Wniosko-polisa_INTER Lokum2.indd

WNIOSKOPOLISA Seria LOK nr
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD ASSISTANCE
0801 888 997 lub 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.) +48 22 563 11 77 (24 h/dobę, 7 dni w tygodniu)
(godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
zawiera 3 strony
INTER Lokum
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
Nazwa Pośrednika
A
Rodzaj ubezpieczenia
B
ID
Nowe
Pieczęć Oddziału
Wznowione – numer poprzedniej polisy:
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Adres
Telefon/Fax
Telefon/Fax
E–mail
E–mail
PESEL
REGON
NIP
PESEL
Seria i nr dokumentu tożsamości
REGON
NIP
Seria i nr dokumentu tożsamości
Budynek mieszkalny/lokal mieszkalny/dom w budowie*:
Adres miejsca ubezpieczenia (w przypadku ubezpieczenia kilku lokalizacji
należy wypełnić odrębną wnioskopolisę)
Garaż jako odrębna nieruchomość:
Dom letniskowy:
*
C
Tytuł prawny
akt własności
Czy w ubezpieczonym lokalu prowadzona jest działalność gospodarcza
tak, jaka?
spółdzielcze prawo do lokalu
umowa najmu
inny:
nie
Niepotrzebne skreślić
Okres ubezpieczenia, warunki płatności
Od
(dd-mm-rrrr)
Okres ubezpieczenia
Liczba rat i warunki płatności
–
1 rata
gotówka
–
godz. 00:00
2 raty
Do
(dd-mm-rrrr)
–
–
godz. 24:00
4 raty
przelew – numer konta:
Łączna składka w zł
Rozliczenie składki
1 rata
2 rata
3 rata
4 rata
Kwota
Termin
Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie:
Słownie:
Niniejszym Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie OWU INTER Lokum zatwierdzonych uchwałą Zarządu nr
Szczegóły dotyczące zakresu i przedmiotu ubezpieczenia znajdują się na kolejnych stronach.
D
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA:
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że:
– jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych
własnych produktów i usług,
– przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń
INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO:
Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed
zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść.
Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i, że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER–Życie
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług.*
NIE
*
Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
Miejscowość, dnia
Ubezpieczający
TU INTER Polska S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 141,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
1z3
WNIOSKOPOLISA Seria LOK nr
zawiera 3 strony
Zakres ubezpieczenia obejmuje świadczenia ASSISTANCE m.in.: pomoc medyczną, interwencyjną, transport, przechowanie i dozór ocalałego mienia, transport osób,
zakwaterowanie w hotelu, pomoc w związku z awarią sprzętu RTV, AGD, PC lub unieruchomieniem pojazdu mechanicznego (Szczegóły w OWU).
E
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Nieruchomość wpisana do rejestru zabytków
TAK Do zawarcia umowy niezbędna jest zgoda Centrali TU INTER Polska S.A. (W przypadku niezaznaczenia pola TAK, uznaje się, że nieruchomość nie jest wpisana do rejestru zabytków)
Przedmiot ubezpieczenia
Budynek mieszkalny wraz ze stałymi elementami
wyposażenia
Suma ubezpieczenia w zł
Wartość ubezpieczenia*
rzeczywista
System ubezpieczenia
odtworzeniowa
Rok budowy
Jeżeli budynek jest starszy niż 30 lat lub wartość budynku jest mniejsza niż 100.000 zł lub wyższa niż 1.000.000 zł konieczne jest dokonanie oględzin.
Podpis Przedstawiciela __________________
Oględzin dokonano:
Część wspólna budynku wraz ze stałymi
elementami wyposażenia
Lokal mieszkalny wraz ze stałymi elementami
wyposażenia
Pomieszczenia przynależne wraz ze stałymi
elementami wyposażenia
rzeczywista
odtworzeniowa
rzeczywista
rynkowa
odtworzeniowa
rzeczywista
odtworzeniowa
Budowle
rzeczywista
odtworzeniowa
Stałe elementy wyposażenia, o ile nie zostały
ubezpieczone z budynkiem, lokalem mieszkalnym
rzeczywista
odtworzeniowa
Ruchomości domowe
rzeczywista
odtworzeniowa
Wartości pieniężne
sumy stałe
pierwsze ryzyko
zgodnie z OWU
Przedmioty wartościowe
Dom w budowie
odtworzeniowa
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
200,00
500,00
sumy stałe
1.000,00
2.000,00
5.000,00
Czynniki zwiększające ryzyko
Klasa palności budynku
1 klasa palności budynku: budynki i budowle, w których elementy budowlane są z materiałów niepalnych takich jak pustak,
cegła, kamień, marmur, żelbeton lub stal z wyjątkiem konstrukcji dachu, która może być wykonana z drewna pod warunkiem,
że powierzchnia dachu jest pokryta materiałem niepalnym; przez elementy budowlane rozumie się główną konstrukcję nośną
(tj. ściany, słupy, podciągi i ramy), stropy, ścianki działowe i osłonowe oraz dachy, stropodachy i konstrukcję nośną dachu.
2 klasa palności: pozostałe budynki
i budowle wykonane w części z drewna,
tworzyw sztucznych lub metalu.
Czynniki zmniejszające ryzyko
F
Lokal w budynku znajdującym się na terenie osiedla ogrodzonego i strzeżonego przez pracowników profesjonalnej agencji ochrony mienia
tak
nie
Bezpośredni stały dozór ubezpieczonego mienia, pełniony w sposób nieprzerwany przez pracownika profesjonalnej agencji ochrony mienia
tak
nie
Ubezpieczenie mienia wymienionego w module E od powodzi (suma ubezpieczenia zgodnie z modułem E)
tak
nie
Ubezpieczenie na terenie, na którym w okresie ostatnich 20 lat wystąpiła powódź
tak
nie
Ubezpieczenie mienia od powodzi
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
G
200,00
500,00
1.000,00
2.000,00
5.000,00
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Jeżeli Ubezpieczający w odniesieniu do ruchomości domowych zadeklarował sumę ubezpieczenia większą niż 75 000 zł konieczne jest dokonanie oględzin.
Podpis Przedstawiciela __________________
Oględzin dokonano:
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia w zł
Wartość ubezpieczenia*
System ubezpieczenia
Stałe elementy wyposażenia
rzeczywista
odtworzeniowa
Ruchomości domowe
rzeczywista
odtworzeniowa
Wartości pieniężne
pierwsze ryzyko
nominalna
Przedmioty wartościowe
wg wyceny
Zabezpieczenie przeciwkradzieżowe zgodne z § 14 OWU
***
tak
nie
Czynniki zmniejszające ryzyko
Lokal w budynku znajdującym się na terenie osiedla ogrodzonego i strzeżonego przez pracowników profesjonalnej agencji ochrony mienia.
tak
nie
Bezpośredni stały dozór lokalu z ubezpieczonym mieniem wykonywany przez licencjonowanych pracowników agencji ochrony mienia.
Czynne i należycie konserwowane elektroniczne urządzenia sygnalizacyjno-alarmowe zainstalowane w lokalu, w którym znajduje się ubezpieczone
mienie, wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia.
Podłączenie budynku lub lokalu, w którym znajduje się ubezpieczone mienie do systemu dyskretnego ostrzegania z włączeniem do akcji załóg
patrolowo-interwencyjnych, gwarantujących skuteczne przerwanie kradzieży w ciągu 5 minut od momentu otrzymania sygnału.
Zastosowanie drzwi przeciwwłamaniowych o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej atestem.
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Oznakowanie mienia przy pomocy programu DNA
tak
nie
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
H
J
Suma ubezpieczenia w zł
1.000,00
1.000,00
2.000,00
5.000,00
2.000,00
3.000,00
5.000,00
10.000,00
200,00
500,00
1.000,00
2.000,00
1.000,00
25.000,00
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
200,00
2.000,00
30.000,00
500,00
3.000,00
40.000,00
1.000,00
5.000,00
50.000,00
2.000,00
10.000,00
2.000,00
3.000,00
5.000,00
10.000,00
15.000,00
20.000,00
15.000,00
20.000,00
15.000,00
20.000,00
5.000,00
Ubezpieczenie mienia od dewastacji
Suma ubezpieczenia w zł
5.000,00
Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Suma ubezpieczenia w zł
1.000,00
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
K
500,00
Ubezpieczenie ryzyka przepięcia
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
I
200,00
200,00
500,00
1.000,00
2.000,00
5.000,00
Ubezpieczenie przedmiotów codziennego użytku od rabunku
Suma ubezpieczenia w zł
150,00
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
300,00
200,00
500,00
500,00
1.000,00
2.000,00
1.000,00
2z3
WNIOSKOPOLISA Seria LOK nr
L
Ubezpieczenie kosztów zakwaterowania zastępczego
Suma ubezpieczenia w zł
1.000,00
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
M
zawiera 3 strony
2.000,00
200,00
3.000,00
500,00
5.000,00
1.000,00
10.000,00
2.000,00
5.000,00
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
Suma ubezpieczenia w zł
2.000,00
Liczba Ubezpieczonych
L.p.
3.000,00
5.000,00
10.000,00
15.000,00
20.000,00
W przypadku liczby większej niż 4 należy dołączyć dodatkową listę Ubezpieczonych do wnioskopolisy.
Ubezpieczeni
Uprawnieni
Imię i nazwisko
PESEL/data urodzenia
Imię i nazwisko
PESEL/data urodzenia
1
2
3
4
N
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym
Suma gwarancyjna w zł
50.000,00
75.000,00
100.000,00
250.000,00
500.000,00
Czynniki zwiększające ryzyko
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną poza granicami RP (bez USA i Kanady)
tak
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną poza granicami RP (z włączeniem USA i Kanady)
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną za szkody spowodowane posiadaniem zwierząt domowych
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną za szkody spowodowane ruchem rowerów i innych bezsilnikowych pojazdów lądowych
tak
nie
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną za szkody wyrządzone w związku z uprawianiem sportu
tak
nie
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną za szkody w nieruchomościach osób trzecich, najmowanych do celów prywatnych
tak
nie
Rozszerzenie ochrony o odpowiedzialność cywilną za szkody wyrządzone osobom zatrudnionym w gospodarstwie domowym Ubezpieczonego
tak
nie
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
O
200,00
Przedmiot ubezpieczenia
Budynki (domy letniskowe) wraz ze stałymi
elementami wyposażenia
Pomieszczenia przynależne wraz ze stałymi
elementami wyposażenia
1.000,00
Suma ubezpieczenia w zł
2.000,00
5.000,00
Wartość ubezpieczenia*
System ubezpieczenia
rzeczywista
odtworzeniowa
rzeczywista
odtworzeniowa
Budowle
rzeczywista
odtworzeniowa
Stałe elementy wyposażenia
rzeczywista
odtworzeniowa
Ruchomości domowe
rzeczywista
odtworzeniowa
200,00
500,00
1.000,00
2.000,00
sumy stałe
pierwsze ryzyko
5.000,00
Ubezpieczenie mienia w domu letniskowym od kradzieży z włamaniem i rabunku
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia w zł
500,00
3.000,00
Zabezpieczenie przeciwkradzieżowe zgodne z § 14 OWU***
Stałe elementy wyposażenia, ruchomości domowe
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
R
500,00
Ubezpieczenie domu letniskowego od ognia i innych zdarzeń losowych
Wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w zł**
P
nie
tak
nie
tak
nie
liczba zwierząt: ______
200,00
1.000,00
5.000,00
Wartość ubezpieczenia
2.000,00 rzeczywista
10.000,00
System ubezpieczenia
pierwsze ryzyko
tak
500,00
1.000,00
2.000,00
nie
5.000,00
Informacje uzupełniające
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia w INTER Polska (liczba lat)
Nazwa ryzyka
Rok
Liczba szkód
Łączna wysokość szkód
Kwota wypłaconych
odszkodowań
Wysokość najwyższego
odszkodowania
Informacja o szkodowości
za ostatnie trzy lata
Opis największej szkody
S
Cesja
TU INTER Polska S.A. przyjmuje do wiadomości dokonanie CESJI praw do wypłaty odszkodowania z umowy ubezpieczenia ryzyka nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych na rzecz banku
nr umowy kredytowej
do kwoty
(nazwa banku, który oddział oraz jego adres)
T
Postanowienia dodatkowe lub odmienne
*
**
***
W przypadku niezaznaczenia wartości ubezpieczenia uznaje się, że została wybrana wartość rzeczywista.
W przypadku niezaznaczenia franszyzy uznaje się, że zgodnie z art. 71 ust. 12 OWU franszyza redukcyjna wynosi 0,00 zł.
Przed zawarciem umowy ubezpieczenia należy uzupełnić zabezpieczenia. W przeciwnym razie odpowiedzialność INTER Polska za skutki dokonanej lub usiłowanej kradzieży z włamaniem rozpoczyna się z chwilą
zabezpieczenia mienia przez Ubezpieczającego w sposób zgodny z wymaganiami określonymi w § 14 OWU.
3z3