Trampolina - regionalny program wspierania inicjatyw

Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
FORMULARZ OFERTY W KONKURSIE
„Trampolina – regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich”
DLA GRUPY NIEFORMALNEJ/SAMOPOMOCOWEJ – edycja 2016
Numer rejestracyjny wniosku (wypełnia Operator )
Data wpływu (wypełnia Operator )
PROSZĘ ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
 Grupa nieformalna
A. grupa posiadająca opiekuna w postaci organizacji pozarządowej

B. grupa nie posiadająca opiekuna

 Grupa samopomocowa
A. grupa posiadająca opiekuna w postaci organizacji pozarządowej

B. grupa nie posiadająca opiekuna

Część I Dane wnioskodawcy
1. Nazwa i skład członków grupy nieformalnej/samopomocowej (min. 3 osoby) oraz dane
opiekuna.
imię i nazwisko
adres
telefon
a. Krzysztof Letkiewicz
65-169 Zielona Góra; ul.
- lider projektu
Billewiczówny 10
b.Kamil Szajek
65-169 Zielona Góra; ul.
+48506014421
e-mail
k.letkiewicz@ambra.
com.pl
+48691517214
[email protected]
+48608667048
[email protected]
Billewiczówny 22
c.Piotr Gała
65-169 Zielona Góra; ul.
Billewiczówny 28
2. Organizacja opiekuńcza (pełna nazwa, forma prawna, adres organizacji, )
Stowarzyszenie „Inicjatywa Lubuska” ; organizacja pozarządowa posiadająca osobowość
prawną; 65-775 Zielona Góra, ul. Zacisze 17/1
3. KRS/inny rejestr i data rejestru
KRS: 0000423992
Data rejestru: 2012-06-13
4. NIP
9291847093
5. Imię, nazwisko, stanowisko, nr tel. i e-mail osoby wyznaczonej przez Oferenta do
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
kontaktu ze ZLOP – odpowiedzialnej za realizację Projektu.
Imię, nazwisko
Krzysztof Letkiewicz
stanowisko: lider projektu
Nr telefon
+48506014421
e-mail: [email protected]
6. Imię, nazwisko, nr tel. i e-mail osoby odpowiedzialnej za realizację zadania– lider grupy.
Imię, nazwisko Krzysztof Letkiewicz
stanowisko: lider projektu
Nr telefonu +48506014421
e-mail: [email protected]
7. Nazwa banku i nr rachunku, na które zostaną przekazane środki na dofinansowanie.
( dot.
organizacji opiekuńczej)
Nazwa banku:Bank Gospodarki Żywnościowej S.A.
Numer rachunku: 34203000451110000002702010
8. Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr tel. i e-mail osoby nadzorującej finansowanie i rozliczenie
zadania.
Imię, nazwisko Grzegorz Szulczyk
Nr telefonu
+48 600046595
stanowisko: prezes Organizacji opiekuńczej
e-mail: [email protected]
9. Charakterystyka Organizacji Opiekuńczej - dotychczasowe doświadczenia w pozyskiwaniu
dotacji oraz określenie jej potencjału (zasoby materialne) i doświadczenie osób które będą
zaangażowane na potrzeby Projektu.
Stowarzyszenie „Inicjatywa Lubuska” zostało utworzone w 2012 roku. nie pozyskiwało środków
finansowych na realizację projektów, natomiast członkowie stowarzyszenia uczestniczyli w wielu
realizacjach projektów, głownie z POKL działania 6.1.1., 6.3., 8.1.1. na ważnych stanowiskach w
projektach, tj. koordynator projektu, specjalista ds. osobowych, specjalista ds. szkoleń, specjalista
ds. rozliczenia, koordynator szkoleń. Wszystkie realizowane projekty przez członków
stowarzyszenia otrzymały pozytywną ocenę przez Instytucję wdrażającą projekty.
Stowarzyszenie posiada niezbędne zasoby (siedzibę, urządzenia biurowe, materiały piśmienne
itp.) do realizacji projektu.
Część II Opis zadania
1. Tytuł projektu
Współpraca drogą do sukcesu
2. Termin i miejsce realizacji Projektu (od: dzień-miesiąc-rok, do : dzień-miesiąc-rok)
Termin realizacji zadania: od 23.06.2016 do 31.08.2016
Miejsce realizacji zadania: Zielona Góra, ul. Billewiczówny
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
3. Z czego wynika potrzeba realizacji projektu? Jakie argumenty za tym przemawiają? (Co
jest problemem, jakie są jego przyczyny i skutki?) (max 1 strona)
W granicach miasta Zielona Góra w ostatnim czasie 15 lat powstało wiele osiedli z zabudową
jednorodzinną. Ze względu na różny czas zakupu działek i różny termin zakończenia
poszczególnych budów, mieszkańcy wprowadzali się do domów w różnym okresie. Miało to
znaczenie na kontakty i znajomość sąsiadów zamieszkujących dane osiedla.
Problemem mieszkańców małego osiedla domów jednorodzinnych przy ul.Billewiczówny w
Zielonej Górze jest deficyt w zakresie współpracy do rozwiązywania problemów osiedla
zamieszkałego od 2003 roku.
Brak współpracy wynika z nieznajomości swoich sąsiadów, którzy wprowadzali się sukcesywnie
do 2015 roku nie nawiązując kontaktów interpersonalnych oraz niska świadomość obywatelska.
Skutkiem tego stanu obecnie jest brak zaufania poszczególnych osób do siebie, a co za tym idzie
jest bardzo niski poziom aktywności społecznej i zaangażowania mieszkańców w życie publiczne
osiedla charakteryzujący się brakiem jakichkolwiek wspólnych inicjatyw. Brak wspólnie
realizowanych zadań przekonuje o bezskuteczności takich działań.
Następnym problemem jest estetyczne „zagospodarowanie” otoczenia ulicy oraz doraźne
udrożnienie drogi dojazdowej do posesji. Droga dojazdowa jest obecnie niebezpieczna. Ze
względu na dziury, które wytworzyły się na drodze szutrowej, trzeba przy przejeździe zachować
szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić dolnych urządzeń zamontowanych przy samochodach.
Poza tym, mieszkańcy nie mają kwalifikacji związanych z projektowaniem krajobrazów i terenów
zielonych co ma przełożenia na zagospodarowanie okolicznych terenów obecnie zaniedbanych,
jak i do naprawy dróg.
W celu przeciwdziałaniu tym niekorzystnym zjawiskom, grupa mieszkańców powołała grupę
nieformalną mającą za cel pozyskanie dofinansowania w ramach konkursu pn. „Trampolina –
regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich” poprzez złożenie oferty realizacji
Projektu w którym uczestnikami będą mieszkańcy ul. Billewiczówny.
4. Zakładane cele projektu. Po co ma być realizowany projekt? (max 0,5 strony)
Realizacja projektu przyczyni się do:
kształtowania dojrzałego społeczeństwa obywatelskiego poprzez aktywizację i zaangażowanie
mieszkańców w działania na rzecz społeczności lokalnej;
zaistnienia przedsięwzięć realizowanych dla wspólnoty lokalnej;
poczucia sprawczości poprzez osiągnięcie pozytywnego rezultatu zrealizowanych przedsięwzięć
przez wspólne działanie;
upowszechniania kształcenia dorosłych w formie kształcenia pozaformalnego poprzez warsztaty i
doradztwo.
Integracji mieszkańców poprzez przygotowanie i uczestnictwo w doradztwie, warsztatach,
pracach naprawczych i pikniku dla uczestników projektu.
Poprawa bezpieczeństwa dojazdu do posesji i estetyki otoczenia osiedla mieszkaniowego.
5. Kim są uczestnicy projektu i w jakiej liczbie? Dlaczego wybrano tę grupę w kontekście
zdefiniowanego problemu? (max 0,5 strony). Opis rekrutacji uczestników projektu.
Uczestnikami projektu będą wszyscy mieszkańcy ul. Billewiczówny (dzieci i dorośli). Udział w
projekcie będzie dobrowolny.
6. Jakie działania zaplanowano w projekcie?
Zadanie i jego opis (co i jak będzie realizowane)
Termin realizacji
Ilość odbiorców
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
Od 01.06.2016 do
Promocja.
Promocja projektu zostanie przeprowadzona na stronie 31.08.2016
internetowej Stowarzyszenia Inicjatywa Lubuska
pełniącego funkcję Organizacji Opiekuńczej, oraz na
profilu Facebook grupy nieformalnej prowadzona przez
Lidera grupy w formie wolontariatu - 5 roboczogodzin.
40 osób
Od.24.06.2016 do
1.Warsztaty pt. „Rośliny bez tajemnic”
Zajęcia warsztatowe odbywać się będą w dni wolne od 31.08.2016
pracy (5 spotkań x 2h).W trakcie zajęć zostaną
omówione i zademonstrowane sposoby pielęgnacji
roślin ozdobnych, metody walki z kretami i nornicami.
Zajęcia poprowadzi osoba posiadająca niezbędne
kwalifikacje i umiejętności. Na potrzeby zajęć zostanie
zakupiona ziemia uprawna, preparaty ochrony roślin ,
drobne niezbędne narzędzia wyposażenie, sprzęt
ochronny itp.
Od.24.06.2016 do
2.Doradztwo
Zostaną przeprowadzone zajęcia doradcze z zakresu
31.08.2016
elementów projektowania terenów zielonych,
stosowania środków ochrony roślin itp.
Zajęcia odbywać się będą w dni wolne od pracy (5
spotkań x2h). Zajęcia poprowadzi osoba posiadająca
niezbędne kwalifikacje i wiedzę z tego zakresu.
3. Naprawa drogi dojazdowej.
Zakłada się, że zostanie usunięta wierzchnia część
Od.29.07.2016 do
drogi, następne zostanie naniesiona nowa, utwardzona 31.08.2016
warstwa nawierzchniowa na drogę. Mieszkańcy ulicy
nie posiadają kwalifikacji do wykonania takiej pracy.
Do wykonania zostanie wynajęta:
koparko-ładowarka z obsługą (10 roboczogodzin), przy
czym osoba obsługująca wykona zadanie w ramach
wolontariatu;
zagęszczarka (8 roboczogodzin) z firmy prowadzącej
podobne usługi. Osoba obsługująca posiada
doświadczenie i niezbędne umiejętności do wykonania
tych prac. Dodatkowo zaangażowane zostaną 3 osoby
w formie wolontariatu do prac pomocniczych przy
naprawie drogi (2 osoby x 8h), łącznie 16
roboczogodziny.
2. Piknik
W trakcie realizacji projektu zostanie zorganizowany
09.07.2016
piknik dla mieszkańców ul. Billewiczówny mający na
celu integrację mieszkańców i omówienie dalszej
strategii trwałości realizowanego projektu.
Do przygotowania miejsca na piknik zostaną
zaangażowane 2 osoby w formie wolontariatu (2 dni x 2
osoby x 5h = 20 roboczogodzin). Do zadań tych osób
będzie należało: dwukrotne wykoszenie i posprzątanie
16 osób
16 osób
40 osób
Nie dotyczy
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
terenu na prywatnej posesji po uzyskaniu zgody
właściciela i przygotowanie paleniska i drewna na
ognisko, przygotowanie grilla, stołów, miejsc do
siedzenia itp. w dniu pikniku.
Pięć osób w formie wolontariatu zostanie
zaangażowanych do przygotowania poczęstunku na
pikniku z zakupionych artykułów spożywczych (5 osób
x 5h= 25 roboczogodzin).
W czasie pikniku dla dzieci zostaną zorganizowane gry i
zabawy w formie rywalizacji oraz zajęcia artystyczne
przez wykwalifikowaną kadrę trenerów zajęć
rekreacyjnych 6h. Zostaną zakupione niezbędne
artykuły, naczynia jednorazowe i gry itp.
Koordynacja, rozliczenie i sprawozdanie końcowe z
Od 23.06.2016 do
Nie dotyczy
realizacji projektu.
31.09.2016
Zadanie to zostanie wykonane przez członków
Stowarzyszenia Inicjatywa Lubuska. Koordynację
projektu jak i rozliczenie finansowe zostanie
przeprowadzone przez osoby posiadające niezbędne,
wymagane kwalifikacje oraz doświadczenie w tym
zakresie. Przewidziano wynagrodzenie w wysokości
300 zł brutto dla koordynatora projektu i 300zł brutto
dla osoby rozliczającej projekt.
7. Jakie mają być efekty projektu? Jaka zmiany ma nastąpić w wyniku jego realizacji dla
społeczności lokalnej? (max 0,5 strony)
Realizacja projektu spowoduje:
 większe zaangażowanie na rzecz społeczności lokalnej- poprzez osiągnięte pozytywne
rezultaty projektu mieszkańcy zrozumieją, że jest możliwa sprawczość działania i to
spowoduje dalsze działania ;
 rozwijanie wolontariatu w różnych dziedzinach aktywności;
 integrację mieszkańców poprzez aktywne formy działania (przygotowanie i uczestnictwo
w warsztatach, doradztwie, naprawie drogi i pikniku dla uczestników projektu
wolontariat);
 upowszechnianie kształcenia dorosłych w formie kształcenia pozaformalnego - poprzez
udział w warsztatach;
 poprawę bezpieczeństwa i estetyki osiedla.
8. Czy planowane jest kontynuowanie działań związanych z
projektem po jego
zakończeniu? Jeśli tak, to w jaki sposób? (max 0,5 strony)
Zakładając pozytywne rezultaty projektu przewiduje się przekształcenie grupy nieformalnej w
stowarzyszenie pożytku publicznego działającego na rzecz mieszkańców ulicy, przede wszystkim
do współpracy z instytucjami Urzędu Miasta i innymi organizacjami.
9. Opisać (w ramach projektu) współpracę z wolontariuszami lub innymi partnerami
społecznymi? Jeśli tak, prosimy o ich opisanie i wskazanie ich liczby i zadań jakie będą
realizowali. (max 0,5 strony)
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
W ramach realizacji projektu przewidziano współpracę z 11 wolontariuszami.
1. Prowadzenie promocji projektu na facebooku. Redagowanie wiadomości, zamieszczanie
zdjęć z realizacji projektu, zamieszczanie informacji i komunikatów – 5 roboczogodzin.
2. Przygotowanie miejsca na piknik. Zostaną zaangażowane 2osoby. Do zadań tych osób
będzie należało: dwukrotne wykoszenie i posprzątanie terenu na prywatnej,
niezamieszkałej posesji i przygotowanie paleniska, drewna na ognisko i grila, stołów,
miejsc do siedzenia itp. w dniu pikniku.(2 dni x 2 osoby x 5h = 20 roboczogodzin).
3. Przygotowania poczęstunku na pikniku przez 5 osób. (5 osób x 5h= 25 roboczogodzin).
4. Obsługa koparko – ładowarki i zagęszczarki 1 osoba x 10 h = 10 roboczogodzin).
5. Pomoc przy naprawie drogi (2 osoby x 8h = 16 roboczogodzin).
10. Proszę opisać w jaki sposób projekt będzie promowany. (max 0,5 strony)
Promocja projektu zostanie przeprowadzona, poprzez zamieszczanie komunikatów, informacji dla
ogółu i uczestników projektu, fotografii z realizacji projektu, w następujący sposób:
 na stronie internetowej Stowarzyszenia Inicjatywa Lubuska pełniącego funkcję
Organizacji Opiekuńczej;
 na profilu Facebook grupy nieformalnej prowadzona przez Lidera grupy.
11. Czy wniosek był konsultowany przez adresatów projektu?? Jeśli tak to przez kogo?
Tak, z mieszkańcami ulicy Billewiczówny w Zielonej Górze
Część III Budżet projektu




budżet należy opracować wyrażając wszelkie wartości w walucie: złoty polski, wskazując kwoty
całkowite,
budżet powinien uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne – zgodnie z Regulaminem,
budżet musi być spójny z zaplanowanymi w Projekcie działaniami (Część II. Oferty)
do wniosku należy załączyć Budżet Projektu, przygotowany zgodnie z wzorem stanowiącym Załącznik
do Regulaminu.
1) Szacowany koszt całkowity projektu
2) Wysokość wnioskowanej mikrodotacji
3)
Wkład własny - osobowy, w postaci
pracy wolontariackiej
4 810 zł
4 000 zł
 TAK
 NIE
Część IV. Oświadczenia
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Trampolina
- regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich
W imieniu grupy nieformalnej/grupy samopomocowej oświadczam, że:
a) przyznane środki zostaną wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem. W przypadku odstąpienia od
realizacji części lub całości projektu, a także wówczas, gdy przyznane środki wykorzystane byłyby
niezgodnie z ich przeznaczeniem - zobowiązuję się do zwrotu dotacji wraz z odsetkami w wysokości
określonej w Umowie Dofinansowania,.
b) Oświadczam, że żaden z członków grupy nieformalnej/samopomocowej/ nie jest bezpośrednio
związany z członkiem organów statutowych organizacji opiekuńczej. tzn. osoby pozostające w
związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa
lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia opieki lub
kurateli.
c) projekt opisany we wniosku nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji.
d) projekt będzie realizowany w sposób opisany we wniosku.
e) wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
f) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Związek Lubuskich Organizacji
Pozarządowych w Zielonej Górze w celu realizacji konkursu Trampolina – regionalny program
wspierania inicjatyw obywatelskich oraz bieżącej działalności, w tym promocji działań,
sprawozdawczości, monitoringu i kontroli,
g) zostałem poinformowany, że:
- administratorem moich danych osobowych będzie Związek Lubuskich Organizacji
Pozarządowych,
- przysługuje mi prawo do żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych,
czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne,
nieaktualne, nieprawdziwe albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu monitoringu,
sprawozdawczości i ewaluacji Konkursu oraz realizacji Projektów w tym Konkursie,
h) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa wyrażenia zgody lub
cofnięcie zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskania
Mikrodotacji w ramach Konkursu.
Krzysztof Letkiewicz………………………..
.........................................................................
(Imię i nazwisko oraz podpis Oferenta)
(podpis przedstawiciela organizacji opiekuńczej)
…………………………………………………
(pieczęć organizacji opiekuńczej)
Załączniki:





Budżet, stanowiący załącznik nr 1 do wniosku,
Aktualny wypis z rejestru KRS (kserokopia) – dot. organizacji opiekuńczej,
Umowa o współpracy z organizacją opiekuńczą,
Protokół z powołania Grupy ,
Płyta CD/DVD z nagranymi dokumentami (wniosek, budżet, KRS, umowa, protokół).
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich