Artykuł - Elsevier

360
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
Zalecenia grupy ekspertów dotyczące pierwotnej profilaktyki raka
szyjki macicy u dziewcząt i młodych kobiet
Primary prevention of cervical cancer in adolescent girls and young women – recommendations
of Polish experts
Patronat:
1. Polskie Towarzystwo Pediatryczne
2. Polskie Towarzystwo Wakcynologii
3. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
4. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej
5. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Pediatr Pol 2010;
85 (4): 360–370
© 2010 by Polskie
Towarzystwo Pediatryczne
Otrzymano/Received:
6.07.2010
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
6.07.2010
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
dr Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii, CMKP
ul. Cegłowska 80
07-809 Warszawa
e-mail: tjackowska@cmkp.
edu.pl
Zespół Ekspertów:
Przewodnicząca
Prof. dr hab. med. Alicja Chybicka – Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Akademia Medyczna, Wrocław
Członkowie:
Dr hab. n. med. Teresa Jackowska – Wiceprzewodnicząca Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska – Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii
Klinika Patologii Noworodka, Instytut Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Dr n. med. Maciej Godycki-Ćwirko – Prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Prof. dr hab. n. med. Witold Lukas – Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Dr n. med. Jacek Mrukowicz* – Zastępca Przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii
Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
Medycyna Praktyczna, Kraków
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski – Katedra i Klinika Ginekologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Poręba – Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa Śląski Uniwersytet Medyczny, Tychy
Prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński – Kierownik Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania
Raka Szyjki Macicy
Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny,
Poznań
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko – Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna, Wrocław
Dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw. AM – Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademia Medyczna, Wrocław
Prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki – Polskie Towarzystwo Wakcynologii
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny, Poznań
* – wersja robocza stanowiska została przygotowana przez przedstawiciela Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (dr hab. n. med.
Teresa Jackowska) i Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (dr n. med. Jacek Mrukowicz)
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
Wstęp
; JOJDKBUZXZ ;BS[‘EV (‹ËXOFHP 1PMTLJFHP 5PXB
S[ZTUXB 1FEJBUSZD[OFHP 151
q X[PSFN UPXBS[ZTUX
QFEJBUSZD[OZDI JOOZDI LSBKËX q QPXP‹BOP (SVQÂ
1PMTLJDI &LTQFSUËX X DFMV PQSBDPXBOJB [BMFDFÉ
QJFSXPUOFK QSPGJMBLUZLJ SBLB T[ZKLJ NBDJDZ V E[JFX
D[‘U DP QPNPH‹PCZ QPMTLJN QFEJBUSPN J MFLBS[PN
SPE[JOOZN X TLVUFD[OFK SFBMJ[BDKJ UFHP [BEBOJB 8
UZN DFMV ;( 151 [XSËDJ‹ TJ EP JOOZDI UPXBS[ZTUX
OBVLPXZDI [BJOUFSFTPXBOZDI QJFSXPUO‘ QSPGJMBL
UZL‘ SBLB T[ZKLJ NBDJDZ P XZEFMFHPXBOJF TXPJDI
QS[FETUBXJDJFMJ EP [FTQP‹V PSB[ [BQSPTJ‹ EP XTQˋ
QSBDZLPOTVMUBOUËXLSBKPXZDIXE[JFE[JOJFQFEJBUSJJ
JNFEZDZOZSPE[JOOFK
8 EOJV NBKB SPLV X 8BST[BXJF PECZ‹P
TJÂSPCPD[FQPTJFE[FOJF(SVQZ&LTQFSUËXOBLUËSZN
QS[FEZTLVUPXBOP XTUÂQO‘ QSPQP[ZDK [BMFDFÉ QS[Z
HPUPXBOZDI OB QPETUBXJF PQVCMJLPXBOZDI XZOJLËX
OBKXB—OJFKT[ZDICBEBÉLMJOJD[OZDIPSB[JOOZDIJTUPU
OZDIEBOZDINJO$IBSBLUFSZTUZLB1SPEVLUËX-FD[
OJD[ZDI
[BQSPQPOPXBOZDIQS[F[D[‹POLËX(SVQZ/JF
TUPTPXBOP TZTUFNBUZD[OFHP QS[FHM‘EV QJvNJFOOJD
UXBBQSBDFOBE[BMFDFOJBNJQPMFHB‹ZOBV[ZTLBOJV
LPOTFOTVTVXESPE[FEZTLVTKJCF[[BTUPTPXBOJBKB
LJFKLPMXJFL GPSNBMOFK NFUPEZ 3PCPD[‘ XFSTK EPLV
NFOUV SP[FT‹BOP OBTUÂQOJF EP D[‹POLËX (SVQZ LUË
S[Z ESPH‘ QPD[UZ FMFLUSPOJD[OFK [H‹PTJMJ TXPKF VXBHJ
JQSPQP[ZDKF[NJBO/BTUÂQOJFXQSPXBE[POPQSPQPOP
XBOF NPEZGJLBDKF EP EPLVNFOUV B KFHP PTUBUFD[O‘
XFSTK LB—EZ [ D[‹POLËX (SVQZ [BBLDFQUPXB‹ ESPH‘
QPD[UZFMFLUSPOJD[OFK
;BS[‘E (‹ËXOZ 1PMTLJFHP 5PXBS[ZTUXB 1FEJB
USZD[OFHP PSB[ [BQSPT[POF UPXBS[ZTUXB OBVLPXF
LUËSFEFMFHPXB‹ZTXPJDIQS[FETUBXJDJFMJEP(SVQZTGJ
OBOTPXB‹Z[X‹BTOZDIvSPELËXPQSBDPXBOJF[BMFDFÉ
qOJFCZ‹ZPOFGJOBOTPXBOFQS[F[—BEOFHP[QSPEVDFO
UËXT[D[FQJPOFL
3BLT[ZKLJNBDJDZJ[BLB—FOJF)17qSZ[ZLPJTLB
MBQSPCMFNV
3BLT[ZKLJNBDJDZX1PMTDFQPEPCOJFKBLOBvXJFDJF
KFTU ESVHJN DP EP D[ÂTUPvDJ XZTUÂQPXBOJB QP SBLV
QJFSTJ
OPXPUXPSFN[‹PvMJXZNVLPCJFUQPNJÂE[Z
BSPLJFN—ZDJB<>81PMTDFXSPLVSP[QP
[OBOPSBLBT[ZKLJNBDJDZVLPCJFUBLP
CJFU [NBS‹P [ UFHP QPXPEV 8TLByOJLJ [BQBEBMOPvDJ
JVNJFSBMOPvDJVUS[ZNVK‘TJÂOBTUB‹ZNQP[JPNJFPE
LJMLVMBUJXSPLVXZOJPT‹ZPEQPXJFEOJP
UZT XTQˋD[ZOOJL TUBOEBSZ[PXBOZ UZT
JUZTXTQˋD[ZOOJLTUBOEBSZ[PXBOZ
UZT
<>
6EPXPEOJPOP —F D[ZOOJLJFN XZXP‹VK‘DZN SBLB
T[ZKLJNBDJDZKFTUMVE[LJXJSVTCSPEBXD[BLBIVNBO
QBQJMMPNBWJSVT
<>hXJBUPXB0SHBOJ[BDKB;ESP
XJB 8)0
V[OB‹B UZQZ )17 J [B D[ZOOJL SB
LPUXËSD[Z EMB D[‹PXJFLB <> ;B XZKBvOJFOJF NFDIB
OJ[NVPOLPHFOF[Z)17)BSBME[VS)BVTFOPUS[ZNB‹
XSPLVOBHSPEÂ/PCMB<>
4QPvSËE QPOBE TUV DIPSPCPUXËSD[ZDI EMB D[‹P
XJFLBUZQËX)17PLP‹PD[UFSE[JFvDJXZLB[VKFQPXJ
OPXBDUXP EP OBC‹POLB OBS[‘EV Q‹DJPXFHP LPCJFUZ
8vSËE OJDI XZS˗OJPOP UZQZ XZTPDF POLPHFOOF J PSB[ J
JUZQZPNB‹ZNSZ[ZLVPOLPHFOOZNNJÂE[Z
JOOZNJ J LUËSF T‘ H‹ËXO‘ QS[ZD[ZO‘ CSPEBXFL
OBS[‘EËXQ‹DJPXZDI
5S[ZOBKD[ÂTUT[FUZQZ)17
J [XJ‘[BOF T‘ [ QPOBE QS[ZQBELËX SBLB
Q‹BTLPOBC‹POLPXFHPT[ZKLJNBDJDZJB—QS[ZQBE
LËXSBLBHSVD[P‹PXFHP<>UBC
)17 T[FS[Z TJ ESPH‘ LPOUBLUËX TFLTVBMOZDI
B EP [BLB—FOJB EPDIPE[J [B[XZD[BK KV— X QPD[‘ULP
XZN PLSFTJF QP SP[QPD[ÂDJV BLUZXOPvDJ TFLTVBMOFK
OBKD[ÂvDJFKVN‹PEZDILPCJFUXXJFLVqMBU
<>
/BKXJÂLT[‘[BQBEBMOPv¾OBSBLBT[ZKLJNBDJDZOPUVKF
TJÂ OBUPNJBTU XvSËE LPCJFU X XJFLV q MBU <>
"—qXT[ZTULJDIBLUZXOZDITFLTVBMOJFLPCJFU
VMFHB [BLB—FOJV )17 QS[ZOBKNOJFK SB[ X —ZDJV <
>
; VXBHJ OB XFXO‘US[LPNËSLPXZ DZLM SFQMJLBDKJ
)17 H‹ËXOJF X QPXJFS[DIOJPXZDI XBSTUXBDI OB
C‹POLB PSB[ CSBL XJSFNJJ JNNVOPHFOOPv¾ XJSVTB
QPED[BTOBUVSBMOFHP[BLB—FOJBKFTUNB‹BBQS[FCZDJF
[BLB—FOJBOJF[BQFXOJBE‹VHPUSXB‹FKPEQPSOPvDJJOJF
DISPOJ QS[FE LPMFKOZN [BLB—FOJFN )17 OBMF—‘DZN
EP UFHP TBNFHP MVC JOOFHP UZQV <> ;EFDZEPXBOB
XJÂLT[Pv¾ [BLB—FÉ )17 q
VTUÂQVKF KFEOBL
TBNPJTUOJFXXZOJLVQSBXJE‹PXFKPEQPXJFE[JJNNV
OPMPHJD[OFKXPLSFTJFPELJMLVNJFTJÂDZEPEXËDIMBU
OJF XZXP‹VK‘D [BVXB—BMOZDI PCKBXËX MVC USXB‹ZDI
OBTUÂQTUX <> 6US[ZNZXBOJF TJ [BLB—FOJB )17
E‹V—FKOJ—NJFTJ‘DFKFTU[XJ‘[BOF[XJSVTFNPXZ
TPLJNQPUFODKBMFPOLPHFOOZN
Tabela 1. Zakażenie poszczególnymi typami HPV w zależności od rodzaju histopatologicznego raka [8]
Typ wirusa
Rak gruczołowy
Rak płaskonabłonkowy
HPV 16
49%
55%
HPV 18
36%
13%
HPV 45
6%
5%
Razem (HPV 16, 18, 45)
90%
73%
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
361
362
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
Tabela 2. Charakterystyka szczepionek przeciw HPV (na podstawie charakterystyki produktu leczniczego [20,21] oraz wyników najważ
Cervarix™
Skład antygenowy
rekombinowane białko zewnętrznej warstwy kapsydu HPV 16, 18
(20, 20 μg) w postaci cząsteczek wirusopodobnych (VLP)
Adiuwant
system adiuwantowy AS04:
– monofosforylolipid A (MPL) 50 μg
– wodorotlenek glinu 500 μg
Konserwanty
brak
Wskazania
(wg Charakterystyki Produktu Leczniczego)
profilaktyka zmian przednowotworowych szyjki macicy oraz raka szyjki macicy związanych przyczynowo z HPV typu 16 i 18
Grupa docelowa
dziewczęta i kobiety od 10 do 25 lat
Schemat szczepienia
domięśniowo (m. naramienny)
– szczepienie podstawowe (3 dawki): 0, 1, 6 miesiąc
– dawki przypominające: aktualnie brak zaleceń
Skuteczność kliniczna w zapobieganiu zaawansowanym zmianom przedrakowym (śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy – CIN2+ [CIN2, CIN3,
rak in situ]) bez względu na typ HPV w zmianie
w ciągu ok. 3 lat u młodych kobiet niezakażonych HPV [31]:
– w profilaktyce CIN2+ – 70% (95% CI: 54–81); NNT: 71 (95% CI: 54–100)
– w profilaktyce CIN3+ – 87% (95% CI: 54–97,7); NNT: 272 (95% CI: 172–496)
w ciągu 6,4 lat u młodych kobiet niezakażonych HPV [32]:
– w profilaktyce CIN2+ – 72% (95% CI: 21–92); NNT: 42 (95% CI: 23–150)
w ciągu ok. 3 lat w przeciętnej populacji młodych kobiet aktywnych seksualnie [31]:
– w profilaktyce CIN2+ – 30% (95% CI: 16–42); NNT: 89 (95% CI: 61–165)
– w profilaktyce CIN3+ – 33% (95% CI: 9–51); NNT: 224 (95% CI: 131–731)
Skuteczność kliniczna w zapobieganiu zaawansowanym zmianom przedrakowym (śródnabłonkowej neoplazji pochwy lub sromu – VaIN2+
[VaIN2, VaIN3, rak in situ] lub VIN2+ [VIN2,
VIN3, rak in situ]) bez względu na typ HPV
w zmianie
Skuteczność kliniczna w zapobieganiu brodawkom płciowym (bez względu na typ HPV w zmianie)
nie dotyczy
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
363
niejszych badań klinicznych [31–42])
Silgard®
Uwagi
rekombinowane białko zewnętrznej warstwy kapsydu HPV 16,
18, 6, 11
(40, 20, 20, 40 μg) w postaci cząsteczek wirusopodobnych
(VLP)
nie zawierają DNA HPV – nie stwarzają ryzyka zakażenia
amorficzny siarczan wodorofosforanu glinu 225 μg
sole glinu – adiuwant starszej generacji, nieswoiście stymuluje odpowiedź immunologiczną na podane antygeny; stosowane w szczepionkach od ponad 80 lat – dobrze poznany profil bezpieczeństwa [23];
AS04 – adiuwant nowej generacji swoiście wzmacnia odpowiedź immunologiczną
poprzez stymulację receptorów TLR-4 na komórkach dendrytycznych (prezentujących
antygen) przez MPL – silniej niż sole glinu pobudza odporność komórkową (komórki
B pamięci immunologicznej) i swoistą odpowiedź humoralną (większe i dłużej utrzymujące się stężenia swoistych przeciwciał) [24, 25]; bezpieczeństwo potwierdzone
w badaniach z randomizacją obejmujących około 40 000 zaszczepionych obserwowanych przez około 2 lata lub dłużej (szczepionki przeciw HPV, HBV, HSV) [26].
brak
nie zawiera tiomersalu
profilaktyka zmian przednowotworowych narządów płciowych
(szyjki macicy, sromu i pochwy) i raka szyjki macicy oraz brodawek zewnętrznych narządów płciowych, związanych przyczynowo z HPV typu 6, 11, 16, 18
HPV 16 i 18 odpowiadają za rozwój 70% raków płaskonabłonkowych i około 80%
raków gruczołowych szyjki macicy [3, 15], a także większość rzadziej występujących raków pochwy, sromu i odbytu [27]
HPV 6 i 11 odpowiadają za powstanie ponad 80% brodawek narządów płciowych
[28].
dziewczęta i kobiety od 9 do 26 lat
szczepionka jest również zarejestrowana do profilaktyki brodawek płciowych u chłopców od 9 do 15 lat
domięśniowo (m. naramienny)
– szczepienie podstawowe (3 dawki): 0, 2, 6 miesiąc
– dawki przypominające: aktualnie brak zaleceń
wszystkie 3 dawki należy podać w ciągu 12 miesięcy; jeżeli cykl szczepienia został
przerwany po 2 dawkach, trzecią należy podać jak najszybciej (nie ma konieczności
rozpoczynania cyklu od początku) [29, 30]
w ciągu śr. 3,6 lat u młodych kobiet niezakażonych HPV [33]:
– w profilaktyce CIN2+ – 43% (95% CI: 24–57); NNT: 81 (95%
CI: 54–158)
– w profilaktyce CIN3+ – 45,5% (95% CI: 19–63,5); NNT: 154
(95% CI: 92–434)
w ciągu śr. 3,6 lat w przeciętnej populacji młodych kobiet aktywnych seksualnie [33]:
– w profilaktyce CIN2+ – 19% (95% CI: 8–29); NNT: 89 (95%
CI: 56–223)
– w profilaktyce CIN3+ – 19% (95% CI: 4–31); NNT: 154 (95%
CI: 85–784)
nie porównano bezpośrednio skuteczności klinicznej obu szczepionek w jednym badaniu (dotychczas porównano tylko immunogenność i tolerancję – p. niżej); oprócz
wysokiej skuteczności wobec CIN2+ i CIN3+ wywołanych przez HPV16 i 18, dodatkowo ochrona krzyżowa – zmniejszenie ryzyka CIN 2+ wywołanej także przez
HPV typów niezawartych w szczepionce [31, 34,]:
– Cervarix: HPV-31, -45, -58
– Silgard: HPV-31
w ciągu średnio 3,6 lat u młodych kobiet niezakażonych HPV
[33]:
– 77% (95% CI: 47–91,5); NNT: 198 (95% CI: 127–379)
w ciągu średnio 3,6 lat w przeciętnej populacji młodych kobiet
aktywnych seksualnie [33]:
– 51% (95% CI: 22,5–69); NNT: 282 (95% CI: 173–693)
HPV 16 lub HPV 18 odpowiada za 95% zmian typu VaIN2+ lub VIN2+ w tych
badaniach [33]
HPV 16 lub HPV 18 odpowiada za 90,5% zmian typu VaIN2+ lub VIN2+ w tych
badaniach [33]
w ciągu średnio 3,6 lat u młodych kobiet niezakażonych HPV
[33]:
– 83% (95% CI: 74–89); NNT: 34 (95% CI: 29–42) a, w ciągu
średnio 3,6 lat w przeciętnej populacji młodych kobiet aktywnych seksualnie [33]:
– 62% (95% CI: 53,5–69); NNT: 41 (95% CI: 34–50), w ciągu
średnio 2,3 lat u młodych mężczyzn niezakażonych HPV [35]:
– 89% (95% CI: 65,5–98); NNT: 34 (95% CI: 29–42), w ciągu
średnio 2,3 lat w przeciętnej populacji młodych mężczyzn aktywnych seksualnie [35]:
– 62% (95% CI: 42–76); NNT: 38 (95% CI: 27–63)
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
364
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
Tabela 2. Ciąg dalszy
Cervarix™
Immunogenność i trwałość odpowiedzi immunologicznej
– odsetek serokonwersji wobec HPV 16 i 18 miesiąc po 3. dawce bardzo wysoki (ok100%) [36, 37];
– wszystkie szczepione kobiety seropozytywne co najmniej przez 8,4 lat [37]
– stężenie swoistych przeciwciał wobec HPV 16 i 18 w surowicy po szczepieniu u młodych kobiet
kilka–kilkanaście razy (≥10) większe niż po naturalnym zakażeniu utrzymuje się przez co najmniej
8,4 lat [37]
– immunogenna u kobiet do 55. roku życia [38]
– większe stężenia swoistych przeciwciał u młodych nastolatek niż dorosłych kobiet, zwłaszcza
>35. roku życia [36, 38, 39]
a
dotyczy tylko brodawek związanych z HPV 6, 11, 16 lub 18;
NNT – w tym wypadku liczba pacjentów, których trzeba zaszczepić, aby uniknąć jednego punktu końcowego (np. CIN2+, CIN3+ itp.) w podanym okresie obserwacji;
CIN – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN2+ – drugiego stopnia; CIN3+ – trzeciego stopnia); VaIN – śródnabłonkowa neoplazja pochwy (VaIN2 – drugiego stopnia;
1SPGJMBLUZLBQJFSXPUOBSBLBT[ZKLJNBDJDZ
8FE‹VH XZUZD[OZDI 8)0 PSB[ XJFMV NJÂE[ZOBSPEP
XZDI J LSBKPXZDI UPXBS[ZTUX OBVLPXZDI HJOFLPMP
HJD[OZDI POLPMPHJD[OZDI
PQUZNBMOB QSPGJMBLUZLB
SBLB T[ZKLJ NBDJDZ PCFKNVKF [BSËXOP QSPGJMBLUZLÂ
QJFSXPUO‘ EPSBE[UXP PSB[ T[D[FQJFOJB
X DFMV [BQP
CJFHBOJB [BLB—FOJPN )17 OBMF—‘DZN EP XZTPDF PO
LPHFOOZDI UZQËX PSB[ QSPGJMBLUZL XUËSO‘ XD[FTOF
XZLSZXBOJF EZTQMB[KJ J SBLB q QS[FTJFXPXF CBEBOJB
DZUPMPHJD[OF
JMFD[FOJFOJFQSBXJE‹PXPvDJXPCSÂCJFC‹P
OZ vMV[PXFK T[ZKLJ NBDJDZ <> 8BSVOLJFN
QPXPE[FOJB SFBMJ[BDKJ QSPHSBNËX QSPGJMBLUZD[OZDI
KFTUCVEPXBOJFvXJBEPNPvDJTQP‹FD[FÉTUXBX[BLSFTJF
NP—MJXPvDJ[BQPCJFHBOJBJXD[FTOFHPXZLSZXBOJBPSB[
MFD[FOJBDIPSPCZ8SFBMJ[BDKJUFHP[BEBOJBXB—O‘SPMÂ
TQF‹OJBK‘UBL—FQFEJBUS[ZJMFLBS[FSPE[JOOJ
8 J SPLV &VSPQFBO .FEJDJOFT &WBMV
BUJPO "HFODZ &.&"
[BSFKFTUSPXB‹B J EPQVvDJ‹B EP
TUPTPXBOJB X &VSPQJF X UZN X 1PMTDF
EXJF T[D[F
QJPOLJ QS[F[OBD[POF EP QSPGJMBLUZLJ [NJBO QS[FEOP
XPUXPSPXZDIT[ZKLJNBDJDZPSB[SBLBT[ZKLJNBDJDZ
[XJ‘[BOZDIQS[ZD[ZOPXP[[BLB—FOJFN)17#Z‹ZUP
PEQPXJFEOJP 4JMHBSE <> GJSNZ .4%
PSB[ $FSWBSJY
<> GJSNZ (4,
$IBSBLUFSZTUZLÂ PCV T[D[FQJPOFL
QS[FETUBXJPOPXUBCFMJ
,JMLVMFUOJF PE EP MBU
PCTFSXBDKF X SBNBDI
CBEBÉLMJOJD[OZDIXTLB[VK‘—FT[D[FQJFOJFQJFSXPU
OF EBXLJ
[NOJFKT[B SZ[ZLP SP[XPKV TUBOV QS[FE
SBLPXFHP T[ZKLJ NBDJDZ B T[D[FQJFOJF LPCJFU OJF[B
LB—POZDI )17 KFTU qLSPUOJF TLVUFD[OJFKT[F OJ—
T[D[FQJFOJF QS[FDJÂUOFK QPQVMBDKJ LPCJFU BLUZXOZDI
TFLTVBMOJFXLUËSFK[OBD[‘DZPETFUFLKV—KFTU[BLB
—POZ UBC 6 LPCJFU [BLB—POZDI )17 PLSFvMPOFHP
UZQV T[D[FQJFOJF KFTU CPXJFN OJFTLVUFD[OF X QSPGJ
MBLUZDF[NJBOQS[FESBLPXZDIJSBLBXZXP‹BOFHPUZN
UZQFN)17<>
*NNVOPHFOOPv¾ T[D[FQJPOFL QS[FDJXLP )17
J PDFOB FXFOUVBMOFK QPUS[FCZ QPEBXBOJB EBXFL
QS[ZQPNJOBK‘DZDIXQS[ZT[‹PvDJ
%‹VHPUSXB‹BPDISPOBQPT[D[FQJFOJVNBJTUPUOF[OB
D[FOJF [F X[HMÂEV OB SZ[ZLP [BLB—FOJB )17 VUS[Z
NVK‘DF TJ QS[F[ DB‹Z PLSFT BLUZXOPvDJ TFLTVBMOFK
"LUVBMOJF OJF [BMFDB TJÂ QPEBXBOJB EBXFL QS[Z
QPNJOBK‘DZDI BOJ T[D[FQJPOLJ $FSWBSJY BOJ 4JM
HBSE <> KFEOBL PCTFSXBDKF LMJOJD[OF OBEBM
USXBK‘
/JFXZLSZUPEPUFKQPSZNBSLFSBJNNVOPMPHJD[OF
HPLPSFMVK‘DFHP[ LMJOJD[O‘PDISPO‘QS[FEQS[FUSXB
‹ZN[BLB—FOJFN)17PSB[$*/JSBLJFN1S[ZQVT[
D[BTJÂKFEOBL—FPEQPXJFEyIVNPSBMOB[BQFXOJBK‘DB
XZTPLJQP[JPNTXPJTUZDIQS[FDJXDJB‹XTVSPXJDZLUË
SZ LPSFMVKF [F TU—FOJFN QS[FDJXDJB‹ X vMV[JF T[ZKLJ
NBDJDZ<>KFTUQPETUBXPXZNNFDIBOJ[NFNPDISP
OZ QS[FE [BLB—FOJFN XJSVTBNJ )17 JOEVLPXBOZN
QS[F[ T[D[FQJPOLJ QSPGJMBLUZD[OF [BXJFSBK‘DF LPNCJ
OBDKÂBOUZHFOËXJBEJVXBOUËX<>
8QS[ZQBELVPCVT[D[FQJPOFLNBLTZNBMOZFGFLU
PDISPOOZ QS[FE [BBXBOTPXBOZNJ [NJBOBNJ QS[FE
SBLPXZNJ NP—OB V[ZTLB¾ T[D[FQJ‘D N‹PEF OBTUP
MBULJ QS[FE LPOUBLUFN [ )17 UBC #BEBOJB JN
NVOPHFOOPvDJXZLB[B‹Z—FSPLVQPT[D[FQJFOJV
T[D[FQJPOL‘$FSWBSJYV[BT[D[FQJPOZDIOBTUP
MBUFLJN‹PEZDILPCJFUXXJFLVqMBU
XTVSPXJDZ
TUXJFSE[POPTXPJTUFQS[FDJXDJB‹BXPCFD)17J
B JDI vSFEOJF TU—FOJF VUS[ZNZXB‹P TJ OB TUB‹ZN
XZTPLJN QP[JPNJF ð SB[Z XJÂLT[ZN OJ— QP OBUV
SBMOZN [BLB—FOJV
QS[F[ DB‹Z PLSFT PCTFSXBDKJ <>
/B QPETUBXJF XZOJLËX BOBMJ[ [ [BTUPTPXBOJFN NP
EFMV NBUFNBUZD[OFHP QSPHOP[PXBOP —F UBLJF TU—F
OJFQS[FDJXDJB‹QS[FDJXLP)17JXTVSPXJDZQP
T[D[FQJFOJV QSFQBSBUFN $FSWBSJY VUS[ZNB TJÂ OBXFU
MBU<>
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
365
Silgard®
Uwagi
– odsetek serokonwersji miesiąc po 3. dawce bardzo wysoki
(ok. 100%) [36,40],
– po ok. 41 miesiącach po podaniu 3. dawki ok. 40% młodych
kobiet seronegatywnych wobec HPV 18, a stężenie swoistych
przeciwciał zmniejsza się w ciągu 2 lat do wartości obserwowanych po naturalnym zakażeniu; stężenie anty-HPV 16 kilka
razy większe niż po naturalnym zakażeniu [40]
– immunogenna u kobiet do 45. roku życia [41]
– większe stężenia swoistych przeciwciał u młodych nastolatek
niż dorosłych kobiet, zwłaszcza >35. roku życia [41]
w badaniu bezpośrednio porównującym obie szczepionki 1,12 i 18 miesięcy po
podaniu 3. dawki w grupie szczepionej preparatem Cervarix w porównaniu z preparatem Silgard stwierdzono (wobec HPV 16 i 18) [36,42]:
– podobny odsetek serokonwersji
– kilkukrotnie większe miana swoistych przeciwciał w surowicy (2,3–9,4 x)
– większy odsetek kobiet wydzielających przeciwciała neutralizujące HPV 16 lub
HPV 18 w śluzie szyjkowym (różnica rzędu 20–30%)
– większy odsetek kobiet, u których stwierdzono swoiste komórki B i T (różnica
20–30%)
– około 2-krotnie większy odsetek swoistych limfocytów B i T na 1 mln limfocytów;
na razie nie wiadomo, czy te różnice w immunogenności będą miały znaczenie
w skuteczniejszej ochronie przed CIN2+ i rakiem szyjki macicy lub trwałości tej
ochrony (tzn. konieczności podawania dawek przypominających) [36, 40, 42]
VaIN3 – trzeciego stopnia); VIN – śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN2 – drugiego stopnia; VIN3 – trzeciego stopnia).
5BL—FXQS[ZQBELVT[D[FQJPOLJ4JMHBSETUXJFS
E[POP —F vSFEOJP PLP‹P MBUB QP SP[QPD[ÂDJV
T[D[FQJFOJBTXPJTUFQS[FDJXDJB‹BQS[FDJXLP)17
CZ‹Z PCFDOF V QPOBE LPCJFU X XJFLV q
MBU B vSFEOJF TU—FOJF CZ‹P PLP‹P q SB[Z XJÂL
T[F OJ— QP OBUVSBMOZN [BLB—FOJV <> /BUPNJBTU
UZMLPLPCJFUQPUZNPLSFTJFCZ‹PTFSPQP[ZUZX
OZDI XPCFD )17 B vSFEOJF TU—FOJF TXPJTUZDI
QS[FDJXDJB‹ X DB‹FK HSVQJF T[ZCLP QP T[D[FQJFOJV
[NOJFKT[Z‹PTJÂEPXBSUPvDJUBLJFKKBLQPOBUVSBM
OZN[BLB—FOJV<>+FEOBLTLVUFD[OPv¾LMJOJD[OB
X[BQPCJFHBOJV$*/[XJ‘[BOFK[)17VUS[ZNZ
XB‹BTJÂXQS[F[DB‹ZUFOPLSFTOBXZTPLJNQP[JP
NJF<>
*NNVOPHFOOPv¾PCVT[D[FQJPOFLKFTU[OBNJFO
OJFXJÂLT[BVN‹PEZDIOBTUPMBUFLXQPSËXOBOJV[F
TUBST[ZNJ HSVQBNJ XJFLPXZNJ [X‹BT[D[B QP SPLV —ZDJB <> 8 XJFMPPvSPELPXZN CB
EBOJVLMJOJD[OZNX LUËSZNTUPTPXBOPT[D[FQJPO
LÂ$FSWBSJYTUXJFSE[POPQPOBEEXVLSPUOJFXZ—T[Z
QP[JPN TXPJTUZDI QS[FDJXDJB‹ QS[FDJXLP )17 J
V E[JFXD[‘U X XJFLV q MBU X QPSËXOBOJV
[HSVQ‘qMBU[BSËXOPQPKBLJNJFTJ‘DBDI
CBEBOJB <> 1PEPCOF [KBXJTLP [BPCTFSXPXBOP
SËXOJF—XCBEBOJBDIT[D[FQJPOLJ4JMHBSE<>
*OEVLDKBEV—FHPTU—FOJBTXPJTUZDIQS[FDJXDJB‹
QP T[D[FQJFOJV X N‹PET[FK HSVQJF XJFLPXFK LUËSF
VUS[ZNVKF TJÂ OB QPEPCOZN QP[JPNJF QS[F[ LJMLB
MBU QMBUFBV
NP—F CZ¾ LPS[ZTUOZN QSPHOPTUZLJFN
USXB‹PvDJ VUS[ZNZXBOJB TJ PDISPOZ LMJOJD[OFK
QS[FE[BLB—FOJFN)17JSP[XPKFNSBLBT[ZKLJNBDJ
DZ<>+FEOBLUPEBMT[FPCTFSXBDKFJLPMFKOFCBEB
OJBLMJOJD[OFLB—EFK[FT[D[FQJPOFLPTPCOPXZLB—‘
D[Z J LJFEZ LPOJFD[OF CÂE[JF QPEBOJF EBXLJ QS[Z
QPNJOBK‘DFK BCZ VUS[ZNB¾ [BEPXBMBK‘DZ QP[JPN
PDISPOZQPT[D[FQJFOOFKQS[F[E‹VHJD[BT
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
5PMFSBODKBJCF[QJFD[FÉTUXPT[D[FQJPOFL
8CBEBOJBDILMJOJD[OZDIT[D[FQJPOFLQS[FDJXLP)17
OBKD[ÂTUT[ZN E[JB‹BOJFN OJFQP—‘EBOZN PCTFSXP
XBOZNqD[ÂvDJFKXHSVQJFPTËCT[D[FQJPOZDI
QS[FDJXLP )17 X QPSËXOBOJV [ HSVQ‘ LPOUSPMO‘
CZ‹Z ‹BHPEOF J QS[FNJKBK‘DF NJFKTDPXF OJFQP—‘EBOF
PED[ZOZ QPT[D[FQJFOOF /01
[BD[FSXJFOJFOJF CËM
PCS[ÂL<>.JFKTDPXF/01XUZNTJMOZ
CËMXNJFKTDVXTUS[ZLOJÂDJB[OBNJFOOJFD[ÂvDJFKXZ
TUÂQPXB‹ZQPT[D[FQJPODF$FSWBSJYOJ—4JMHBSE<>8
CBEBOJBDILMJOJD[OZDIQPT[D[FQJPODF$FSWBSJYOJFDP
D[ÂvDJFKOJ—XHSVQJFLPOUSPMOFKPCTFSXPXBOPSËXOJF—
CËMTUBXËXJNJÂvOJXDJ‘HVLJMLVEOJQPT[D[FQJFOJV
<> 8 —BEOZN QS[ZQBELV PCKBXZ OJF TQPXPEPXB‹Z
KFEOBLQS[FSXBOJBDZLMVT[D[FQJFOJB<>
.POJUPSPXBOJF DJ—LJDI /01 QP [BTUPTPXBOJV
T[D[FQJPOLJ $FSWBSJY X SBNBDI CBEBÉ LMJOJD[OZDI
QPOBE [BT[D[FQJPOZDI QBDKFOUËX J QPOBE
XHSVQJFLPOUSPMOFKPLSFTPCTFSXBDKJEP
SPLV
XZLB[B‹P —F SZ[ZLP OPXZDI [BDIPSPXBÉ OB
DIPSPCZ QS[FXMFL‹F X UZN BVUPJNNVOJ[BDZKOF QP
T[D[FQJFOJVJXHSVQJFLPOUSPMOFKTJÂOJFS˗OJ<>
1S[ZQBELPXF[BT[D[FQJFOJFLPCJFUXDJ‘—ZMVC[BKvDJF
XDJ‘—ÂQPED[BTDZLMVT[D[FQJFOJBT[D[FQJPOL‘$FSWB
SJYOJFXJ‘[B‹PTJÂ[F[XJÂLT[FOJFNSZ[ZLBOFHBUZX
OZDI OBTUÂQTUX EMB Q‹PEV BMF PCTFSXBDKF EPUZD[‘DF
CF[QJFD[FÉTUXBXUFKHSVQJFOJFT‘KFT[D[FXZTUBSD[B
K‘DFBCZ[BMFDB¾T[D[FQJFOJFDJ—BSOZDI<>
.POJUPSPXBOJF CF[QJFD[FÉTUXB T[D[FQJPOLJ 4JM
HBSE QPED[BT KFK NBTPXFHP TUPTPXBOJB X SBNBDI
QPXT[FDIOZDI T[D[FQJFÉ X 64" QPOBE NJMJPOZ
EBXFLEPLPÉDBS
XZLB[B‹P—FOBKD[ÂvDJFKXZ
TUÂQVK‘DZN [EBS[FOJFN OJFQP—‘EBOZN QP T[D[FQJF
OJVCZ‹PPNEMFOJFXB[PXBHBMOFQS[ZQBELËX
UZTEBXFL
1POBEUPVOJFXJFMLJFHPPETFULB[BT[D[F
QJPOZDIPTËCQS[ZQBELJUZTEBXFL
[BSFKF
366
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
TUSPXBOP PCXPEPXF OFVSPQBUJFQPSB—FOJB XJPULJF
XUZN[FTQˋ(VJMMBJOB#BSSÁHP
KFEOBLSZ[ZLPJDI
XZTU‘QJFOJBQPT[D[FQJFOJVCZ‹PNOJFKT[FOJ—XQP
QVMBDKJPHËMOFKXEBOZNXJFLVPEQPXJFEOJPWT
UZTPTËCSPD[OJF
<>3BQPSU7"&347BD
DJOF "EWFSTF &WFOUT 3FQPSUJOH 4ZTUFN
OJF XZLB[B‹
TUBUZTUZD[OJF JTUPUOFHP [XJ‘[LV QPNJÂE[Z DJ—LJNJ
[EBS[FOJBNJ OJFQP—‘EBOZNJ B QPEBOJFN 4JMHBSEV
<>
3BQPSUCF[QJFD[FÉTUXBXZEBOZX8JFMLJFK#SZUB
OJJQS[F[.)3".FEJDJOFTBOE)FBMUIBSFQSPEVDUT3F
HVMBUPSZ"HFODZ
JOGPSNVKF—FQPEBOJFNMOEBXFL
T[D[FQJPOLJ $FSWBSJY X SBNBDI /BSPEPXFHP 1SPHSB
NV4[D[FQJFÉE[JFXD[‘UQPUXJFSE[J‹PLPS[ZTUOZQSPGJM
CF[QJFD[FÉTUXB UFK JOUFSXFODKJ <> #JMBOT LPS[ZvDJ
J SZ[ZLB QPUFODKBMOZDI E[JB‹BÉ OJFQP—‘EBOZDI KFTU
XQS[ZQBELVPCVT[D[FQJPOFLEPEBUOJ<>
1S[FDJXXTLB[BOJBEPT[D[FQJFÉ
4[D[FQJPOLJ QS[FDJXLP XJSVTPXJ )17 T‘ QS[FDJX
XTLB[BOF<>
X QS[ZQBELV OBEXSB—MJXPvDJ X TUPQOJV BOB
GJMBLTKJ VPHËMOJPOFK OQ XTUS[‘T BOBGJMBLUZD[OZ MVC
PCKBXZ BOBGJMBLUZD[OF [ DP OBKNOJFK VL‹BEËX
OB
LUËSZLPMXJFLTL‹BEOJLQSFQBSBUV
VPTËCVLUËSZDIQPQPEBOJVQPQS[FEOJFKEBX
LJT[D[FQJPOLJXZTU‘QJ‹ZPCKBXZXTLB[VK‘DFOBOBE
XSB—MJXPv¾ X TUPQOJV BOBGJMBLTKJ VPHËMOJPOFK OQ
XTUS[‘T BOBGJMBLUZD[OZ MVC PCKBXZ BOBGJMBLUZD[OF
[DPOBKNOJFKVL‹BEËX
4ZUVBDKF XZNBHBK‘DF [BDIPXBOJB T[D[FHËMOFK
PTUSP—OPvDJQPED[BTLXBMJGJLBDKJEPT[D[FQJFOJB
4[D[FQJPOLJ EPNJÂvOJPXF OBMF—Z QPEBXB¾ PTUSP—OJF
QBDKFOUPN[NB‹PQ‹ZULPXPvDJ‘MVCKBLJNJLPMXJFL[B
CVS[FOJBNJLS[FQOJÂDJB<>
4[D[FQJFOJFOBMF—ZPE‹P—Z¾EPD[BTVQPQSBXZTUB
OVPHËMOFHPJVTU‘QJFOJBPCKBXËXLMJOJD[OZDIVPTËC
[PTUS‘JOGFLDK‘QS[FCJFHBK‘D‘[XZTPL‘HPS‘D[L‘MVC
QPED[BT [BPTUS[FOJB DIPSPCZ QS[FXMFL‹FK |BHPEOB
DIPSPCB JOGFLDZKOB OJF KFTU OBUPNJBTU QS[FDJXXTLB
[BOJFNEPT[D[FQJFOJB<>
%BOF [ CBEBÉ LMJOJD[OZDI T‘ OJFXZTUBSD[BK‘DF
BCZ [BMFDJ¾ TUPTPXBOJF T[D[FQJPOFL QPED[BT DJ‘—Z
EMBUFHPT[D[FQJFOJFOBMF—ZPESPD[Z¾EPNPNFOUV[B
LPÉD[FOJBDJ‘—Z4[D[FQJFOJFNP—OBOBUPNJBTUXZLP
OB¾XD[BTJFLBSNJFOJBQJFSTJ‘<>
;F X[HMÂEV OB NP—MJXPv¾ XZTU‘QJFOJB PNEMFOJB
XB[PXBHBMOFHP QPED[BT MVC XLSËUDF QP T[D[FQJFOJV
LUËS‘LPMXJFL[FT[D[FQJPOFL
LUËSFXXZOJLVVQBE
LVNP—FQSPXBE[J¾EPQPXB—OZDIVSB[ËX[BMFDBTJÂ
XZLPOBOJF T[D[FQJFÉ X QP[ZDKJ TJFE[‘DFK MVC MF—‘DFK
B OBTUÂQOJF QP[PTUBXJFOJF QBDKFOULJ QPE PCTFSXBDK‘
XUFKQP[ZDKJQS[F[NJO<>
4[D[FQJFOJF OJF [BTUÂQVKF SFHVMBSOZDI CBEBÉ DZ
UPMPHJD[OZDIXLJFSVOLVSBLBT[ZKLJNBDJDZBOJTUP
TPXBOJB JOOZDI NFUPE [BQPCJFHBK‘DZDI [BLB—FOJV
)17JJOOZNQS[FOPT[POZNESPH‘Q‹DJPX‘
;OBD[FOJF T[D[FQJFOJB DI‹PQDËX J N‹PEZDI N—
D[Z[OXQSPGJMBLUZDFSBLBT[ZKLJNBDJDZ
4[D[FQJFOJF DI‹PQDËX J N—D[Z[O QS[FDJXLP )17
X DFMV XTQPNBHBOJB QSPHSBNËX QSPGJMBLUZLJ SBLB
T[ZKLJ NBDJDZ V LPCJFU OJF KFTU PCFDOJF [BMFDBOF [F
X[HMÂEVOBCSBLEBOZDI[CBEBÉLMJOJD[OZDIQPUXJFS
E[BK‘DZDITLVUFD[OPv¾UBLJFKQSPGJMBLUZLJ1PTUÂQPXB
OJFUBLJFOJFKFTUOBSB[JF[BMFDBOFUBL—FQS[F[8)0
[ VXBHJ OB FLPOPNJD[O‘ OJFPQ‹BDBMOPv¾ <> 3FLP
NFOEBDKF 1PMTLJFHP 5PXBS[ZTUXB (JOFLPMPHJD[OFHP
QPEUS[ZNVK‘ UP TUBOPXJTLP XTLB[VK‘D OB KFEZOJF
QPUFODKBMOFLPS[ZvDJXZOJLBK‘DF[FT[D[FQJFOJBQS[F
DJXLP)17DI‹PQDËXUBLJFKBLQS[FSXBOJF‹BÉDVDIB
USBOTNJTKJ XJSVTB PSB[ PDISPO QS[FE [BLB—FOJFN
)17 < > ,PS[ZvDJ UF NVT[‘ KFEOBL [PTUB¾ QP
UXJFSE[POF X QSBXJE‹PXP [BQMBOPXBOZDI CBEBOJBDI
LMJOJD[OZDI
;BMFDFOJB
4[D[FQJFOJF QS[FDJXLP )17 X DFMV QSPGJMBLUZ
LJ [NJBO QS[FESBLPXZDI J SBLB T[ZKLJ NBDJDZ [BMF
DBTJÂE[JFXD[ÂUPNXXJFLVqMBULUËSZNOBMF—Z
QPEB¾ EBXLJ T[D[FQJPOLJ $FSWBSJY TDIFNBU NJFTJÂDZ 4JMHBSE TDIFNBU NJFTJÂDZ
;BMF
DBTJÂBCZXTUÂQO‘SP[NPXÂJOGPSNBDZKO‘PSZ[ZLV
SBLBT[ZKLJNBDJDZJNP—MJXPvDJQSPGJMBLUZLJ[BQPNP
D‘ T[D[FQJFÉ QS[FQSPXBE[J¾ [ SPE[JDBNJ PQUZNBMOJF
QPED[BTXJ[ZUZE[JFXD[ZOLJXSPLV—ZDJBXDFMV
QS[FQSPXBE[FOJB CBEBOJB CJMBOTPXFHP PSB[ QPEBOJB
EBXLJQS[ZQPNJOBK‘DFKT[D[FQJPOLJQS[FDJXLPPES[F
vXJODFJS˗ZD[DF..3
;BMFDBTJÂSËXOJF—T[D[FQJFOJBE[JFXD[‘UXXJF
LVqMBULUËSFOJF[PTUB‹Z[BT[D[FQJPOFXD[FvOJFK
T[D[FQJFOJB OBESBCJBK‘DF
0QUZNBMOZN NPNFOUFN
KFTUCBEBOJFCJMBOTPXFXMVCSPLV—ZDJB
,XBMJGJLBDKB E[JFXD[ZOFL EP T[D[FQJFOJB OJF
XZNBHBCBEBOJBHJOFLPMPHJD[OFHP
;BMFDB TJ BCZ QF‹OZ DZLM T[D[FQJFOJB QPETUB
XPXFHP [BLPÉD[Z¾ NBLTZNBMOJF X DJ‘HV NJFTJÂ
DZ+FEOBLXQS[ZQBELVQS[FLSPD[FOJBUFHPUFSNJOV
OJFNBLPOJFD[OPvDJQPOPXOFHPSP[QPD[ZOBOJBDZLMV
T[D[FQJFÉ q CSBLVK‘DF EBXLJ OBMF—Z V[VQF‹OJ¾ KBL
OBKT[ZCDJFK
0CJF T[D[FQJPOLJ NP—OB QPEBXB¾ [ JOOZNJ
T[D[FQJPOLBNJXD[BTJFUFKTBNFKXJ[ZUZBMFXPTPC
OF NJFKTDB 8 QS[ZQBELV PCV QSFQBSBUËX $FSWB
SJY 4JMHBSE
QPUXJFSE[POP CF[QJFD[FÉTUXP J JNNV
OPHFOOPv¾ T[D[FQJFOJB QPED[BT KFEOFK XJ[ZUZ [F
T[D[FQJPOLBNJQS[FDJXLP[BQBMFOJVX‘USPCZUZQV#
PSB[ EBXL‘ QS[ZQPNJOBK‘D‘ TLPKBS[POFK T[D[FQJPO
LJQS[FDJXLPC‹POJDZE
U—DPXJ5
PSB[LS[UVvDPXJ
CF[LPNËSLPX‘
QS[F[OBD[POFK EMB N‹PE[JF—Z J EP
SPT‹ZDI E5QB
%PEBULPXP EMB QSFQBSBUV $FSWBSJY
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
[BSFKFTUSPXBOP NP—MJXPv¾ TUPTPXBOJB KFEOPD[FvOJF
[FT[D[FQJPOL‘TLPKBS[PO‘QS[FDJXLP[BQBMFOJVX‘
USPCZUZQV"J#
%[JFXD[ÂUB J LPCJFUZ QP JOJDKBDKJ TFLTVBMOFK
OBMF—Z QS[FE T[D[FQJFOJFN TLJFSPXB¾ EP HJOFLPMPHB
X DFMV XZLPOBOJB XZNB[V DZUPMPHJD[OFHP BCZ XZ
LMVD[Z¾PCFDOPvDJ[NJBOEZTQMBTUZD[OZDIT[ZKLJNB
DJDZXZNBHBK‘DZDIMFD[FOJB
4[D[FQJPOLJOJFNBK‘E[JB‹BOJBMFD[OJD[FHPJT‘
[BMFDBOFUZMLPEPQSPGJMBLUZLJ[NJBOQS[FEOPXPUXP
SPXZDIJSBLBT[ZKLJNBDJDZ
4[D[FQJFOJB OJF DISPOJ‘ QS[FE [BLB—FOJFN
XT[ZTULJNJ XZTPDF POLPHFOOZNJ UZQBNJ )17 EMB
UFHP CF[X[HMÂEOJF [BMFDB TJÂ LPCJFUPN BLUZXOZN
TFLTVBMOJFTZTUFNBUZD[OFXZLPOZXBOJBCBEBÉDZUP
MPHJD[OZDI8LB—EZNQS[ZQBELVOBMF—ZPUZNQPJO
GPSNPXB¾QBDKFOULÂPSB[SPE[JDËXOBTUPMBULJ
3PE[JDFPQJFLVOPXJFPSB[N‹PE[JF—XPCFDOP
vDJ SPE[JDËXPQJFLVOËX J QS[Z JDI [HPE[JF QPXJOOJ
CZ¾ FEVLPXBOJ X [BLSFTJF QSPGJMBLUZLJ SBLB T[ZKLJ
NBDJDZ
qMBUPSB[E[JFXD[‘UXXJFLVqMBULUËSFOJF
[PTUB‹ZXD[FvOJFK[BT[D[FQJPOFMVCVLUËSZDILPOJFD[
OB KFTU LPOUZOVBDKB TFSJJ T[D[FQJFÉ < >
1SPHSBN QPXT[FDIOZDI CF[Q‹BUOZDI T[D[FQJFÉ OB
TUPMFUOJDIE[JFXD[‘UQS[FDJXLP)17KFTUSFBMJ[PXBOZ
NJÂE[Z JOOZNJ X "VTUSBMJJ ,BOBE[JF 64" #FMHJJ
8JFMLJFK#SZUBOJJ%BOJJ'SBODKJ)JT[QBOJJ-VLTFN
CVSHV /JFND[FDI /PSXFHJJ 4‹PXFOJJ J 4[XBKDBSJJ
<>
8 LSBKBDI X LUËSZDI OJF XZLPOVKF TJÂ NBTP
XZDI T[D[FQJFÉ E[JFXD[‘U QS[FDJXLP )17 QJFSXPU
OBQSPGJMBLUZLBSBLBT[ZKLJNBDJDZqNBK‘DBOBDFMV
[NOJFKT[FOJF MJD[CZ [BDIPSPXBÉ q [BMF—Z PE [BBOHB
—PXBOJBMFLBS[ZXFEVLBDKÂJJOGPSNPXBOJFSPE[JDËX
PSB[ OBTUPMBUFL B UBL—F PE vXJBEPNPvDJ [ESPXPUOFK
SPE[JDËX
Piśmiennictwo
"SCZO."OUUJMB"+PSEBO+JXTQ&VSPQFBOHVJEFMJOFT
GPSRVBMJUZBTTVSBODFJODFSWJDBMDBODFSTDSFFOJOH4FDPOE
&EJUJPO
3BQPSUZ OB QPETUBXJF EBOZDI $FOUSVN 0OLPMPHJJ
3PMBQFEJBUSËXJMFLBS[ZSPE[JOOZDIXQJFSXPUOFK
QSPGJMBLUZDFSBLBT[ZKLJNBDJDZ
;VXBHJOBTJ‹ÂPEQPXJFE[JJNNVOPMPHJD[OFKPSB[TLV
UFD[OPv¾ LMJOJD[O‘ OBKLPS[ZTUOJFKT[F KFTU T[D[FQJFOJF
OBTUPMBUFLQS[FEFLTQP[ZDK‘OB[BLB—FOJF)17QXZ
—FKJUBC
.‹PE[JF—XUZNXJFLVPCKÂUBKFTUPQJFL‘
QFEJBUSËX J MFLBS[Z SPE[JOOZDI LUËS[Z [PCPXJ‘[BOJ
T‘EPQSPXBE[FOJBCJMBOTËX[ESPXJBJJOOZDIE[JB‹BÉ
QSPGJMBLUZD[OZDI<>#JMBOTMBULBJXJ[ZUBXDFMV
QPEBOJB EBXLJ QS[ZQPNJOBK‘DFK ..3 UP PQUZNBMOZ
NPNFOU EP QS[FQSPXBE[FOJB [ SPE[JDBNJ SP[NPXZ
JOGPSNBDZKOFKPQSPGJMBLUZDFSBLBT[ZKLJNBDJDZPSB[
QS[ZQPNOJFOJFNBUDFPLPOJFD[OPvDJSFHVMBSOFHPXZ
LPOZXBOJB CBEBÉ DZUPMPHJD[OZDI 8 UZN XJFLV [B
[XZD[BKE[JFXD[ZOLBQPKBXJBTJÂXHBCJOFDJFMFLBS[B
XSB[[SPE[JDBNJDPTUXBS[BT[BOTÂOBUBL‘SP[NPXÂ
JQS[FLB[BOJFJOGPSNBDKJLPOJFD[OZDIEPQPEKÂDJBEF
DZ[KJJ[BQMBOPXBOJVT[D[FQJFOJB
;HPEOJF [ VTUBX‘ P [BQPCJFHBOJV PSB[ [XBMD[B
OJV [BLB—FÉ J DIPSËC [BLByOZDI V MVE[J PCPXJ‘[
LJFNMFLBS[BKFTUJOGPSNPXBOJFSPE[JDËXJPQJFLVOËX
PT[D[FQJFOJBDIPCPXJ‘[LPXZDIJ[BMFDBOZDI<>%MB
EPCSB E[JFDJ J N‹PE[JF—Z PSB[ JDI QS[ZT[‹FHP TUBOV
[ESPXJB XBSUP SP[NBXJB¾ P LPS[ZvDJBDI QSPGJMBLUZLJ
DIPSËC [BLByOZDI KBLJF EBK‘ T[D[FQJFOJB PDISPOOF
JCF[QJFD[OFXTQˋ—ZDJFQ‹DJPXF4[D[FQJFOJFQS[FDJX
LP )17 KFTU [BMFDBOF QS[F[ .JOJTUSB ;ESPXJB X QPM
TLJN 1SPHSBNJF 4[D[FQJFÉ 0DISPOOZDI PE NBSDB
SPLV<>
1PXT[FDIOF T[D[FQJFOJB QS[FDJXLP )17 T‘ [BMF
DBOF QS[F[ 8)0 &VSPQFBO $FOUFS GPS %JTFBTF 1SF
WFOUJPO BOE $POUSPM &$%$
PSB[ NJÂE[ZOBSPEPXF
J LSBKPXF UPXBS[ZTUXB OBVLPXF QFEJBUSZD[OF HJOF
LPMPHJD[OF J POLPMPHJD[OF
EMB E[JFXD[ZOFL X XJFLV
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
IUUQLSO
'SBODP &- )BSQFS %. 7BDDJOBUJPO BHBJOTU IVNBO QB
QJMMPNBWJSVTJOGFDUJPOBOFXQBSBEJHNJODFSWJDBMDBODFS
DPOUSPM7BDDJOFq
#PTDI'9-PSJOD[".VOP[/JXTQ5IFDBVTBMSFMBUJPO
CFUXFFOIVNBOQBQJMMPNBWJSVTBOEDFSWJDBMDBODFS+$MJO
1BUIPMq
8BMCPPNFST+.+BDPCT.7.BOPT..JXTQ)VNBO
QBQJMMPNBWJSVT JT B OFDFTTBSZ DBVTF PG JOWBTJWF DFSWJDBM
DBODFSXPSMEXJEF+1BUIPMq
8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO1SFQBSJOHGPSUIFJOUSPEVDUJPO
PG)17WBDDJOFTQPMJDZBOEQSPHSBNNFHVJEBODFGPSDPVO
USJFT
;VS)BVTFO)5IFTFBSDIGPSJOGFDUJPVTDBVTFTPGIVNBO
DBODFST XIFSF BOE XIZ /PCFM -FDUVSF
"OHFX $IFN
*OU&E&OHMq
#PTDI'9#VSDIFMM"/4DIJGGNBO.JXTQ&QJEFNJPMPHZ
BOE OBUVSBM IJTUPSZ PG IVNBO QBQJMMPNBWJSVT JOGFDUJPOT
BOEUZQFTQFDZGJDJNQMJDBUJPOTDFSWJDBMOFPQMBTJB7BDDJOF
,q,
$PMMJOT4.B[MPPN[BEFI48JOUFS)JXTQ)JHIJODJEFODF
PGDFSWJDBMIVNBOQBQJMMPNBWJSVTJOGFDUJPOJOXPNFOEV
SJOHUIFJSGJSTUTFYVBMSFMBUJPOTIJQ#SJU+0CTUFU(ZOB
FDPMq
1BSLJO%.#SBZ''FSMBZ+JXTQ(-0#0$"/$BO
DFS JODJEFODF NPSUBMJUZ BOE QSFWBMFODF XPSMEXJEF *"3$
$BODFS#BTF-ZPO
#SBZ ' -PPT ") .D$BSSPO 1 J XTQ 5SFOET JO DFSWJDBM
TRVBNPVT DFMM DBSDJOPNB JODJEFODF JO &VSPQFBO $P
VOUSJFTDIBOHJOHSJTLBOEUIFFGGFDUPGTDSFFOJOH$BODFS
&QJEFNJPM#JPNBSLFST1SFWq
#BTFNBO+(,PVUTLZ-"5IFFQJEFNJPMPHZPGIVNBOQB
QJMMPNBWJSVTJOGFDUJPOT+$MJO7JSPMTVQQM
4q4
367
368
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
#PTDI '9 EF 4BOKPTF 4 )VNBO QBQJMMPNBWJSVT BOE DF
SWJDBMDBODFSCVSEFOBOEBTTFTTNFOUPGDBVTBMJUZ+/BUM
$BODFS*OTU.POPHSqSP[E[JB‹
4UBOMFZ."*NNVOFSFTQPOTFTUP)VNBOQBQJMMPNBWJSVT
7BDDJOFTq
4DIJGGNBO.$BTUMF1&+FSPOJNP+JXTQ)VNBOQBQJMMP
NBWJSVTBOEDFSWJDBMDBODFS-BODFUq
8)0QPTJUJPOPO)17WBDDJOFTDPOGFSFODFSFQPSU7BDDJOF
q
(VJEBODFGPSUIFJOUSPEVDUJPOPG)17WBDDJOFTJO&6DPVO
"EWJTPSZ $PNNJUUFF PO *NNVOJ[BUJPO 1SBDUJDFT "$*1
..83q
$FOUFSTGPS%JTFBTF$POUSPMBOE1SFWFOUJPO'%"MJDFOTVSF
PGCJWBMFOUIVNBOQBQJMMPNBWJSVTWBDDJOF)17$FSWBSJY
GPS VTF JO GFNBMFT BOE VQEBUFE )17 WBDDJOBUJPO SFDPN
NFOEBUJPOT GSPN UIF "EWJTPSZ $PNNJUUFF PO *NNVOJ[B
UJPO1SBDUJDFT"$*1
..83q
1BBWPOFO+/BVE14BMNFSPO+JXTQ&GGJDBDZPGIVNBO
QBQJMMPNBWJSVT )17
"4BEKVWBOUFE WBDDJOF
BHBJOTUDFSWJDBMJOGFDUJPOBOEQSFDBODFSDBVTFECZPODPHF
USJFT&VSPQFBO$FOUFSGPS%JTFBTF1SFWFOUJPOBOE$POUSPM
OJD)17UZQFT1"53*$*"
GJOBMBOBMZTJTPGBEPVCMFCMJOE
4UPDLIPMN +BOVBSZ IUUQXXXFDEDFVSPQBFV
SBOEPNJTFE TUVEZ JO ZPVOH XPNFO -BODFU FOQVCMJDBUJPOT1VCMJDBUJPOT@(6*@*OUSPEVDUJPO@PG@
)17@7BDDJOFT@JO@&6QEG
,PUBSTLJ+#BTUB"%ÂCTLJ3JXTQ6[VQF‹OJPOFTUBOP
q
(MBYP4NJUI,MJOF 7BDDJOF )17 4UVEZ (SPVQ 4VTUB
JOFE FGGJDBDZ BOE JNNVOPHFOJDJUZ PG UIF IVNBO QBQJMMP
XJTLP 1PMTLJFHP 5PXBS[ZTUXB (JOFLPMPHJD[OFHP EPUZD[‘DF
NBWJSVT )17
"4BEKVWBOUFE WBDDJOF BOBMZTJT
T[D[FQJFÉ QS[FDJXLP [BLB—FOJPN XJSVTBNJ CSPEBXD[BLB
PG B SBOEPNJTFE QMBDFCPDPOUSPMMFE USJBM VQ UP ZFBST
MVE[LJFHP)17
(JOFLPM1PMq
#JE[JÉTLJ.%ÂCTLJ3,ÂE[JB8JXTQ4UBOPXJTLP;FTQP
-BODFUq
.VñP[/,KBFS4,4JHVSETTPO,JXTQ*NQBDUPGIVNBO
‹V&LTQFSUËX1PMTLJFHP5PXBS[ZTUXB(JOFLPMPHJD[OFHPOB
QBQJMMPNBWJSVT )17
WBDDJOF PO BMM )17
UFNBUQSPGJMBLUZLJSBLBHSVD[P‹PXFHPT[ZKLJNBDJDZ(JOF
BTTPDJBUFEHFOJUBMEJTFBTFTJOZPVOHXPNFO+/BUM$BO
LPM1PMq
$IBSBLUFSZTUZLB1SPEVLUV-FD[OJD[FHP4JMHBSE
DFS*OTUq
#SPXO %3 ,KBFS 4, 4JHVSETTPO , J XTQ 5IF JNQBDU PG
$IBSBLUFSZTUZLB1SPEVLUV-FD[OJD[FHP$FSWBSJY
RVBESJWBMFOUIVNBOQBQJMMPNBWJSVT)17UZQFT
)JMEFTIFJN")FSSFSP38BDIPMEFS4JXTQ&GGFDUPGIV
BOE
-WJSVTMJLFQBSUJDMFWBDDJOFPOJOGFDUJPOBOEEJ
NBO QBQJMMPNBWJSVT - WJSVTMJLF QBSUJDMF WBDDJOF
TFBTFEVFUPPODPHFOJDOPOWBDDJOF)17UZQFTJOHFOFSBMMZ
BNPOHZPVOHXPNFOXJUIQSFFYJTUJOHJOGFDUJPO"SBOEP
)17OBJWFXPNFOBHFEZFBST+*OGFDU%JT
NJ[FEUSJBM+"."q
q
#BZMPS /8 &HBO 8 3JDINBO 1 "MVNJOVN TBMUT JO WBD
'PPEBOE%SVH"ENJOJTUSBUJPO1SPEVDUBQQSPWBMqQSFTDSJ
DJOFTq64QFSTQFDUJWF7BDDJOFTVQQM4q
CJOHJOGPSNBUJPO<QBDLBHFJOTFSU>(BSEBTJM<IVNBOQBQJM
MPNBWJSVTRVBESJWBMFOUUZQFTBOE
WBDDJOF
(JBOOJOJ4-)BOPO&.PSJT1JXTQ&OIBODFEIVNPSBM
SFDPNCJOBOU> .FSDL $P *OD 'PPE BOE %SVH "ENJOJ
BOENFNPSZ#DFMMVMBSJNNVOJUZVTJOH)17-7-1
TUSBUJPO IUUQXXXGEBHPWCJPMPHJDTCMPPEWBDDJ
WBDDJOF GPSNVMBUFE XJUI UIF .1-BMVNJOJVN TBMU DPNCJ
OFTWBDDJOFTBQQSPWFEQSPEVDUTVDNIUN<DZU
OBUJPO"4
DPNQBSFEUPBMVNJOJVNTBMUPOMZ7BDDJOF
q
-FWJF , (KPSVQ * 4LJOIÐK 1 * XTQ " EPTF SFHJNFO PG
NBKB>
&JOTUFJO .) #BSPO . -FWJO .+ J XTQ $PNQBSJTPO PG
UIF JNNVOPHFOJDJUZ BOE TBGFUZ PG $FSWBSJY BOE (BSEBTJM
BSFDPNCJOBOUIFQBUJUJT#WBDDJOFXJUIUIFJNNVOFTUJNV
IVNBO QBQJMMPNBWJSVT )17
DFSWJDBM DBODFS WBDDJOFT JO
MBOU"4DPNQBSFEXJUIUIFTUBOEBSEEPTFSFHJNFOPG
IFBMUIZXPNFOBHFEqZFBST)VNBO7BDDJOFT
&OHFSJY#JOIFBMUIZZPVOHBEVMUT4DBOE+*OGFDU%JT
q
7FSTUSBFUFO5%FTDBNQT%%BWJE.1JXTQ"OBMZTJTPG
q
3PNBOPXTLJ#EF#PSCB1$/BVE14JXTQ4VTUBJOFE
JNNVOPHFOJDJUZBOEFGGJDBDZPGUIF)17"4BEJV
BEWFSTFFWFOUTPGQPUFOUJBMBVUPJNNVOFFUJPMPHZJOBMBSHF
WBOUFEWBDDJOFGPMMPXVQUPZFBST&VSPQFBO4PDJFUZGPS
JOUFHSBUFE TBGFUZ EBUBCBTF PG "4 BEKVWBOUFE WBDDJOFT
1BFEJBUSJD*OGFDUJPVT%JTFBTF&41*%
/JDFBq
7BDDJOFq
%F7VZTU)$MJGGPSE(./BTDJNFOUP.$JXTQ1SFWBMFODF
XXXLFOFTDPNFTQJEQPTUFS
4DIXBS[5'4QBD[ZÉTLJ.4DIOFJEFS"JXTQ*NNVOP
BOEUZQFEJTUSJCVUJPOPGIVNBOQBQJMMPNBWJSVTJODBSDJOP
HFOJDJUZBOEUPMFSBCJMJUZPGBO)17"4BEKVWBOUFE
NBBOEJOUSBFQJUIFMJBMOFPQMBTJBPGUIFWVMWBWBHJOBBOE
QSPQIZMBDUJDDFSWJDBMDBODFSWBDDJOFJOXPNFOBHFE
BOVT B NFUBBOBMZTJT *OU + $BODFS q
"VCJO ' 1SÁUFU +- +BDRVBSE "$ J XTQ )VNBO QBQJMMP
ZFBST7BDDJOFq
1FEFSTFO$1FUBKB51PEFS"JXTQPOCFIBMGPGUIF)17
4UVEZ(SPVQ-POH5FSN1FSTJTUFODFPG*NNVOF3F
NBWJSVTHFOPUZQFEJTUSJCVUJPOJOFYUFSOBMBDVNJOBUBDPO
TQPOTF UP )17 "4"EKVWBOUFE $FSWJDBM $BODFS
EZMPNBUBB-BSHF'SFODI/BUJPOBM4UVEZ&%J5)*7
$MJO
7BDDJOF JO 1SFUFFO"EPMFTDFOU (JSMT BOE :PVOH 8PNFO
*OGFDU%JTq
&630(*/.POUF$BSMP1*.
$FOUFSTGPS%JTFBTF$POUSPMBOE1SFWFOUJPO2VBESJWBMFOU
+PVSB&",KBFS4,8IFFMFS$.JXTQ)17BOUJCPEZMF
)VNBO1BQJMMPNBWJSVT7BDDJOF3FDPNNFOEBUJPOTPGUIF
WFMTBOEDMJOJDBMFGGJDBDZGPMMPXJOHBENJOJTUSBUJPOPGBQSP
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
QIZMBDUJD RVBESJWBMFOU )17 WBDDJOF 7BDDJOF q
.VñP[ / .BOBMBTUBT 3 +S 1JUJTVUUJUIVN 1 J XTQ 4BGF
UZ JNNVOPHFOJDJUZ BOE FGGJDBDZ PG RVBESJWBMFOU IVNBO
QBQJMMPNBWJSVTUZQFT
SFDPNCJOBOUWBDDJOF
JO XPNFO BHFE q ZFBST B SBOEPNJTFE EPVCMFCMJOE
USJBM-BODFUq
&JOTUFJO .) PO CFIBMG PG UIF )17 4UVEZ (SPVQ *N
NVOPHFOJDJUZ$PNQBSJTPOPG5XP1SPQIZMBDUJD)VNBO1B
QJMMPNBWJSVT)17
$FSWJDBM$BODFS7BDDJOFBU.POUI
&630(*/.POUF$BSMPq1*.
)BSQFS%.4[D[FQJPOLJQSPGJMBLUZD[OFQS[FDJXLPXJSVTP
XJ CSPEBXD[BLB MVE[LJFHP [BQPCJFHBK‘DF SP[XPKPXJ SBLB
T[ZKLJNBDJDZqQS[FHM‘EXZOJLËXCBEBÉLMJOJD[OZDI**J***
GB[Z5IFSBQZq
)BSQFS %. $VSSFOUMZ BQQSPWFE QSPQIZMBDUJD )17 WBDDJ
OFT&YQFSU3FW7BDDJOFTq
4DIXBS[5'-FP0*NNVOFSFTQPOTFUPIVNBOQBQJMMPNB
3FJTJOHFS,4#MPDL4--B[DBOP1PODF&JXTQ4BGFUZBOE
QFSTJTUFOUJNNVOPHFOJDJUZPGBRVBESJWBMFOUIVNBOQBQJM
MPNBWJSVTUZQFT-WJSVTMJLFQBSUJDMFWBDDJOF
JOQSFBEPMFTDFOUTBOEBEPMFTDFOUTBSBOEPNJ[FEDPOUSPM
MFEUSJBM1FEJBUS*OGFDU%JT+q
8BDIPMEFS4$IFO#&8JMDPY"JXTQ3JTLPGNJTDBSSJB
HFT XJUI CJWBMFOU WBDDJOF BHBJOTU IVNBO QBQJMMPNBWJSVT
)17
UZQFTBOEQPPMFEBOBMZTJTPGUXPSBOEPNJ[FE
DPOUSPMMFEUSJBMT#.+DEPJCNK
D
4MBEF #" -FJEFM - 7FMMP[[J $ J XTQ 1PTUMJDFOTVSF TBGFUZ
TVSWFJMMBODF GPS R)17 SFDPNCJOBOU WBDDJOF +"." q
.FEJDJOFT BOE )FBMUIDBSF QSPEVDUT 3FHVMBUPSZ "HFODZ
4VTQFDUFE "EWFSTF 3FBDUJPO "OBMZTJT $&37"3*9 )VNBO
QBQJMMPNBWJSVT )17
WBDDJOF +BOVBSZ XXX
NISBHPWVL
$PNNJUUFF PO *OGFDUJPVT %JTFBTFT "NFSJDBO "DBEFNZ PG
WJSVTBGUFSQSPQIZMBDUJDWBDDJOBUJPOXJUI"4BEKVWBOUFE
1FEJBUSJDT1SFWFOUJPOPG)VNBO1BQJMMPNBWJSVT*OGFDUJPO
)17WBDDJOFJNQSPWJOHVQPOOBUVSF(ZOFDPM0O
1SPWJTJPOBM 3FDPNNFOEBUJPOT GPS *NNVOJ[BUJPO PG (JSMT
DPM4q4
BOE 8PNFO 8JUI 2VBESJWBMFOU )VNBO 1BQJMMPNBWJSVT
(JVMJBOP"3-B[DBOP1PODF&7JMMB-JXTQ*NQBDUPGCB
TFMJOFDPWBSJBUFTPOUIFJNNVOPHFOJDJUZPGBRVBESJWBMFOU
UZQFTBOE
IVNBOQBQJMMPNBWJSVTWJSVTMJLF
QBSUJDMFWBDDJOF+*OGFDU%JTq
7BDDJOF1FEJBUSJDTq
8FFLMZ&QJEFNJPMPHJDBM3FDPSE"QSJMXXXXIP
JOUXFS
3P[QPS[‘E[FOJF.JOJTUSB;ESPXJB[EOJBTJFSQOJB
1FEFSTFO $ 1FUBKB 5 4USBVTT ( J XTQ *NNVOJ[BUJPO PG
S X TQSBXJF PSHBOJ[BDKJ QSPGJMBLUZD[OFK PQJFLJ [ESPXPUOFK
FBSMZBEPMFTDFOUGFNBMFTXJUIIVNBOQBQJMMPNBWJSVTUZQF
OBE E[JF¾NJ J N‹PE[JF—‘ %[ 6 [ EOJB TJFSQOJB BOE-WJSVTMJLFQBSUJDMFWBDDJOFDPOUBJOJOH"4
BEKVWBOU+"EPMFTD)FBMUIq
%FTDBNQT%)BSEU,4QJFTTFOT#JXTQ4BGFUZPGIVNBO
QBQJMMPNBWJSVT)17
"4BEKVWBOUFEWBDDJOFGPS
DFSWJDBMDBODFSQSFWFOUJPOBQPPMFEBOBMZTJTPGDMJOJDBM
USJBMT)VN7BDDJOFq
5IF'VUVSF**4UVEZ(SPVQ&GGFDUPGQSPQIZMBDUJDIVNBO
QBQJMMPNBWJSVT-WJSVTMJLFQBSUJDMFWBDDJOFPOSJTLPGDF
SWJDBMJOUSBFQJUIFMJBMOFPQMBTJBHSBEFHSBEFBOEBEF
OPDBSDJOPNBJOTJUVBDPNCJOFEBOBMZTJTPGGPVSSBOEPNJ
TFEDMJOJDBMUSJBMT-BODFUq
#MPDL4-#SPXO%3$IBUUFSKFF"JXTQ$MJOJDBMUSJBMBOE
QPTUMJDFOTVSF TBGFUZ QSPGJMF PG BQSPQIZMBDUJD IVNBO QB
QJMMPNBWJSVTUZQFTBOE
MWJSVTMJLFQBSUJDMF
WBDDJOF1FEJBUS*OGFDU%JT+q
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010
SPLV
6TUBXB[EOJBHSVEOJBSP[BQPCJFHBOJVPSB[[XBM
D[BOJV[BLB—FÉJDIPSËC[BLByOZDIVMVE[J%[6[S
/SQP[[S/SQP[
1SPHSBN4[D[FQJFÉ0DISPOOZDIOBSPL[B‹‘D[OJLEP
,PNVOJLBUV (‹ËXOFHP *OTQFLUPSB 4BOJUBSOFHP %[ 6S[
.;[EOJBQByE[JFSOJLBSPLV
&67"$OFU"TVSWFJMMBODFDPNNVOJUZ/FUXPSLGPSWBDDJOF
QSFWFOUBCMF JOGFDUJPVT EJTFBTFT IUUQXXXFVWBDOFU
HSBQIJDTFVWBDWBDDJOBUJPO<DZU>
1VCMJD )FBMUI "HFODZ PG $BOBEB JNNVOJ[BUJPO TDIFEV
MFT IUUQXXXQIBDBTQDHDDBJNJTDWJOEFYFOHQIQ
<DZU>
$%$ *NNVOJ[BUJPO TDIFEVMFT IUUQXXXDEDHPWWBD
DJOFTSFDTTDIFEVMFTEFGBVMUIUN<DZU>
369
370
Z A L E C E N I A E K S P E RTÓW / E X P E RT S’ R E COM M E N DAT I O N S
,POGMJLUJOUFSFTV
$POGMJDUTPGJOUFSFTU
;FTQˋ&LTQFSUËX
1S[FXPEOJD[‘DB
1SPGESIBCNFE"MJDKB$IZCJDLB
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
$[‹POLPXJF
%SIBCONFE5FSFTB+BDLPXTLB
)POPSBSJB PE GJSNZ (4, J .4% [B XZL‹BEZ XZH‹BT[BOF OB LPOGFSFODKBDI OBVLPXZDI J T[LPMFOJPXZDI PSB[ GJOBOTPXBOJF VE[JB‹V
XNJÂE[ZOBSPEPXZDILPOHSFTBDIJLPOGFSFODKBDIOBVLPXZDI
1SPGESIBCONFE"OOB%PCS[BÉTLB
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
%SONFE.BDJFK(PEZDLJžXJSLP
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
1SPGESIBCONFE8JUPME-VLBT
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
%SONFE+BDFL.SVLPXJD[
8PLSFTJFNJOJPOZDIMBUPUS[ZNB‹FN
B
IPOPSBSJBPEGJSNZ(4,J.4%QSPEVDFOUËXT[D[FQJPOFLQS[FDJXLP)17[BXZL‹BEZXZH‹BT[BOFOBLPOGFSFODKBDIOBVLPXZDI
JT[LPMFOJPXZDI
C
GJOBOTPXBOJFVE[JB‹VXNJÂE[ZOBSPEPXZDILPOHSFTBDIJLPOGFSFODKBDIOBVLPXZDIPEGJSNZ(4,
+FTUFN SFEBLUPSFN OBD[FMOZN D[BTPQJTNB a.FEZDZOB 1SBLUZD[OB 1FEJBUSJBo J TVQMFNFOUËX a4[D[FQJFOJBo XZEBXBOZDI QS[F[
XZEBXOJDUXP.FEZDZOB1SBLUZD[OBXLUËSZDIQPKBXJBK‘TJÂNJOSFLMBNZT[D[FQJPOFLJQSPEVLUËXXZUXBS[BOZDIQS[F[GJSNZ
(4,J.4%
+FTUFNFUBUPXZNQSBDPXOJLJFNa.FEZDZOZ1SBLUZD[OFK4[LPMFOJBoLUËSBPSHBOJ[VKFLPOGFSFODKFJXBST[UBUZT[LPMFOJPXFEMBMFLB
S[ZJQJFMÂHOJBSFLXUZNNJOTQPOTPSPXBOFQS[F[GJSNÂ(4,
1SPGESIBCONFE5PNBT[1BT[LPXTLJ
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
1SPGESIBCONFE3ZT[BSE1PSÂCB
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
1SPGESIBCONFE.BSFL4QBD[ZÉTLJ
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
1SPGESIBC"OES[FK4UFDJXLP
/JF[H‹PT[POZLPOGMJLU
%SIBCONFE-FT[FL4[FOCPSOQSPGOBE[X".
B
)POPSBSJB[BXZL‹BEZLPOTVMUBDKFGJOBOTPXBOJFXVD[FTUOJDUXBDIXLPOGFSFODKBDIJLPOHSFTBDIOBVLPXZDI.4%J(4,
C
1SPXBE[FOJFCBEBÉLMJOJD[OZDI(4,
1SPGESIBCONFE+BDFL8ZTPDLJ
6D[FTUOJD[Z‹XCBEBOJBDILMJOJD[OZDIXZL‹BEBDITQPOTPSPXBOZDIPSB[LPS[ZTUB‹[QPNPDZGJOBOTPXFKQS[ZXZKB[EBDIOBLPOHSFTZ
OBVLPXFPELJMLVGJSNQSPEVLVK‘DZDIT[D[FQJPOLJ
Pediatria Polska tom 85, nr 4, lipiec–sierpień 2010