Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w
Dyrektor Szkoły Podstawowej/Gimnazjum w ……………………………………….. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2016 ROKU - „WYPRAWKA SZKOLNA” 1. DANE UCZNIA : 1. Imię i nazwisko ucznia: ……………………………………………………………………………………………………. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………….. Szkoła i klasa w roku szkolnym 2016/2017 . ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… Rodzaj niepełnosprawności (zgodnie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez PPP : słabowidzący, słabosłyszący, niesłyszący, niep.w stopniu lekkim, umiarkowanym, znacznym, autyzm w tym z zespołem Aspergera, niep. ruchowa w tym afazja, niep. sprzężona) ………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj podręcznika ( tylko do kształcenia ogólnego, łączony, tylko do kształcenia specjalnego) ………………………………………………………………………………………………..……. 2. Imiona rodziców ucznia ………………………………………………………………………………………….………….. 3. Adres zamieszkania ucznia: ……………………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 4. Numer telefonu kontaktowego: ………………………………………………………………. Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb programu „Wyprawka Szkolna”. ..................................................... (miejscowość i data) …………………………………………… (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki dołączone do złożonego wniosku (wymienić): ………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………...................