postępowanie rehabilitacyjne po uszkodzeniach

Transkrypt

WSTĘP
Wydawać by się mogło że uszkodzenia rdzenia kręgowego stanowią rzadko spotykane przypadki
jednak kiedy już dojdzie do takiego uszkodzenia należy zdać sobie sprawę z rozmiaru tego
problemu oraz jaką odpowiedzialnością za pacjenta obciążony jest zespół opiekujących się nim
lekarzy. W dużej mierze na dalszą jakość życia pacjenta oraz jego sprawność a nawet na przeżycie,
wpływ ma postępowanie na miejscu wypadku oraz podjęcie odpowiedniego postępowania
rehabilitacyjnego, również przy uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa, które uchodzą
za najcięższe.
Celem pracy jest ukazanie jak ważne jest podjęcie wczesnej rehabilitacji oraz jak wpływa to na
dalsze rokowania w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Praca także ma na celu
pokazanie jak bardzo może poprawić się jakość życia chorego oraz że może on żyć jak każdy
sprawny człowiek, wystarczy tylko albo aż podjąć odpowiednie starania aby zapewnić pacjentowi
odpowiednią opiekę.
Aby zrozumieć jak poważny jest problem uszkodzenia rdzenia i jakie niesie konsekwencje,
należy najpierw poznać jego budowę i funkcje jakie pełni – co zostało opisane w rozdziale
pierwszym.
Rozdział drugi poświęcony jest patologii urazu rdzenia kręgowego, jak i mechanizmom
uszkodzenia kręgosłupa które również należy poznać, wszak najczęstszą przyczyną uszkodzenia
rdzenia jest uraz kręgosłupa. Rozdział ten również zawiera informacje na temat zmian
mikroskopowych i makroskopowych do jakich dochodzi podczas uszkodzenia.
W trzecim rozdziale została zawarta diagnostyka uszkodzeń, która pomaga określić w jakim
stopniu oraz z jakiego mechanizmu doszło do urazu. Dzięki odpowiednio postawionej diagnozie
można ustalić dalszy plan leczenia odpowiednio do stopnia uszkodzenia rdzenia.
Czwarty rozdział zawiera postępowanie rehabilitacyjne od wczesnego okresu urazu do
przewlekłego – czyli życia codziennego pacjenta. Obejmuje również naukę przystosowania się do
życia codziennego i związanych z nim czynnościami.
3
ROZDZIAŁ I
BUDOWA I FUNKCJE RDZENIA KRĘGOWEGO
1.1. Położenie
Rdzeń kręgowy (medulla spinalis) układa się pomiędzy otworem potylicznym wielkim a drugim
kręgiem lędźwiowym w kanale kręgowym kręgosłupa. Granicą umowną pomiędzy rdzeniem
kręgowym a mózgowiem jest miejsce odejścia pierwszej pary nerwów rdzeniowych lub też dolny
brzeg skrzyżowania piramid. Rdzeń kręgowy kończy się na wysokości 1/3 dolnej pierwszego kręgu
lędźwiowego lub 1/3 górnej drugiego kręgu lędźwiowego. Tam zwęża się a tworzące tak zwany
ogon koński korzenie nerwowe, zstępują z końcowego odcinka rdzenia, który tworzy tak zwany
stożek rdzeniowy. Stożek rdzeniowy przechodzi w nić końcową która zrasta się z okostną kości
guzicznej.
1.2. Budowa zewnętrzna rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy jest bardzo wrażliwym narządem, dlatego jest chroniony przez liczne struktury
anatomiczne, spośród których najważniejsze są kręgi, połączone silnymi więzadłami, oraz opony
mózgowo-rdzeniowe. Kształtem przypomina wydłużony walec. Na swoim przebiegu posiada dwa
zgrubienia : szyjne i lędźwiowe, z których wychodzą nerwy biegnące odpowiednio do kończyn
górnych i dolnych.
Na powierzchni zewnętrznej rdzenia kregowego możemy wyróżnić w nim bruzdy, sznury oraz
pęczki. Na powierzchni przedniej rdzenia, w części pośrodkowej, znajduje się szczelina
pośrodkowa przednia, naprzeciw tej szczeliny, od tyłu, do rdzenia zagłębia się bruzda pośrodkowa
tylna. Na powierzchniach bocznych wyróżniamy bruzdę boczną tylną która jest miejscem wejścia
korzeni grzbietowych, oraz miejsce wychodzenia korzeni brzusznych,zwane bruzdą boczną
przednią.
„Z rdzeniem kręgowym łączy się 31 par nerwów rdzeniowych, które dzielą się na korzenie
przednie i korzenie tylne. Odcinek rdzenia kręgowego łączący się z korzeniami jednej pary nerwów
rdzeniowych określamy mianem neuromeru lub segmentu rdzenia kręgowego. Opierając się na tym,
rdzeń kręgowy podzielono na 31 segmentów: 8 szyjnych (C1-C8), 12 piersiowych (Th1-Th12), 5
lędźwiowych (L1-L5), 5 krzyżowych (S1-S5), 1 guziczny (Co1). Biorąc pod uwagę że rdzeń
4
kręgowy kończy się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego, wysokość kręgosłupa nie
odpowiada budowie metamerycznej rdzenia kręgowego (Fotografia 1). Dlatego też poszczególne
neuromery oraz początkowe odcinki korzeni nerwów rdzeniowych leżą wyżej niż odpowiadające
im kręgi.”1
Fotografia 1. Budowa metameryczna rdzenia kręgowego
Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red. Weiss M.,
PZWL, Warszawa 1974, s. 99.
1 Błyszczuk J.: Zarys anatomii człowieka Części III i IV , Wydawnictwo Skryptowe Nr 135, Kraków 1996, s. 140 –
141.
5
1.3. Budowa wewnętrzna rdzenia kręgowego
Na przekroju poprzecznym wyróżnia się substancję (istotę) szarą, leżącą wewnątrz, oraz
występującą na zewnątrz substancję (istotę) białą. Substancja szara rdzenia kręgowego na przekroju
poprzecznym przypomina kształt litery „H”. Krótkie ramię litery „H” zawiera spoidła szare
(przednie i tylne), obejmujące kanał środkowy rdzenia kręgowego, natomiast jej główne ramiona
pionowe tworzą tak zwane rogi przednie i tylne,a także w niektórych odcinkach rdzenia kręgowego
rogi boczne. „W rogach przednich znajdują się komórki nerwowe ruchowe, od których odchodzą
korzenie brzuszne doprowadzające pobudzenie mięśni szkieletowych, stąd, rogi przednie określa się
jako rogi ruchowe. Rogi tylne są nazywane rogami czuciowym ze względu na zawartość komórek
czuciowych, do których jest doprowadzany impuls nerwowy korzeniami grzbietowymi ze zwojów
międzykręgowych. Rogi tylne są w swojej budowie bardziej wysmukłe od rogów przednich. W
rogach bocznych znajdują się skupiska komórek nerwów tworzących jądro pośrednio-boczne które
daje początek przedzwojowym włóknom współczulnym. Jądro to zaczyna się na wysokości
ostatniego neuromeru szyjnego i sięga do drugiego lub trzeciego neuromeru lędźwiowego. Na
poziomie od drugiego do czwartego neuromeru krzyżowego znajduje się jądro pośrednioprzyśrodkowe, od którego odchodzą przedzwojowe włókna przywspółczulne.” 2
Substancja szara rdzenia kręgowego zawiera przede wszystkim komórki nerwowe,ale także
włókna nerwowe- bezrdzenne lub z cienką osłonką mielinową, glej i naczynia krwionośne. Pośród
komórek nerwowych wyróżnia się komórki sznurowe,korzeniowe i wewnętrzne.
Komórki sznurowe tworzą własny aparat przewodzący rdzenia kręgowego lub drogi rdzeniowomózgowe. To czy tworzą własny aparat przewodzący czy drogi rdzeniowo- mózgowe zależy od
długości aksonu. Komórki korzeniowe unerwiają mięśnie poprzecznie prążkowane, ich akson
wychodzi przez korzeń brzuszny do nerwów obwodowych. Komórki wewnętrzne nazywane są
komórkami kojarzeniowymi ponieważ łączą poszczególne neuromery leżące po tej samej stronie
rdzenia kręgowego.
Substancja szara na przekroju poprzecznym występuje przede wszystkim w postaci rogów:
przedniego, tylnego i bocznego, natomiast na całej długości rdzenia kręgowego układa się w formie
słupów i tak odpowiednio: rogi przednie tworzą słup przedni, rogi tylne -słup tylny, a rogi bocznesłup boczny.
Substancja biała leży obwodowo i występuje w formie sznurów: przedniego, bocznego i tylnego.
2 Błyszczuk J.: Op. cit., s. 144 -145
6
Substancja biała zbudowana jest z włókien nerwowych i tworzy drogi nerwowe. W obrębie rdzenia
kręgowego wyróżnia się 3 rodzaje dróg nerwowych: kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe
(projekcyjne).
„Drogi kojarzeniowe łączą ośrodki leżące na tej samej wysokości i po tej samej stronie rdzenia
kręgowego. Drogi spoidłowe również łączą ośrodki leżące na tej samej wysokości rdzenia
kręgowego lecz po jego stronach przeciwnych. Drogi kojarzeniowe i spoidłowe tworzą tak zwane
drogi własne rdzenia kręgowego. Drogi te biegną we wszystkich sznurach i wraz z komórkami
korzeniowymi stanowią morfologiczną podstawę czynności odruchowych rdzenia kręgowego.
Drogi rzutowe występują w postaci dróg czuciowych- rdzeniowo-mózgowych i ruchowychmózgowo- rdzeniowych. Do dróg rdzeniowo-mózgowych należą drogi: rdzeniowo-wzgórzowa
przednia i boczna, rdzeniowo-opuszkowa, rdzeniowo -móżdżkowa przednia i tylna. Wśród dróg
mózgowo-rdzeniowych wyróżnia się drogi: korowo-rdzeniową (piramidową) przednią i boczną,
pokrywowo-rdzeniową,
siatkowo-rdzeniową,
przedsionkowo-rdzeniową.
W sznurze przednim znajdują się drogi:
a). rdzeniowo-mózgowe:
–rdzeniowo- wzgórzowa przednia
–rdzeniowo-siatkowa
b). mózgowo-rdzeniowe:
–korowo-rdzeniowa przednia
–pokrywowo-rdzeniowa
–siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa
–przedsionkowo-rdzeniowa
c). drogi własne:
–pęczek własny sznura przedniego
W sznurze bocznym układają się drogi:
a). rdzeniowo-mózgowe
–rdzeniowo-wzgórzowa boczna
–rdzeniowo-pokrywowa
–rdzeniowo-siatkowa
–rdzeniowo-szyjna
–rdzeniowo-móżdżkowa tylna
–rdzeniowo-móżdżkowa przednia
7
czerwienno-rdzeniową,
oliwkowo-rdzeniową
i
–rdzeniowo-oliwkowa
b). mózgowo-rdzeniowe
–korowo-rdzeniowa boczna
–czerwienno-rdzeniowa
–siatkowo-rdzeniowa boczna
–oliwkowo-rdzeniowa
c). drogi własne:
–pęczek własny sznura bocznego
–droga grzbietowo-boczna
W sznurze tylnym biegną drogi:
a). rdzeniowo-mózgowe
–pęczek smukły
–pęczek klinowaty
b). drogi własne:
–pęczek własny sznura tylnego
–pęczek międzypęczkowy
–pęczek przegrodowo- brzeżny”3
Układ substancji szarej i białej na przekroju poprzecznym swoim kształtem przypomina literę
„H”,jednak na różnych poziomach jest to zróżnicowane. Proporcje tych dwóch substancji są różne,
a także inny jest kształt oraz wielkość rogów i sznurów na wysokości neuromerów szyjnych,
piersiowych, lędźwiowych i krzyżowych.
1.4 Funkcje rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy jest siedliskiem odruchów mięśniowych, które stanowią najprostszy przejaw
funkcjonowania układu nerwowego. Odruchy te polegają na mimowolnych reakcjach ustroju na
podrażnienie receptorów , co może przejawiać się skurczami mięśni lub sekrecją gruczołów.
Pobudzenie biegnie po łuku odruchowym, który stanowi drogę jaką przebywa impuls nerwowy od
receptora do efektora.
Łuk odruchowy (Fotografia 2) składa się z następujących części:
a). receptora czyli narządu odbierającego
b). aferentnego (dośrodkowego) włókna nerwowego
c). ośrodka nerwowego
3 Błyszczuk J.: Op. cit., s. 146 – 147.
8
d). eferentnego (odśrodkowego) włókna nerwowego
e). efektora- narządu wykonawczego
W zależności od liczby neuronów w ośrodkach nerwowych łuki odruchowe dzielą się na proste i
złożone. Odruchy proste są to przede wszystkim odruchy rdzeniowe. Składają się najczęściej z
dwóch lub trzech komórek nerwowych.
Fotografia 2. Schemat łuku odruchowego
Źródło: http://sciaga.onet.pl/_i/Biologiasciaga/schemat_luku.jpg
W zwojach międzykręgowych znajdują się komórki neuronów czuciowych które odbierają
pobudzenie z receptorów. Neurony czuciowe wysyłają wypustkę zakończoną synapsami w
substancji szarej rdzenia kręgowego. Przekazując bezpośrednio do neuronów ruchowych tworzą
tylko jedną synapsę pomiędzy neuronem czuciowym a ruchowym. Jest to odruch monosynaptyczny
a dokładnie jego łuk odruchowy. W organizmie człowieka występuje tylko jeden rodzaj odruchów
monosynaptycznych - jest to odruch na rozciąganie. Odruch ten wywołuje rozciągnięcie mięśnia
poprzecznie prążkowanego. Na skutek rozciągnięcia tego mięśnia dochodzi do pobudzenia
znajdujących się w nim zakończeń neuronów czuciowych, które depolaryzują się i wysyłają salwy
impulsów nerwowych do rdzenia kręgowego. Tam po przejściu przez jedną synapsę pobudzają
neurony ruchowe, które z kolei wysyłają impulsy do tego samego mięśnia poprzecznie
prążkowanego wywoływując tym samym jego skurcz.
Łuk odruchowy odruchu polisynaptycznego składa się z trzech neuronów a pomiędzy nimi
występują dwie synapsy. W łukach odruchowych może brać udział więcej neuronów niż dwa lub
trzy. Istnieją odruchy składające się z dziesiątek neuronów. Określa się ich mianem złożonych.
9
Przykładem odruchu polisynaptycznego może być odruch zginania kończyn. W wyniku działania
na kończynę silnego bodźca uszkadzającego tkanki dochodzi do skurczu mięśni zginaczy, a tym
samym do odruchowego zgięcia kończyny.
Dzięki wrodzonym połączeniom nerwowym bodziec działający na określony receptor wyzwala
odpowiedź tego receptora. Taka odpowiedź jest odruchem wrodzonym, nazywanym również
odruchem bezwarunkowym.
W życiu osobnika powstają również nowe połączenia między poszczególnymi ośrodkami.
Dzięki temu kształtują się nowe odruchy, które są odruchami warunkowymi czyli nabytymi.
Wytworzenie się nowego połączenia pomiędzy ośrodkami wymaga określonych warunków.
Odruchy nabyte charakteryzują się dużą zmiennością w odpowiedzi na bodźce, w przeciwieństwie
do odruchów wrodzonych, które wytwarzają zawsze tą samą odpowiedź na ten sam bodziec.
Oprócz funkcji odruchowych, rdzeń kręgowy poprzez układ dróg nerwowych występujący w
obrębie sznurów, łączy układ obwodowy i autonomiczny z mózgowiem (również odwrotnie). W
rdzeniu kręgowym są zlokalizowane ośrodki układu autonomicznego, części współczulnej i
przywspółczulnej. Ośrodki współczulne są położone na poziomie od ósmego neuromeru szyjnego
do trzeciego neuromeru lędźwiowego, zaś ośrodki przywspółczulne występują na wyskości od
drugiego do czwartego neuromeru krzyżowego. Ośrodki współczulne odpowiedzialne są za funkcje
naczynioworuchowe, włosoruchowe, wydzielania gruczołów potowych i narządów trzewnych. W
części krzyżowej ośrodki przywspółczulne odpowiadają za regulację funkcji oddawania moczu,
kału oraz erekcję.
10
ROZDZIAŁ II
PATOLOGIA USZKODZEŃ RDZENIA KRĘGOWEGO
Przy patologii uszkodzeń rdzenia kręgowego, należy opisać również mechanizmy uszkodzenia
kręgosłupa gdyż uraz kręgosłupa jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia rdzenia. Również bardzo
ważne są informacje na temat zmian do jakich doszło w rdzeniu kręgowym podczas urazu i jaka jest
ich przyczyna oraz lokalizacja. Ma to ogromny wpływ na dalsze postępowanie lecznicze.
2.1. Patologia urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Złamania w wyniku urazów kręgosłupa można stwierdzić bardziej w badaniu pośmiertnym niż
w badaniu radiologicznym. „Trzony kręgów najczęściej narażone są na złamania z oderwaniem
brzegu ("tear drop") przednio-dolnego- przy nadmiernym zgięciu lub przednio-górnego- przy
nadmiernym wyprostowaniu. Łuki kręgowe ulegają złamaniu w mechanizmie skrętnym, a wyrostki
kolczyste w zgięciowym. Krążki międzykręgowe, więzadła, powierzchnie stawowe, odporne
zwykle na zgięcie i wyprostowanie, wykazują dużą wrażliwość na nadmierne skręcenie z
nadmiernym np. Wyprostowaniem reagując naderwaniem (sublaceratio) lub rozdarciem (laceratio)
więzadła. W kręgosłupie piersiowo-lędźwiowym częściej występują złamania kompresyjne lub
złożone.
Złamaniom
towarzyszą
różnego
rodzaju
zwichnięcia
przednie
(luxatio
cum
antherolisthesis), tylne (luxatio cum retrolisthesis) stabilne lub niestabilne. Niekiedy należy
rozróżnić rzekome podwichnięcie (pseudosubluxatio), zwłaszcza u dzieci od prawdziwego (luxatio
traumatica) a kątowe przednie ustawienie kręgosłupa (angulatio kyphotica) od hiperfleksji, co jest
trudne.”4 Zmiany kostne dotyczą nie tylko sąsiadujących dwóch kręgów, lecz często obejmują
więcej kręgów, np. złamanie złożonoe wieloogniskowe wykazuje duże przemieszczenia.
Kanał kręgowy w normalnych warunkach jest dobrze zaadoptowany do ruchów bez szkód dla
korzeni nerwowych, zwojów międzykręgowych oraz naczyń. Kanał kręgowy przy urazach rzadko
wypełnia się krwią, są to zazwyczaj szczelinowate krwiaki nadoponowe. Pomiędzy ścianami kanału
kostnego a rdzeniem kręgowym zawsze znajduje się różnej wielkości wolna przestrzeń, która może
ulegać znacznemu ograniczeniu w przypadkach dużych przemieszczeń kręgów i zwichnięć, bądź na
skutek obrzmienia rdzenia. Niekiedy rdzeń jest wyraźnie przyparty do ścian kostnych kanału
kręgowego w miejscu złamania czy zwichnięcia.
Powierzchnie stawowe trzonów, a zwłaszcza jądra miażdżyste w czasie urazu kręgosłupa zawsze
ulegają uszkodzeniu, zmiażdżeniu, nawet w obrębie kilku trzonów. „W przypadku złamań
4 Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red. Weiss M., PZWL,
Warszawa 1974, s. 13
11
złożonych, zwichnięć z przewagą kompresji, następuje wypadnięcie ich do przodu lub do tyłu pod
więzadło
podłużne
z
ujawnieniem
się
charakterystycznego
guzkowatego
uwypuklenia.
Uwypuklenie do tyłu prawdopodobnie wywołuje zespół przedniego uszkodzenia rdzenia. Niekiedy
zmiażdżone odcinki krążka międzykręgowego zmieszane z wynaczynioną krwią pozostają na
miejscu w zwężonej szczelinie stawowej, albo są wbite do istoty gąbczastej kręgu. Spostrzegano
przypadki całkowitego wypadnięcia większych fragmentów krążka międzykręgowego do
przestrzeni nadoponowej rdzenia, przy jednoczesnym rozerwaniu więzadła podłużnego tylnego,
które dawały całkowite lub częściowe uszkodzenie rdzenia. Na ogół jedna strzępki zmiażdżonego
krążka międzykręgowego trzymają się brzegu kostnego trzonu .”5
Więzadła w szczególności więzadło podłużne przednie, odgrywają dużą rolę w procesie
reperacji złamania, zwichnięcia, jako rusztowanie dla szybkiej organizacji krwiaka oraz w procesie
kostnienia. Rozerwanie więzadła przedniego jest bardzo niekorzystnym zjawiskiem które
towarzyszy urazom kręgosłupa. Również rozerwanie więzadła podłużnego tylnego jest nie
pożądanym zjawiskiem ponieważ chroni ono przed wypadnięciem krążka międzykręgowego do
kanału.
Większość złamań kręgosłupa stanowią złamania stabilne. Złamania ekstensyjne i kompresyjne
są w większości złamaniami stabilnymi, zwłaszcza gdy odłam kostny trzonu wklinowuje się do
szczeliny stawowej a utrzymywany jest przez okostną. Nie uszkodzone więzadło podłużne przednie
nawet przy całkowitym przemieszczeniu i złamaniu trzonów ułatwia szybki zrost i zawapnienie
miejsca
uszkodzenia.
Mniejsze
znaczenie
w
utrzymywaniu
stabilności
mają
więzadła
międzykolcowe, karkowe,oraz torebki stawowe. Przy ocenie stabilności przede wszystkim zwraca
się uwagę na zniekształcenie kanału kręgowego i możliwość stałego, długotrwałego ucisku rdzenia
kręgowego.
Często widuje się dysproporcję pomiędzy dużą destrukcją rdzenia kręgowego a zmianami w
aparacie kostno-stawowym kręgosłupa. Uszkodzenie tkanki nerwowej dominuje nad uszkodzeniem
struktur kostnych i więzadeł kręgosłupa.
2.2. Mechanizm urazu kręgosłupa
Podział uszkodzeń kręgosłupa głównie dzieli się na stabilne i niestabilne, chociaż ma
uzasadnienie jednak takie różnicowanie jest mało precyzyjne. Dokładniejszy jest podział na
uszkodzenie zgięciowe, wyprostne i zgnieceniowe (Fotografia 3) ale wymienione grupy uszkodzeń
5 Weiss M.: Op. cit., s. 15.
12
są również niejednorodne.
Fotografia 3. Schemat mechanizmów urazu kręgosłupa
Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1997, s. 139.
Podejmowane są próby usystematyzowania urazów kręgosłupa wzorowane na podziale Loba,
uwzględniające część uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jednakże w ten sposób można utworzyć
dziesiątki typów urazu, uwzględniając różne kombinacje uszkodzeń poszczególnych części
kostnych, stawowych, więzadłowych kręgosłupa.6 Dlatego stosuje się pewne uproszczenia
modyfikowane na tradycyjnym podziale urazów w zależności od mechanizmu uszkodzenia
kręgosłupa.
2.3. Zgięciowy mechanizm urazu
Uszkodzenie tego typu jest następstwem zadziałania urazu doprowadzającego do zgięcia
kręgosłupa ku przodowi, przekraczającego granicę fizjologicznego zakresu ruchu. „Jest wynikiem
zadziałania sił urazowych na ciemieniowo - potyliczną czy potyliczną część czaszki lub na okolicę
pleców, grzbietu. Może też być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne
przygięcie tułowia lub głowy do przodu, co jest szczególnie niebezpieczne przy ustabilizowaniu
niższych odcinków ciała jak to ma miejsce w wypadkach samochodowych, gdy kierowca ma tułów
ustabilizowany pasem bezpieczeństwa.”7
W przypadku urazów niższej części kręgosłupa siła bezpośredniego urazu wymierzona jest zwykle
w międzyłopatkową okolicę grzbietu, doprowadzając do gwałtownego przygięcia kręgosłupa ku
przodowi.
Uraz
okolicy
międzyłopatkowej,
z
krwiakiem,
nierzadko
ze
złamaniem
przykręgosłupowych odcinków żeber, może niekiedy doprowadzić do zwichnięcia kręgów w
6 Schorzenia i urazy kręgosłupa, Prof. dr hab. n. med. J. Kiwerski, Dr n. med. M. Kowalski, Dr n. med. M. Krasuski,
PZWL, Warszawa 1997, s. 139
7 Ibid., s. 140.
13
segmencie piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa. Jest to uwarunkowane stosunkami anatomicznymi
które, gwarantują dość znaczną stabilność odcinka piersiowego kręgosłupa. „Połączenie z klatką
piersiową, niskie krążki międzykręgowe, odpowiednie uprofilowanie powierzchni stawów
międzykręgowych w płaszczyźnie czołowej wpływają na znaczną zwartość, stabilność tej części
kręgosłupa. Odcinek lędźwiowy natomiast odznacza się znaczną fizjologiczną ruchomością
zgięciową, której sprzyja ustawienie powierzchni stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do
strzałkowej, wysokie krążki międzykręgowe brak połączenia tej części kręgosłupa z innymi
elementami układu szkieletowego.”8
Ze względu na różne właściwości biomechaniczne tych dwóch odcinków kręgosłupa niekiedy
dochodzi do przemieszczenia się na ich granicy kręgów. Szczególny rodzaj uszkodzenia wynikający
z urazu pośredniego stanowią tak zwane złamania „kopacza gliny”. Do urazu tego typu dochodzi w
odcinku szyjnym kręgosłupa. Złamania te objawiają się złamaniem jednego lub dwóch wyrostków
kolczystych dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Stanowią one wyraz
zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczepy więzadeł czy mięśni,
następującego przy ciężkiej pracy fizycznej.
W urazach fleksyjnych (zgięciowych) dochodzi do rozerwania więzadeł międzykolcowych i
nadkolcowych które w części szyjnej tworzą więzadło karkowe. Dochodzi również do rozerwania
lub naciągnięcia torebek stawowych ze zwichnięciem lub podwichnięciem stawów, uszkodzenia
więzadła podłużnego tylnego czy krążka międzykręgowego. Jednak zwykle zostaje zachowana
ciągłość więzadła podłużnego przedniego, chociaż przy zwichnięciach zauważa się jego
odłuszczenie od krawędzi i przedniej powierzchni trzonu leżącego wyżej.
Następstwem uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego (Fotografia 4) na ogół jest zagięcie osi
kanału kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgów lub złamanie przedniej części trzonu ze
znacznym jej sklinowaceniem. Złamania częściej obserwuje się u osób młodych u których układ
więzadłowy jest wydolny i elastyczny. Taki układ nie ulega całkowitemu zniszczeniu, wytrzymuje
siłę urazu i nie dopuszcza do przemieszczenia się kręgów. U osób starszych gdzie układ
więzadłowy nie jest tak elastyczny poprzez zmiany zwyrodnieniowe, częściej dochodzi do
zwichnięcia stawów międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgów gdyż łatwo ulegają
rozerwaniu tylne elementy więzadłowe.
8 Ibid., s. 140.
14
Fotografia 4. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 58.
2.4. Mechanizm wyprostny urazu
Mechanizm wyprostny uszkodzenia to częsty powód urazu szyjnego odcinka kręgosłupa
zwłaszcza u osób starszych. „Uszkodzenia wyprostne powstają, gdy siła urazu działa od przodu
kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu powodującego rozerwanie więzadła podłużnego
przedniego i uszkodzenia krążka międzykręgowego”9. Rzadko w mechanizmie wyprostnym
dochodzi do uszkodzeń niższych segmentów kręgosłupa.
Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego oraz w wyniku urazu
pośredniego. Urazem bezpośrednim może być, na przykład upadek rowerzysty i uderzenie przez
niego okolicą czoła o przeszkodę. Do urazu pośredniego może dojść przy gwałtownym odchylaniu
głowy do tyłu, na przykład w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tyłu. Zarówno u
osób młodych, jak i starszych uraz wyprostny bywa przeoczony.
„ U osób młodych nierzadko nie dochodzi do przemieszczenia kręgów, bądź też natychmiast po
zadziałaniu siły urazowej powodującej ich przemieszczenie - następuje samoredukcja, w czym
zasadniczy udział mają silne, elastyczne, nie ulegające tylne elementy więzadłowe. W takim
przypadku rutynowe zdjęcie rentgenowskie może nie wykazać zmian pourazowych w
kręgosłupie”10.
Urazom wyprostnym często ulegają osoby starsze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi
9 Ibid., s.141.
10 Ibid., s. 142.
15
kręgosłupa. U osób tych dochodzi do maskowania dyskretnych zmian pourazowych, a przy
ciasnocie kanału kręgowego chorobowo zmienionego, skłaniają do rozpoznania uszkodzenia
rdzenia pochodzenia naczyniowego.
Kręgosłup zmieniony przez zwyrodnienie bądź w przebiegu choroby Bechterewa (Fotografia 5),
Fotografia 5 . Złamanie kręgosłupa w przebiegu choroby Bechterewa
Warszawa 1997, s. 142
jest szczególnie podatny na uszkodzenia. Często niewielki uraz bądź upadek doprowadzają do
znacznego uszkodzenia kręgosłupa.
Szczególną grupą uszkodzeń wyprostnych jest grupa urazów górnej części kręgosłupa szyjnego
do której należą: złamania zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze niż zgięciowe oraz
złamanie „wisielcze” (Fotografia 6). Ostatni uraz „charakteryzuje się symetrycznym złamaniem
nasad łuku kręgu obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu tego kręgu
względem niżej leżącego. Uraz tego typu rzadko powoduje znaczniejsze uszkodzenia rdzenia
kręgowego, co w głównej mierze zawdzięcza się odłamaniu łuku kręgu, a przez to – samoistnemu
odbarczeniu rdzenia. Nazwę swą to złamanie zawdzięcza podobieństwu do uszkodzenia kręgosłupa
obserwowanego u skazanych na śmierć przez powieszenie”11.
11 Ibid., s. 143.
16
Fotografia 6. Obraz radiologiczny złamania wisielczego
Urazy wyprostne kręgosłupa uznawane są za uszkodzenia stabilne, gdyż układ tylnych więzadeł
stabilizujących zostaje zachowany. Jednak jest to stabilność w warunkach utrzymania pośredniego
lub lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa. „Ponowny przeprost może doprowadzić do wtórnego
wyprostnego przemieszczenia kręgów i wystąpienia bądź pogłebienia istniejących zaburzeń
neurologicznych.
Analiza materiału klinicznego dokonana przez różnych autorów wskazuje, że urazy wyprostne
kręgosłupa szyjnego stanowią znaczny odsetek, sięgający 20 – 30%”12.
Do urazów niższych segmentów kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego (Fotografia 7) dochodzi
wyjątkowo rzadko.
12 Ibid., s. 143.
17
Fotografia 7. Uraz niższego segmentu kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego – odcinek lędźwiowy
Źródło: Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 1997, s. 142.
2.5. Mechanizm kompresyjny urazu
Złamania kompresyjne (zgnieceniowe) są uznawane za najlepiej rokujące ze względu na małe
niebezpieczeństwo wtórnego bądź pierwotnego uszkodzenia rdzenia (Fotografia 8).
Fotografia 8. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgnieceniowego
Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa
pod red. Weiss M., PZWL, Warszawa 1974, s. 57.
Jest to związane ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. „Siła urazu przyłożona w okolicy
ciemieniowej czaszki lub w następstwie upadku z wysokości na pośladki bądź stopy działa w osi
kręgosłupa i doprowadza do zgniecenia trzonu kręgu, nie powodując uszkodzenia elementów
18
więzadłowych stabilizujących kręgosłup”.13 Zwykle dochodzi do znaczniejszego zniszczenia
przedniej części trzonu, jego lekkiego sklinowacenia. Nie doprowadza to jednak do istotnego
zaburzenia osi kanału kręgowego ani do przemieszczenia kręgów co za tym idzie, nie powodując na
ogół ucisku rdzenia kręgowego. Jednak grupa uszkodzeń kompresyjnych nie jest jednorodna.
Oprócz typowych złamań zgnieceniowych wyróżnia się złamania wywołane większymi siłami
urazowymi, określane jako zmiażdżeniowe lub wybuchowe.
„Znaczna siła urazu doprowadza do zmiażdżenia i rozkawałkowania trzonu kręgu a niekiedy
również do złamania tylnych elementów kręgu. Odłamy trzonu mogą przemieszczeniu do kanału
kręgowego powodując ucisk rdzenia lub jego zranienie.”14 Charakter stabilny tego złamania może
budzić wątpliwości. Mimo że zachowana jest ciągłość elementów więzadłowych stabilizujących
kręgosłup nie mogą one należycie spełniać swojej funkcji gdy łączą zmiażdżone części trzonów
kręgów. Wśród kompresyjnych uszkodzeń kręgosłupa wyróżnia się złamania zgnieceniowe oraz
zmiażdżeniowe (Fotografia 9) które różnią się nie tylko obrazem radiologicznym ale także
następstwami neurologicznymi.
Fotografia 9. Obraz radiologiczny złamania zmiażdżeniowego kręgosłupa
Szczególną postacią złamania kompresyjnego jest rzadko rozpoznawane złamanie Jeffersona
(Fotografia 10). „Siła urazu działająca na szczyt czaszki przenosi się przez nią, za pośrednictwem
kłykci potylicznych, na powierzchni masywów bocznych kręgu szczytowego, doprowadzając do
13 Ibid., s. 144.
14 Drewins T., Białoszewski D., Ogólne zasady badania radiologicznego w przypadku urazów
odcinka szyjnego kręgosłupa, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;
19
jego złamania w najsłabszych miejscach: łuku tylnego w okolicy bruzdy tętnicy kręgowej oraz łuku
przedniego – bocznie od guzka przedniego. Dochodzi więc do podwójnego złamania łuku
przedniego i tylnego z oddzieleniem masywów bocznych kręgu szczytowego”15.
Kompresyjne złamania mogą dotyczyć każdego odcinka kręgosłupa, jednak najczęściej stwierdza
się je w grupie urazów odcinka piersiowego oraz szyjnego kręgosłupa. Złamania zmiażdżeniowe
najczęściej dotyczą szyjnego odcinka kręgosłupa i są zwykle następstwem upadkiem na głowę z
dużych wysokości, skoku do płytkiej wody na głowę lub wypadku na motocyklu.
Fotografia 10. Obraz radiologiczny i tomografia komputerowa złamania Jeffersona
Źródło: www.learningradiology.com
2.6. Zmiany anatomopatologiczne po urazie rdzenia kręgowego
Złamanie kręgosłupa bez uszkodzeń towarzyszących oraz bez powikłań w zasadzie nie stanowi
istotnego problemu leczniczego. Jak każde inne złamanie wymaga przywrócenia w miarę
fizjologicznego kształtu i unieruchomienia zewnętrznego lub wewnętrznego w celu uzyskania
15 Ibid., s. 145.
20
stabilnego zrostu. Problem ten wzrasta gdy przy złamaniu dochodzi do uszkodzenia rdzenia
kręgowego. „Następstwa urazu są najpoważniejsze, gdy następuje przemieszczenie kręgów lub
zmiażdżenie kręgu z wpukleniem odłamów w stronę rdzenia kręgowego. Światło kanału kręgowego
ulega znacznej redukcji, a znajdujący się w nim rdzeń kręgowy uciskowi, zmiażdżeniu, a w
krańcowych przypadkach – nawet anatomicznemu przerwaniu. Struktura rdzenia w takich
przypadkach jest zniszczona, w miejscu uszkodzenia znajduje się jedynie martwiczo zmieniona,
rozpadająca się tkanka nerwowa, zmieszana z krwią wynaczynioną z rozerwanych naczyń
rdzeniowych (martwica krwotoczna). Zmiany te rozciągają się zwykle na przestrzeni kilku
segmentów, zmniejszając się stopniowo ku górze i dołowi. Tak masywne zniszczenie struktury
nerwowej wiąże się oczywiście z klinicznym obrazem całkowitego uszkodzenia rdzenia
kręgowego, nie rokującego poprawy stanu neurologicznego w trakcie leczenia.”16
Częściej jednak uszkodzenie rdzenia nie jest następstwem mechanicznego zniszczenia, ale
zaburzenia ukrwienia (Fotografia 11).
Fotografia 11. Schemat unaczynienia rdzenia kręgowego
Źródło: Kiwerski J.,Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 146.
„Znaczny krótkotrwały ucisk – lub nawet mniejszego stopnia, ale długo utrzymujący się - może
doprowadzić do uszkodzenia naczyń rdzeniowych i wynaczynienia śródrdzeniowego lub częściej
stwierdzanego zaburzenia ukrwienia, anemizacji, prowadzącej do rozległej martwicy centralnej
rdzenia. Zaburzenia naczyniowe mogą być mniej rozległe, doprowadzając do częściowej martwicy
16 Ibid., s. 145-146.
21
w rejonie zaopatrzenia przez tętnicę rdzeniową przednią lub tętnice rdzeniowe tylne .” 17Takie
zmiany przy podjęciu wczesnego leczenia rokują uzyskanie poprawy stanu neurologicznego oraz
usposabiają do wystąpienia objawów niepełnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Szczególnie
dotyczy to tych przypadków, w których ucisk powodujący wystąpienie tych zmian szybko ustąpił
spontanicznie lub został zniesiony w wyniku postępowania leczniczego. „Woźniewicz i wspólnicy
poddali analizie materiał anatomopatologiczny uzyskany w czasie sekcji osób zmarłych po urazie
rdzenia kręgowego w ośrodku. W materiale tym wyróżniono trzy grupy zmian:
1 – całkowite zniszczenie struktury rdzenia w miejscu urazu ;
2 – zniszczenie struktury rdzenia i wytworzenie centralnie umiejscowionego ogniska martwicy,
sięgającego powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia ;
3 – częściowe zaburzenie budowy i martwica rdzenia umiejscowiona zwykle w obszarze
zaopatrywanym przez tętnicę rdzeniową przednią i tętnice rdzeniowe tylne lub z pogranicza tych
dwu obszarów ukrwienia.”18 Najczęściej obserwuje się pierwszy typ zmian, co związane jest z
faktem, że największa śmiertelność jest wśród chorych z objawami całkowitego uszkodzenia
rdzenia w segmencie szyjnym, klinicznie przejawiającym się porażeniem czterokończynowym.
Również istotny problem stanowią krwiaki do których lekarze nie przywiązują zbytniej wagi a w
niektórych
przypadkach
mogą
być
przyczyną
utrzymujących
się,
głębokich
zaburzeń
neurologicznych.
2.7. Makroskopowe zmiany w rdzeniu kręgowym
Do zmian makroskopowych do których dochodzi w obrębie rdzenia kręgowego zalicza się:
krwiaki, przerwanie ciągłości rdzenia, wstrząśnienie, wstrząśnienie z nieznacznym trwałym
uszkodzeniem tkanki nerwowej, martwicę rogu tylnego.
W przestrzeni nadoponowej dochodzi do wystąpienia szczelinowatych krwiaków. U
noworodków spostrzega się krwiaki nadoponowe które obejmują dużą przestrzeń kanału
kręgowego, niekiedy jako jedyny objaw urazu okołoporodowego. W mechanizmie uszkodzenia
rdzenia oprócz naciągnięcia również ważnym czynnikiem może być niedotlenienie. Tego rodzaju
zmiany u dorosłych mogą doprowadzić do ucisku na zwoje międzykręgowe i korzenie. Krwiaki
podoponowe również rzadko prowadzą do ucisku rdzenia kręgowego. „Wyjątkowo stwierdza się
przerwanie ciągłości opony twardej. Przerwanie ciągłości opony miękkiej (Fotografia 12) powoduje
wypadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej. Drobne podbiegnięcia krwawe bardzo często występują w
17 Ibid., s. 146.
18 Ibid., s. 146-147.
22
obrębie pajęczynówki. Wynaczynienia nadoponowe dość szybko ulegają organizacji lub
skostnieniu”.19
Fotografia 12. Wpadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej po przerwaniu opony miękkiej
Całkowite przerwanie, zmiażdżenie istoty szarej i białej rdzenia kręgowego zazwyczaj stwierdza
się w ciężkich, złożonych, niestabilnych urazach z dużymi przemieszczeniami trzonów kręgów i
zmniejszeniem światła kanału kręgowego. Niekiedy wymiary średnicy zwężonego kanału są równe
średnicy uciśniętego rdzenia. Często całkowite zniszczenie rdzenia występuje przy zachowanym
szerokim kanale kręgowym. Wygląda to tak, że między zmienionym rdzeniem a ścianą kanału
znajduje się wolna przestrzeń, a stosunek średnicy rdzenia do średnicy kanału jest prawidłowy w
płaszczyźnie strzałkowej. W przypadkach całkowitego przerwania rdzenia (Fotografia 13, 15)
wygląd makroskopowy jest bardzo podobny. „Na przekroju w miejscu urazu obraz tkanki nerwowej
jest całkowicie zmieniony, a struktura zatarta. Brak prawidłowego rysunku istoty szarej i białej,a
całą przestrzeń rdzenia obrzeżoną oponą miękką wypełnia zazwyczaj krew z resztkami martwiczo
19 Weiss M.: Op. cit., s. 17
23
zmienionej, rozpadającej się tkanki nerwowej (Fotografia 14). Niekiedy jest zachowany wąski
rąbek tkanki nerwowej, szerokości 1-2 mm, w pobliżu opony miękkiej. Zmiany te obejmują często
przestrzeń kilku segmentów, zmniejszając się stopniowo w górę i w dół od miejsca największego
uszkodzenia. Brzegi ogniska są nieostre, pozazębiane.”20 Ponadto w dość dużej liczbie obserwuje
się inne ogniska martwicy nie mające związku z poprzednio opisanym zjawiskiem. Są to ogniska
krwotoczne lub niedokrwienia ich brzegi są okrągłe, owalne, przecinkowate położone centralnie lub
mimośrodkowo, obejmujące część rdzenia i rozciągające się na przestrzeni kilku lub kilkunastu
centymetrów.
Fotografia 13. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego
20 Weiss M.: Op. cit., s. 18
24
Fotografia 14. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 20
25
Fotografia 15. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego
Źródło: Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red.
Weiss M., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 21
26
„Rozległe przerwanie rdzenia może powstać w wyniku: bezpośredniego zmiażdżenia rdzenia,
rozciągnięcia rdzenia, zadziałania czynnika naczyniowego powodującego uszkodzenie dwóch
systemów ukrwienia rdzenia – dorzecza tętnicy rdzeniowej przedniej oraz tętnic rdzeniowych
tylnych.”21 Niekiedy dominują zmiany malatyczne, gdzie martwica rozpływa się na całej szerokości
uszkodzonego rdzenia, obrzeżona jest oponą miękką, bez zmian krwotocznych. „Obserwuje się
przypadki, w których rdzeń kręgowy poza obrzmieniem, powiększeniem wymiarów i wypełnieniem
przestrzeni oponowych do granic wymiarów kanału kręgowego makroskopowo nie wykazywał
większych zmian ogniskowych poza zatarciem struktury istoty szarej i białej bądź nieznacznym
zmniejszeniem spoistości. W przypadku całkowitego przerwania ciągłości rdzenia tętnice kręgowe
nie wykazywały zmian”.22
Uszkodzenie częściowe rdzenia kręgowego należą do uszkodzeń o niejednolitym mechanizmie.
Podobnie jak w przypadku uszkodzenia całkowitego uwzględnia się możliwość bezpośredniego
kontaktu ucisku oraz zaburzenia krążenia wewnątrzrdzeniowego w obszarze układów tętniczych:
tętnicy rdzeniowej przedniej i tętnic rdzeniowych tylnych.
Zespół wstrząśnienia rdzenia jest to przemijające zaburzenie czynności rdzenia które porównać
można ze wstrząśnieniem mózgu. „Dochodzi do całkowitego zniesienia czynności dowolnej oraz
wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Powrót funkcji rdzenia następuje w ciągu
minut lub godzin i jest całkowity”.23 Zmiany przy urazach z wstrząśnieniem są niepełne,
prawdopodobnie zmiany morfologiczne dotyczą odwracalnego naruszenia struktur, na przykład
barier błonowych komórek nerwowych, bariery krew – mózg oraz barier połączeń synaptycznych.
Wstrząśnienie z nieznacznym trwałym uszkodzeniem tkanki nerwowej powstaje prawdopodobnie w
wyniku utrzymujących się zmian w przepuszczalności błon komórkowych. Pojawiają się w nich
trwałe ubytki w pewnych odcinkach słabiej ukrwionego rdzenia przez tętnice anatomiczne
końcowe. W niektórych obszarach rdzenia powstają nieodwracalne zmiany istoty szarej bądź
rozpad włókien osiowych i osłonek mielinowych.
Zespół Browna – Sequarda to wynik bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Często występuje
po złamaniach zgięciowych i zgięciowo – rotacyjnych kręgosłupa oraz tępych urazach rdzenia
kręgowego. Charakteryzuje się porażeniem połowiczym i ubytkiem czucia proprioceptywnego po
stronie urazu czego przyczyną jest uszkodzenie dróg piramidowych oraz dróg sznurów tylnych.
Zauważa się również jednoczesny ubytek zaburzenia czucia bólu i temperatury po stronie
21 Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,Warszawa 1986, s.25
22 M.: Op. cit. s. 24
23 PWeisstaszyńska - Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J.: Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia
kręgowego - poglądy reprezentowane przez neurologów, Archiwum medycyny sądowej i kryminologii, 2007
27
przeciwnej. Zespołowi temu mogą towarzyszyć bóle korzeniowe, przeczulica a także zaburzenia
naczynioworuchowe. Z tego typu zespołem spotykamy się w przypadku urazów ostrych rdzenia
kręgowego, na przykład uraz nożem. W urazach tępych może wystąpić forma poronna lub mieszana
zespołu, na przykład po urazie mogą utrzymywać się asymetryczne porażenia kończyn dolnych z
brakiem lub osłabieniem czucia po mniej porażonej stronie. Początkowo symetryczne niedowłady i
zaburzenia czucia czasem mogą przechodzić w asymetryczne. Zespół ten może być następstwem
pourazowego przemieszczenia do kanału krążka międzykręgowego lub jednostronnego zwichnięcia
kręgów.
Zespół centralny dotyczy tętnicy centralnej a dokładniej jej unaczynienia. Obejmuje zwykle
obszar
splotu
opony i
tętnic
rdzeniowych
tylnych.
Charakteryzuje
się
niedowładem
czterokończynowym znacznie większym w obrębie kończyn górnych niż dolnych. Do niedowładu
dochodzą zaburzenia czynności pęcherza moczowego i zaburzenia czucia. „Początkowo zespół ten
może wystąpić w postaci porażenia czterokończynowego z zachowaniem czucia głębokiego w
stopach, a dopiero po pewnym czasie ujawnia się czynność dowolna kończyn dolnych. W innych
przypadkach może wystąpić nieznaczny, szybko ustępujący niedowład kończyn dolnych, niekiedy
bez zaburzenia funkcji wydalniczych”.24 Prawdopodobnie czynniki mechaniczny i czynnościowy
odgrywają rolę w tym zespole. Niekiedy pomimo znacznej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej
po leczeniu z reguły funkcja rąk zostaje znacznie upośledzona.
Fotografia 16. Martwica rogów tylnych
Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca
zbiorowa pod red. Weiss M., PZWL, Warszawa 1974, s. 23
24 Ptaszyńska – Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J.: Op. cit., s. 296.
28
Martwica rogu tylnego (Fotografia 16) występuje jednostronnie lub dwustronnie i stanowi
najczęstszą, najbardziej typową siedzibę niewydolności rdzenia kręgowego w wyniku zajęcia
pogranicza pól ukrwienia tętnicy centralnej i tętnicy rdzeniowej lewej lub prawej. Martwica
centralna jest pewną odmianą tego typu uszkodzenia inaczej nazywa się ją ołówkową. Do rzadko
spotykanych typów uszkodzenia ogniskowego zalicza się uszkodzenie przednie rdzenia (Fotografia
17).
Fotografia 17. Zniszczenie rogów przednich rdzenia
PZWL, Warszawa 1974, s. 22
Stłuczenie tylnej części rdzenia charakteryzuje się odwracalnością tego uszkodzenia. Przejawia
się zaburzeniami czucia, bólami, mrowieniem w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Objawy
te są zwykle symetryczne. Często występuje wielosegmentowa przeczulica mozaikowa o piekącym
charakterze. Zespół ten może występować razem z niedowładem kończyn górnych.
2.8. Mikroskopowe zmiany w rdzeniu kręgowym
Istota szara która jest dobrze ukrwiona podlega zmianom patologicznym podobnie jak w
ośrodkowym układzie nerwowym, pod wpływem niedotlenienia lub bezpośredniego urazu. Należy
zwrócić uwagę na to że istota szara jest strefą odporną na działanie czynników szkodliwych. Nawet
po 15 – 30 minutach od całkowitego zatrzymania dopływu krwi mogą występować zmiany
odwracalne. „Dłuższe ograniczenie dopływu tlenu i spadek pH krwi poniżej 7,1 może powodować
zmiany zawartości sodu i obrzęk. Dalszy spadek dowozu tlenu, poniżej 20 – 25%, i spadek pH
krwi, poniżej 6,75 powoduje przechodzenie albumin do wypustek astrocytów poprzez barierę krew
29
– mózg, czyli tak zwaną błonę Helda, lub zaburzenia w błonach synaptycznych. Przy zachowaniu
ciągłości błony komórkowej wypustek astrocytów może wystąpić odwracalne uszkodzenie funkcji.
Całkowite zatrzymanie dopływu tlenu powoduje duże zmiany w budowie histologicznej istoty
szarej, ujawniając zmiany mikroskopowe znane jako 3 typy uszkodzeń Nissla (uszkodzenie ostre,
ciężkie, przewlekłe) oraz 2 typy Spielayera (ostre i homogenizacyjne)”.25 Zmiany w tkance
nerwowej pod wpływem urazu są zbliżone do zmian występujących w wyniku zahamowania
dopływu tlenu i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Podobne zmiany może również wywołać spadek
stężenia glukozy we krwi do 60 mg%.
Wyróżnia się kilka typów obrzęków: obrzęk urazowy, zapalny – obejmujący głównie istotę białą
i obrzęk przy stosowaniu przykładowo oziębienia – również dotyczący istoty białej. Najbardziej
niebezpiecznym
obrzękiem
jest
obrzęk
urazowy
ponieważ
jako
pozakomórkowy
jest
nieodwracalny. Obejmuje on przestrzenie okołonaczyniowe na skutek rozerwania wypustek
astrocytów.
Komórki nerwowe na uraz reagują obrzmieniem i powiększeniem. „W przypadku pourazowego
uszkodzenia neurocytów mamy do czynienia z centralną tigrolizą. W uszkodzeniu wstecznym
znikanie tigroidu dotyczy włókna osiowego. Sama komórka nerwowa jest dość dobrze
zabezpieczona przed urazami i wstrząsami z uwagi na posiadaną baterię błon”.26 Wszystkie
komórki nerwowe, cała tkanka wraz z naczyniami wykonują ruchy pulsacyjne. Ruchy te ułatwiają
utrzymanie pompy jonowej i właściwego potencjału elektrycznego komórek. Nieodwracalne
uszkodzenie komórek nerwowych powoduje porażenie wiotkie.
Astrocyty to komórki bezpośrednio połączone swoimi wypustkami z siecią naczyń włosowatych,
a z drugiej strony również poprzez wypustki przylegają i oplatają do błony cytoplazmatycznej
komórek nerwowych. Astrocyty tworzą siateczkę glejowa czyli neuropil oraz są pośrednikami
wymiany metabolitów między naczyniem a komórką nerwową. Trwałe uszkodzenie astrocytu może
powodować przerwanie ruchu transportu substancji biochemicznych od i do komórki nerwowej.
Przy uszkodzeniu reagują obrzmieniem cytoplazmy, powiększając objętość o 25%. W otoczeniu
ognisk uszkodzenia mogą przekształcać się w postacie olbrzymie, tak zwane gemistocyty.
Oligodendrocyty w stanach fizjologicznych stanowią element odżywczy zwłaszcza dla wypustek
nerwowych, włókien osiowych, stanowią również odpowiednik komórek Schwanna w obwodowym
układzie nerwowym. Na skutek pochłaniania wody podczas urazu, oligodendrocyty powiększają
swoją objętość o około 133%. W stanach patologicznych ujawniają się w otoczeniu ciała komórki
nerwowej w zwiększonej liczbie.
30
Komórki Hortegi inaczej zwane mikroglejem w stanach fizjologicznych są słabo widoczne.
Ujawniają się w stanach chorobowych w otoczeniu ognisk uszkodzenia tkanki nerwowej.
Do istoty białej zalicza się przede wszystkim wypustki komórek nerwowych i osłonki mielinowe.
W rdzeniu kręgowym włókna nerwowe otoczone są osłonką mielinową bez widocznych jąder
komórek osłonki. W związku z tym regeneracja włókien osiowych jest ograniczona lub wręcz
niemożliwa. Zmiany krwotoczne w istocie białej występują rzadziej, co jest związane ze skąpą
ilością naczyń włosowatych w porównaniu z istotą szarą. „W przypadku obrzęku rdzenia
makroskopowo rysunek istoty szarej i białej jest tak zatarty, że istota szara jest niewidoczna. Jeżeli
w badaniu mikroskopowym przy istniejącym braku reakcji barwnej na mielinę zachowane są
włókna osiowe, można przypuszczać, że możliwy jest powrót zaburzonej funkcji neuronów”. 27
Całkowite odcięcie od możliwości naprawy włókna osiowego prowadzi do powstania zmian
zwyrodnieniowych w odpowiedniej komórce nerwowej. Uszkodzenie osłonki mielinowej powoduje
zaburzenie przewodnictwa nerwowego lub całkowity jego brak.
2.9. Dynamika procesów reparacji
Procesy odbudowy w tkance nerwowej są zależne od stopnia uszkodzenia poszczególnych
elementów komórkowych z martwicą tkanki nerwowej rdzenia i ich większych obszarów. Obrzęk
który narasta w pierwszych 24 godzinach po urazie, utrzymuje się niekiedy kilka tygodni.
Szczególnie w sytuacji gdy wystąpiło pęknięcie wypustek astrocytów. W miejscu rozpadu tkanki
mózgowej od trzeciego dnia do trzeciego tygodnia pojawia się zwiększona liczba astrocytów od
momentu uszkodzenia. Komórki Hortegi które pojawiają się w 18 godzin od chwili uszkodzenia
zazwyczaj utrzymują się w okresie ponad 28 dni. „Zmiany w komórkach nerwowych przy
niewielkich urazach lub w pobliżu ogniska martwicy pojawiają się w kilkanaście godzin, przy czym
ostre uszkodzenie Nissla i ostre uszkodzenie Spielmayera należą do zmian odwracalnych.
Natomiast ciężkie i przewlekłe uszkodzenie Nissla, a także homogenizacyjne Spielmayera zalicza
się do uszkodzeń nieodwracalnych.”28 W przypadkach całkowitego przerwania rdzenia z rozpadem
krwotocznym tkanki nerwowej w obrębie kilku segmentów po zresorbowaniu tkanki nerwowej
pozostaje pasmo w postaci blizny glejowo – łącznotkankowej. Krwiaki które powstały wewnątrz
rdzenia bądź ogniska martwicy centralnej w przypadkach częściowego uszkodzenia rdzenia
prowadzą do powstawania jam a nawet jamistości rdzenia.
W procesie naprawczym rdzenia wyróżnia się cztery okresy. Pierwszy okres trwa kilka dni.
27 Weiss M.: Op. cit., s. 28 – 29.
28 Weiss M.: Op. cit., s. 29 – 30.
31
Wokół ogniska martwicy pojawiają się poszerzone naczynia, pojedyncze limfocyty bądź leukocyty i
jest to tak zwana strefa uszkodzenia. Stadium to jest nazywane stadium martwicy. Drugi okres to
okres resorpcji który trwa kilka tygodni. Charakterystyczne w tym okresie jest występowanie
komórek żernych – lipofagi, komórki Hortegi. W trzecim okresie który trwa miesiące i jest zwanym
stadium reparacyjnym, występuje nagromadzenie astrocytów, gemistocytów oraz angioblastów.
Czwarty okres trwa lata i stwierdza się w nim obecność obfitych włókienek glejowych. Jest to
stadium blizny glejowej w której występują niekiedy drobne jamki jak i również rozrosty opony
miękkiej.
32
ROZDZIAŁ III
EPIDEMIOLOGIA
I
DIAGNOSTYKA
URAZÓW
RDZENIA
KRĘGOWEGO
W dzisiejszych czasach kiedy żyjemy w biegu a cywilizacja jest bardzo dobrze rozwinięta,
coraz częściej dochodzi do różnego rodzaju wypadków w wyniku których zostaje uszkodzony
kręgosłup oraz rdzeń kręgowy. Najczęściej do tego typu uszkodzeń dochodzi podczas wypadków
komunikacyjnych. Bardzo ważną rolę odgrywa odpowiednie zdiagnozowanie uszkodzenia oraz
postępowanie na miejscu wypadku gdyż ma to wpływ na dalsze postępowanie rehabilitacyjne oraz
rokowania.
3.1. Epidemiologia
Do najczęstszych czynników etiologicznych należą wypadki komunikacyjne, upadki z
wysokości, urazy sportowe, rany postrzałowe i inne związane z bójkami. Mężczyźni doznają
urazów rdzenia czterokrotnie częściej niż kobiety. „Najczęściej uszkodzenia neurologiczne dotyczą
poziomu C5, C4, C6 w odcinku szyjnym oraz Th12/L1 w miejscu połączenia odcinka piersiowego i
lędźwiowego. Obecnie częściej dochodzi do uszkodzeń niecałkowitych, które stanowią w
przybliżeniu 56% wszystkich przypadków. Jest to częściowo zasługa lepszego działania doraźnych
służb medycznych i leczenia doraźnego, dzięki czemu istnieje szansa zachowania lepszej funkcji.”29
Za główne przyczyny śmierci po uszkodzeniach rdzenia kręgowego uznaje się problemy
oddechowe, zwykle połączone z zapaleniem płuc, choroby serca, wtórne urazy oraz posocznicę,
która zwykle jest następstwem odleżyn, zakażeń dróg moczowych lub układu oddechowego. U
osób powyżej 50 roku życia większość uszkodzeń jest spowodowana upadkami a ich tłem mogą
być zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie. W grupie starszych pacjentów przeważają kobiety.
3.2. Diagnostyka wstępna
Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma bardzo istotne znaczenie gdyż w
dużej mierze warunkuje dalsze, prawidłowe leczenie. Lekarz który udziela pierwszej pomocy na
miejscu wypadku poszkodowanemu, powinien już na miejscu wypadku starać się wyjaśnić
mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. „Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia
zewnętrzne, jak i uzyskane w czasie wstępnego wywiadu dane o przebiegu urazu (jeśli nie doszło
29 Garrison J. S., MD oraz 30 współautorów: Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL, Warszawa 1997, s.
337.
33
do utraty przytomności). Obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków brwiowych, nosa, mogą
sugerować wyprostny charakter urazu, natomiast obrażenia powłok czaszki w okolicy potylicznej
czy skóry pleców świadczyć mogą o zgięciowym mechanizmie uszkodzenia kręgosłupa.”30
W wypadkach samochodowych (Fotografia 18) uderzenie z tyłu powoduje gwałtowne
odchylenie głowy do tyłu. Usposabia to do mechanizmu wyprostnego, zaś uderzenie pojazdu w
przeszkodę znajdującą się przed samochodem powoduje dynamiczny ruch głowy względem tułowia
do przodu. Taki rodzaj uszkodzenia sprzyja zwichnięciu kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego. Do
złamania kompresyjnego bądź zmiażdżeniowego dochodzi przy upadku na szczyt głowy lub
całkowicie przeciwnie – na stopy albo pośladki.
Fotografia 18. Schemat urazu kręgosłupa szyjnego w wypadku samochodowym
Uzyskanie tych informacji jest pomocne przy właściwym przygotowaniu chorego do transportu,
bezpiecznym umieszczeniu go na noszach oraz unieruchomieniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa.
Jeśli jednak mechanizm uraz nie jest oczywisty, konieczne jest przy podejrzeniu urazu kręgosłupa
szyjnego ułożenie głowy w pozycji pośredniej. „Poszkodowanego wówczas kładziemy na płaskim
podłożu z zabezpieczeniem głowy przed ruchami bocznymi jak i również w płaszczyźnie
strzałkowej. W takich przypadkach nie wolno nic podkładać pacjentowi pod głowę.”31 Ma to
szczególne znaczenie przy podejrzeniu zgięciowego mechanizmu urazu kręgosłupa, przy którym
dochodzi do rozerwania tylnych elementów więzadłowych które są odpowiedzialne za stabilność
30 Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
31 Dziak A., Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów, Państwowy Zakład
Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990, s. 30
34
kręgosłupa. W takich przypadkach jeśli pacjent jest transportowany do szpitala z głową ułożoną w
pozycji zgięciowej oraz bez należytego zabezpieczenia jej przed niekontrolowanymi ruchami w
czasie transportu chorego do szpitala może powodować wtórne przemieszczenie kręgów w miejscu
urazu i pogłębienie bądź wyzwolenie uszkodzenia rdzenia czy zaburzeń neurologicznych.
W przypadku podejrzenia urazu odcinka piersiowo – lędźwiowego należy pod okolicę
lędźwiową podłożyć niewielki wałek w celu utrzymania lordotycznego ustawienia kręgosłupa tego
odcinka. Większość urazów tego segmentu powstaje w wyniku zadziałania mechanizmu
zgięciowego. Może dochodzić do zagięcia ku przodowi osi kręgosłupa, ucisku na rdzeń czy ogon
koński. Ułożenie tego odcinka w pozycji lordozującej pozwala na zmniejszenie zniekształcenia
pourazowego kanału kręgowego, tym samym zwiększając stabilność kręgosłupa. W żadnym
wypadku nie należy transportować chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa w pozycji siedzącej,
czy też leżącej na boku.
Do ustabilizowania odcinka szyjnego używa się najczęściej prowizorycznego kołnierza Schanza
zrobionego z waty i bandaży. Przy zakładaniu takiego unieruchomienia należy unikać manipulacji
głową. Do celu stabilizacji nie należy stosować bandaża elastycznego a jeśli dysponuje się tylko
takim to należy luźno nakładać kolejne zwoje bez jego naciągania. Zbyt ścisłe nałożenie bandaża
może doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych, wystąpienia u chorego objawów
niedotlenienia.
Pacjent po urazie kręgosłupa przy transporcie powinien być traktowany ze szczególną
ostrożnością. Na miejscu wypadku ułożony w pozycji pośredniej powinien zostać w tej pozycji oraz
na tych samych noszach aż do chwili radiologicznego rozpoznania bądź potwierdzenia charakteru
uszkodzenia kręgosłupa
3.3. Rozpoznanie radiologiczne
Podstawą oceny radiologicznej są co najmniej dwa zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa wykonane
w projekcji: przednio- tylnej i bocznej. Przy wykonaniu zdjęcia w projekcji bocznej należy dążyć
do tego aby uwidocznić cały podejrzany o uszkodzenie odcinek kręgosłupa. Szczególnie ważne jest
to przy urazach dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. Brak ewidentnych zmian pourazowych
na zdjęciach kręgosłupa przy jednoczesnych objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego nie
upoważnia do negowania zmian pourazowych w kręgosłupie. Zmiany te mogą ujawnić się dopiero
po wykonaniu zdjęć czynnościowych. Ujawniają niekiedy rozerwanie więzadła podłużnego
przedniego po urazie wyprostnym kręgosłupa. „Niekiedy dyskretnym objawem kręgosłupa z
mechanizmu wyprostnego jest występowanie drobnego fragmentu krawędzi trzonu, oderwanego
35
wraz z przyczepem więzadła podłużnego przedniego. Rzadziej zdjęcie czynnościowe ujawnia
uszkodzenie kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego, przebiegające bez złamania trzonu ani
przemieszczenia kręgów. Analizując zdjęcia po urazie szyjnego odcinka kręgosłupa, należy zwrócić
uwagę
na
ukształtowanie
górnego
segmentu.
Złamania
zęba
kręgu
obrotowego
bez
przemieszczenia, stabilne wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego Jeffersona, a niekiedy
również złamanie „wisielcze”, przy pobieżnej analizie radiogramów mogą być przeoczone.”32 W
przypadku wątpliwości pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane przez otwarte usta a także
skośne zdjęcie górnego odcinka kręgosłupa. Złamania zęba kręgu obrotowego mogą mieć różne
umiejscowienie i zostały sklasyfikowane przez Andersona i D' Alonzo. Złamania te występują w
formie trzech typów uszkodzenia (Fotografia 19):
Fotografia 19. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego
I – przy złamaniu górnej części zęba ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania od szczytu zęba
ku bokowi
II – złamanie zęba u podstawy, tuż powyżej miejsca jego połączenia z trzonem kręgu obrotowego;
III – złamanie górnej części trzonu kręgu obrotowego, nierzadko z przebiegiem linii złamania przez
powierzchnie stawowe górne.
Urazy niższych odcinków kręgosłupa na ogół nie sprawiają trudności diagnostycznych i na ogół
zdjęcia wykonane w dwóch płaszczyznach projekcyjnych wyjaśniają ich charakter.
32 Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
36
3.4. Ocena układu nerwowo – mięśniowego
Przy ocenie układu nerwowo – mięśniowego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego należy opisać
dokładny poziom ubytków ruchowych i czuciowych, korzystając ze standardowego opisu
dermatomów i miotomów zarówno w fazie ostrej jak i przewlekłej choroby. „Zmiany zachodzące
pomiędzy kolejnymi badaniami układu nerwowo – mięśniowego mogą w sposób obiektywny
dowodzić powrotu czynności lub nasilania się ubytków w rezultacie obrzęku, pourazowej
mielopatii torbielowatej, zwanej też syringomielią, mielopatii nie torbielowatej oraz zwężenia
kanału rdzeniowego w późnych fazach choroby.”33
W celu ustalenia stanu wyjściowego pacjenta po urazie rdzenia kręgowego stosuje się skalę
ASIA (American Spinal Injury Associaton, Amerykańskie Stowarzyszenie Urazów Kręgosłupa).
„W czasie przyjmowania do szpitala takiego pacjenta, należy wypełnić kartę badania ASIA
(Fotografia 20) u osoby znajdującej się w pozycji leżenia tyłem. W karcie badania jest
zamieszczone 10 najważniejszych miotomów i 28 dermatomów”34. W badaniu każdego miotomu
wykonywane są dwa testy sensoryczne: ukłucie igłą i lekki dotyk.
33 Garrison J. S.: Op. cit., s. 341.
34 Lennon S., Stokes M.: Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 135
– 137.
37
Fotografia 20. Klasyfikacja uszkodzeń rdzenia kręgowego ASIA – karta badania
Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 150
Czucie bada się obustronnie. Badamy ból i dotyk w obrębie 28 dermatomów oceniając je w
trzystopniowej skali:
0 – brak czucia
1 – czucie zaburzone (osłabienie, przeczulica)
2 – czucie normalne
Badanie obejmuje następujące dermatomy:
C2 – okolica guzowatości potylicznej
C3 – dół nadobojczykowy
38
C4 – okolica stawu barkowo – obojczykowego
C5 – boczna powierzchnia ramienia
C6 – grzbiet kciuka
C7 – grzbiet palca środkowego
C8 – palec mały (V)
Th1 – przyśrodkowa część przedramienia
Th2 – okolica pachy
Th3 – trzecia przestrzeń międzyżebrowa
Th4 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa
Th5 – piąta przestrzeń międzyżebrowa (linia sutków)
Th6 – szósta przestrzeń międzyżebrowa (poziom wyrostka mieczykowatego mostka)
Th7 – siódma przestrzeń międzyżebrowa
Th8 – ósma przestrzeń międzyżebrowa
Th9 – dziewiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th10 – dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th11 – jedenasta przestrzeń międzyżebrowa
Th12 – poziom więzadła pachwinowego
L1 – przednio – przyśrodkowa część uda poniżej pachwiny
L2 – przednio – środkowa część uda
L3 – okolica kłykcia przyśrodkowego kości udowej
L4 – okolica kostki przyśrodkowej
L5 – grzbiet stopy
S1 – boczna część pięty
S2 – dół podkolanowy
S3 – okolica guza kulszowego
S4 – S5 – okolica okołoodbytnicza
Badania zespołów dynamicznych oparte jest na ocenie siły w skali Lovetta. Ocenia się 10 par
miotomów:
C5 – mięśnie zginacze stawu łokciowego
C6 – mięśnie prostowniki nadgarstka
39
C7 – mięśnie prostowniki łokcia
C8 – mięśnie zginacze palców, zwłaszcza palca środkowego
Th1 – mięsień odwodziciel palca V
L2 – mięśnie zginacze biodra
L3 – mięśnie prostowniki kolana
L4 – mięśnie zginacze grzbietowe stopy
L5 – mięśnie prostowniki palców
S1 – mięśnie zginacze podeszwowe stopy
Przy prawidłowym stanie mięśni, suma punktów z oceny zespołów dynamicznych wynosi 100
(od 0 – 5 za każdy badany zespół mięśniowy). Przy prawidłowym stanie podanych zespołów
mięśniowych, suma punktów wynosi 100 (0- 5 za każdy badany zespół mięśniowy). Istnieje
również inny podział uszkodzenia rdzenia, opisany przez Frankla i wspólników. „Całkowite
uszkodzenie rdzenia oceniają oni jako grupę A, uszkodzenie częściowe – oznaczają jako grupy B,
C, D, natomiast chorych bez zaburzeń neurologicznych ujmują w grupie E. Zestawiając stan
neurologiczny chorych stwierdzany przy przyjęciu z uzyskanym po zakończeniu leczenia uzyskuje
się „szachownicę”, na której przekątnej znajdują się przypadki z nie zmienionym stanem
neurologicznym, poniżej przekątnej – chorzy z poprawą stanu neurologicznego, natomiast powyżej
przekątnej – chorzy z poprawą neurologiczną (Tabela 1)”.
Tabela 1. Zestawienie stanu neurologicznego według skali Frankla
Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 149
3.5. Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia kręgowego
Indeks Chodzenia po Urazie Rdzenia Kręgowego WISCI jest najbardziej szczegółową skalą,
wykazującą większą wrażliwość na zmiany funkcji chodzenia niż inne skale. „John F. Ditunno jr. z
Uniwersytetu Jeffersona w Filadelfii, jeden z twórców klasyfikacji ASIA, opublikował w roku 2000
Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI), który powstał w wyniku międzynarodowych badań
40
wieloośrodkowych w Centrum Urazów Rdzenia w Dolinie Delaware i siedmiu innych ośrodkach.” 35
Skala ta to pierwsza tak szczegółowa funkcjonalna i kompleksowa ocena chodzenia. W skali tej
uwzględnia się zarówno stosowanie sprzętu pomocniczego (balkonik, kule lub laska), jak ortez oraz
pomocy fizycznej lub nadzoru ze strony osób drugich. Dystans docelowy to przejście 10 metrów.
Indeks chodzenia dzięki temu wyróżnia 21 poziomów. „Poziom zerowy (00) oznacza pacjenta
całkowicie niepełnosprawnego, który nie jest w stanie stanąć ani chodzić mimo pomocy, zaś na
drugim biegunie znajduje się pacjent w pełni samodzielny, potrafiący przejść co najmniej 10
metrów bez sprzętu pomocniczego, bez ortez i bez asysty. Asysta może oznaczać pomoc ze strony
dwóch osób lub jednej osoby. „Szyny” oznaczają jedną lub dwie łuski umożliwiające utrzymanie
pozycji stojącej. „Parallel bars” oznacza dwie równoległe poręcze. Pod pojęciem „balkonik” kryje
się sztywny balkonik bez kół. Kule mogą być łokciowe lub pachowe. „Laska” jest tradycyjną prostą
laską.”36
Indeks Chodzenia po Urazie Rdzenia Kręgowego, kolejne poziomy:
0 – Pacjent nie jest w stanie stanąć ani chodzić mimo pomocy
1 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą dwóch osób na odcinku mniejszym niż 10 m.
2 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą dwóch osób na odcinku 10 m.
3 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą jednej osoby na odcinku 10 m.
4 – Chodzi w poręczach, bez szyn i z pomocą jednej osoby na odcinku 10 m.
5 – Chodzi w poręczach, z szynami i bez pomocy osób drugich na odcinku 10 metrów.
6 – Chodzi o balkoniku, z szynami i pomocą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
7 – Chodzi z pomocą dwóch kul, z szynami i asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
8 – Chodzi o balkoniku, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
9 – Chodzi o balkoniku, z szynami i bez asysty na odcinku 10 metrów
10 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, z szynami i asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
11 – Chodzi z pomocą dwóch kul, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
12 – Chodzi z pomocą dwóch kul, z szynami i bez asysty osób na odcinku 10 metrów.
13 – Chodzi o balkoniku, bez szyn i bez asysty na odcinku 10 metrów.
14 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
15 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, bez szyn i bez asysty na odcinku 10 metrów.
35 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia kręgowego – WISCI,
„Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2007 Vol. 9
36 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Op. cit., s. 125.
41
16 – Chodzi z pomocą dwóch kul, bez szyn i bez asysty, 10 metrów.
17 – Chodzi bez laski/kuli, bez szyn, z pomocą jednej osoby na odcinku 10 metrów.
18 – Chodzi bez laski/kuli, z szyną/szynami, bez pomocy osoby drugiej na odcinku 10 metrów
19 – Chodzi z jedną laską/kulą, bez szyny/szyn, bez pomocy, na odcinku 10 metrów.
20 – Chodzi bez wszelkich pomocy rehabilitacyjnych i ortopedycznych, bez asysty, na odcinku 10
metrów.37
37 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Op. cit., s. 125.
42
IV ROZDZIAŁ
LECZENIE USZKODZEŃ RDZENIA KRĘGOWEGO
4.1. Zasady rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego
Proces rehabilitacji chorych z urazowym uszkodzeniem kręgosłupa jest procesem długim i
trudnym. Celem tego procesu jest uzyskanie jak największej samodzielności chorego w życiu
codziennym oraz maksymalnej aktywizacji społecznej, towarzyskiej i zawodowej dającej
pacjentowi zadowolenie oraz poczucie sensu życia.
Rehabilitacja osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego obejmuje trzy okresy: ostry
(bezpośrednio po urazie), wczesny (do jednego roku od urazu) oraz okres przewlekły (całe życie
osoby po urazie rdzenia).
Okres ostry obejmuje pierwsze 3 miesiące od uszkodzenia. Rehabilitacja szpitalna w tym etapie
może trwać od 3 do 6 tygodni. „W tym okresie najważniejsze jest natychmiastowe rozpoczęcie
wczesnej
rehabilitacji,
już
od
pierwszej
doby
pobytu
pacjenta
w
ośrodku
urazów
wielonarządowych, ortopedii i traumatologii czy neurochirurgii oraz jej kontynuacja po przekazaniu
na oddział kompleksowej rehabilitacji. W postępowaniu rehabilitacyjnym największy nacisk
kładzie się na zabezpieczenie rdzenia kręgowego przed wtórnym uszkodzeniem mechanicznym,
prawidłowe prowadzenie przyłóżkowej kinezyterapii oraz wczesne uruchamianie i pionizacja
pacjenta”.38 W tym celu bardzo często korzysta się z łóżek do pionizacji oraz stołów
pionizacyjnych. Często najlepszym rozwiązaniem jest profesjonalna pomoc fizjoterapeutów która
pomaga uniknąć lęku pacjentom na stole pionizacyjnym (Fotografia 21).
Fotografia 21. Pionizacja bierna pacjenta
Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 196.
38 Kwolek A., Lenart – Domka E., Pacześniak – Jost A.: Zasady rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia
kręgowego, „Postępy Rehabilitacji”, 2004 z. 3
43
W tym okresie integralną częścią programu usprawniania chorego jest profilaktyka oraz wczesne
diagnozowanie powikłań wynikających z unieruchomienia pacjenta, stanowiących niejednokrotnie
większy problem dla pacjenta niż samo uszkodzenie rdzenia.
Rehabilitacja pacjenta obejmuje:
–profilaktykę przeciwodleżynową i przeciwzakrzepową,
–ćwiczenia oddechowe,
–ćwiczenia bierne,
–ćwiczenia czynne mięśni nieporażonych.
Ćwiczenia bierne (Fotografia 22) porażonych kończyn muszą być wykonywane we wszystkich
stawach porażonej kończyny, zaczynając od stawów obwodowych
Fotografia 22. Ćwiczenia bierne
Źródło: Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s.
194.
Odcinek bliższy ćwiczonej kończyny musi być ustabilizowany. Ćwiczenia wykonuje się w
pełnym zakresie ruchu we wszystkich płaszczyznach fizjologicznych oraz z odpowiednim
dociskiem na powierzchnie stawowe. Dzięki ćwiczeniom biernym zapewniamy: utrzymanie
prawidłowego zakresu ruchu w stawie, zapobieganie powstawaniu przykurczów i
niefunkcjonalnemu ustawieniu kończyn jak i również poprawienie ukrwienia i trofiki tkanek. Inne
korzyści z wykonywania ćwiczeń biernych to zapobieganie powstawaniu obrzęków, utrzymanie
elastyczności mięśni, więzadeł, zmniejszanie i ochrona przed nadmierną spastyką. W programie
usprawniania można także stosować ćwiczenia bierne złożone , na przykład: trójzgięcie kończyny
dolnej. Wykonuje się je po wcześniejszym przećwiczeniu każdego stawu oddzielnie.
Podstawą opieki nad chorymi po urazie rdzenia jest prowadzenie odpowiedniej gimnastyki
oddechowej. Szczególnie ważne jest to u pacjentów po urazie w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Występujące zaburzenia funkcji wielu narządów ustroju stwarzają nie tylko problemy lecznicze, ale
stanowią ryzyko rozwoju powikłań zagrażających życiu. W okresie wczesnym pourazowym rozwija
44
się niedomoga oddechowa, w wyniku porażenia mięśni oddechowych, niekiedy niedowłady
przepony, a także rozchwiania równowagi układu wegetatywnego z dominacją układu
przywspółczulnego. Prowadzi to do gromadzenia się gęstego śluzu w drzewie oskrzelowym,
skurczu oskrzeli i nieskutecznego odruchu kaszlowego.39 Ćwiczenia oddechowe powinny być
wykonywane systematycznie. Wykonuje się je kilka razy w ciągu dnia przez 3 – 5 minut. Celem
ćwiczeń oddechowych jest: zwiększenie wentylacji płuc, wzmocnienie przepony i pomocniczych
mięśni oddechowych, zachowanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, zapobieganie
zaleganiu wydzieliny w górnych drogach oddechowych, ułatwienie wymiany gazowej w płucach,
zapobieganie rozwojowi zmian zapalnych w tkance płucnej. Bardzo ważnym elementem programu
kompleksowej rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego jest regularne
usuwanie śluzu zalegającego w drzewie oskrzelowym przez: oklepywanie klatki piersiowej przy
zmianach pozycji, pomaganie pacjentowi w ewakuacji śluzu przez ucisk okolicy przepony na
szczycie
wydechu,
pozycje
drenażowe.
Równolegle
musi
być
prowadzona
opieka
przeciwodleżynowa, która polega na zmianie pozycji pacjenta co 2 – 3 godziny. Prawidłowe
ułożenie pacjenta zapobiega niefunkcjonalnemu ułożeniu kończyn i powstawaniu przykurczy. Nie
wolno dopuścić do końskiego ustawienia stóp, przeprostu w stawach kolanowych, przykurczy
przywodzeniowo – zgięciowych w stawach biodrowych, przykurczów zgięciowych stawów
łokciowych, niefunkcjonalnego ustawienia ręki, przykurczy odwiedzeniowych w stawach
barkowych. W celu prawidłowego ułożenia pacjenta stosuje się różnego rodzaju pomoce w postaci
wałków, poduszek, łusek tworzywowych, które pomagają na utrzymanie funkcjonalnie korzystnego
ułożenia porażonej kończyny.
Jednym z ważniejszych elementów rehabilitacji u osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia z
porażeniem kończyn jest pionizacja. Pionizację bierną rozpoczyna się jak najwcześniej już w
pierwszych
dniach
po
urazie.
Jest
bardzo
ważna
ponieważ
stanowi
profilaktykę
przeciwodleżynową, rozstrojeniu układu sercowo – naczyniowego. Ponadto wczesna pionizacja
obciąża osiowo kości długie kończyn dolnych i powierzchnie stawowe, dąży do odruchu postawy,
ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych, umożliwia pacjentowi wczesną adaptację do
wózka inwalidzkiego. Pionizację rozpoczynamy od pochylenia łóżka lub stołu pionizacyjnego pod
kątem 30º, monitorując przy tym ciśnienie, tętno oraz samopoczucie pacjenta. Czas trwania
pionizacji zależy od tego, czy nie występują zaburzenia ortostatyczne. Stopniowo wydłużamy czas
pionizacji zwiększając przy tym kąt nachylenia. Należy zabandażować pacjentowi kończyny dolne
przed pionizacją oraz nie wolno zapomnieć o zabezpieczeniu chorego pasami na wysokości stawów
39 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.,: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo
Medyczne, Wrocław 2007, s. 36 – 37.
45
kolanowych , obręczy biodrowej i klatki piersiowej. Stopy powinny być w pozycji pośredniej
oparte o podłoże. Jeżeli u pacjenta wystąpią zaburzenia ortostatyczne to należy przerwać pionizację
i podać leki podnoszące ciśnienie krwi. Ponownie pionizujemy pacjenta w dnu następnym
zwiększając przy tym kąt nachylenia. Jeżeli osiągamy 70 – 80° bez objawów hipotonii
ortostatycznej i pacjent dobrze toleruje tę pozycję przez godzinę, przechodzimy do adaptacji
chorego do pozycji siedzącej. Początkowy czas w jakim pacjent może przebywać na wózku
inwalidzkim to 1 godzina. Stopniowo czas ten się wydłuża. Jeśli tylko pojawi się ruch własny,
mobilizujemy pacjenta do ćwiczeń izometrycznych. Ćwiczenia izometryczne muszą być
wykonywane regularnie, tylko wtedy umożliwiają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom oraz
sprzyjają poprawie neurologicznej i funkcjonalnej. „U pacjentów z niedowładami stosujemy
ćwiczenia czynne wspomagane, ćwiczenia czynne wolne, a w późniejszym etapie – oporowe.
Należy unikać zbyt szybkiego zwiększania wysiłku, ponieważ prowadzi to do zakwaszenia mięśni i
wywołuje odwrotny skutek od zamierzonego, z przejściowym obniżeniem wydolności chorego.”40
Okres wczesny trwa do jednego roku od urazu. W tym okresie konieczne jest powtórzenie
rehabilitacji szpitalnej. Podczas kolejnych pobytów na oddziale rehabilitacji powinno zwrócić się
szczególną uwagę na kinezyterapię. „Kontynuacja kinezyterapii powinna opierać się na
indywidualnie dobranych ćwiczeniach biernych, wspomaganych i czynnych, ćwiczeniach czynnych
z oporem, ćwiczeniach mięśni dna miednicy i funkcji pęcherza moczowego.”41 Przeprowadza się
kilka razy dziennie pionizację oraz naukę kroczenia w indywidualnie dobranych łuskach lub
aktywnych pionizatorach, takich jak parapodium dynamiczne.
Pamiętać należy o konieczności kształtowania automatyzmów pęcherzowych oraz profilaktyce i
leczeniu najczęstszych w tym okresie powikłań – zakażeń układu moczowego oraz spastyczności.
Bardzo ważna jest nauka samodzielności oraz samoobsługi. Istotne jest dobranie odpowiedniego
wózka a przez to stworzenie jak największych możliwości lokomocji. Wskazane w tym okresie jest
nauka jazdy na wózku aktywnym. Również można zachęcić chorego do włączenia się w
Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji.
Okres przewlekły trwa do końca życia. Obejmuje okresowe pobyty w ośrodkach, na oddziałach
rehabilitacji, leczenie uzdrowiskowe, oraz kontynuację kinezyterapii i fizykoterapii. W tym okresie
ważną rolę odgrywa edukacja chorego oraz podjęcie starań o pracę. Uczestnictwo w
Stowarzyszeniu Aktywnej Rehabilitacji pomaga choremu w nauce jazdy na wózku i radzenia sobie
w życiu codziennym. Spotkania z członkami stowarzyszenia również bardzo dobrze wpływają na
psychikę pacjenta oraz umożliwiają uprawianie sportów takich jak, na przykład: wyścigi na
40 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Op. cit., s. 39.
41 Kinezyterapia, praca zbiorowa pod red. Zembaty A., Wydawnictwo Kasper, Kraków 2003, s. 230
46
wózkach inwalidzkich, tenis ziemny na wózkach, koszykówka, rugby na wózkach oraz pływanie.
Oczywiście dobór dyscypliny jest zależny od stanu funkcjonalnego pacjenta.
4.2. Usprawnianie pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku
szyjnym kręgosłupa
Uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym prowadzi do uszkodzenia czterokończynowego. Uraz
ten stanowi jeden z cięższych rodzajów niepełnosprawności z powodu zaburzonej funkcji ręki przez
co chory jest uzależniony od innych. Im poziom uszkodzenia rdzenia jest wyższy, tym cięższe
kalectwo. Uszkodzenie rdzenia do poziomu rdzenia C4 daje porażenie mięśni szyi, barków,
kończyn i tułowia, skazując na ostateczny brak samodzielności ruchowej z niepełną możliwością
korzystania z wózków inwalidzkich specjalnego typu, elektrycznych, sterowanych głową czy
językiem.
Tabela 2. Zakres uszkodzeń w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
Poziom uszkodzenia
rdzenia
Zakres uszkodzeń
C5
Porażenie funkcjonalne kończyny górnej
C6
Porażenie obwodowej części kończyny górnej z zachowaną funkcją
czynności zginaczy stawu łokciowego
C7
Zachowanie czynności zginaczy łokcia i prostownika nadgarstka
Źródło: Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo
Medyczne, Wrocław 2007, s. 42.
Tabela numer 2 zawiera zakres uszkodzeń rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa.
„Uszkodzenie na poziomie C7 umożliwia wykorzystanie akcji ścięgnistej mięśni do prostych
czynności chwytnych, dzięki zachowaniu czynności łokcia i prostowników nadgarstka. U osób po
urazie rdzenia w odcinku szyjnym bardzo szybko widoczny jest deficyt mięśniowy. Porażenie
poniżej segmentu C5 powoduje zachowanie funkcji zginaczy przedramion, ale wypadnięcie funkcji
prostowników przedramion, co daje obraz ustawienia zgięciowego kończyn górnych w stawach
łokciowych z przykurczem tego stawu. W podobny sposób dochodzi do przykurczu w obrębie dłoni
przy porażeniach z niższego poziomu.”42 Największe znaczenie dla pacjentów po urazie
uszkodzenia rdzenia kręgowego ma użyteczna funkcja kończyny górnej i ręki. Dlatego kładzie się
nacisk na usprawnianie ręki tetraplegika.
W usprawnieniu ręki nacisk kładzie się na zachowanie istniejących funkcji oraz poprawę siły
mięśniowej, jednak przede wszystkim na prawidłowe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Od
42 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Op. cit., s. 42.
47
prawidłowo wyuczonych chwytów zależy przyszłość tetraplegika. Najlepszym chwytem dla
chorego jest jego własny chwyt, jednak gdy go brak można rozpatrzyć możliwość leczenia
operacyjnego bądź zastosowania ortez. Stosuje się dwa rodzaje ortez: statyczne i dynamiczne.
Głównym zadaniem ortezy statycznej jest utrzymanie kończyny w funkcjonalnie korzystnej
pozycji. Musi być lekka, sztywna, miękko wyścielona. Orteza dynamiczna ma na celu ustawienie
kciuka w opozycji, ze wspomaganiem lub wymuszeniem poprzez działanie sił elastycznych
wyprostu palców.
4.3. Usprawnianie pacjentów po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowo
– lędźwiowym kręgosłupa
Leczenie usprawniające u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowo –
lędźwiowym rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie. „Leczenie złamań
kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne
postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie
przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (między innymi znaczącą rolę
w
leczeniu
przeciwobrzękowym
przypisuje
się
kortykosteroidom
-
a
wśród
nich
methyloprednizolonowi - stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach.
Kontynuacją leczenia methyloprednizolonem jest stosowanie go we wlewie ciągłym z pomocą
pompy infuzyjnej w dawce 5,4 mg/kg/godzinę przez 23 godziny). Intensywne leczenie obrzęku
rdzenia, zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w
przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom
porażeń w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia. Równoległym postępowaniem powinno
być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod
zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i
dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania
leczniczego.”43
Gimnastyka usprawniająca rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych. „Podstawowym
postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia bierne, wykonywane
regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni.
Ćwiczenia bierne mają wpływ na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe odżywianie
maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym. Celem ćwiczeń
biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia
43 http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm
48
czynnego ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego. Ćwiczenia te w okresie wczesnym
muszą być wykonywane bardzo starannie, w granicach fizjologicznego ruchu dla danego stawu.
Należy pamiętać o wiotkości mięśni i braku reakcji bólowej i oporowej pacjenta przy wykonywaniu
ruchów nadmiernych dla stawu. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów obwodowych, z
zachowaniem stabilności bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.”44
U chorych z niedowładami bardzo szybko wdrażamy w terapię ruchową ćwiczenia czynne
wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu) oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów
własnych zachęcamy chorego do wykonywania nawet najmniejszych napięć mięśni. Ćwiczenia
izometryczne przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom, są najłatwiejszym
sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników. „Ćwiczenia wolne, a
później oporowe przygotowują chorego do czynnej pionizacji, są elementem wzbogacającym
gimnastykę leczniczą i stanowią dużą podporą psychologiczną w procesie usprawniającym.
Następnym ważnym elementem leczenia usprawniającego chorych z paraplegią jest jak
najwcześniej wykonywana pionizacja. Rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji najlepiej
wykonywanej w łóżku chorego. Pamiętać należy, że złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym
zwykle mają charakter stabilny. Stabilne są w tym odcinku nawet czasami zwichnięcia kręgów.
Dzieje się tak dlatego, że odcinek ten jest dodatkowo utrzymywany przez żebra i mostek. Dlatego
elementy pionizacji biernej powinny być w tych przypadkach realizowane bardzo wcześnie, bez
względu na sposób leczenia urazu - zachowawczy, czy operacyjny. Złamania w odcinku piersiowolędźwiowym i lędźwiowym częściej mają charakter niestabilny, zwłaszcza powstałe w
mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-rotacyjnym. Złamania takie zwykle kwalifikują się do
leczenia operacyjnego.”45
Wczesna bierna pionizacja chorego ułatwia mu adaptację do wózka, umożliwia czynną
pionizację z odpowiednim sprzętem. Pionizacja to najlepszy trening dla układu krążenia i
oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Pionizacja poprawia również
funkcjonowanie układu moczowego i przewodu pokarmowego. Pionizacja ułatwia odczuwanie
bodźców proprioceptywnych zwłaszcza u chorych z częściowym uszkodzeniem
rdzenia
kręgowego.
„ Pionizacja czynna chorych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego możliwa
jest z użyciem odpowiednich aparatów stabilizujących kończyny dolne w przypadkach porażeń z
poziomu D8-D9. Zwykle obecne napięcie mięśni tułowia w takich przypadkach wystarcza dla
49
stabilizacji tułowia i miednicy.
Osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą
podejmować próbę nauki chodzenia krokiem kangurowym. Chód taki polega na uniesieniu z
pomocą kończyn górnych wspartych na barierkach obu kończyn dolnych ustabilizowanych
odpowiednim aparatem i "wyrzuceniu" ich do przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad punkt
podparcia (w środek czworoboku podparcia) w którym już znajdują się stopy.
Pionizacja czynna osób porażonych możliwa jest przy pomocy aparatów stabilizujących stopy i
stawy kolanowe. Dobrym sprzętem tego typu stosowanym w Centrum Rehabilitacji są teleskopowe
aparaty stabilizujące "LETOR" (Fotografia 23).”46
Fotografia 23. Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR
Źródło: http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm
Całkowite uszkodzenia rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej
umożliwiają pacjentowi naukę chodzenia krokiem naprzemiennym. Najłatwiej sprawdzić taką
możliwość egzekwując od chorego czynne napięcie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m. iliopsoas) które są odpowiedzialne za zginanie w biodrze.
Rozwój ortotyki umożliwia też czynną pionizację i naukę chodzenia osób z wysokim
uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Aparaty ParaWalker (Fotografia 24),
"Walkabout" i inne ortozy umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia paraplegików z
wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (już z segmentów D5 i poniżej).
50
Fotografia 24. Aparat stabilizujący ParaWalker
Źródło: http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm
„W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie
pęcherza moczowego. Uszkodzenia rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinny umożliwić funkcję
odruchowego oddawania moczu. Proces ten trwa zwykle dłużej niż po urazach odcinka szyjnego
rdzenia. W momencie pojawiania się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku
rdzenia), a więc powrotu odruchów, napięcia mięśniowego należy usunąć cewnik stały
odbarczający pęcherz moczowy i rozpocząć jego cewnikowanie kilkakrotnie w ciągu dnia (np.
cztery razy na dobę).
W wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna sprawność i samodzielność chorych
po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Przyczyną tego jest pełna
sprawność rąk. Osoby ze sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku
polegającej na samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek,
przechodzenie z wózka do samochodu, pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku
napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego itp.”47
Samodzielne poruszanie się przy pomocy balkonika, kul w odpowiednich stabilizatorach
kończyn dolnych jest możliwe przy urazach rdzenia poniżej Th12. Im niższy odcinek rdzenia jest
uszkodzony, tym chory wymaga mniejszego zaopatrzenia ortopedycznego. „W ostatnich latach w
procesie rehabilitacji wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (FES - functional electrical
51
stimulation). Stymulacja mięśni czworogłowych ud i dodatkowe odpowiednie aparaty umożliwiają
sprawne poruszanie się chorych przy uszkodzeniach rdzenia na poziomie wyższych odcinków
piersiowych - zdecydowanie powyżej D12. Przemianom ulega też postępowanie urologiczne w
przypadkach paraplegii. Zwłaszcza pęcherz wiotki (autonomiczny) zaopatrywany jest poprzez
wszczepianie sztucznych zwieraczy, dających pełną kontrolę w oddawaniu moczu lub wykonuje się
próby elektrostymulacji pęcherzowo-zwieraczowej. Należy sądzić, ze przyszłość rehabilitacji osób
po urazie rdzenia kręgowego zależeć będzie od rozwoju i poznania zjawisk elektrofizjologicznych,
rozwoju elektroniki i informatyki. Rozwój komputeryzacji, wykorzystanie komputerów i
odpowiedniego oprogramowania do sterowania istotnymi procesami życiowymi stwarzają dalsze
szanse do usamodzielnienia się osób z paraplegią.”48
Proces rehabilitacji wymaga również zmian w mentalności społecznej, zmian procesu myślowego
urzędników państwowych - by zrozumieli, że osoby po urazie rdzenia są ludźmi często zdrowymi i
zasługują na równe traktowanie.
4.4. Proces aktywnej rehabilitacji
System aktywnej rehabilitacji, jest bardzo popularny w Skandynawii. Polsce prowadzi go
Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji RG (SAR RG). Aktywna Rehabilitacja umożliwia
osiągnięcie wysokiego poziomu sprawności samoobsługowo-lokomocyjnej osób z uszkodzeniami
rdzenia kręgowego. „Trening fizyczny i mentalny wykorzystuje wzorce osobowe, które stanowią
osoby niepełnosprawne poruszające się na wózkach, prowadzące aktywny tryb życia, będące
niegasnącym zasobem doświadczeń życiowych dotyczących zarówno konkretnych umiejętności,
jak i informacji o prawach, obowiązkach i możliwościach osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
Działanie SAR oparte jest na schemacie:
• dotarcie do osoby po URK w początkowym etapie rehabilitacji leczniczej,
• nauka jazdy na odpowiednio dobranym wózku oraz nauka innych czynności pozwalających
na samodzielne funkcjonowanie bezpośrednio po zakończonym etapie rehabilitacji
szpitalnej,
• pobyt na turnusie aktywnej rehabilitacji (jego atrakcyjność polega m.in. na: wprowadzeniu
modelu treningowego charakterystycznego dla pełnosprawnych sportowców, wykorzystaniu
popularnych form aktywności rekreacyjno-sportowej) w środowisku promującym model
integracyjny,
48 Kiwerski E.J.: Wybrane zastosowania klinicznej funkcjonalnej elektrostymulacji, „Postępy Rehabilitacji”, 1997 nr 4
52
• kontynuacja ćwiczeń w Grupie Regionalnej.
Doceniając znaczenie opisanego powyżej systemu i mając na uwadze dobro naszych pacjentów
zaadaptowaliśmy system aktywnej rehabilitacji w Oddziale Paraplegii Pourazowej 10 WSK w
Bydgoszczy w dużej mierze opierając się na doświadczeniu pacjentów z uszkodzeniem kręgosłupa i
rdzenia kręgowego oraz rehabilitantów przeszkolonych na specjalistycznych obozach. Wychodząc z
założenia, że należy starać się jak najwcześniej zaspokoić potrzeby obecnych oraz przyszłych
pacjentów uzupełniamy monotonne postępowanie lecznicze intensywnym treningiem:
• celowo dobranych, prostych dyscyplin sportowo-rekreacyjnych (tenis stołowy, łucznictwo,
pływanie, narty, siłownia),
• czynności samoobsługowych dnia codziennego,
• celowanej nauki techniki poruszania się na wózku.”49
Ucząc techniki poruszania się na wózku należy realizować racjonalnie i oszczędnie program
"walki z trzema schodami". Pacjentów należy uświadamiać, że większość osób uzależnionych od
wózka może pokonać je samodzielnie, do tego potrzebny im odpowiednio dobrany sprzęt. Również
umiejętność odpowiedniego poinstruowania innych osób jak pomóc pacjentowi, jest bardzo
przydatna dla chorego. W ramach takiego szkolenia należy prowadzić prelekcję na temat doboru i
ustawienia wózka inwalidzkiego, który należy traktować jako protezę czynnościową, a nie wózek
który oferuje komfort w zamian za utracone funkcje. Po zaadaptowaniu wózka i dostosowaniu go
do pacjenta można przystąpić do nauki poprawnej jazdy po płaskim terenie, przodem i tyłem, tak
aby była jak najbardziej ekonomiczna i efektywna. Od początku ćwiczeń należy zwrócić uwagę na
poprawną sylwetkę na wózku. Poprawna sylwetka na wózku jest sylwetką ergonomiczną, a przez to
dającą jak najmniejsze zużycie energii. Następnym elementem do nauki jest utrzymanie i jazda
wózkiem w balansie, czyli na dwóch tylnych kołach. Balans to podstawowy element, który ułatwia
jazdę, umożliwia pokonanie przeszkód, daje pewność siebie oraz wyrabia poczucie równowagi. To
też warunek bezpiecznego korzystania z wózka. Kolejnym krokiem w treningu to opanowanie
bezpiecznego upadania do tyłu z autoasekuracją i wejście z ziemi na wózek co stanowi poczucie
pełnego opanowania sprzętu i bezpieczeństwa.
„Po nauczeniu "wózkowicza" zapanowania nad sprzętem można rozpocząć "walkę" z barierami
architektonicznymi, zaczynając od:
49 Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Zakrzewska K.: Proces aktywnej rehabilitacji chorych po urazach
rdzenia kręgowego, „Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja”, 2000, nr 2.
53
• wjazdu i zjazdu po pochylni o małym, potem o większym kącie nachylenia, na wprost i
zakosami, w balansie,
• pokonywania podestów (wjazd na chodnik i zjazd) przechodząc od niższych do wyższych
podestów. Pokonując najazd na wprost, prostopadle do krawędzi podestu – pochylni należy
w ostatnim momencie przejść do balansu, na tyle wysokiego, by przednie kółka oparły się
bez łoskotu za krawędzią. Pochylając tułów w przód, z jednoczesnym przechwytem ciągów,
ćwiczący musi pociągnąć tylne koło i "wciągnąć" wózek na podest. Wcale niełatwy jest
również zjazd na wprost, prostopadle do krawędzi podestu – pochylni. Nie należy wtedy
opuszczać przednich kółek, ale w nieznacznym balansie zjechać na tylne lub na cztery koła.
Przeszkody te można pokonać również tyłem,
• pokonywania progów (tory, korzenie, szczeliny) podobnie jak pokonanie podestu, z tą
różnicą, że cały czas konieczna jest jazda w balansie,
• wjazdu na schody przy poręczy dwoma głównymi sposobami: tyłem i przodem. Wjazd
przodem polega na podjechaniu prostopadle do schodów jak najbliżej poręczy. Zewnętrzna
ręka chwyta po przekątnej poręcz, wewnętrzną łapiemy ciąg (bliższy poręczy) daleko z tyłu.
Stając w balansie popychamy koło wewnętrzne do góry, jednocześnie podciągając się na
poręczy i pokonujemy stopień. Wjazd tyłem zaczyna się od ustawienia wózka tyłem do
stopni, blisko poręczy. Po wykonaniu lekkiego obrotu ciała w stronę poręczy łapiemy ją ręką
wewnętrzną, a ręką zewnętrzną należy chwycić wewnętrzny ciąg jak najdalej z przodu.
Stając w balansie "wpychamy" koło wewnętrzne na stopień, wciągając się jednocześnie po
poręczy. Osiągając kolejny stopień dokonać należy przechwytu najpierw ręką na ciągu, jak
najdalej w przód, dociskając koło do kolejnego stopnia i dopiero wtedy przesuwamy rękę na
poręczy;
• zjazdu ze schodów (również dwoma głównymi sposobami przodem i tyłem). Zjazd tyłem
(bezpieczniejszy) wykonuje się możliwie blisko poręczy. Stając tyłem rękę wewnętrzną
opieramy na poręczy, ręką zewnętrzną przytrzymujemy ciąg zewnętrzny. Pochylając tułów
do przodu opuszczamy tylne koła na niższy stopień. Zjazd przodem jest stosowany przez
osoby pewnie poruszające się na wózku i wykonuje się go na schodach nie zaopatrzonych w
poręcze. Pokonuje się przeszkodę zjeżdżając w głębokim balansie ze stopnia na stopień,
powoli, zatrzymując się na chwilę na każdym kolejnym stopniu. Równolegle tłumaczyć
należy zasady asekuracji, tak by pacjenci potrafili jasno i zwięźle poinstruować przygodnie
napotkanych przechodniów w sytuacji patowej.”50
54
Opisane techniki pokonywania przeszkód wydają się łatwe do wykonania tylko wtedy, kiedy się
o nich czyta. Ze względu na rozległe dysfunkcje narządu ruchu, nauczenie pokonania toru
przeszkód wymaga dużej wytrwałości i cierpliwości pacjentów oraz uczących ich instruktorów –
rehabilitantów
„Dyscypliny sportowe wspomagające program, wybrane przez SAR RG, są powszechne i proste,
a przy tym utylitarne:
• siłownia – wspomaga technikę jazdy i na równi z nią wyrabia siłę, szybkość, sprawność,
wydolność,
• pływanie – odciąża tkanki narażone na odleżyny, odbarcza kręgosłup, mobilizuje do
aktywności słabsze aktony mięśniowe, rozluźnia napięte tkanki, zwiększa zakresy ruchów.
Ale nade wszystko umożliwia obcowanie z innymi jak "równy z równym", z dala od wózka
i jest środkiem do osiągnięcia samodzielności w samoobsłudze. Trzeba pamiętać, że aby
wejść do basenu trzeba się rozebrać, przesiąść pod prysznic, wykąpać, dostać się do wody,
wyjść z niej, ponownie wykąpać, przebrać się i parę razy dostać się na wózek,
• łucznictwo, ping-pong – powszechne, niedrogie formy rekreacyjne pomagają wyćwiczyć
koordynację, równowagę ciała, stabilną pozycję, a wszystko w atmosferze towarzyskiej,
nieszkodliwej rywalizacji.”51
Dyscypliny te dają poczucie poszerzenia przestrzeni życiowej, dzięki obserwacji innych
uczestników i wyciągnięcia wniosków typu: „on potrafi, to i ja to zrobię „ , „umiem rakietą do
tenisa, to dam radę łyżką czy widelcem”.
W każdym przypadku przy prowadzeniu leczenia pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
konieczna jest współpraca z organizacjami rządowymi oraz pozarządowymi dla osób
niepełnosprawnych. Celem takiej współpracy jest zgromadzenie niezbędnych informacji i
przekazanie ich pacjentom, pozyskanie dla nich wzorców osobowościowych które są gotowe do
współpracy. Dzięki takiej współpracy skraca się okres niepewności i załamań psychicznych,
charakteryzujący „etap zwątpienia” w uzyskaniu sprawności.
55
4.5. Metodyka usprawniania chorych po urazie rdzenia kręgowego podczas
obozów Aktywnej Rehabilitacji
Turnusy szkoleniowo – rehabilitacyjne mają na celu kontynuację usprawniania osób po urazie
rdzenia kręgowego. Ukierunkowane są na kształtowanie i opanowanie przez chorych umiejętności z
zakresu samoobsługi oraz poruszanie się na wózku inwalidzkim. Takie obozy mają charakter
sportowy.
Za zakwalifikowanie pacjenta do udziału w obozie odpowiedzialni są instruktorzy Aktywnej
Rehabilitacji (AR), poruszający się na wózku inwalidzkim. Rekrutacja odbywa się poprzez
odwiedzanie szpitali i placówek rehabilitacyjnych przez instruktorów AR, którzy wyszukują
pacjentów we wczesnym okresie po urazie.
„W polskim modelu AR funkcjonuje podział wiekowy uczestników: obozy dziecięce (wiek 7 –
13 lat), młodzieżowe (wiek 14 – 18) oraz dla dorosłych. Obozy dla dorosłych zróżnicowane są pod
względem podziału na płeć oraz wysokość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ich uczestników.
Podział ten ma na celu dostosowanie intensywności treningu oraz zwiększenie nacisku na naukę
samodzielności.”52 Po zakończonym obozie oczywiście istnieje możliwość kontynuowania oraz
rozwijania nabytych umiejętności poprzez uczestnictwo w zajęciach regionalnych grup
treningowych.
Uczestnictwo w obozie AR to kontynuacja usprawniania rehabilitacyjnego i nie powinno
przypadać wcześniej niż 8 – 9 miesięcy po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Osoba zbyt wcześnie
skierowana na obóz może mieć większe problemy z opanowaniem niektórych czynności ruchowych
niż inni uczestnicy którzy byli kierowani w odpowiednim czasie. Podstawowym zadaniem obozu
jest nauka czynności związanych z samoobsługą, poruszanie się na wózku, poprawa ogólnej
sprawności fizycznej osób po urazie rdzenia kręgowego. Instruktorami na takich obozach są
również osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich. Dzięki temu stanowią oni przykład
ukazujący jak można opanować umiejętności motoryczne po takim urazie. Kadrę obozu stanowią
również fizjoterapeuci którzy są sprawni ruchowo. Dla kadry obóz zaczyna się 1 – 2 wcześniej.
Czas ten poświęcają na zapoznanie się z ośrodkiem, w którym będą treningi.
Uczestnicy mieszkają w pokoju razem z instruktorami poruszającymi się na wózku. Takie
rozwiązanie ma na celu zapoznanie się instruktora z umiejętnościami pacjenta oraz pokazaniu mu
indywidualnych technik ułatwiających czynności dnia codziennego. Uczestnicy trenują w ciągu 8 –
dniowego cyklu. Dzień pacjenta składa się z zajęć ruchowych które stanowią trzy 1,5 – godzinne
52 Furmaniuk L., Cywińska – Wasilewska G.: Metodyka usprawniania osób po urazie rdzenia kręgowego podczas
obozów Aktywnej Rehabilitacji, „Fizjoterapia”, 2008, nr 16
56
treningi. Treningi te oparte są na pięciu dyscyplinach sportowych: 1) technika jazdy na wózkach, 2)
pływanie, 3) trening ogólnokondycyjny, 4) łucznictwo, 5) tenis stołowy. Pod konie dnia
prowadzone są wykłady na temat urologii, profilaktyki w leczeniu odleżyn, prokreacji i seksu osób
po uszkodzeniu rdzenia, wózków aktywnych i korzystania z nich oraz sportu osób
niepełnosprawnych.
Podczas trwania obozu uczestnik jest zachęcany do wykonywania samodzielnie wszystkich
czynności samoobsługowych. W samodzielnym wykonywaniu tych czynności uczestnikowi
pomaga instruktor na wózku podpowiadając i często demonstrując własne rozwiązanie i technikę
wykonania danej czynności. W przypadku paraplegików nauka samoobsługi polega głównie na
omówieniu i demonstracji danego ruchu.
Na obozach również prowadzona jest nauka pływania w standardowym basenie pływackim.
Każdy uczestnik jest asekurowany przez co najmniej jednego wolontariusza. Początkowo czas zajęć
jest poświęcany głównie na oswojenie uczestnika z wodą. Dalsza nauka zależy od umiejętności
utrzymania się na wodzie czyli pływalności ciała. Pacjent do napędzenia swojego ciała używa
wyłącznie kończyn górnych. Podczas kolejnych treningów uczestnik uczy się pływania różnymi
stylami sportowymi. Zachęca się również pacjentów do tego aby sami wchodzili i wychodzili z
wody.
Trening ogólnokondycyjny ma na celu wzmocnienie grup mięśniowych które są istotne w
samodzielnym funkcjonowaniu osoby po urazie rdzenia kręgowego. Instruktor który prowadzi te
zajęcia ma na ogół 3 jednostki treningowe do wykorzystania. Pierwsze zajęcia poświęcane są na
naukę obrotów ciała, przejścia leżenia do siadu, przesiadanie się z wózka na łóżko, wejście z
podłogi na wózek. Ćwiczenia te odbywają się na materacu. Uczestnik uczy się również korzystania
z pozbawionych kontroli części ciała. Na drugich zajęciach uczestnicy zapoznają się z ćwiczeniami
ogólnorozwojowymi na wózku. Ćwiczenia te wzmacniają wszystkie zachowane grupy mięśniowe
które są istotne do samodzielnej egzystencji. Do wykonywania tych ćwiczeń wykorzystuje się
taśmy Thera – Band, obciążniki zapinane na rzepy, hantle. Podczas trzecich zajęć wprowadza się
elementy zabaw zespołowych oraz gier.
Do tenisa stołowego używa się standardowego sprzętu tej dyscypliny. Uczestnicy grają blisko
stołu w pozycji siedzącej na wózku. W przypadku kiedy uczestnik nie jest w stanie samodzielnie
utrzymać rakietki w ręku, mocuje się ją bandażem do ręki. Poprzez grę w tenisa stołowego
uczestnicy w sposób dynamiczny kształtują koordynację mięśni tułowia i kończyn górnych. Gra
poprawia ogólną sprawność fizyczną, koncentrację i koordynację wzrokowo – ruchową. Gra
wymusza na uczestniku znacznych wychyleń górnej partii ciała. Często przy tych ruchach uczestnik
57
zapomina się i nie ma obaw przed wypadnięciem z wózka. Jest to korzystne zjawisko ponieważ tym
samym zwiększa swój zakres ruchu.
W łucznictwie wykorzystywane są podstawowe łuki sportowe. Odległość od tarczy nie powinna
przekraczać 10/15 metrów. Uczestnik siedzi na wózku i w tej pozycji strzela. W przypadku
niemożności przez uczestnika chwytu łuku stosuje się bandażowanie dłoni, gdy uczestnik nie może
podnieść łuku samodzielnie – wykorzystuje się podpórkę pod łokieć. Gdy uczestnik nie potrafi
chwycić cięciwy łuku , na rękę zakłada się mu „szydełko”. Jest to umocowany do dłoni i nadgarstka
haczyk który umożliwia naciągnięcie cięciwy.
Trening łucznictwa jest skierowany na poprawę stabilizacji tułowia, kształtowanie statyczne
napięcia kończyn górnych i tułowia a także na poprawę koordynacji wzrokowo – ruchowej. Oprócz
korzyści dla układu ruchu, łucznictwo również pomaga uczestnikowi kształtować charakter.
Dyscyplina ta wyrabia cechy charakteru takie jak spostrzegawczość, opanowanie, wytrwałość oraz
zdolność do analizowania własnych działań. Uczestnicy pracują w małych grupach, na ogół 5 –
osobowych. Instruktor dzięki temu ma możliwość dostosowania intensywności treningu oraz
ćwiczeń do konkretnych potrzeb uczestnika.
Podczas obozu AR ocenia się uczestnika pod względem czynności samoobsługi, sprawności
fizycznej oraz postępów które poczynił w konkretnych dyscyplinach sportowych. Oceny
przeprowadza się w chwili przyjazdu uczestnika a następnie ponawia w trakcie trwania zajęć
treningowych. Ocena jest również przeprowadzana po zakończeniu obozu. Ocena początkowa
uczestnika jak i końcowe wnioski są przesyłane do siedziby Fundacji Aktywnej Rehabilitacji
(FAR).
58
ZAKOŃCZENIE
Uszkodzenia rdzenia kręgowego są jednym z najbardziej niebezpiecznych urazów dla życia
ludzkiego. Źle zdiagnozowane na miejscu wypadku, mogą prowadzić do natychmiastowego zgonu
w wyniku powikłań ze strony układu oddechowego. Dlatego ważne jest zapoznanie się z
mechanizmami w wyniku których może zostać uszkodzony rdzeń kręgowy oraz powikłaniami tego
urazu. Istotne jest też poznanie diagnostyki urazów rdzenia kręgowego chociażby tylko wstępnej,
na miejscu wypadku, bo dzięki temu można komuś uratować nawet życie.
Niestety do urazów rdzenia dochodzi coraz częściej w wyniku wypadków komunikacyjnych jak
i nierzadko bezmyślności ludzi, którzy skaczą do płytkiej wody. Jednak gdy taka osoba przeżyje
uraz, należy pamiętać o tym by dołożyć wszelkich starań do tego, aby jak najwcześniej rozpoczęto
proces rehabilitacji takiej osoby. Tylko wczesne podjęcie działania leczniczego może zapewnić
zachowanie możliwie jak najwięcej funkcji układu ruchu.
Przy porażeniu czterokończynowym należy pamiętać o ćwiczeniu funkcji chwytnej ręki jeżeli
tylko istnieje taka możliwość. Jest to bardzo ważne ponieważ umożliwia to jednak w jakimś stopniu
samodzielność choremu. W przypadku paraplegii należy dążyć do tego aby chorych nabył jak
najwięcej umiejętności związanych z czynnościami dnia codziennego. Jest to bardzo istotne dla
pacjenta, który bardzo często po przebytym wypadku czuje się bezużyteczny i jest załamany.
Bardzo istotną sprawą jest również zapoznanie się z modelem działania Fundacji Aktywnej
Rehabilitacji gdyż dla tetraplegika czy paraplegika udział w organizowanych przez FAR obozach
lub zajęciach może być przyjemną odskocznią od problemu a przy okazji niepełnosprawni uczą się
jak żyć ze swoją ułomnością. Organizacja ta również może pomóc rodzinie chorego z
uszkodzeniem rdzenia kręgowego, poinstruować jak sprawować opiekę nad chorym oraz jak go
wesprzeć w tych trudnych dla niego chwilach.
59
SPIS FOTOGRAFII
Fotografia 1. Budowa metameryczna rdzenia kręgowego.......................................................5
Fotografia 2. Schemat łuku odruchowego................................................................................9
Fotografia 3. Schemat mechanizmów urazów kręgosłupa.......................................................13
Fotografia 4. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego............15
Fotografia 5. Złamanie kręgosłupa w przebiegu choroby Bechterewa....................................16
Fotografia 6. Obraz radiologiczny złamania wisielczego........................................................17
Fotografia 7. Uraz niższego segmentu kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego
– odcinek lędźwiowy................................................................................................................18
Fotografia 8. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgnieceniowego......18
Fotografia 9. Obraz radiologiczny złamania zmiażdżeniowego kręgosłupa............................19
Fotografia 10. Obraz radiologiczny i tomografia komputerowa złamania Jeffersona.............20
Fotografia 11. Schemat unaczynienia rdzenia kręgowego.......................................................21
Fotografia12. Wpadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej po przerwaniu opony miękkiej...........23
Fotografia 13. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego..................24
Fotografia 14. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego..................25
Fotografia 15. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego........................................................26
Fotografia 16. Martwica rogów tylnych...................................................................................28
Fotografia 17. Zniszczenie rogów przednich rdzenia..............................................................29
60
Fotografia 18. Schemat urazu kręgosłupa szyjnego w wypadku samochodowym..................34
Fotografia 19. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego...................................................36
Fotografia 20. Klasyfikacja uszkodzeń rdzenia kręgowego ASIA – karta badania.................38
Fotografia 21. Pionizacja bierna pacjenta................................................................................43
Fotografia 22. Ćwiczenia bierne..............................................................................................44
Fotografia 23. Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR...................................................50
Fotografia 24. Aparat stabilizujący ParaWalker.......................................................................51
SPIS TABEL
Tabela nr 1.Zestawienie stanu neurologicznego według skali Frankla....................................40
Tabela nr 2. Zakres uszkodzeń w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia w odcinku
szyjnym....................................................................................................................................47
61
BIBLIOGRAFIA
1. Błyszczuk J., Zarys anatomii człowieka, AWF, Kraków 1996;
2. Drewins T., Białoszewski D., Ogólne zasady badania radiologicznego w przypadku urazów
odcinka szyjnego kręgosłupa, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;
3. Dziak A., Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów, Państwowy Zakład
Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990;
4. Furmaniuk L., Cywińska – Wasilewska G., Metodyka usprawniania osób po urazie rdzenia
kręgowego podczas obozów Aktywnej Rehabilitacji, „Fizjoterapia”, 2008 nr 16;
5. Garrison J. S. oraz 30 współautorów, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997;
6. Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,
Warszawa 1986;
7. Kinezyterapia, praca zbiorowa pod red. Zembaty A., Wydawnictwo Kasper, Kraków 2003;
8. Kiwerski E. J., Wybrane zastosowania klinicznej funkcjonalnej elektrostymulacji, „Postępy
Rehabilitacji”, 1994 nr 4;
10. Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M., Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1997;
11. Kwolek A., Lenart – Domka E., Pacześniak – Jost A., Zasady rehabilitacji osób z urazowym
uszkodzeniem rdzenia kręgowego, „Postępy Rehabilitacji”, 2004 nr 3;
12. Lennon S., Stokes M., Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2009;
13. Opara J., Mehlich K., Bielecki A., Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia
kręgowego – WISCI, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2007 nr 2;
14. Ortopedia traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu, praca zbiorowa pod red. Piątkowskiego
S., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990;
15. Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M., Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki
Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007;
16. Ptaszyńska – Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J., Urazy kręgosłupa z
uszkodzeniem rdzenia kręgowego – poglądy reprezentowane przez neurologów, „Archiwum
medycyny sądowej i kryminologii”, 2007;
17. Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Proces aktywnej rehabilitacji chorych po
urazach rdzenia kręgowego, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;
18. Weiss M., Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego,
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974;
19. www.learningradiology.com
20. http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

postępowanie rehabilitacyjne po uszkodzeniach

Transkrypt

Podobne dokumenty

„Zawsze bądź szlachetny. Bądź do pomocy gotowy” Johann

Szanowni Państwo

"Neurologiczne aspekty rehabilitacji w schorzeniach kręgosłupa"

„Uwolnij swoją moc” – to hasło najnowszej kampanii społecznej

7 Rehabilitacja w neurochirurgii

Jamistość rdzenia i zespół Chiari. W jamistości rdzenia