej. Należy zaznaczyć, że ostatnio ściana tylna została włączona do ściany bocznej.
Upowszechniony na przełomie XX i XXI wieku podział
lewej komory na 16 segmentów, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiografii
z 1989 r. [26] (ryc. 5.), został ostatnio zmodyfikowany: wyodrębniono dodatkowy 17. segment – koniuszek [27, 28]. Uniwersalny podział lewej komory
na 17 segmentów wg ACC/AHA został wprowadzony
w celu ujednolicenia badań obrazowych stosowanych
w kardiologii (echokardiografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny). Na rycinach 5. i 6.
segment 17. można wyznaczyć w projekcji koniuszkowej 4-jamowej na szczycie segmentów 14. i 16. bez
obejmowania światła lewej komory oraz w projekcji
koniuszkowej 2-jamowej na szczycie segmentów
13. i 15. Również bez obejmowania światła komory.
W ten sposób możliwe jest skorelowanie echograficznej anatomii komory z obszarami zaopatrywanymi w krew przez poszczególne tętnice wieńcowe
[29] (ryc. 6.).
Segment koniuszkowy boczny (na rycinie 6. nr 14)
zalicza się zazwyczaj do obszaru unaczynienia gałęzi
przedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej
(LTW), gdy obserwuje się wywołane obciążeniem
zaburzenia kurczliwości lewej komory także w innych
segmentach zaopatrywanych przez GPZ. Ten sam segment zalicza się do obszaru unaczynienia gałęzi okalającej (GO) LTW, gdy zaburzenia kurczliwości występują w pozostałych segmentach zaopatrywanych
przez tę gałąź. Podobnie segment koniuszkowy dolny (nr 15) zalicza się do obszaru zaopatrywanego przez
GPZ lub prawą tętnicę wieńcową (PTW) w zależności
od lokalizacji zaburzeń kurczliwości w pozostałych
segmentach lewej komory [25]. Podobnie mięsień sercowy w ostatnio wyodrębnionym segmencie 17. może
być zaopatrywany w krew przez 3 tętnice wieńcowe
– GPZ, GO i PTW.
Wykrycie niedokrwienia wyrażonego jako zaburzenie kurczliwości określonych segmentów komory
pod wpływem obciążenia pozwala na identyfikację
naczynia zwężonego w istotnym hemodynamicznie
stopniu oraz na przybliżoną ocenę lokalizacji zwęże-
Projekcje
Projekcje poprzeczne
6
12
1
6
5
2
4
9
3
3
przymostkowa w osi długiej
poziom podstawny
14
12
16
7
8
11
5
11
2
8
10
9
koniuszkowa 4-jamowa
15
poziom środkowy
13
16
13
7
10
4
1
koniuszkowa 2-jamowa
14
15
koniuszek
Nazwy segmentów: 1 – podstawny przedni, 2 – podstawny boczny, 3 – podstawny tylny, 4 – podstawny dolny, 5 – podstawny przegrodowy tylny, 6 – podstawny przegrodowy przedni, 7 – środkowy przedni, 8 – środkowy boczny, 9 – środkowy tylny, 10 – środkowy dolny, 11 – środkowy przegrodowy tylny, 12 – środkowy przegrodowy przedni, 13 – koniuszkowy przedni, 14 – koniuszkowy boczny, 15 – koniuszkowy dolny, 16 – koniuszkowy przegrodowy
Rycina 5. Podział lewej komory na segmenty i nazewnictwo segmentów [25]
243
Marek A. Kośmicki
Projekcja przymostkowa – oś krótka
Projekcja przymostkowa – oś długa
oś długa
oś projekcji
2-jamowej
oś projekcji
4-jamowej
12
6
9
3
Projekcja koniuszkowa 2-jamowa
15
Projekcja 4-jamowa
14
13
16
7
10
11
4
1
5
8
2
gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej (GPZ)
gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej (GO)
prawa tętnica wieńcowa (PTW)
GPZ/PTW*
GPZ/GO*
* objaśnienie w tekście
Rycina 6. Korelacja podziału lewej komory na segmenty z obszarami unaczynienia poszczególnych tętnic wieńcowych, wg [26].
Numery poszczególnych segmentów oraz ich nazwy takie same jak na rycinie 5.
nia w danym naczyniu. Uzyskane w ten sposób informacje mają wartość pomocniczą w ustalaniu wskazań do leczenia zabiegowego oraz w ocenie jego efektów [25].
Echokardiograficzne testy obciążeniowe, oprócz
jakościowej oceny kurczliwości poszczególnych seg-
244
mentów mięśnia lewej komory, pozwalają na wyznaczenie ilościowych wskaźników nasilenia zaburzeń
kurczliwości. Polega to na przyporządkowaniu wartości liczbowej każdemu z ocenianych segmentów
w zależności od jego kurczliwości. Najczęściej stosowana jest skala: normokineza – 1, hipokineza – 2, aki-
neza – 3, dyskineza – 4. Poprzez podzielenie sumy uzyskanych punktów przez liczbę ocenianych segmentów
otrzymuje się tzw. wskaźnik kurczliwości (WZK), którego wartość prawidłowa wynosi 1,0 [30]. Porównanie
wartości WZK w spoczynku oraz po obciążeniu pozwala na półilościową ocenę czynności lewej komory.
Wyznaczenie WZK u chorych przed zabiegami rewaskularyzacji i po nich pozwala na pośrednie określenie ich skuteczności. Zastosowanie specjalnych programów komputerowych pozwoliło na wprowadzenie
ilościowej oceny funkcji lewej komory w warunkach
obciążenia.
Echokardiograficzna próba wysiłkowa
Badanie polega na ocenie kurczliwości lewej komory w spoczynku i na szczycie wysiłku – gdy stosuje się
cykloergometr, lub też natychmiast po jego zakończeniu – jeśli pacjent ćwiczy na bieżni ruchomej [31].
Obecnie echokardiograficzna próba wysiłkowa znajduje zastosowanie w diagnostyce choroby wieńcowej
w sytuacjach wymienionych w tabeli 17.
Dla rozpoznania niedokrwienia niezbędne jest
stwierdzenie hipokinezy lub akinezy co najmniej
dwóch sąsiadujących ze sobą segmentów lewej komory. Jako hipokinezę określa się upośledzenie skurczowego przyrostu grubości mięśnia serca i jego ruchu
do środka komory, akineza to całkowity brak kurczliwości danego obszaru mięśnia serca. Posługujemy się
także pojęciem dyskinezy, czyli ruchu skurczowego
w kierunku od środka komory. Wystąpienie dyskinezy w trakcie obciążenia w obszarze uprzednio prawidłowym jest rzadkie, ale świadczy o niedokrwieniu,
dyskineza w obszarze uprzednio akinetycznym jest
zjawiskiem mechanicznym i nie dowodzi niedokrwienia [32, 33] (tab. 18.). Stosowane jest także pojęcie tardokinezy, czyli opóźnienia ruchu danego obszaru przy
zachowanej dobrej kurczliwości.
Echokardiografia obciążeniowa pozwala na identyfikację istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej, co wynika z możliwości precyzyjnego skorelowania obszarów
występowania zaburzeń kurczliwości ze strefami
zaopatrywanymi w krew przez poszczególne tętnice
wieńcowe. Praktycznie nie jest to możliwe za pomocą
PW. Ponadto echokardiografia obciążeniowa pozwala
na wykrywanie choroby wielonaczyniowej oraz określenie czynnościowego znaczenia pośrednich (50–75%)
zwężeń w tętnicach wieńcowych rozpoznanych
w koronarografii [34].
Do wykonania echokardiograficznej próby wysiłkowej wykorzystuje się różne rodzaje wysiłku (tab. 19.).
Uważa się, że wysiłek na bieżni pozwala na osiągnięcie największego obciążenia oraz jest najlepiej tolerowany (szczególnie przez osoby starsze). Nie umożliwia natomiast stałego monitorowania obrazu echo
Tabela 17. Zastosowanie echokardiograficznej próby wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńcowej [24]
• niediagnostyczny lub wątpliwy wynik elektrokardiograficznej
próby wysiłkowej
• określenie lokalizacji i patofizjologicznego znaczenia zwężeń
w tętnicach wieńcowych u pacjentów kwalifikowanych do
leczenia zabiegowego
• ocena skuteczności rewaskularyzacji (potwierdzenie poprawy
ukrwienia obszarów mięśnia serca zaopatrywanych przez
pomostowanie naczynia w badaniu przedoperacyjnym oraz
wykrywanie zaburzeń kurczliwości w obszarach nieskutecznie
rewaskularyzowanych i zaopatrywanych przez pomosty
aortalno-wieńcowe, które uległy zwężeniu)
• ocena skuteczności angioplastyki wieńcowej (analogicznie jak
w przypadku leczenia operacyjnego), wykrywanie restenozy
• ocena rokowania u chorych po przebytym zawale serca
(stwierdzenie mnogich zaburzeń kurczliwości przemawiających
za występowaniem choroby wielonaczyniowej lub też rozszerzenie się strefy zaburzeń kurczliwości w obszarze objętym
zawałem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolejnych incydentów wieńcowych w okresie 6–12 miesięcy)
Tabela 18. Interpretacja wyniku echokardiografii obciążeniowej [33]
Spoczynek
normokineza
(redukcja wielkości LK)
Wysiłek
Wynik
normokineza,
hiperkineza
norma
normokineza
hipokineza, akineza niedokrwienie
(dyskineza, tardokineza)
hipokineza
akineza
niedokrwienie
(brak redukcji wielkości,
powiększenie LK)
hipokineza
akineza
dyskineza
bez zmian
blizna
pozawałowa
Tabela 19. Porównanie różnych form wysiłku [33]
Tolerancja wysiłku
Obciążenie
Ocena EKG
Monitorowanie echo w trakcie badania
+++
(starsi!)
+++
tak
nie
rower na leżąco
+
+
tak
tak
rower na siedząco
++
++
tak
+/–
bieżnia
245
Marek A. Kośmicki
w trakcie wysiłku, co jest możliwe przy zastosowaniu
cykloergometru w pozycji leżącej. Może to mieć znaczenie w ocenie progu niedokrwienia i wykrywaniu
choroby wielonaczyniowej [32, 33].
Echokardiograficzna próba dobutaminowa
Zastosowanie echokardiograficznej próby wysiłkowej jest możliwe w tych przypadkach, gdy badany
jest zdolny do wykonania odpowiedniego wysiłku
fizycznego. Kiedy nie jest to możliwe, np. u osób ze
schorzeniami układu ruchu, miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, miopatiami, przewlekłą obturacyjną chorobą oskrzelowo-płucną, znaczną otyłością
oraz u chorych w podeszłym wieku, w słabej ogólnej
kondycji fizycznej lub niechętnych do wykonania
wysiłku – alternatywę stanowią echokardiograficzne
próby obciążeniowe z zastosowaniem środków farmakologicznych. Obecnie w praktyce klinicznej stosowane są najczęściej testy z użyciem dobutaminy
oraz dipirydamolu, rzadziej adenozyny.
Dobutamina jest katecholaminą syntetyczną wywierającą wielokierunkowy wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Pobudza silnie adrenoreceptory beta-1 i słabiej
receptory beta-2, a także postsynaptyczne receptory
alfa-1. Efektem stymulacji sercowych receptorów beta-1
jest przyspieszenie czynności serca, przyspieszenie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym oraz
poprawa kurczliwości mięśnia serca [34].
Niedokrwienie mięśnia serca pod wpływem dobutaminy powstaje w wyniku działania dwóch mechanizmów. Po pierwsze – wzrost kurczliwości i przyspieszenie czynności serca prowadzi do zwiększenia
zapotrzebowania tlenowego, co przy obecności istotnego zwężenia w tętnicy wieńcowej może prowadzić
do wystąpienia niedokrwienia. Po drugie – wzrost
przepływu wieńcowego (związany głównie z wazodylatacją pod wpływem pobudzenia receptorów
beta-2 i działania metabolitów) jest ok. 5–6-krotnie
mniejszy w tętnicach miażdżycowo zwężonych
w porównaniu z prawidłowymi. Może to prowadzić do
zaburzeń w dystrybucji perfuzji wieńcowej i do
niedokrwienia obszarów zaopatrywanych przez zwężone tętnice.
W diagnostyce choroby wieńcowej próba dobutaminowa polega na ocenie kurczliwości mięśnia lewej
komory w badaniu wyjściowym, podczas ciągłego wlewu dożylnego dobutaminy i w 5–10 min po jego
zakończeniu.
Czułość i swoistość echokardiografii dobutaminowej są zadowalające. W badaniu krajowym [5] czułość u kobiet wynosiła 79%, u mężczyn – 87%
i w ogólnej populacji – 85%. Swoistość natomiast
246
wynosiła odpowiednio: 71%, 66% i 69%. Porównując
echokardiograficzną próbę dobutaminową z elektrokardiograficzną próbą wysiłkową, należy stwierdzić,
że echokardiografia jest bardziej zależna od lekarza
interpretującego badanie, ale charakteryzuje się większą czułością i swoistością. Wartościową cechą echokardiografii dobutaminowej jest możliwość wykrywania innych chorób serca poza chorobą wieńcową,
które wiążą się z występowaniem bólu w klatce piersiowej (kardiomiopatia przerostowa, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). Pod względem przewidywania incydentów wieńcowych metoda ta ma nawet
przewagę nad koronarografią [5].
Badania radioizotopowe
Metody izotopowe wykorzystują promieniowanie,
którego źródłem są przemiany zachodzące w jądrach
atomów substancji promieniotwórczych, czyli substancji chemicznych oznakowanych odpowiednim izotopem. Podczas badania substancje promieniotwórcze są wprowadzane do organizmu w postaci
związków chemicznych, a stopień ich dystrybucji
w tkankach jest wprost proporcjonalny do wielkości
rzutu serca. Część substancji promieniotwórczych
wykazujących dodatkowo powinowactwo do określonych tkanek organizmu i narządów gromadzi się
głównie w ich obszarze.
Próby radioizotopowe odgrywają dużą rolę w diagnostyce choroby wieńcowej. Scyntygraficzne metody obrazowania umożliwiają wykonywanie szerokiego zakresu badań serca, obrazujących ukrwienie,
metabolizm, wpółczulne unerwienie mięśnia sercowego, ogniska świeżej martwicy miokardium, a także hemodynamiczną funkcję komór. Metody te charakteryzują się wysoką powtarzalnością uzyskiwanych
wyników. Obecnie zyskują one coraz większe znaczenie jako metoda monitorowania skuteczności terapii, ułatwiająca kwalifikację chorych do nieinwazyjnych lub inwazyjnych metod leczenia i przewidywania
dalszych losów chorego.
Wprowadzenie w ostatnich latach kamer wielogłowicowych usprawniło rejestrację tomograficznych
badań perfuzji, a nawet zwiększyło możliwości diagnostyczne obrazowania ukrwienia miokardium
o dane dotyczące kurczliwości mięśnia sercowego.
Obrazowanie diagnostyczne w kardiologii nuklearnej wykorzystuje możliwości śledzenia rozmieszczenia radiofarmaceutyku (znacznika) w sercu poprzez
rejestrację promieniowania gamma emitowanego
przez radionuklid (izotop promieniotwórczy) wchodzący w skład cząsteczki znacznika. Dzięki przenikli-
wości kwantów promieniowania kinetykę i biodystrybucję podanego dożylnie radiofaramceutyku można
zobrazować w sposób nieinwazyjny, drogą pomiarów
zewnętrznych, przy użyciu kamery scyntylacyjnej, zwanej także gamma-kamerą.
W scyntygraficznym obrazowaniu serca wykorzystuje się technikę planarną (płaszczyznową), tomografię emisyjną pojedynczych fotonów (single photon
emission computed tomography, SPECT) oraz tomografię pozytonową (PET). Metody obrazowania dzielą
się na statyczne i dynamiczne. Metody statyczne
umożliwiają zobrazowanie perfuzji, współczulnego
unerwienia, metabolizmu kwasów tłuszczowych
i ognisk martwicy w miokardium zarówno techniką
płaszczyznową, jak i SPECT. Technika PET, obrazująca
metabolizm glukozy w mięśniu sercowym, nie jest
w Polsce dostępna. Metody dynamiczne służą przede
wszystkim od oceny globalnej i odcinkowej (regionalnej) funkcji serca. Składają się na nie angiografia radioizotopowa techniką pierwszego przejścia znacznika
oraz techniką bramkową, a także jednoczesne badanie perfuzji i funkcji lewej komory [35].
Klasyczną techniką radioizotopową jest wysiłkowa
scyntygrafia perfuzyjna z zastosowaniem izotopu
talu201. Badanie polega na połączeniu testu wysiłkowego (obecnie najczęściej na bieżni ruchomej) z rejestracją aktywności wychwytywanego przez miokardium znacznika izotopowego podawanego dożylnie
na szczycie wysiłku [36]. Aktywność znacznika,
który jest analogiem jonów potasowych, w danym
obszarze mięśnia serca zależy zarówno od perfuzji
wieńcowej, jak i zdolności miocytów do jego wychwytywania, a zatem jest wyrazem ich aktywnego metabolizmu.
Jednolita dystrybucja znacznika w całym obszarze
badanego mięśnia serca, tak w spoczynku, jak i po
wysiłku, przemawia za prawidłowym ukrwieniem
i przemianami energetycznymi w komórkach mięśnia
sercowego. Wykrycie obniżonej aktywności znacznika w scyntygramach rejestrowanych bezpośrednio po
wysiłku i normalizacja obrazu w fazie redystrybucji
(rejestracje po 3–4 godz.) wskazuje na wystąpienie
odwracalnego, wywołanego obciążeniem niedokrwienia [37]. Utrzymywanie się zmniejszonej aktywności znacznika w danej strefie również w późnych
rejestracjach może wynikać z obecności blizny pozawałowej bądź też być wyrazem przemijających zaburzeń metabolizmu miocytów w obszarach ogłuszonego lub zamrożonego mięśnia serca [38].
Wprowadzenie metody SPECT z tomograficzną,
cyfrową analizą scyntygramów lewej komory pozwoliło na zwiększenie dokładności wykrywania i lokali-
zacji niedokrwienia głównie poprzez zobiektywizowanie oceny otrzymywanych obrazów [37]. Mankamentem tej metody są relatywnie częste wyniki fałszywie dodatnie. Ich przyczyną może być nadwaga
badanych, która powoduje tłumienie i rozpraszanie
promieniowania w tkance tłuszczowej, płeć żeńska
(tłumienie przez sutki) oraz duża liczba artefaktów
powstających podczas rejestracji scyntygramów [38].
Ponadto do niedogodności tej techniki badawczej należy konieczność zastosowania materiału radioaktywnego, a także wysoki koszt stosowanego znacznika
i mała dostępność aparatury w naszym kraju.
Mniejsze zastosowanie w rozpoznawaniu choroby
wieńcowej ma angiografia radioizotopowa. Badanie to
może być wykonywane metodą pierwszego przepływu izotopu przez jamy serca lub częściej stosowaną
techniką bramkową. Metoda ta pozwala na ocenę
odcinkowej i ogólnej kurczliwości mięśnia sercowego
z wyznaczaniem frakcji wyrzucania lewej komory
w spoczynku i na szczycie wysiłku. Obniżenie frakcji
wyrzucania lub jej niedostateczny przyrost w badaniu
wysiłkowym jest złym objawem rokowniczym, wskazującym na zaawansowaną wielonaczyniową chorobę wieńcową [39].
W Polsce, podobnie jak w całym regionie Europy
Środkowo-Wschodniej, istnieje znaczna liczebna
przewaga kamer planarnych (płaszczyznowych). Stanowią one ok. 2/3 z blisko 100 kamer scyntylacyjnych
w naszym kraju. Dlatego badania przeprowadzane
techniką planarną w dalszym ciągu są przydatne.
Dotyczy to szczególnie scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego, która jest bardzo istotnym badaniem
w kardiologii nuklearnej, wykonywanej zarówno techniką tomograficzną, jak i planarną [35].
Zalecenia europejskie dotyczące
stosowania wysiłkowych testów
obrazowych w diagnostyce dławicy
piersiowej
Zalecenia ESC z 2006 r. [10] dotyczące stosowania
obciążenia wysiłkiem fizycznym z takimi technikami
obrazowania, jak echokardiografia lub scyntygrafia
perfuzyjna, we wstępnej diagnostyce dławicy piersiowej uwzględniają kilka grup chorych, u których warto przeprowadzić te badania.
Na pierwszym miejscu wymienia się chorych z nieprawidłowościami w spoczynkowym EKG, takimi jak:
LBBB, obniżenie odcinka ST o ponad 1 mm, rytm z rozrusznika lub zespół WPW, które uniemożliwiają właściwą interpretację zmian w EKG podczas wysiłku.
247
Marek A. Kośmicki
Następną grupą chorych, u których warto wykonać
wysiłkowe badania obrazowe, są pacjenci z niejednoznacznym wynikiem elektrokardiograficznej próby
wysiłkowej, z wystarczającą tolerancją wysiłku, niemający wysokiego prawdopodobieństwa choroby
wieńcowej, ale u których rozpoznanie jest nadal wątpliwe. Mniej pewne wskazania do tych badań obejmują chorych po wcześniejszej rewaskularyzacji (PCI
lub CABG), u których ważna jest lokalizacja niedokrwienia. Ponadto mogą one stanowić alternatywę
wobec elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, tam
gdzie pozwala na to dostępność sprzętu, zasoby finansowe i odpowiednio wyszkolony personel. Uzasadnione jest wykonywanie badań obrazowych alternatywnie wobec EKG wysiłkowego u chorych z niskim
prawdopodobieństwem choroby przed testem,
a szczególnie u kobiet z nietypowymi bólami w klatce piersiowej. Można je wykorzystywać do oceny czynnościowej przy średnio zaawansowanych zmianach
w koronarografii. Wreszcie mogą służyć do lokalizowania niedokrwienia przy planowaniu sposobu rewaskularyzacji u chorych po koronarografii [10].
Podsumowanie
Próby ergometryczne są szeroko stosowane w celu
oceny tolerancji wysiłku, a także wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów
z dławicą piersiową. Najprostszą metodą umożliwiającą oszacowanie zdolności pokonywania wysiłku jest
test 6-minutowego marszu. U chorych z istotnymi
zmianami w tętnicach wieńcowych, czyli z potwierdzoną angiograficznie chorobą wieńcową, zwiększone zapotrzebowanie na tlen może przewyższyć
pojemność rezerwy wieńcowej. Ujawnienie się niedokrwienia mięśnia sercowego może być związane ze
zmianami elektrokardiograficznymi, których nie stwierdza się u chorego w spoczynku. W ocenie chorych z niedokrwienną niewydolnością serca elektrokardiograficzną próbę wysiłkową uzupełnia się badaniem
ergospirometrycznym, polegającym na pomiarach
wymiany gazów oddechowych podczas obciążenia
wysiłkiem fizycznym. Ta metoda może służyć identyfikacji chorych z dużym ryzykiem, którzy są kandydatami do przeszczepu serca lub innego zaawansowanego
sposobu leczenia (np. terapia resynchronizująca). Echokardiograficzna próba wysiłkowa jest metodą szczególnie przydatną w rozpoznawaniu choroby wieńcowej
u osób z jej pośrednim wyjściowym prawdopodobieństwem, przede wszystkim u kobiet oraz u pacjentów
z nadciśnieniem tętniczym i przerostem mięśnia lewej
komory, a także ze zmianami w spoczynkowym elek-
248
trokardiogramie wynikającymi z innych przyczyn.
U osób niezdolnych do wykonania wysiłku fizycznego
alternatywę dla echokardiografii wysiłkowej stanowią
metody z zastosowaniem obciążenia farmakologicznego. W porównaniu ze scyntygrafią perfuzyjną echokardiograficzna próba wysiłkowa charakteryzuje się
większą specyficznością, a w warunkach polskich jest
ponadto bardziej dostępna i mniej kosztowna.
Piśmiennictwo
1. Kośmicki M. Choroba niedokrwienna serca w Polsce i na świecie
– nierozwiązany w pełni problem. KOF 2010; 1: 37-50.
2. Bisquolo VAF, Cardoso CG, Ortega KC i wsp. Previous exercise
attenuates muscle sympathetic activity and increases blood
flow during acute euglycemic hyperinsulinemia. J Appl Physiol
2005; 98: 866-71.
3. Dumurgier J, Elbaz A, Ducimetière P i wsp. Slow walking speed
and cardiovascular death in well functioning older adults:
prospective cohort study. BMJ 2009; 339: b4460. Published 10
November 2009, doi:10.1136/bmj.b4460
4. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S i wsp. Prediction of mortality and
morbidity with a 6-minute walk test in patients with left
ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA 1993; 270:
1702-7.
5. Lewandowski M, Szwed H, Kowalik I. Poszukiwanie optymalnej
metody rozpoznawania stabilnej choroby wieńcowej:
efektywność kosztowa nowego algorytmu. Folia Cardiologica
Excerpta 2008; 3: 85-92.
6. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D i wsp. Exercise-induced ST
depression in the diagnosis of coronary artery disease: a metaanalysis. Circulation 1989; 80: 87-98.
7. Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG. Cost-effectiveness of
diagnostic strategies for patients with chest pain. Ann Intern
Med 1999; 130: 709-18.
8. Pilote L, Pashkow F, Thomas JD i wsp. Clinical yield and cost of
exercise treadmill testing to screen for coronary artery disease
in asymptomatic adults. Am J Cardiol 1998; 81: 219-24.
9. Sadowski Z, Budaj A, Dłużniewski M i wsp. Choroba niedokrwienna serca – Standardy PTK. Kardiol Pol 1997; 46 (Supl.):
5-18.
10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D i wsp. The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina
pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81.
Wersja polska: Eksperci Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego do spraw postępowania w stabilnej dławicy
piersiowej. Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy
piersiowej. Kardiol Pol 2006; 64 (8): 823-80.
11. Bruce R. Multistage treadmill test of submaximal and maximal
exercise. W: Exercise testing and training of apparently healthy
individuals: A handbook for physicians. American Heart
Association Committee on Exercise 1972; 32.
12. Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures,
safety and litigation experience in approximately 170,000 tests.
JAMA 1971; 217: 1061-6.
13. Stuart RJ, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing
facilities. Chest 1980; 77: 94-7.
14. Best PJ, Tajik J, Gibbons RJ, Pellikka PA. The safety of treadmill
exercise stress testing in patients with abdominal aortic
aneurysms. Ann Intern Med 1998; 129: 628-31.
15. Samek L, Roskamm H. Belastungs-EKG. W: Csapo G, Kalusche D.
Konventionelle und intrakardiale Elektrokardiographie. CibaGeigy GmbH, Wehr/Baden 1980.
16. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci
Sports Exerc 1982; 14: 377-81.
17. Kośmicki M. Stabilna i niestabilna dławica piersiowa – budowa
blaszki miażdżycowej i jej konsekwencje kliniczne. KOF 2010; 2:
137-51.
18. Chaitman B. Exercise Stress Testing. W: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P (red.). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. 6th ed. WB Saunders Comp., Philadelphia 2001; 129-55.
19. Halpern EJ, Savage MP, Fischman DL, Levinet DC. Costeffectiveness of coronary CT angiography in evaluation of
patients without symptoms who have positive stress test results.
Am J Roentgenol 2010; 194: 1257-62.
20. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr i wsp. Prognostic value of
a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary
artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-53.
21. Weber KT, Janicki JS, McElroy PA. Determination of aerobic
capacity and severity of chronic cardiac and circulatory failure.
Circulation 1987; 76 (Suppl. VI): VI 40-5.
22. Kośmicki M, Chwyczko T. Elektrokardiograficzna próba
wysiłkowa. W: Pruszczyk P, Hryniewiecki T, Drożdż J (red.).
Kardiologia część I: Tom 2.: Kardiologia z elementami angiologii
(część I). W: Antczak A, Myśliwiec M, Pruszczyk P (red.). Wielka
Interna. Medical Tribune Polska, Warszawa 2009; 164-78.
23. Detrano R, Gianrossi R, Froelicher V. The diagnostic accuracy of
the exercise electrocardiogram: a meta-analysis of 22 years of
research. Prog Cardiovasc Dis 1989; 32: 173-206.
24. Feigenbaum H. Coronary artery disease. W: Echocardiography.
Lea & Febiger 1994, 447-64.
25. Firek B. Ocena porównawcza wartości echokardiograficznej próby
wysiłkowej i dobutaminowej w rozpoznawaniu choroby
wieńcowej. Praca doktorska, Instytut Kardiologii im. Prymasa
Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Warszawa 1996.
26. Schiller NB, Shah PM, Crawford M i wsp. Recommendations for
quantitation of the left ventricle by two-dimensional
echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989: 2: 358-67.
27. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V i wsp. Standardized
myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart: a statement for healthcare professionals
from the cardiac imaging committee of the council on clinical
cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;
105: 539-42.
28. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP i wsp. ACC/AHA/ASE
2003 guideline update for the clinical application of
echocardiography: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997
Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).
2003. www.acc.org
29. Segar DS, Brown SE, Sawada SG i wsp. Dobutamine stress
echocardiography: correlation with coronary lesion severity as
determined by quantitative angiography. J Am Coll Cardiol 1992;
19: 1197-202.
30. Bourdillon PDV, Broderick TM, Sawada SG i wsp. Regional wall
motion index for infarct and noninfarct regions after reperfusion
in acute myocardial infarction: comparison with global wall
motion index. J Am Soc Echocardiogr 1989: 2: 398-407.
31. Marwick TH. Advances in exercise echocardiography. Can this
technique still thrive in the era of pharmacologic stress testing?
Echocardiography 1999: 16: 841-56.
32. Armstrong WF, Pellika PA, Ryan T i wsp. Stress echocardiography:
recommendations for performance and interpretation of stress
echocardiography. J Am Soc Echocard 1998; 11: 97-104.
33. Kośmicki M, Firek B, Chwyczko T. Badania ergometryczne
u pacjentów z chorobą wieńcową. W: Sterkowicz S (red.).
Postępy diagnostyki i terapii w kardiologii. Materiały XXV
Jubileuszowej Ogólnopolskiej Konferencji Kardiologicznej
Włocławskiego Towarzystwa Naukowego, Włocławek 17-18
czerwca 2005 r. Włocławskie Towarzystwo Naukowe, Lega,
Włocławek 2006; 55-75.
34. Orsinelli DA, Daniels CJ. Pharmacologic stress echocardiography.
Dobutamine and arbutamine stress testing. Cardiology Clinics
of North America 1999; 17: 461-79.
35. Płachcińska A, Kuśmierek J. Techniki obrazowania serca
w medycynie nuklearnej. Forum Kardiologów 2001; 6: 71-6.
36. Okada RD, Boucher CA, Strauss HW, Pohost GM. Exercise
radionuclide imaging approaches to coronary artery disease. Am
J Cardiol 1980; 46: 1188-94.
37. Mahmarian JJ, Verani MS. Exercise thallium-201 perfusion
scyntygraphy in the assesment of coronary artery disease. Am
J Cardiol 1991; 67: 2D-11D.
38. Dilsizian V, Bonow O. Current diagnostic techniques of assesing
myocardial viability in patients with hibernating and stunned
myocardium. Circulation 1993; 87: 1-20.
39. Bonow R, Kent KM, Rosing DR i wsp. Exercise induced ischemia
in mildly symptomatic patient with coronary artery disease and
preserved left ventricular function: identification of subgroups
at risk of death during medical therapy. N Engl J Med 1984; 311:
1339-45.
249

Badania ergometryczne w diagnostyce choroby

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dynamiczna stymulacja komórek pulsującym polem magnetycznym

Regularne ćwiczenia źródłem energii na resztę dnia

program WF

www.pandm.org 1 Rehabilitacja kardiologiczna Tematy :

biochemia sportu

Aktywność fizyczna zalecenia

Choroba niedokrwienna serca