Treść aktu - plik PDF - Dziennik Urzędowy Ministerstwa Obrony

Warszawa, dnia 27 grudnia 2013 r.
Poz. 394
Departament Administracyjny
DECYZJA Nr 441 /MON
MINSTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 24 grudnia 2013 r.
zmieniająca decyzję w sprawie zasad korzystania ze służbowych samochodów
osobowych i samochodów dyżurnych w resorcie obrony narodowej
Na podstawie § 1 pkt 12 lit. d, § 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej
(Dz. U. Nr 94, poz. 426) ustala się, co następuje:
1. W decyzji Nr 162/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 kwietnia 2008 r.
w sprawie zasad korzystania ze służbowych samochodów osobowych i samochodów dyżurnych
w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. Min. Obr. Nar. Nr 7, poz. 81 i Nr 10, poz. 124, z 2010 r.
Nr 18, poz. 241, z 2012 r. poz. 339 i 376 oraz z 2013 r. poz. 122) wprowadza się następujące
zmiany:
1) pkt 1 otrzymuje brzmienie:
„1. Decyzja określa zasady korzystania ze służbowych samochodów osobowych oraz
samochodów ciężarowo-osobowych wysokiej mobilności, używanych zamiast
samochodów osobowych, a także zasady używania do celów służbowych pojazdów
niepozostających w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.”;
2) w pkt 2:
a) ppkt 7 otrzymuje brzmienie:
„7) pojazd – samochód osobowy, motocykl lub motorower niepozostający
w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, używany do celów służbowych;”,
b) ppkt 9 otrzymują brzmienie:
„9) ryczałt miesięczny – limit wydatków finansowych przyznanych osobie uprawnionej
na pokrycie kosztów używania do celów służbowych pojazdu w jazdach lokalnych,
w granicach garnizonu;”,
c) po ppkt 9 dodaje się ppkt 10 w brzmieniu:
„10) dyspozycyjna kolumna transportowa – część samochodów dyżurnych wydzielona
stosowanie do potrzeb z rozdzielnika samochodów osobowych jednostki organizacyjnej
do etatu jednostki zabezpieczającej, w celu racjonalizacji zabezpieczenia służbowych
potrzeb transportowych komórek organizacyjnych oraz jednostek organizacyjnych
rozmieszczonych w tym samym lub pobliskim obiekcie (kompleksie).”;
3) pkt 3 otrzymuje brzmienie:
„3. Samochód funkcyjny i samochód dyżurny jest przeznaczony do zabezpieczania
potrzeb transportowych związanych z pełnioną funkcją, zajmowanym stanowiskiem lub
z wykonywanym zadaniem służbowym. Dopuszcza się możliwość kierowania
samochodami funkcyjnymi przez osoby uprawnione, stosownie do posiadanych
uprawnień i kategorii prawa jazdy. Zasady kierowania samochodami funkcyjnymi przez
osoby uprawnione określa załącznik nr 1.”;
4) uchyla się pkt 3a;
5) pkt 9 otrzymuje brzmienie:
„9. Uprawnienia z tytułu karty drogowej, której wzór określa załącznik nr 2,
przysługują wyłącznie osobie uprawnionej, na którą została ona wystawiona.”;
6) w pkt 12 ppkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) dla pozostałych osób uprawnionych – odpowiednio, Dowódca Generalny
Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Sił
Specjalnych lub Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych.”;
7) pkt 15 otrzymuje brzmienie:
„15. W jednostce zabezpieczającej komórki organizacyjne, w Dowództwie
Generalnym Rodzajów Sił Zbrojnych, w Dowództwie Operacyjnym Rodzajów Sił
Zbrojnych, w Dowództwie Sił Specjalnych, w Inspektoracie Wsparcia Sił Zbrojnych,
w Dowództwie Garnizonu Warszawa oraz w Komendzie Głównej Żandarmerii Wojskowej
utrzymuje się rezerwę samochodów dyżurnych:
1) reprezentacyjną – dla potrzeb zabezpieczenia wizyt delegacji i gości resortu obrony
narodowej oraz inspekcji organizacji międzynarodowych;
2) eksploatacyjną – w celu zabezpieczenia potrzeb transportowych związanych z:
a) niesprawnością służbowego samochodu funkcyjnego lub dyżurnego,
b) udziałem w uroczystościach okolicznościowych w imieniu Ministra Obrony
Narodowej, Sekretarza Stanu w Ministerstwie Obrony Narodowej oraz Szefa
Sztabu Generalnego Wojska Polskiego,
c) udziałem w ćwiczeniach,
d) udziałem w odprawach,
e) realizacją zadań kontrolnych.
Wykorzystanie samochodu dyżurnego do celów określonych w lit. b-e możliwe jest pod
warunkiem, że nie zachodzi sytuacja określona w lit a.”;
8) pkt 17–18 otrzymują brzmienie:
„17. Dowódca Generalny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił
Zbrojnych, Dowódca Sił Specjalnych, Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych,
Dowódca Garnizonu Warszawa oraz Komendant Główny Żandarmerii Wojskowej
wydzielą z rozdzielnika samochodów osobowych, do etatu jednostki zabezpieczającej,
stosownie do potrzeb, część samochodów, w celu zorganizowania dyspozycyjnych
kolumn transportowych.
18. Dowódca Garnizonu Warszawa, stosownie do potrzeb, na polecenie Dyrektora
Generalnego Ministerstwa Obrony Narodowej, zorganizuje dyspozycyjne kolumny
transportowe dla komórek organizacyjnych Ministerstwa Obrony Narodowej, Dowództwa
Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowództwa Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych,
Inspektoratu Implementacji Innowacyjnych Technologii Obronnych, Inspektoratu
Systemów Informacyjnych, Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia i Narodowego
Centrum Kryptologii. Zasady korzystania z samochodów dyżurnych dyspozycyjnej
kolumny transportowej określa załącznik nr 3.”;
9) w pkt 20 ppkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) w podległych jednostkach organizacyjnych – odpowiednio, Dowódca Generalny
Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca
Sił Specjalnych, Dowódca Garnizonu Warszawa, Komendant Główny Żandarmerii
Wojskowej, Szef Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia;”;
10) pkt 24 – 27 otrzymują brzmienie:
„24. Do zabezpieczenia potrzeb transportowych mogą być wykorzystywane pojazdy
niepozostające w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, na podstawie:
1) w jazdach lokalnych – umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy dowódcą,
a osobą uprawnioną, której przysługuje ryczałt miesięczny; wzór umowy określa
załącznik nr 4;
2) w podróżach służbowych – zatwierdzonego wniosku na odbycie podróży służbowej
pojazdem niepozostającym w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej;
wzór wniosku określa załącznik nr 5.
25. Zwrot kosztów używania pojazdów dla celów, o których mowa:
1) w pkt 24 ppkt 1, następuje w formie ryczałtu miesięcznego, którego kwota stanowi
iloczyn ustalonego miesięcznego limitu kilometrów oraz stawki za jeden kilometr
przebiegu pojazdu określonej w umowie, wypłacanego po złożeniu oświadczenia,
którego wzór określa załącznik nr 6;
2) w pkt 24 ppkt 2, stanowi iloczyn przejechanych kilometrów oraz stawki za jeden
kilometr przebiegu pojazdu określonej w poleceniu wyjazdu służbowego, nie
wyższej niż określona w przepisach, o których mowa w pkt 26.
26. Miesięczny limit kilometrów na jazdy lokalne oraz stawka przebiegu pojazdu
określane są na podstawie przepisów w sprawie warunków ustalania oraz sposobu
dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych,
motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy.
27. Wielkości limitów finansowych na zabezpieczenie potrzeb transportowych
poszczególnych komórek organizacyjnych i jednostek organizacyjnych, z uwzględnieniem
pkt 20 i 24 ppkt 1, określają właściwi dysponenci środków budżetowych.”;
11) załączniki do decyzji otrzymują brzmienie określone w załącznikach do niniejszej decyzji.
2.
Decyzja wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2014 r.
Minister Obrony Narodowej: T. Siemoniak
Załączniki do decyzji Nr 441/MON
Ministra Obrony Narodowej
z dnia 24 grudnia 2013 r. (poz. 394)
Załącznik nr 1
ZASADY KIEROWANIA SAMOCHODAMI FUNKCYJNYMI
PRZEZ OSOBY UPRAWNIONE
1. Osoba uprawniona, o której mowa w pkt 2 ppkt 8 i pkt 3 decyzji, stosownie do
posiadanych uprawnień i kategorii prawa jazdy, może kierować samochodem
funkcyjnym w celu odbycia przejazdu służbowego, bez etatowego kierowcy.
2. Kierowanie samochodem funkcyjnym w celu odbycia przejazdu służbowego, bez
etatowego kierowcy, odbywa się na podstawie zapotrzebowania złożonego przez osobę
uprawnioną do właściwego dowódcy (komendanta, szefa) jednostki zabezpieczającej.
3. Przekazanie osobie uprawnionej samochodu funkcyjnego wraz z wyposażeniem oraz
wymaganymi dokumentami, a po zakończeniu przejazdu służbowego przyjęcie
samochodu funkcyjnego od osoby uprawnionej, dokonuje etatowy kierowca lub osoba
upoważniona
przez
właściwego dowódcę (komendanta,
szefa)
jednostki
zabezpieczającej.
4. Osoba
uprawniona, której przekazano samochód funkcyjny, odpowiada za
przestrzeganie zasad użytkowania samochodu zgodnie z jego przeznaczeniem,
warunkami i wymogami eksploatacji (w tym w zakresie rozliczenia zużycia paliwa),
określonych w instrukcji fabrycznej producenta samochodu, przepisach służby
czołgowo-samochodowej i innych przepisach określających zasady użytkowania
pojazdów w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.
5. Podczas kierowania samochodem funkcyjnym, osoba uprawniona, odpowiada za
przestrzeganie obowiązujących w tym zakresie przepisów, w szczególności ustawy
z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448
oraz z 2013 r. poz. 700, 991 i 1446), a w zakresie czasu służby żołnierzy, przepisów
o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia
16 kwietnia 2004 r. o czasie pracy kierowców (Dz. U. z 2012 r. poz. 1155 oraz z 2013 r.
poz. 576).
6. W
uzasadnionych przypadkach, w trakcie wykonywania przejazdu służbowego
samochodem funkcyjnym z etatowym kierowcą, dopuszcza się możliwość przejęcia
samochodu wraz z wymaganymi dokumentami i jego kierowanie przez osobę
uprawnioną. Fakt ten osoba uprawniona potwierdza wpisem w rozkazie wyjazdu,
określając stopień, imię i nazwisko oraz datę, godzinę, miejsce i stan licznika kilometrów
przy jakim przyjęła samochód. Ponowne przekazanie samochodu funkcyjnego
etatowemu kierowcy następuje na tych samych zasadach, przepis pkt 3 stosuje się
odpowiednio.
7. Przez okres odbywania przejazdu służbowego, do czasu przekazania samochodu
funkcyjnego w sposób, o którym mowa w pkt 3, osoba uprawniona odpowiada za
właściwe zabezpieczenie samochodu przed dostępem przez osoby nieuprawnione, jego
utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem (kradzieżą, spaleniem, itp.).
8. Jeżeli warunki miejscowe na to pozwalają i nie ogranicza to służbowych potrzeb
transportowych osoby uprawnionej w zakresie dojazdu do miejsca zakwaterowania
(noclegu) lub miejsca stałego zamieszkania, samochód funkcyjny powinien być
garażowany na terenie najbliższej jednostki organizacyjnej resortu obrony narodowej.
Załącznik nr 2
(wzór)
KARTA
DROGOWA
Nr ……../………./…………….
(Nr /
rok
/
wyróżnik)
(symbol karty)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(stopień, imię i nazwisko osoby uprawnionej)
z …………………………………………………………………………………………………………………………
(nr JW lub nazwa instytucji osoby uprawnionej)
Kartę wydano ……………..……………
(data wydania karty)
m.p.
…………………………………………
(podpis dowódcy / dyrektora, szefa)
Karta drogowa (wymiary 70 mm x 100 mm):
1) jest ważna z dokumentem tożsamości;
2) musi być oznaczona jednym z symboli, zgodnie z uprawnieniami;
3) podlega ewidencjonowaniu w organie uprawnionym do jej wydania – wpisuje się numer
kolejny w roku wydania oraz wyróżnik nazwy instytucji, np. DG RSZ, DO RSZ, DSS, IWsp SZ,
DGW, ŻW, IWSZ;
4) po zwolnieniu z zajmowanego stanowiska podlega zwrotowi do organu wydającego;
5) może być wykonana drukiem komputerowym na kartonie (czcionka ARIAL, wielkość czcionki:
tytuł – „22, Nr – „14”, symbole /A, B/ - „28”, pozostałe napisy – „10”) lub jako formularz
wypełniony ręcznie. Litery i cyfry zamieszczone na karcie są barwy czarnej.
Załącznik nr 3
ZASADY KORZYSTANIA Z SAMOCHODÓW DYŻURNYCH DYSPOZYCYJNEJ KOLUMNY
TRANSPORTOWEJ
1. Samochody dyżurne wydziela się do dyspozycyjnej kolumny transportowej, w celu
racjonalizacji zabezpieczenia służbowych potrzeb transportowych komórek organizacyjnych
oraz jednostek organizacyjnych rozmieszczonych w tym samym lub pobliskim obiekcie
(kompleksie). Samochód może być używany do wysokości przydzielonego limitu kilometrów.
Poza przydzielonym limitem kilometrów samochody dyżurne mogą być używane odpłatnie.
2. Samochody dyżurne wydzielone do dyspozycyjnej kolumny transportowej nie mogą być
przydzielane stałemu dysponentowi (żołnierzowi lub pracownikowi wojska).
3. Zapotrzebowany samochód dyżurny jest kierowany do wskazanego miejsca dyspozycji. Czas
oczekiwania na dyspozycję nie powinien przekraczać 30 minut. Po tym czasie kierowca
samochodu powiadamia dyspozytora (służbę dyżurną, żołnierza lub pracownika wojska)
i postępuje zgodnie z jego poleceniem.
4. Ilość kilometrów przejechanych samochodem dyżurnym rozliczana jest z limitu kilometrów
przydzielonego dla komórki lub jednostki organizacyjnej, ujmując także dojazd z miejsca
parkowania do miejsca dyspozycji i z powrotem. Powyższe ustalenia dotyczą również
przypadku niewykorzystania zapotrzebowanego samochodu.
5. Przy rozliczaniu wykonanej dyspozycji należy wpisać nazwę komórki organizacyjnej lub
jednostki organizacyjnej korzystającej z samochodu.
6. Po wykonaniu dyspozycji samochód jest kierowany przez dyspozytora do wskazanego
miejsca postoju lub kolejnej dyspozycji. Samochody dyżurne (bez etatowego kierowcy) po
odprowadzeniu na plac postoju i zabezpieczeniu, przekazywane są dyspozytorowi.
7. Jednostka
zabezpieczająca
prowadzi
ewidencję
rozchodu
limitu
kilometrów
w poszczególnych komórkach organizacyjnych oraz jednostkach organizacyjnych. Dowódca
jednostki zabezpieczającej jest zobowiązany, na koniec kwartału, powiadomić dowódców
o stanie wykorzystania limitu kilometrów.
8. W przypadku wydzielenia do dyspozycyjnej kolumny transportowej samochodu dyżurnego,
bez etatowego kierowcy, dowódca jednostki zabezpieczającej:
1) wyznacza miejsca postoju samochodów, z indywidualnym zabezpieczeniem stanowisk
parkingowych, zapewniając stały nadzór wyznaczonego dyspozytora;
2) wyposaża samochody w autoalarmy, blokady (np.: kierownicy lub skrzyni biegów)
i niezbędne narzędzia;
3) organizuje system obsługiwania, udzielania pomocy drogowej oraz dostarczania
samochodów do wyznaczonych miejsc parkingowych;
4) zgłasza potrzebę, poza ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej (OC),
dodatkowego ubezpieczenia samochodu w zakresie autocasco (AC) i od następstw
nieszczęśliwych wypadków (NW).
9. Samochodem dyżurnym kolumny transportowej może kierować żołnierz zawodowy lub
pracownik wojska wyznaczony przez dowódcę. Warunkiem niezbędnym jest posiadanie
odpowiedniej kategorii prawa jazdy oraz umiejętność kierowania danym pojazdem.
Załącznik nr 4
UMOWA
PRZYZNANIA RYCZAŁTU MIESIĘCZNEGO NA UŻYWANIE POJAZDU DO CELÓW
SŁUŻBOWYCH
(wzór)
Zawarta ................................. r. w ....................................... pomiędzy .....................................
(data)
(miejscowość)
(nazwa jednostki organizacyjnej)
reprezentowanym(a) przez ............................................................................. zwanym(a) dalej
(stanowisko, stopień wojskowy, imię i nazwisko)
„Dowódcą” / „Pracodawcą”*, a ............................................................. zamieszkałym(a) w …
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
…………………………………………………… legitymującym(a) się ...................................................,
(adres zamieszkania)
(nazwa i numer dokumentu tożsamości)
zwanym(a) dalej „Żołnierzem” / „Pracownikiem”*,
w uzgodnieniu z Dowódcą (Komendantem, Szefem*) jednostki wojskowej (komórki*)
realizującej wydatki z tytułu używania pojazdu do celów służbowych reprezentowanej przez
………………………………………………………………………………
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
§ 1. Żołnierz / Pracownik* zobowiązuje się, a Dowódca / Pracodawca* wyraża zgodę na
używanie do celów służbowych w przejazdach lokalnych, pojazdu marki
........................................... o numerze rejestracyjnym ....................., o pojemności silnika
....................... cm3.
§ 2. Dowódca / Pracodawca* ustala stawkę za kilometr przebiegu pojazdu w kwocie
………………. zł. Na przejazdy lokalne Pracodawca przyznaje Pracownikowi miesięczny limit
kilometrów w wymiarze .................. km.
§ 3. Zwrot kosztów za jazdy lokalne następować będzie w formie ryczałtu miesięcznego,
po złożeniu pisemnego oświadczenia żołnierza / Pracownika* o używaniu pojazdu do celów
służbowych w danym miesiącu. W oświadczeniu należy podać liczbę dni nieobecności w
pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej
nieobecności, a także ilości dni, w których Żołnierz / Pracownik* nie dysponował pojazdem
do celów służbowych. Kwotę ustalonego ryczałtu zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za
każdy dzień roboczy, w którym z przytoczonych powyżej przyczyn, Żołnierz / Pracownik* nie
dysponował pojazdem do celów służbowych.
§ 4. Na korzystanie przez Żołnierza / Pracownika* z samochodu funkcyjnego lub
samochodu dyżurnego wymagana jest każdorazowo zgoda Dowódcy / Pracodawcy*.
§ 5. Umowę zawiera się na okres pełnienia przez Żołnierza / Pracownika* obowiązków
na stanowisku ................................................................................ Dowódca / Pracodawca*
zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy z zachowaniem 1 miesięcznego okresu
wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.
§ 6. Wszelkie zmiany do umowy wprowadzane będą w formie pisemnego aneksu pod
rygorem nieważności.
§ 7. Żołnierzowi / Pracownikowi* znane są zasady używania pojazdu do celów
służbowych. Koszty eksploatacji pojazdu, w tym także jego naprawy w przypadku
uszkodzenia lub awarii oraz ubezpieczenia ponosi Żołnierz / Pracownik*.
§ 8. W sprawach nie uregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy
Kodeksu cywilnego.
§ 9. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla
każdej ze stron oraz dla jednostki realizującej wydatki z tego tytułu.
Dowódca (Szef) jednostki (komórki) realizującej wydatki .......................................................
(podpis)
Dowódca/Pracodawca* ................................. Żołnierz/Pracownik* ..........................................
(podpis)
(podpis)
m.p.
*
niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5
ZATWIERDZAM
.........................................................
(data, stopień, imię i nazwisko)
(dowódca, komendant, szef, kierownik)
WNIOSEK
na odbycie podróży służbowej pojazdem niepozostającym
w dyspozycji SZ RP
(wzór)
….................................................................... z ............................................ ....................................
(stopień, imię i nazwisko)
(nazwa komórki wewnętrznej)
(zastępstwo)
Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na przejazd w podróży służbowej
w dniach od …………..…………..….… do dnia …………….……………….. r., pojazdem
niepozostającym w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (pracodawcy*) (typ,
marka*) …………….………………………….…, nr rejestracyjny …….…………………..……
o pojemności silnika ………….………... cm3, do miejscowości (miejscowość docelowa podróży
służbowej): ……………………………………………………………………………………….
Miejscowość rozpoczęcia podróży służbowej:
................................................................
Miejscowość zakończenia podróży służbowej
….............................................................
Cel podróży służbowej:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Podstawa: .................................................................................................................................
(numer pisma, z dnia )
1. Osoby uprawnione do odbycia podróży służbowej wraz z wnioskodawcą:
1.
....................................................... z ...............................
...............................
2.
................................................................ z .....................................
...................................
3.
................................................................ z .....................................
……............................
(stopień, imię i nazwisko)
(nazwa komórki wewnętrznej)
(zastępstwo)
2. Na podstawie § 2 pkt …….. lit. ……… rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów
używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów
niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. Nr 27, poz. 271, z 2004 r.
Nr 237, poz. 2376, z 2007 r. Nr 201, poz. 1462 oraz z 2011 r. Nr 61, poz. 38), wnioskuję
o ustalenie stawki za jeden kilometr przebiegu pojazdu w wysokości …………... zł.
3. Zwrot kosztów przejazdu nastąpi na podstawie polecenia wyjazdu służbowego,
w wysokości stanowiącej iloczyn przejechanych kilometrów przez stawkę za jeden kilometr
przebiegu, o której mowa w pkt 2. Odbycie podróży służbowej musi być potwierdzone w
miejscu docelowego pobytu.
4. Żołnierz (pracownik*) odbywający podróż oświadcza, że posiada ważne ubezpieczenia
obowiązkowe tego pojazdu: ubezpieczenie OC*, Zielonej Karty – w przypadku zagranicznych
podróży służbowych, do krajów nie będących sygnatariuszami Porozumienia
Wielostronnego* NNW w przypadku przewozu innych osób* oraz ubezpieczenie dobrowolne
autocasco*.
5. Żołnierzowi (pracownikowi*) znane są zasady używania pojazdu do celów służbowych.
Wszelkie koszty eksploatacji pojazdu, w tym także koszty naprawy w przypadku uszkodzenia
lub awarii, jak również odpowiedzialność cywilną za szkody spowodowane używaniem ww.
pojazdu, ponosi żołnierz (pracownik*).
.................................................
(podpis wnioskodawcy)
Ujęto w rozkazie dziennym/decyzji* Nr ....................... z dnia ................
Wydano PWS/Zarządzenie* Nr ........................................ z dnia ................
* niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 6
(wzór)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w ................................................................... r. używałem(am) do
(miesiąc, rok)
celów służbowych pojazd marki ........................................................................., o numerze
rejestracyjnym ..............................., o pojemności silnika ................................ cm3, zgodnie
z umową nr ................................., z dnia ............................. w jazdach lokalnych w granicach
garnizonu.
1.
Jednocześnie oświadczam, że w tym okresie:





przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim .............. dni*
przebywałem(am) na urlopie ........... dni*
przebywałem(am) na innym zwolnieniu ........... dni*
przebywałem(am) w podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin ........... dni*.
nie używałem(am) pojazdu do celów służbowych .............. dni*
2.
Łączna ilość dni, w których nie używałem pojazdu do celów służbowych ............ dni*
3.
Kwota przyznanego ryczałtu miesięcznego na jazdy lokalne: …………………………. zł.
4.
Potrącenia: kwota ryczałtu (pkt 3)……………/22 x liczba dni (pkt 2) .................….. =
………………………. zł
5.
Należność do wypłaty: kwota ryczałtu (pkt 3) ………………… – kwota potrącenia (pkt 4)
…………………… zł = …………………… zł
6.
Słownie do wypłaty: ………………………………………………………….………………zł.
*podać liczbę dni roboczych
.......................................................
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
.......................................................
(podpis)