Wniosek o udzielenie pomocy w zatrudnieniu

…………………………………………………...
……………………………………......
organ prowadzący kartę ewidencyjną
miejsce i data założenia karty
Uwaga: Kartę wypełnić pismem czytelnym!
Żołnierz w służbie Żołnierz w rezerwie Małżonek żołn. zaw.Dziecko żołn. zaw. wstawić odpowiednio „x”
WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY W ZATRUDNIENIU Nr ……
A. Wypełnia poszukujący pracy pod nadzorem doradcy zawodowego.
I. Dane osobowe :
Pesel:
1. Stopień wojskowy: ……………………….
2. Nazwisko, imię, imię ojca: ………………………………..… s. ....……............................
3. Data i miejsce urodzenia: …………………………………, wiek w latach: ……..............
4. Adres zamieszkania /kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania,
powiat/:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..............
5. Numery telefonów kontaktowych: ………………………………………………….............
6. Data powołania do służby wojskowej: .……………..……………………….....................
7. Data i podstawa zwolnienia /np. wypowiedzenie przez organ, wypowiedzenie przez
żołnierza, orzeczenie WKL, koniec drugiego kontraktu lub inna/: ………………………
…………………………………………………………………………………………………..
8. Ostatnio zajmowane stanowisko służbowe, numer JW - miejscowość: ……………….
………………………………………………………………………………………….............
9. Przynależność do WKU: …………………………….
10. Rodzaj otrzymywanego świadczenia:
emerytura
renta
- wysokość posiadanych świadczeń /emerytura, renta/ w %:..………………….
II. Posiadane kwalifikacje i inne dane warunkujące zatrudnienie /udzielenie pomocy
rekonwersyjnej/:
1. Wykształcenie wojskowe /szkoła, wydział, specjalność /uzyskany tytuł (zawód)/:
……………………………………………………………………………………………………...
2. Wykształcenie cywilne /szkoła, wydział, specjalność /uzyskany tytuł (zawód)/:
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………..………......
3. Oczekiwane formy pomocy rekonwersyjnej /doradztwo, praca, finanse itp./:
…….....................................................................................................................................
4. Oczekiwania wobec przyszłej pracy:
- charakter pracy, rodzaj, zawód, dziedzina itp.: …………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…
- wymiar czasu pracy /etat, część etatu, umowa o dzieło, obojętny/:
……………………………………………………………………………….………………….
- miejsce: ………………………………, -wynagrodzenie brutto /zł./: ……..……………..
- inne oczekiwania: …………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………………………….………….
5. Czy zainteresowany korzystał z finansowej pomocy rekonwersyjnej - jeżeli tak –
podać
datę
i
nazwę
szkolenia
oraz
jego
koszt
/wielkość
wykorzystanych
środków finansowych/: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….………………………….……..
6. Znajomość języków obcych /wstawić znak „x”/:
Język
Tłumacz
Angielski
Niemiecki
Francuski
Rosyjski
Stopień znajomości
Średnio
Biegły Zaawansowany
Podstawowy
zaawansowany
III. Dane uzupełniające:
1. Stan zdrowia / kategoria, ograniczenia zdrowotne/orzeczenie o niepełnosprawności:
...………………………………………………………………………………………………...
2. Możliwość wykorzystania prywatnego samochodu do celów służbowych:
tak
nie
tak
nie
3. Umiejętność obsługi komputera:
- znajomość obsługi programów komputerowych :
……………………………..…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
4. Zmianowość w pracy:
tak
nie
5. Posiadane prawo jazdy / kategoria, świadectwa kwalifikacyjne itp. /:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
6. Poziom dopuszczenia do pracy na dokumentach niejawnych:
tak
ściśle tajne
nie
tak
tajne
nie
tak
poufne
nie
tak
zastrzeżone
nie
7. Czy zainteresowany zarejestrowany jest – jako poszukujący pracy - w Powiatowym
Urzędzie Pracy ? ……………
- jeśli tak, to od kiedy ? …………………
8. Dodatkowe, udokumentowane uprawnienia do wykonywania zawodu /np.
uprawnienia energetyczne, przewóz materiałów niebezpiecznych, bhp itp./:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..............
Wypełniając powyższy kwestionariusz oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w nim
danych do celów związanych z realizacją zadań rekonwersyjnych /zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883 /.
………………………………………….
/data, podpis /
B. Wypełnia organ rekonwersyjny.
………………………………………………
(nazwisko i imię prowadzącego kartę)
I. Formy pomocy udzielonej poszukującemu pracy w ramach działalności rekonwersyjnej
/data, krótki opis, efekty/:
- udział w zajęciach grupowych /właściwe podkreślić/: Tak / Nie - miejsce:
……………………………….……, data: …………………………
- finansowanie szkolenia /właściwe podkreślić/: Tak / Nie - kwota: ……..…..…zł.,
termin, rodzaj szkolenia: ………………………………………………………......................
- inne formy: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………………………………..
II. Uwagi doradcy zawodowego /pośrednika pracy, psychologa/ o poszukującym pracy
/data, krótki opis, wnioski/:
……………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………..………….
……………………………………………………………………………………………………
III. Propozycje pracy złożone zainteresowanemu:
Data
Propozycje
/firma, adres, kontakt, stanowisko, wymogi, itp./
Uwagi /stanowisko
zainteresowanego, inne/
IV. Uwagi o zatrudnieniu /data, zakład (firma), stanowisko, kontakt, przyczyny
niepowodzenia/:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………