Strona główna - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu
Transkrypt
Strona główna - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu
Formularz zgłoszeniowy dla rodziców zastępczych i ich dzieci do udziału w projekcie „Kompetentna rodzina zastępcza” realizowanym przez Stowarzyszenie Zastępczego Rodzicielstwa Oddział Dolnośląski, dofinansowanym ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich. I. Imię i nazwisko rodzica zastępczego/rodziców zastępczych ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… II. Imię i nazwisko dziecka/dzieci 1 ………………………………………………………….. ur……………………. 2 ………………………………………………………….. ur……………………. 3 ………………………………………………………….. ur …………………… 4 ………………………………………………………….. ur …………………... 5 ………………………………………………………….. ur …………………… 6 ………………………………………………………….. ur …………………... 7 ………………………………………………………….. ur …………………… 8 ………………………………………………………….. ur …………………… Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich III. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………. (miejscowość, kod, ulica, nr) ………………………………………………………………………………………. IV. Telefon ………………………………………………………………………………………. V. Adres poczty e-mail ………………………………………………………………………………………. VI. Ilość dzieci przysposobionych w rodzinie ……………………… VII. Staż rodziny zastępczej w latach …………………………………… VIII. Przysposobione dziecko niepełnosprawne w rodzinie tak nie Oświadczam, że: 1. Zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt „Kompetentna rodzina zastępcza” jest współfinansowany w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich; 2. Przedstawione przeze mnie powyżej informacje i dane osobowe są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaka ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 3. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Kompetentna rodzina zastępcza” i akceptuję jego treść. ……………………………………………. (miejscowość i data) …………………………………………………….. (podpis rodzica/rodziców) Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu „Kompetentna rodzina zastępcza” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich, oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) 3) moje dane osobowe oraz dane moich dzieci będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Kompetentna rodzina zastępcza”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich; 4) moje dane osobowe oraz dane moich dzieci mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Kompetentna rodzina zastępcza”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; 7) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć wykonanych w ramach Projektu (wykorzystanie mojego wizerunku na stronie internetowej Organizatora oraz w materiałach informacyjnych z realizacji projektu). ……………………………………………. (miejscowość i data) …………………………………………………….. (podpis rodzica/rodziców) Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich