Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie

Nr członkowski
/
Symbol ZWC
.............................
pieczątka jednostki TUW „TUW”
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA
DLA GOSPODARSTW ROLNYCH „BEZPIECZNA ZAGRODA”
Niniejszym wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia dla gospodarstw rolnych
„Bezpieczna Zagroda”, obowiązujących od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potwierdzam, że zostały mi doręczone ww. warunki ubezpieczenia oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed
zawarciem umowy ubezpieczenia.
Potwierdzam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia.
.........................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
UBEZPIECZAJĄCY: Nazwisko i imię/nazwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL/Regon∗
Adres:
–
............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
kod pocztowy
Gmina
e-mail
UBEZPIECZONY: Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL/Regon
∗
Adres:
–
..............................................................................................................
kod pocztowy
Gmina
MIEJSCE UBEZPIECZENIA (adres):
–
..............................................................................
kod pocztowy
Umowa ubezpieczenia:
∗
nowa ,
Gmina
∗
∗
kontynuowana ,
OKRES UBEZPIECZENIA: od D D – M M – R R R
Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi: . . . . . . . ha, w tym:
grunty orne . . . . . . . . . . . . . . . ha; nieużytki . . . . . . . . . . . . . . . . . ha;
łąki i pastwiska . . . . . . . . . . . ha;
Czy prowadzony jest dział specjalny produkcji rolnej∗ :
nie;
doubezpieczenie ,
R
do
D
D – M
do polisy nr . . . . . . . ./
M – R
R
R
R
Grunty dzierżawione stanowią . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ha, w tym:
grunty orne . . . . . . . . . . . . . . . ha;
łąki i pastwiska . . . . . . . . . . . ha;
tak (jaki?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy w ostatnich 4 latach, w miejscu ubezpieczenia, wystąpiły zalania na skutek: opadów deszczu, topnienia śniegu lub lodu, podniesienia się
poziomu wód gruntowych, przesiąkania wałów, podtopienia lub innych∗ :
nie;
tak (ile razy?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRZEDMIOT I ZAKRES POSZCZEGÓLNYCH UBEZPIECZEŃ
1. UBEZPIECZENIE BUDYNKÓW, BUDOWLI ORAZ NAGROBKÓW CMENTARNYCH OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ
LOSOWYCH∗
Tytuł prawny do budynku∗ :
prawo własności;
inny (wpisać jaki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy w budynku mieszkalnym znajdują się zacieki, zagrzybienia lub inne skutki zalania∗ :
nie;
tak – lokalizacja: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................
W budynku jest prowadzona działalność gospodarcza/usługowa∗ :
nie;
tak – jaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teren posesji posiada zamykane na klucz ogrodzenie∗ :
nie;
tak.
Budynek (przeznaczenie)
Budowle∗
(obiekty małej architektury)
Budowle∗
(obiekty budowlane
nie będące budynkami)
Nagrobki cmentarne∗
Konstrukcja
palna/niepalna
Rok budowy
grill murowany∗
fontanna∗
murki ogrodowe∗
szklarnia∗
oranżeria∗
wiaty∗
Powierzchnia
w m2
Wartość rzeczywista (r)
/ odtworzeniowa (o)
altana∗
piaskownica∗
pergola∗
basen∗
huśtawki∗
inne∗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
słupy oświetleniowe∗
ogrodzenie∗
zbiorniki na gaz∗
podjazdy i alejki∗
silosy∗
inne∗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suma ubezpieczenia
(zł)
Lokalizacja:
Szkic usytuowania budynków i budowli w gospodarstwie rolnym
WN-04.04
1
2. UBEZPIECZENIE MIENIA ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM GOSPODARSTWA ROLNEGO OD OGNIA I INNYCH
ZDARZEŃ LOSOWYCH∗
Suma ubezpieczenia∗ :
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł;
. . . . . . . . . . . . . . . zł (nie wyższa niż 500.000 zł).
(suma ubezpieczenia określana dla wszystkich grup mienia łącznie, odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia)
Mienie objęte ochroną zgodnie z jednym wybranym wariantem ubezpieczenia∗ :
Wariant siedlisko (ziemiopłody, sprzęt rolniczy oraz materiały i zapasy – w siedlisku; zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa)
Wariant gospodarstwo (ziemiopłody, sprzęt rolniczy, materiały i zapasy oraz zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa)
Wariant pełny (ziemiopłody, sprzęt rolniczy, materiały i zapasy oraz zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa; sprzęt rolniczy
w trakcie prac polowych poza terenem gospodarstwa)
Lista przedmiotów wartościowych objętych ubezpieczeniem:
(na liście należy obowiązkowo wymienić przedmioty o jednostkowej wartości przekraczającej 20.000 zł)
Przedmiot ubezpieczenia (nazwa)
Dane identyfikacyjne (typ, rodzaj, marka)
Wartość rynkowa (zł)
Data produkcji / zakupu
1) dodatkowe ubezpieczenie mienia związanego z prowadzeniem gospodarstwa rolnego od przepięcia∗
suma ubezpieczenia (nie większa niż 20% s.u. mienia od ognia i innych zdarzeń losowych)∗ :
1.000 zł;
3.000 zł;
5.000 zł;
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł;
2) dodatkowe ubezpieczenie sprasowanej słomy złożonej w stogach na terenie gospodarstwa od ognia∗
suma ubezpieczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł (maksymalnie 20.000 zł/stóg, przy czym s.u. wszystkich stogów nie może być większa
niż s.u. mienia od ognia i innych zdarzeń losowych).
3. UBEZPIECZENIE RUCHOMOŚCI DOMOWYCH I STAŁYCH ELEMENTÓW WYKOŃCZENIA BUDYNKU MIESZKALNEGO
OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH∗
Suma ubezpieczenia (odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia) . . . . . . . . . . . zł (nie wyższa niż 500.000 zł).
Lista przedmiotów wartościowych objętych ubezpieczeniem (listę należy wypełnić wówczas, gdy suma ubezpieczenia przekracza 30.000 zł;
w liście należy obowiązkowo wymienić przedmioty o jednostkowej wartości przekraczającej 4.000 zł).
Przedmiot ubezpieczenia (nazwa)
Dane identyfikacyjne (typ, rodzaj, marka)
Wartość rynkowa (zł)
Data produkcji / zakupu
1) dodatkowe ubezpieczenie ruchomości domowych od ryzyka przepięcia∗
suma ubezpieczenia∗ :
1.000 zł;
3.000 zł;
5.000 zł;
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł.
(nie większa niż 20% s.u. ruchomości domowych i stałych elementów budynku od ognia i innych zdarzeń losowych),
2) dodatkowe ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem, rabunku lub dewastacji∗
suma ubezpieczenia (odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia) . . . . . . . . . . . . . . . . zł.
Zabezpieczenia∗ :
zamek atestowany;
kraty;
drzwi o podwyższonej odporności na włamanie;
alarm lokalny;
okna antywłamaniowe;
drzwi antywłamaniowe;
alarm z monitoringiem;
żaluzje antywłamaniowe.
4. UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW SZKLANYCH OD STŁUCZENIA, ROZBICIA LUB PĘKNIĘCIA∗
Suma ubezpieczenia (odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia):
Szyby i inne przedmioty szklane∗ :
200 zł;
500 zł;
1.000 zł;
3.000 zł;
. . . . . . . . . . . . . . . zł
Kolektory słoneczne – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, lokalizacja∗ :
dach;
ściana;
ziemia.
5. UBEZPIECZENIE UPRAW ROLNYCH∗
1) od gradobicia (rośliny okopowe – korzeniowe – na paszę, z wyłączeniem buraków cukrowych)
2) od ognia (zboża, rzepak)∗
Rodzaj uprawy
∗
2
Zakres ubezpieczenia
Nr działki∗
Powierzchnia (ha)
Plon jedn. (dt/ha)
∗
Cena (dt/ zł)
Suma ubezpieczenia (zł)
– w przypadku ubezpieczenia wszystkich upraw w danej miejscowości, można ograniczyć się tylko do podania nazwy tej miejscowości.
WN-04.04
6. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW∗
Suma ubezpieczenia na jedną osobę∗ :
5.000 zł;
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł;
25.000 zł.
Wykaz osób objętych ubezpieczeniem następstw nieszczęśliwych wypadków (które nie ukończyły 70 roku życia)
Rok
Lp. Imię i nazwisko
urodzenia
Lp. Imię i nazwisko
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Rok
urodzenia
Osoba uprawniona do odbioru świadczenia
7. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ W ŻYCIU PRYWATNYM∗
1) szkody na terytorium RP∗
2) szkody na terytorium RP i poza jej granicami (z wyłączeniem Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej i Kanady)∗
Suma gwarancyjna∗ :
10.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 5.000 zł na jedno zdarzenie;
25.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 12.500 zł na jedno zdarzenie;
50.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 25.000 zł na jedno zdarzenie;
100.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 50.000 zł na jedno zdarzenie.
nie;
tak – liczba psów: . . . . . . . . . . . . . . . , rasy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Czy Ubezpieczający posiada psy∗ :
8. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ KOMBAJNISTY Z TYTUŁU WYKONYWANIA USŁUGI
KOSZENIA∗
Suma gwarancyjna∗ :
20.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 10.000 zł na jedno zdarzenie,
50.000 zł na wszystkie zdarzenia, w tym 25.000 zł na jedno zdarzenie.
Dodatkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej traktorzysty z tytułu wykonywania usługi prasowania słomy∗
9. UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ∗
Suma ubezpieczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł (nie większa jednak niż 4.000 zł).
Wykaz osób objętych ubezpieczeniem ochrony prawnej
Imię i nazwisko oraz adres∗
Lp.
∗
Lp.
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Imię i nazwisko oraz adres∗
– adres należy podać w przypadku, gdy jest on inny niż miejsce ubezpieczenia.
KLAUZULE DODATKOWE
10. UBEZPIECZENIE NAKŁADÓW INWESTYCYJNYCH∗
(Klauzula nr 1)
Koszty poniesione w związku z modernizacją lub kapitalnym remontem budynku
Przeznaczenie
budynku
Stopień zużycia
budynku [%]
(po remoncie)
Rodzaj i rok wykonanych
prac remontowych
Wartość odtworzeniowa
Suma
nakładów
ubezpieczenia
inwestycyjnych [zł]
[zł]
Budynek murowany
Budynek drewniany
11. USŁUGI AGROTURYSTYCZNE:
Rok rozpoczęcia prowadzenia usług agroturystycznych – . . . . . . . . . . .
Czy działalność jest∗ :
całoroczna;
sezonowa – szczyt działalności przypada w miesiącach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liczba wynajmowanych pokoi . . . . . . . . . . .; z wyżywieniem∗ :
tak;
nie.
Liczba miejsc na ustawienie namiotów lub przyczep samochodowych . . . . . . . . . . .
Pokoje gościnne znajdują się w tym samym budynku, który zamieszkują właściciele gospodarstwa agroturystycznego∗ :
tak;
nie.
Rodzaj oferowanych, dodatkowych usług∗ :
jazda konna;
przewóz pojazdami konnymi;
sporty wodne;
wyciągi narciarskie;
inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WN-04.04
3
11.1. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU ŚWIADCZENIA USŁUG
AGROTURYSTYCZNYCH∗
(Klauzula nr 2)
Liczba wynajmowanych
Suma gwarancyjna∗
pokoi gościnnych
∗
miejsc pod namioty i/lub przyczepy samochodowe∗
10.000 zł
do 5 pokoi
od 1 do 20
25.000 zł
od 6 do 12 pokoi
od 21 do 50
50.000 zł
powyżej 12 pokoi
100.000 zł
od 51 do 100
od 101 do 150
Rozszerzenie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu świadczenia usług agroturystycznych o∗ :
prowadzenie zbiorowego żywienia,
szkody wyrządzone w mieniu (rzeczach) agroturysty,
naukę jazdy konnej,
wypożyczalnię rowerów,
korty tenisowe,
wypożyczalnię sprzętu pływającego,
wyciąg narciarski,
turystykę konną, w tym przewożenia osób pojazdami konnymi.
11.2. UBEZPIECZENIE UTRATY ZYSKU∗
(Klauzula nr 3):
Kwota udokumentowanego (ewidencja księgowa) przychodu za ostatni rok – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł.
Kwota planowanego przychodu (dla gospodarstw rozpoczynających działalność) – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł.
Czy prowadzona jest ewidencja księgowa (podatkowa księga przychodów i rozchodów)∗ :
tak;
nie.
∗
Czy wystawiane są rachunki :
tak;
nie.
Suma ubezpieczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł (odpowiadająca przychodowi za 12 miesięcy, maksymalnie 50.000 zł).
11.3. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (dotyczy wyłącznie turystów)∗
(Klauzula nr 4):
5.000 zł;
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł;
25.000 zł;
1) suma ubezpieczenia (na jedną osobę) :
2) forma ubezpieczenia:
bezimienna∗ – maksymalna liczba turystów objętych ubezpieczeniem w okresie ubezpieczenia . . . . . . . . . . . . . . ,
imienna∗ – ubezpieczane osoby należy wymienić w poniższej tabeli:
∗
Lp.
Imię i nazwisko Ubezpieczonego
Data urodzenia
Imię i nazwisko osoby uprawnionej
do odbioru świadczenia
1.
2.
3.
4.
5.
UPRAWNIENIA DO ZNIŻEK:
1) umowa obowiązkowego ubezpieczenia budynków zawarta w TUW „TUW”∗ :
tak;
nie.
2) bezszkodowy przebieg ubezpieczenia od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(liczba miesięcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
3) jednorazowa opłata składki ubezpieczeniowej∗ :
tak;
nie.
INFORMUJĘ ŻE:
– w okresie ostatnich 12 miesięcy, poprzedzających złożenie niniejszego wniosku do TUW „TUW”, wypłacono mi odszkodowanie za . . . . . .
(liczba szkód); przyczyną szkód/szkody było . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– wnoszę o rozłożenie płatności składki na∗ :
dwie raty;
cztery raty.
INNE INFORMACJE (uznane za niezbędne dla zawarcia umowy ubezpieczenia, w tym umowa cesji praw z polisy):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i ze stanem faktycznym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania TUW „TUW” o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych,
jeśli takie wystąpią przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody∗∗ na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem
zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia.
...........................................................
Data, pieczątka i podpis przestawiciela TUW „TUW”
∗
4
właściwe zakreślić
∗∗
.............................................
Data i podpis Wnioskodawcy
niepotrzebne skreślić
WN-04.04