urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu

........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
..........................................
(PESEL)
Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr 1093.2016
Prezydenta Miasta
Częstochowy
z dnia 14 lipca 2016 r.
............................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
........................................................
(adres zamieszkania)
.......................................................
(numer telefonu)
URZĄD MIASTA CZĘSTOCHOWY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO,
WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO
WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO
WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LUB PONOWNE SPISANIE UMOWY NAJMU
WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU SOCJALNEGO LUB TYMCZASOWEGO POMIESZCZENIA
WNIOSEK O WYNAJEM IZBY PRZYLEGŁEJ, WSPÓLNYCH SKŁADÓW LUB PODZIAŁ LOKALU
I.
Wypełnia wnioskodawca :
W tabeli należy wpisać członków gospodarstwa domowego ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego
oraz osoby zameldowane lub zamieszkujące z wnioskodawcą.
Lp Nazwisko i imię
.
1.
1.
2.
Stopień
Rok urodzenia
pokrewieństwa
3.
4.
wnioskodawca
Data zameldowania
na pobyt stały
5.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II. Wypełnia administracja budynku:
1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę jest lokalem *:
komunalnym, socjalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym : ..................
2. Lokal składa się z ........ pokoi o powierzchni każdego pokoju :
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r.
F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19
Strona 1 z 4
1).............. 2) ................ 3) ............. 4) .............. 5) ................
o powierzchni użytkowej całego lokalu: ......................, kondygnacja …........
3. Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne *: instalacja wodna, kanalizacyjna,
wc, łazienka, instalacja gazowa, centralne ogrzewanie ,
4. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem * jest: ..........................................
(podać imię i nazwisko)
Opinia administracji budynku dot.: * zaległości czynszowych, postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia
umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie
kapitalnym budynku, stanu technicznego lokalu, inne :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
*- właściwe podkreślić
Częstochowa, dn. .............................
...........................................
(Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela )
III. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego
zameldowania z wnioskodawcą):
1.
2.
3.
4.
Adres zameldowania współmałżonka : ..................................................................
Powierzchnia użytkowa :........................ powierzchnia pokoi : ..........................
Liczba osób zameldowanych na pobyt stały: ...........................
Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest:...................................................
(podać imię i nazwisko)
L Nazwisko i imię
p.
1.
2.
1.
Stopień
pokrewieństwa
3.
Rok urodzenia
4.
Data zameldowania na pobyt
stały
5.
2.
3.
4.
5.
...............................................................
(Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela)
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r.
F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19
Strona 2 z 4
IV. Deklaracja o dochodach:
Dochody brutto członków gospodarstwa domowego ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego.
dochód brutto = przychód – koszty uzyskania przychodu- składki na ubezpieczenie społeczne (fundusz
rentowy, emerytalny, chorobowy)
Lp.
Imię i nazwisko
Źródło dochodu i nazwa zakładu pracy:
(Zakład pracy, MOPS, ZUS, PUP) pieczęć zakładu pracy oraz czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za wyliczenie dochodu.
Średni miesięczny dochód
brutto z trzech ostatnich
miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku
1.
2.
3.
4.
W przypadku emerytury, renty z ZUS-u, KRUS-u dołączyć kserokopię decyzji.
V.
Stan zdrowotny członków gospodarstwa domowego:
Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń.
Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
- stopień znaczny (I gr. inwalidzka) ..........................................................................
- stopień umiarkowany (II gr. inwalidzka)..................................................................
- stopień lekki ( III gr. inwalidzka )............................................................................
VI. Oświadczenie o stanie majątkowym:
Ja....................................................................................... urodzony/a.............................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że na stan majątkowy mój, mojego współmałżonka składa się :
1. Nieruchomości:
- mieszkania (wielkość w m. kw.)..........................................................................................................
….........................................................................................................................................................
- domy (wielkość w m. kw.)...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r.
F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19
Strona 3 z 4
Należy uwzględnić majątek odrębny oraz objęty wspólnością majątkową małżeńską.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1. kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za
podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.
Częstochowa, dn. ..................
.....................................
(Podpis wnioskodawcy)
VII. Uzasadnienie wniosku:
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Częstochowa, dn. ....................
.................................
(Podpis wnioskodawcy)
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina
Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest
obowiązkowe i wynika z uchwały Nr 338.XXVI.2016 Rady Miasta Częstochowy z dnia 23 czerwca
2016 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy.
Dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, mającego na celu
wynajem lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy.
Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r.
F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19
Strona 4 z 4