urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu

........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr 305/XIX/2012
Rady Miasta Częstochowy
z dnia 16 lutego 2012 r.
........................................................
(adres zamieszkania)
.......................................................
(numer telefonu)
URZĄD MIASTA CZĘSTOCHOWY
1. WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO
2.
3.
4.
5.
I.
WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO
WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO
WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LUB PONOWNE SPISANIE UMOWY NAJMU
WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU SOCJALNEGO LUB TYMCZASOWEGO POMIESZCZENIA
Wypełnia wnioskodawca :
W tabeli należy w pierwszej kolejności wpisać wnioskodawcę, osoby wspólnie ubiegające się o
wynajem lokalu mieszkalnego, następnie osoby współzamieszkujące z wnioskodawcą .
Lp.
Nazwisko i imię
1.
2.
1.
Stopień
pokrewieństwa
3.
wnioskodawca
Rok urodzenia
4.
Data zameldowania
na pobyt stały
5.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II. Wypełnia administracja budynku:
1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę jest lokalem *:
komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym : ..................
2. Lokal składa się z ........ pokoi o powierzchni każdego pokoju :
1).............. 2) ................ 3) ............. 4) .............. 5) ................
o powierzchni użytkowej całego lokalu: ......................, kondygnacja …........
Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r.
Strona 1 z 4
3. Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne *: instalacja wodna, kanalizacyjna,
wc, łazienka, instalacja gazowa, centralne ogrzewanie ,
4. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem * jest: ..........................................
(podać imię i nazwisko)
Opinia administracji budynku dot.: * zaległości czynszowych, postępowania windykacyjnego,
wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu
bądź remoncie kapitalnym budynku, stanu technicznego lokalu, inne :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
*- właściwe podkreślić
Częstochowa, dn. .............................
...........................................
(Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela)
III. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego
zameldowania z wnioskodawcą):
1.
2.
3.
4.
Adres zameldowania współmałżonka : ..................................................................
Powierzchnia użytkowa :........................ powierzchnia pokoi : ..........................
Liczba osób zameldowanych na pobyt stały: ...........................
Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest:...................................................
(podać imię i nazwisko)
Lp.
Nazwisko i imię
1.
2.
Stopień
pokrewieństwa
3.
Rok urodzenia
4.
Data zameldowania
na pobyt stały
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
...............................................................
(Potwierdzenie administratora budynku)
Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r.
Strona 2 z 4
IV. Deklaracja o dochodach:
Dochody brutto wnioskodawcy i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego.
dochód brutto = przychód – koszty uzyskania przychodu- składki na ubezpieczenie społeczne
(fundusz rentowy, emerytalny, chorobowy)
Lp.
Imię i nazwisko
Źródło dochodu i nazwa zakładu pracy:
(Zakład pracy, MOPS, ZUS, PUP) pieczęć zakładu pracy oraz czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za wyliczenie dochodu.
Średni miesięczny
dochód brutto
z trzech ostatnich
miesięcy
poprzedzających
złożenie wniosku
W przypadku emerytury, renty z ZUS-u, KRUS-u,- dołączyć kserokopię decyzji
V.
Stan zdrowotny członków gospodarstwa domowego:
Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń.
Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
- stopień znaczny (I gr. inwalidzka) ..........................................................................
- stopień umiarkowany (II gr. inwalidzka)..................................................................
- stopień lekki ( III gr. inwalidzka )............................................................................
VI. Oświadczenie o stanie majątkowym:
Ja.........................................................urodzony/a.............................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że na stan majątkowy mój, mojego współmałżonka oraz innych osób wspólnie
ubiegających się o wynajem lokalu składają się :
Nieruchomości:
- mieszkania (wielkość w m kw.)..........................................................................................................
….........................................................................................................................................................
Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r.
Strona 3 z 4
- domy (wielkość w m kw.)...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1. kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej
za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.
Częstochowa, dn. ..................
.....................................
(Podpis wnioskodawcy)
VII. Uzasadnienie wniosku:
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
Częstochowa, dn. ....................
.................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na gromadzenie , przetwarzanie i publikowanie danych osobowych , zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn.
zmianami ).
Częstochowa, dn. ......................
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r.
Strona 4 z 4