ml_CG15-G2_CL G-15.cdr

Grupowe ubezpieczenie rodzinne
Oświadczenie zgłaszającego
CL G-15
F
O
Nazwa zakładu pracy /
Ubezpieczającego
Numer Polisy
Imię i nazwisko
Ubezpieczonego
M M
R R
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Data urodzenia
D D
Adres
zamieszkania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL
Nr lokalu
Telefon
Niniejszym zgłaszam wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu następującego zdarzenia:
Urodzenie dziecka
Zgon
małżonka pracownika
Zgon
dziecka pracownika
Zgon
rodzica pracownika
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Zgon rodzica
współmałżonka pracownika
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Osierocenie dziecka
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Inne rodzaje
posiadanych umów
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Data zdarzenia
D D
M M
R R
Szczegóły dotyczące zdarzenia:
Dyspozycja przekazania przyznanego świadczenia
W związku z przysługującą mi kwotą świadczenia z tytułu zawartej z Amplico Life S.A. Umowy ubezpieczenia, proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na wskazany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Nazwisko i imię
właściciela rachunku
Adres
właściciela rachunku
b) przekazem pocztowym na wskazany adres
Nazwisko i imię
Adres
1) Numer
Wniosku / Polisy
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub istniejącej Polisy
2) Numer
Kwota
Wniosku / Polisy
Kwota
W przypadku braku wypełnionej Dyspozycji świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Upoważnienie
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, Towarzystwo Ubezpieczeniowe lub osobę, która posiada dane o moim zdrowiu do udzielenia informacji lub przekazywania dokumentacji medycznej
związanej z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu, poradami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem. Kopia niniejszego upoważnienia posiada ważność taką samą jak oryginał.
Tak
Podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego / prawnego opiekuna
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
Nie
CG15-G2 © Amplico Life S.A., 2012
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż Amplico Life S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
powiązane z Amplico Life S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania.
Informacje dla zgłaszającego roszczenie
Przy poszczególnych rodzajach zdarzeń wymagana jest następująca dokumentacja:
I.
Urodzenie dziecka:
Niniejszy formularz wypełniony przez Ubezpieczonego.
Oryginał lub kopia skróconego odpisu aktu urodzenia potwierdzona przez: notariusza lub Specjalistkę ds. Obsługi Klienta w Agencji Towarzystwa lub
wyznaczonego przez Pracodawcę pracownika zakładu pracy lub Radcę Prawnego zakładu pracy.
Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
W przypadku urodzenia martwego dziecka – kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierająca informacje o czasie trwania ciąży.
II. Zgon małżonka pracownika:
Niniejszy formularz wypełniony przez Ubezpieczonego.
Oryginalny odpis skróconego aktu zgonu małżonka lub kopia potwierdzona przez notariusza.
Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
III. Zgon dziecka pracownika:
Niniejszy formularz wypełniony przez Ubezpieczonego.
Oryginalny odpis skróconego aktu zgonu dziecka lub kopia potwierdzona przez notariusza.
Dla dziecka po 19. roku życia – zaświadczenie o kontynuacji nauki.
Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
IV. Zgon rodzica pracownika:
Niniejszy formularz wypełniony przez Ubezpieczonego.
Oryginalny odpis skróconego aktu zgonu rodzica lub kopia skróconego odpisu aktu zgonu rodzica potwierdzona przez: notariusza lub Specjalistkę
ds. Obsługi Klienta w Agencji Towarzystwa lub wyznaczonego przez Pracodawcę pracownika zakładu pracy lub Radcę Prawnego zakładu pracy.
Kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego.
V. Zgon rodzica współmałżonka pracownika:
Niniejszy formularz wypełniony przez Ubezpieczonego.
Oryginalny odpis skróconego aktu zgonu rodzica współmałżonka lub kopia skróconego odpisu aktu zgonu rodzica współmałżonka potwierdzona przez:
notariusza lub Specjalistkę ds. Obsługi Klienta w Agencji Towarzystwa lub wyznaczonego przez Pracodawcę pracownika zakładu pracy lub Radcę Prawnego
zakładu pracy.
Kopia aktu małżeństwa Ubezpieczonego.
Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego.
VI. Osierocenie dziecka:
Niniejszy formularz wypełniony przez pełnoletnie dziecko lub jego prawnego opiekuna w przypadku niepełnoletności.
Oryginalny skrócony odpis aktu zgonu pracownika (do wglądu) lub kopia potwierdzona notarialnie.
Kopia dokumentu tożsamości osoby wnioskującej o wypłatę świadczenia (prawnego opiekuna dziecka lub pełnoletniego dziecka Ubezpieczonego).
Kopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka w przypadku jego niepełnoletności.
Potwierdzenie kontynuowania nauki w przypadku dzieci powyżej 19. roku życia.