Szanowna Pacjentko(Pacjencie)

ANKIETA MEDYCZNA
Szanowny Pacjencie,
Ogólny stan zdrowia może mieć wpływ na przebieg leczenia. W trosce o bezpieczeństwo, w celu właściwego
zaplanowania procesu leczenia, prosimy o wypełnienie tej ankiety. Informacje zawarte w tym formularzu objęte
są pełną ochroną danych osobowych.
Dziękujemy.
………………………………………………………....……
__ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Imię i Nazwisko
Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
PESEL
………………………………..……………………………..
__ __ - __ __ __
……………………………………………….
Ulica, nr domu/mieszkania
Kod-pocztowy
Miasto
………………………………………………………………..
……………………………………………...
e-mail
Telefon kontaktowy

Czy przyjmuje Pan/i leki regularnie? Jeśli tak, prosimy o podanie nazw leku/leków:
.…………………………...........................................................................................................................................................
Czy chorował/a Pan/i lub choruje na:
TAK
NIE
 Alergie (reakcje uczuleniowe np. po podaniu leków)?
□
□
 Astmę, choroby płuc?
□
□
 Schorzenia związane z układem krążenia (choroby serca, nadciśnienie)?
□
□
 Choroby reumatyczne (bóle stawowe, mięśniowe)?
□
□
 Choroby nerek?
□
□
 Choroby wątroby, żółtaczkę?
□
□
 Cukrzycę?
□
□
 Choroby tarczycy?
□
□
 Choroby zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, gruźlicę, AIDS)?
□
□
 Skłonności do krwawień (skazy krwotoczne)?
□
□
□
□
□
□
 Czy istnieją przeciwwskazania do zastosowania środków zawierających
alkohol podczas leczenie (płukanki, dezynfekcja)?
 Inne poważne schorzenie? ………………………………………………………………………………………………………
Data ……..…………………………
Podpis …………………………..……………….
Zachęcamy dodatkowo do wyrażenia zgody na pozostawienie swoich danych adresowych, które pozwolą nam
na przesyłanie materiałów edukacyjnych oraz informacji o zmianach zachodzących w Klinice.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach edukacyjnych i informacyjnych przez Klinikę Implantologii
i Stomatologii Estetycznej Borczyk.pl sp. j. z siedzibą w Katowicach (zgodnie z Ustawę z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych
Dz.U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji edukacyjnych przez Klinikę Implantologii i Stomatologii Estetycznej
Borczyk.pl sp. j. z siedzibą w Katowicach– zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r o świadczeniu usług droga elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr
144, 1204 z późn. zm.), tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm. - drogą elektroniczną, za pośrednictwem poczty oraz
telefonicznie.
Data ……..…………………………
ANKIETA MEDYCZNA wydanie IV – 10.2015
Podpis …………………………..……………….
strona 1 z 2
Szanowny Pacjencie,
Informacje zawarte poniżej, pozwolą nam na przeprowadzenie leczenia w sposób najbardziej komfortowy.
Pozwolą także na zaplanowanie odpowiedniego programu instruktażu higieny, dzięki któremu będzie Pan/i cieszyć się
jak najdłużej zdrowym i pięknym uśmiechem.
Dziękujemy.
1.
Proszę ocenić (w skali 1 – 5) co powoduje największy dyskomfort podczas wizyty u stomatologa?
1 (najmniejszy)
2
3
4
5 (największy)
Czynności związane z podaniem znieczulenia
□
□
□
□
□
Obawa przed bólem
□
□
□
□
□
Długość trwania zabiegu
□
□
□
□
□
Zmęczenie podczas długotrwałego otwierania ust
□
□
□
□
□
Silny odruch wymiotny
□
□
□
□
□
2.
Kiedy ostatnio był/a Pan/i na wizycie w gabinecie stomatologicznym?
□ w ostatnich 6 m-cach
□ w ostatnich 2 latach
□ ponad 2 lata temu
□ Tak
3.
Czy kiedykolwiek poddawał/a Pan/i swoje zęby leczeniu kanałowemu?
4.
Czy utracił/a Pan/i kiedyś ząb leczony kanałowo? Jeśli tak, ile lat po zabiegu?
5.
Czy leczenie objęte było gwarancją?
□ brak gwarancji
□ na rok
□ na 5 lat
………. lat po zabiegu
7.
Jakich przyrządów do codziennej higieny jamy ustnej używa Pan/i regularnie?
□ Nitka
dentystyczna
8.
Czy oczyszczał/a Pan/i osad w gabinecie stomatologicznym?
Jeśli tak, jak dawno temu?
9.
Czy pali Pan/i papierosy? Jeśli tak, ile papierosów dziennie?
10. Proszę zaznaczyć, który przedział godzinowy wizyt odpowiada
Panu/i najbardziej:
□ Nie
□ wieczysta gwarancja
□ Tak
Czy w ciągu ostatniego roku wykonane zostały u Pana/i zdjęcia RTG zębów?
□ Szczoteczka elektryczna
□ Tak
□ na 10 lat
6.
□ Szczoteczka ręczna
□ Nie
□ Nie
□ Szczoteczki
międzyzębowe
□ Irygator
□ Tak , ………………. temu
□ Nie
□ Nie
□ 9:00-14:00
□ do 10
□ ponad 10
□ 15:00-18:00
□ 19:00-21:00
11. Skąd dowiedział/a się Pan/i o Klinice?
□ z Internetu
□ z polecenia
(rodzina, znajomi)
ANKIETA MEDYCZNA wydanie IV – 10.2015
□ z reklamy
(gazeta, TV, radio)
□ z warsztatów
w przedszkolu
□ jestem
stałym Pacjentem
strona 2 z 2