Wronkowski Rak szyjki mac.qxd

Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 39
Profilaktyka wtórna
Wykrywanie zmian przedrakowych
– cytologia
Skutecznà metodà zapobiegania rakowi szyjki macicy jest równie˝ wykonywanie badaƒ cytologicznych. Pozwala ono na wczesne wykrycie
zmian wskazujàcych na zaka˝enie wirusem HPV oraz zmian przedrakowych. Wczesna terapia zmian przedrakowych zapobiega ich przekszta∏ceniu w raka.
Stwierdzono, ˝e wi´kszoÊç przypadków inwazyjnego raka szyjki
macicy dotyczy kobiet, które nie wykonywa∏y regularnie badaƒ cytologicznych.
Cytologia to ocena mikroskopowa utrwalonych i zabarwionych komórek pobranych z tarczy i kana∏u szyjki macicy. Celem badania jest
wykrycie anomalii w ich budowie (m.in. powi´kszone, nadmiernie barwiàce si´ jàdro komórkowe czy ziarnista struktura chromatyny), mogàcych sugerowaç zaka˝enie wirusem HPV i/lub poczàtki transformacji
nowotworowej.
Nieprawid∏owy wynik cytologii jest wskazaniem do pog∏´bionej diagnostyki, a w razie potrzeby – do wdro˝enia skutecznego leczenia, które mo˝e zapobiec rozwojowi raka szyjki macicy i jego konsekwencjom.
Wprowadzenie przez George’a N. Papanicolaou cytologii do praktyki klinicznej w latach 50. XX wieku przyczyni∏o si´ do spadku umieralnoÊci z powodu raka szyjki macicy o ponad 40%. Badanie cytologiczne,
wykonywane u kobiet z grupy ryzyka, wolnych od objawów sugerujàcych raka szyjki macicy, jest modelowym przyk∏adem populacyjnego
badania przesiewowego. Istot´ badaƒ przesiewowych i wykorzystanie
w nich cytologii opisano w jednym z kolejnych rozdzia∏ów.
39
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 40
Jak cz´sto nale˝y wykonywaç cytologi´?
Kwestia cz´stotliwoÊci, z jakà nale˝y wykonywaç badania cytologiczne,
budzi wiele kontrowersji, a w mediach masowych prezentowane sà na
ten temat ró˝ne opinie autorytetów ze Êwiata ginekologii i ginekologii
onkologicznej.
Zgodnie z wytycznymi amerykaƒskiego Narodowego Komitetu Zwalczania Raka, które sà równie˝ akceptowane w Polsce, ka˝da kobieta powinna wykonaç swojà pierwszà cytologi´ w ciàgu 3 lat od rozpocz´cia
wspó∏˝ycia p∏ciowego, ale nie póêniej ni˝ przed ukoƒczeniem 21. roku
˝ycia, i powtarzaç to badanie corocznie.
Po ukoƒczeniu 30. roku ˝ycia kobieta, u której wyniki trzech ostatnich cytologii by∏y prawid∏owe, powinna wykonywaç kolejne badania
nie rzadziej ni˝ co 2–3 lata. Jednak kobiety o udokumentowanym nara˝eniu na niektóre czynniki ryzyka raka szyjki macicy, w tym córki matek,
które przyjmowa∏y w cià˝y dietylostilbestrol, osoby zaka˝one wirusem
HIV lub pacjentki, u których dosz∏o do spadku odpornoÊci w zwiàzku
z przeszczepem narzàdów, chemioterapià czy d∏ugotrwa∏ym za˝ywaniem leków z grupy kortykosteroidów, powinny wykonywaç cytologi´
co roku.
Kobiety, które ukoƒczy∏y 70 lat, a wyniki trzech kolejnych cytologii
wykonanych u nich w ciàgu ostatnich 10 lat by∏y prawid∏owe, w zasadzie mogà nie robiç dalszych badaƒ. Jednak pacjentki, które w przesz∏oÊci chorowa∏y na raka szyjki macicy lub by∏y nara˝one na wymienione
wczeÊniej czynniki ryzyka tego nowotworu, powinny wykonywaç cytologi´ do koƒca ˝ycia.
Kobiety, u których przeprowadzono pe∏nà histerektomi´ (chirurgiczne usuni´cie trzonu i szyjki macicy), mogà zaniechaç wykonywania cytologii, pod warunkiem ˝e operacja ta nie zosta∏a podj´ta w zwiàzku
z leczeniem raka szyjki macicy lub zmian przedrakowych. Natomiast
kobiety, u których usuni´to wy∏àcznie trzon macicy, pozostawiajàc szyjk´, powinny nadal wykonywaç cytologi´, przestrzegajàc przedstawionych wczeÊniej zaleceƒ dla ich grupy wiekowej.
Tyle „oficjalne” wytyczne. Idealnie by∏oby, gdyby wszystkie Polki ich
przestrzega∏y. Jednak doÊwiadczenia z zakresu zwalczania raka szyjki macicy w naszym kraju pokazujà niezbicie, ˝e tak nie jest. Dlatego poni˝ej
przedstawiamy „zdroworozsàdkowe” i ∏atwe do zapami´tania wytyczne,
które mogà Was ustrzec, Drogie Panie, przed rakiem szyjki macicy.
40
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 41
1. JeÊli nie wyst´pujà u Was ˝adne niepokojàce dolegliwoÊci ze
strony narzàdu rodnego, wykonujcie cytologi´ przynajmniej raz
na 3 lata.
2. Regularnie ucz´szczajcie na wizyty kontrolne u ginekologa –
w razie potrzeby lekarz zadecyduje o koniecznoÊci cz´stszego
przeprowadzania cytologii.
Czy cytologia wystarczy?
Chocia˝ cytologia stanowi najskuteczniejsze badanie wykrywajàce raka
szyjki macicy i zmiany przedrakowe, nie jest to metoda ca∏kowicie pewna. Jedynym z ograniczeƒ jest fakt, ˝e oceny rozmazu cytologicznego
dokonuje cz∏owiek, co wyklucza obiektywnà analiz´ setek tysi´cy komórek znajdujàcych si´ na preparacie. Zawsze mo˝e si´ zdarzyç, ˝e
pewne nieprawid∏owoÊci w budowie komórek umknà uwadze nawet
najbardziej doÊwiadczonego patomorfologa. Mi´dzy innymi dlatego
niewskazane jest zbyt rzadkie wykonywanie cytologii.
Wybierajàc si´ na badanie cytologiczne, nale˝y si´ do niego odpowiednio przygotowaç. Pozwoli to zwi´kszyç jego czu∏oÊç i uniknàç uzyskania wyniku fa∏szywie ujemnego (oba poj´cia wyjaÊniono w rozdziale
dotyczàcym badaƒ przesiewowych).
Oto kilka zasad, których przestrzeganie sprawi, ˝e wynik cytologii
b´dzie bardziej wiarygodny.
1. Nie wykonuj badania w trakcie menstruacji.
2. Nie podmywaj si´ w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie.
3. Nie wspó∏˝yj seksualnie w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie.
4. Nie u˝ywaj tamponów dopochwowych ani nie stosuj jakichkolwiek preparatów dopochwowych (leków, kremów plemnikobójczych, Êrodków nawil˝ajàcych itp.) w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie.
41
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 42
Przebieg badania cytologicznego
Cytologia to procedura pobrania komórek nab∏onka szyjki macicy w celu ich oceny mikroskopowej. Aby pozyskaç materia∏ komórkowy do badania, do pochwy wprowadza si´ metalowy lub plastikowy wziernik,
który rozwiera jej Êwiat∏o, tak by w g∏´bi widoczna by∏a tarcza szyjki macicy. Nast´pnie za pomocà ma∏ej jednorazowej szczoteczki pobierane
sà komórki nab∏onka cz´Êci pochwowej, a nast´pnie – cz´Êci macicznej
szyjki (ryc. 10).
Rycina 10.
Miejsce pobrania wymazu cytologicznego (strza∏ka).
Istniejà dwie mo˝liwoÊci przygotowania materia∏u komórkowego do
badania. BezpoÊrednio po pobraniu materia∏ mo˝na rozsmarowaç (wykonaç rozmaz) na szkie∏ku podstawowym i w tej formie wys∏aç do laboratorium. W ten sposób post´powano w ciàgu ostatnich 50 lat. Opisana
metoda sprawdza si´ i jest stosunkowo niedroga. Jednak przy takim wykonaniu rozmazu komórki cz´sto nak∏adajà si´ na siebie, co uniemo˝liwia ich precyzyjnà ocen´ pod mikroskopem. W przypadku zaka˝enia
szyjki macicy i/lub pochwy w rozmazie mogà byç obecne komórki stanu
42
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 43
zapalnego, nadmierne iloÊci Êluzu, komórki grzybów (najcz´Êciej dro˝d˝aków) lub bakterie, które przys∏aniajà obraz komórek nab∏onka szyjki.
Innym problemem zwiàzanym z wykonaniem rozmazu jest zniekszta∏cenie komórek na skutek ich wysychania. Prawid∏owe badanie komórek bywa te˝ niemo˝liwe, jeÊli bezpoÊrednio po naniesieniu na szkie∏ko
podstawowe nie zostanà one utrwalone w alkoholu.
Nowszà i lepszà metodà jest cytologia p∏ynna (ang. liquid base cytology, LBC). Dzi´ki zastosowaniu tej procedury mo˝liwe jest usuni´cie
z badanego materia∏u Êluzu, bakterii, grzybów i komórek zapalnych
oraz bardziej równomierne rozmieszczenie komórek nab∏onka szyjki
macicy w preparacie. Zamiast bezpoÊredniego naniesienia na szkie∏ko
materia∏ jest umieszczany w specjalnym roztworze utrwalajàcym, który
chroni komórki przed wysychaniem i zniekszta∏ceniami. Wykazano,
˝e dzi´ki zastosowaniu cytologii p∏ynnej mo˝liwa jest poprawa czu∏oÊci
badania oraz ograniczenie liczby badaƒ wymagajàcych powtórzenia.
Innà nowoÊcià w cytologii jest wykorzystanie do oceny preparatów
sprz´tu komputerowego ze specjalnym oprogramowaniem (tzw. AutoPap).
Rozwiàzanie to pozwala na wykrywanie nieprawid∏owoÊci, które mog∏yby umknàç uwadze patomorfologa oceniajàcego konwencjonalny
rozmaz cytologiczny. Zazwyczaj sà to wczesne odchylenia od normy, takie jak atypowe komórki nab∏onka p∏askiego (ASC), choç zdarza si´,
˝e przy u˝yciu AutoPap wykrywane sà równie˝ bardziej zaawansowane
zmiany. AutoPap mo˝na wykorzystywaç do wst´pnej oceny preparatów, ale w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawid∏owoÊci
ostatecznej weryfikacji rozpoznania dokonuje patomorfolog.
Interpretacja wyników cytologii
Istniejà dwa systemy s∏u˝àce do oceny rozmazów cytologicznych.
Pierwszy z nich to system Papanicolaou. Jednak coraz powszechniej stosowanym systemem oceny cytologii jest system Bethesda. Powoli
w wielu krajach – w tym w Polsce – zast´puje on klasyfikacj´ Papanicolaou.
43
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 44
Klasyfikacja Papanicolaou
Wynik oceny cytologicznej wed∏ug systemu Papanicolaou obejmuje
pi´ç grup.
Grupa I – stan prawid∏owy, w rozmazie stwierdza si´ prawid∏owe
komórki powierzchownych warstw nab∏onka wielowarstwowego
p∏askiego tarczy szyjki macicy, komórki gruczo∏owe z kana∏u szyjki
oraz pojedyncze komórki zapalne.
Grupa II – w rozmazie oprócz komórek stwierdzanych w grupie
I widaç liczne komórki zapalne, komórki nab∏onkowe wykazujàce
zmiany zwyrodnieniowe oraz komórki pochodzàce z procesów regeneracyjnych. Grupa ta obejmuje bardzo szerokie spektrum zmian
i dlatego na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego winno si´ okreÊliç charakter zmiany, np. to, czy w preparacie wyst´pujà
cechy stanu zapalnego, czy te˝ proces regeneracyjny. W przypadku
zapalenia wprawny patomorfolog potrafi okreÊliç wywo∏ujàcy je
czynnik. W wi´kszoÊci przypadków grupy II cytologi´ nale˝y powtórzyç po przeprowadzeniu leczenia przeciwzapalnego. W grupie II nie
stwierdza si´ komórek dysplastycznych czy nowotworowych.
Wynik ten jest bardzo cz´sty u pacjentek z nad˝erkà.
Grupa III – w rozmazie widaç komórki z cechami dysplazji. Poniewa˝ okreÊlenie to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto
w zale˝noÊci od ich nasilenia i wieku pacjentki post´powanie lecznicze jest zró˝nicowane, cytolog powinien ka˝dorazowo okreÊliç,
jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz cytologiczny – ma∏emu, Êredniemu czy du˝emu. Jest to istotne m.in. dlatego, ˝e zmiany o charakterze dysplazji ma∏ego stopnia sà niekiedy
wynikiem silnego odczynu zapalnego i po leczeniu przeciwzapalnym mogà si´ cofnàç bez Êladu. Dalsze post´powanie diagnostyczne (np. pobranie wycinków z szyjki macicy) i lecznicze (np. elektrokonizacja szyjki) wdra˝a si´ wówczas, gdy zmiany utrzymujà si´
przez kilka miesi´cy mimo zastosowanego leczenia.
Grupa IV – w rozmazie stwierdza si´ komórki o cechach raka p∏askonab∏onkowego przedinwazyjnego.
Grupa V – w rozmazie stwierdza si´ komórki nowotworowe odpowiadajàce rakowi p∏askonab∏onkowemu naciekajàcemu szyjki macicy lub innemu nowotworowi z∏oÊliwemu szyjki bàdê trzonu macicy.
44
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 45
System Bethesda
System, opracowany w 1988 roku, jest znacznie bardziej precyzyjny ni˝
klasyfikacja Papanicolaou i dostarcza pe∏niejszej informacji o ewentualnych stanach chorobowych szyjki macicy.
Wynik cytologii opisywanej w systemie Bethesda mo˝e wyglàdaç
nast´pujàco:
brak zmian Êródnab∏onkowych i nowotworzenia;
nieprawid∏owoÊci komórek nab∏onka;
nowotwory z∏oÊliwe pochodzenia nienab∏onkowego.
Brak zmian Êródnab∏onkowych i nowotworzenia
Taki wynik oznacza, ˝e w preparacie nie stwierdzono zmian przedrakowych ani wskazujàcych na raka szyjki macicy. Ten wariant oceny obejmuje zarówno ca∏kowicie prawid∏owe preparaty cytologiczne, jak i takie, w których wyst´pujà zmiany niezwiàzane z rakiem szyjki macicy,
m.in. objawy zaka˝enia narzàdów p∏ciowych (np. grzybami z grupy
dro˝d˝aków, wirusem opryszczki czy rz´sistkiem pochwowym) bàdê
zmiany komórkowe o charakterze odczynowym, czyli odchylenia b´dàce wyrazem reakcji komórek nab∏onka na zaka˝enie lub podra˝nienie
przez czynnik o naturze innej ni˝ zakaêna.
Nieprawid∏owoÊci komórek nab∏onkowych
Ten wariant oceny oznacza, ˝e w komórkach nab∏onka szyjki macicy
wyst´pujà zmiany, które mogà wskazywaç na istnienie raka lub zmian
przedrakowych. W rozmazie widoczne sà komórki atypowe, czyli takie,
których budowa znacznie odbiega od normalnej. W przypadku szyjki
macicy atypia komórkowa powodowana jest zaka˝eniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), które w mniejszym lub wi´kszym stopniu
upodabnia komórki nab∏onka szyjki macicy do komórek nowotworowych (du˝e, nadmiernie barwiàce si´ jàdra komórkowe, ziarnistoÊci
chromatyny, zmniejszenie obj´toÊci cytoplazmy i inne cechy). W obr´bie tej kategorii wyró˝nia si´ szereg podkategorii, w zale˝noÊci od wyst´powania w rozmazie nieprawid∏owych komórek p∏askich lub gruczo∏owych.
45
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 46
WÊród nieprawid∏owoÊci komórek nab∏onka p∏askiego stwierdziç
mo˝na:
atypowe komórki nab∏onka p∏askiego (ASC);
zmiany Êródp∏askonab∏onkowe (SIL);
raka p∏askonab∏onkowego.
Atypowe komórki nab∏onka p∏askiego (ang. atypical squamous
cells, ASC). Taki wynik badania oznacza, ˝e w rozmazie znaleziono nietypowe komórki nab∏onka p∏askiego, których odchylenie od normy jest
na tyle s∏abo wyra˝one, ˝e nie mo˝na ich zakwalifikowaç do grupy dysplazji.
Atypowe komórki nab∏onka p∏askiego mogà byç klasyfikowane jako:
atypowe komórki nab∏onka p∏askiego o nieokreÊlonym znaczeniu
(ang. atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS);
atypowe komórki nab∏onka p∏askiego, w przypadku których nie
mo˝na wykluczyç H-SIL (ang. atypical squamous cells – cannot exclude H-SIL, ASCH-H).
Zmiany Êródp∏askonab∏onkowe (ang. squamous intraepithelial lesion, SIL). W zale˝noÊci od zaawansowania atypii, w obr´bie tego rozpoznania mo˝na mówiç o:
zmianach Êródp∏askonab∏onkowych niskiego stopnia (ang. low grade
SIL, L-SIL);
zmianach Êródp∏askonab∏onkowych wysokiego stopnia (ang. high
grade SIL, H-SIL).
Rak p∏askonab∏onkowy. Ten wynik cytologii Êwiadczy z du˝ym
prawdopodobieƒstwem o wyst´powaniu u pacjentki inwazyjnego raka
szyjki macicy. Przed zaleceniem leczenia (radioterapii, chemioterapii
lub radykalnego zabiegu chirurgicznego) rozpoznanie potwierdza si´ za
pomocà badaƒ dodatkowych.
System Bethesda posiada równie˝ odr´bnà klasyfikacj´ nieprawid∏owoÊci komórek gruczo∏owych, czyli komórek wyÊcie∏ajàcych nab∏onek cz´Êci macicznej szyjki macicy. Raki wywodzàce si´ z tych komórek
to gruczolakoraki. W niektórych przypadkach patomorfolog na podstawie obrazu mikroskopowego jest w stanie rozstrzygnàç, czy gruczolakorak rozwija si´ w cz´Êci macicznej szyjki macicy, czy te˝ w b∏onie Êluzowej trzonu macicy (endometrium) lub w innym miejscu. JeÊli nie mo˝na
46
Wronkowski Rak szyjki mac.qxd
29/7/08
12:18
Page 47
jednoznacznie orzec, czy komórki gruczo∏owe wykazujà cechy nowotworowe, klasyfikuje si´ je jako atypowe komórki gruczo∏owe. Zazwyczaj w takiej sytuacji badanie cytologiczne wykonuje si´ powtórnie.
Inne typy raka
W obr´bie szyjki macicy mogà równie˝ wyst´powaç inne, rzadziej spotykane, typy nowotworów z∏oÊliwych, jak czerniak z∏oÊliwy, mi´saki czy
ch∏oniaki. W porównaniu z rakiem p∏askonab∏onkowym cz´stotliwoÊç
zachorowaƒ na nie jest jednak bardzo niska.
Test do wykrywania DNA wirusa HPV
Jak ju˝ kilkakrotnie wspomniano, g∏ównym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest zaka˝enie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Obecnie istnieje mo˝liwoÊç wykrywania zaka˝eƒ typami wirusa, które najcz´Êciej wywo∏ujà raka szyjki macicy (tzw. wirusami wysokiego ryzyka),
na podstawie obecnoÊci ich kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA)
w komórkach nab∏onka szyjki macicy. Próbka do badania jest pobierana
w taki sam sposób jak przy badaniu cytologicznym, a w niektórych przypadkach oba badania mo˝na wykonaç na tym samym materiale.
Inne badania wykonywane u kobiet
z nieprawid∏owym wynikiem cytologii
Poniewa˝ cytologia to przede wszystkim badanie przesiewowe, a nie
diagnostyczne, w razie jej nieprawid∏owego rezultatu konieczne jest
wykonanie dalszych badaƒ, majàcych za zadanie potwierdziç lub wykluczyç obecnoÊç zmiany przedrakowej bàdê raka: kolposkopii i biopsji,
a czasem tak˝e pobrania zeskrobiny z cz´Êci macicznej szyjki – abrazji
kana∏u szyjki.
47