ZAKRES OPIEKI MEDYCZNEJ PAKIETU MEDYCZNEGO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
OPIEKA MEDYCZNA LUXMED
ZAKRES OPIEKI MEDYCZNEJ PAKIETU MEDYCZNEGO PROFITPLUS LUXMED
 Grupa LuxMed przygotowała Program Opieki Medycznej dla klientów firmy ProfitPlus Doradztwo
Finansowo-Majątkowe.
 Oferta skierowana jest do osób, które nie ukończyły 65 roku życia.
 W ramach oferty mogą Państwo w zależności od pakietu korzystać z wszechstronnej opieki
medycznej realizowanej w 71 placówkach ogólnodostępnych Grupy LUX MED, a także sieci ponad
1500 placówek partnerskich w całym kraju.
Zakres pakietu
Pakiet Comfort
Pakiet Rozszerzony
VIP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Konsultacyjne zabiegi
ambulatoryjne
•
•
•
Pozakonsultacyjne zabiegi
ambulatoryjne
_
_
•
Skórne testy alergiczne
Prowadzenie ciąży
•
•
•
•
•
•
Szczepienia przeciwko
grypie/anatoksyna p/tężcowa
_
•
•
Kompleksowe badania
diagnostyczne
•
•
•
Przegląd stomatologiczny
_
•
•
Ambulatoryjne badania
diagnostyczne dostępne w Polsce
_
_
•
Rehabilitacja
Wizyty domowe
Interwencje karetki
Usługi pielęgniarskie w domu
Pacjenta
_
_
_
_
_
_
•
•
•
_
_
•
Transport medyczny
Indywidualny opiekun Pacjenta
Dodatkowe rabaty
Program "Zdrowie, Piękno,
Harmonia"
Profilaktyczny przegląd stanu
zdrowia
_
_
10%
_
_
10%
•
•
10%
•
•
•
•
•
•
Pakiet Indywidualny
64 zł
87 zł
140 zł
Pakiet Partnerski
128 zł
174 zł
280 zł
Pakiet Rodzinny
180 zł
228 zł
421 zł
Podstawowe konsultacje
specjalistyczne
Kompleksowe konsultacje
specjalistyczne
Konsultacje: psychiatry, psychologa
( w tym seksuologa i androloga)
Konsultacje profesorskie ze
skierowaniem
Grupa LUXMED oferuje swoim Pacjentom wiele rozwiązań ułatwiających korzystanie z usług
zawartych w Pakiecie medycznym. Są to m.in.:
• Ogólnopolska rezerwacja terminów wizyt i badań - dzięki tej aplikacji Pacjenci mogą
w szybki i dogodny sposób zarezerwować wizyty, a także uzyskać informacje o działalności
poradni;
• SMS-owe przypominanie o terminach badań i konsultacji - dzięki niemu Pacjenci mogą
umówić się na wizytę z dużym wyprzedzeniem bez obawy o to, że Pacjent po prostu o tej
wizycie zapomni;
• Portal Pacjenta - rozwiązanie przygotowane dla Pacjentów LUXMED, dzięki któremu
mogą oni zarezerwować wizytę u wybranego lekarza, a w razie konieczności odwołać umówione
wcześniej konsultacje, sprawdzić wyniki badań laboratoryjnych oraz wystawione skierowania,
które nie mają przypisanego terminu wizyty. System zapewnia również dostęp do grafiku usług
oraz pracy lekarzy;
• Mobilna wersja e-rezerwacji - bezpłatna aplikacja mobilna LUXMED, która umożliwia
m.in.: rezerwację, podgląd i odwoływanie wizyt lekarskich oraz przeglądanie grafików pracy
lekarzy. Zawiera ona także informację o lokalizacji placówek należących do Grupy LUXMED.
Aplikacja dostępna dla urządzeń iPhone i iPad oraz innych z systemem Android. Dla posiadaczy
urządzeń z innymi systemami operacyjnymi przygotowany został Mobilny Portal Pacjenta
dostępny pod adresem: m.grupaluxmed.pl;
• E-center - to narzędzie interaktywne, pozwalające na całodobowy kontakt z LUXMED,
dzięki któremu Pacjenci mogą uzyskać informacje na temat usługi i umówić się na wizytę do
wybranego specjalisty bezpośrednio przez Internet (www.luxmed.pl);
• Telefoniczna Informacja medyczna - dzięki temu rozwiązaniu Pacjenci dzwoniący na
infolinię z problemem zdrowotnym mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą
doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego
informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także
informacje o dyżurach aptek i szpitali;
• Wspólna obsługa IT dla całej Grupy - dzięki zintegrowanemu systemowi
informatycznemu lekarze we wszystkich placówkach LUXMED i Medycyny Rodzinnej mają
elektroniczny dostęp do historii medycznej Pacjenta i zdjęć RTG z radiologii cyfrowej. Nowy
system obejmuje także skany medycznej dokumentacji zewnętrznej, kalendarze wizyt,
rejestrację, skierowania, opis medyczny czy wystawienie recepty;
• E-biuletyn - elektroniczny newsletter informujący o nowościach w Grupie LUXMED,
który można zaprenumerować na stronie www.luxmed.pl
Ogólnopolska rezerwacja terminów wizyt i badań
Termin wizyty lub badania w Centrach Medycznych Grupy LUXMED można zarezerwować na
kilka sposobów - za pośrednictwem:
 Infolinii 22 33 22 888;
 Komunikatora e-center, który znajduje się na stronie www.luxmed.pl;
 Po zalogowaniu się na stronach www do panelu e-rezerwacja. Dostęp do
systemu rezerwacji można aktywować samodzielnie przez stronę
www.luxmed.pl;
 HOTLINE (numer alarmowy w nagłych przypadkach): 22 196 70
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
OPIEKA MEDYCZNA LUXMED
Minimalny okres umowy
6 miesięcy lub do rocznicy polisy
z góry do 20-go dnia każdego
miesiąca za każdego
świadczeniobiorcę
_ _ . _ _. 201_
Termin opłacania składki
Deklarowana data rozpoczęcia korzystania z usługi medycznej
Indywidualny
Miesięczny abonament LUXMED
CLASSIC
SUPER
□
128 zł □
180 zł □
□
174 zł □
228 zł □
64 zł
Partnerski
Rodzinny
87 zł
GŁÓWNY ŚWIADCZENIOBIORCA/GS
Imię
Płeć/
□ Kobieta □ Mężczyzna
Drugie Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Nr
domu
Ulica
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Tel. komórkowy
Tel. domowy
Email
Główna miejscowość opieki
DODATKOWY ŚWIADCZENIOBIORCA/ 1S
Imię
Płeć/
□ Kobieta □ Mężczyzna
Stopień pokrewieństwa
Drugie Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Nr
domu
Ulica
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Tel. komórkowy
Email
Miejscowość
Tel. domowy
Główna miejscowość opieki
DODATKOWY ŚWIADCZENIOBIORCA/2S
Imię
Płeć/
□ Kobieta □ Mężczyzna
Stopień pokrewieństwa
Drugie Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Nr
domu
Ulica
Kod pocztowy
Tel. komórkowy
Email
Data sporządzenia deklaracji
Nr mieszkania
Miejscowość
Tel. domowy
Główna miejscowość opieki
Podpis Świadczeniobiorcy
SUPER
PLUS
□
280 zł □
421 zł □
140 zł
OŚWIADCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY:
Ja niżej podpisany
Imię
Nazwisko
□ Oświadczam, iż zapoznałem/am się z programem opieki medycznej LUXMED.
□ Podpisując niniejszą deklarację przystąpienia zobowiązuje się uiszczać abonament
□
za wybraną
przeze mnie usługę medyczną na konto bankowe Profit Plus Doradztwo Finansowo
- Majątkowe o numerze: 08 1140 2017 0000 4802 1066 0027 z góry do 20-go dnia każdego
miesiąca.
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że:
a) w przypadku powstania zaległości w opłacie abonamentu ProfitPlus zastrzega sobie możliwość
zawieszenia lub zamknięcia pakietu – co nie zwalnia mnie z obowiązku uiszczenia zapłaty
zaległości.
b) Ponowne przystąpienie do programu LuxMed będzie możliwe po 12 miesiącach lub w rocznicę
polisy.
c) działania opisane w pkt a) i b) powyżej nie uprawniają mnie do dochodzenia roszczeń z tytułu
niemożności korzystania z abonamentu.
d) w rocznicę umowy wysokość abonamentu może ulec zmianie, przy czym o ewentualnej zmianie
warunków zostanę poinformowany/a odpowiednio wcześniej.
e) będę powiadamiany/na o upływie terminu płatności abonamentu za pośrednictwem poczty
elektronicznej na adres Email wskazany w deklaracji przystąpienia.
f) w razie zmiany adresu Email lub numeru telefonu podanego w deklaracji przystąpienia
poinformuję firmę ProfitPlus o innym sposobie kontaktu
g) rezygnacja z korzystania z ubezpieczenia jest skuteczna od kolejnego miesiąca
kalendarzowego, o ile nie występują zaległości w zapłacie abonamentu oraz pod warunkiem,
że prześlę oświadczenie o rezygnacji na adres email [email protected] 20-go dnia
poprzedniego miesiąca.
□ Zostałem/am poinformowany/a, że
przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz
ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej wymaga
uzyskania mojej uprzedniej zgody.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez LUXMED Sp. z o.o. ul. Postępu
21C, 02-676 Warszawa, w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i wyników badań w celach
statystycznych oraz w celu realizacji opieki medycznej przez LUXMED.
□ TAK
□ NIE
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją umowy świadczenia usług medycznych, w
tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr
144, poz. 1204, z późn. zm.), od LUXMED Sp. z o.o. ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa i/lub PROFIT PLUS
DORADZTWO FINANSOWO-MAJĄTKOWE Iwona Gasiecka, ul. Kajki 45, Piaseczno lub podmiotów powiązanych z
nimi kapitałowo i/lub osobowo orazz nimi współpracujących na podstawie umowy cywilnoprawnej.
□ TAK
□ NIE
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy
z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.), od PROFIT
PLUS DORADZTWO FINANSOWO-MAJĄTKOWE Iwona Gasiecka, ul. Kajki 45, Piaseczno oraz podmiotów
powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy cywilnoprawnej.
□ TAK
□ NIE
_____________________
Miejscowość, data
___________________________________
czytelny podpis